Ciclo menstrual na adolescência

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1 ARTIGO ORIGINAL 59 Isabel Bouzas 1 Claudia Braga 2 Lenora Leão 3 Ciclo menstrual na adolescência Menstrual cycle in adolescence RESUMO A menstruação, evento marcante na vida das mulheres, assume importância vital na adolescência, porém não existe um consenso sobre o padrão normal do ciclo menstrual nesta faixa etária. Realizamos uma revisão não sistemática na literatura sobre o ciclo menstrual na adolescência, dando ênfase ao seu padrão fisiológico, às suas alterações e à importância de sua avaliação como sinal clínico. PALAVRAS-CHAVE Menstruacão, ciclo menstrual, adolescência ABSTRACT Menstruation, a key event in women s lives is of vital importance in adolescence, but there is no consensus on the normal pattern of menstrual cycle at this age. We realized a non-systematic review in literature regarding menstrual cycle in adolescence with emphasis in its physiological pattern, its alterations and the importance of its evaluation as a clinical sign. KEY-WORDS Menstruation, menstrual cycle, adolescence INTRODUÇÃO A adolescência é uma etapa do desenvolvimento humano. É quando, de forma rápida e em curto período de tempo, ocorrem grandes transformações físicas, psicológicas e emocionais, gerando ansiedade e insegurança. A puberdade é o componente biológico dessa fase caracterizada pela crescente ação hormonal, que se torna visível com o surgimento dos caracteres sexuais secundários e com a aquisição da capacidade reprodutiva, alteração importante e súbita, com grande repercussão no comportamento dos adolescentes e reflexos na vida adulta 1. Dentre as grandes transformações que ocorrem durante esta etapa, podemos ressaltar, no sexo feminino, a reativação do eixo hipotálamo- hipófise-ovário (HHO), que tem como resultado a menstruação e os ciclos menstruais. A menstruação, evento marcante na vida das mulheres, assume importância vital na adolescência, e sua primeira ocorrência, a menarca, cercada por inúmeros tabus, representa o começo da capacidade reprodutiva. Existe um conceito clássico, baseado nos trabalhos da década de 70, de que nos dois anos pós-menarca os ciclos menstruais poderiam ser irregulares devido à imaturidade do eixo HHO e, portanto, fisiológicos e passageiros. Não há necessidade de nenhuma intervenção ou conduta nessas situações. Os trabalhos realizados a partir de 1990 passaram a questionar este conceito e a demonstrar que as alterações no padrão do ciclo menstrual já nos primeiros anos pós-menarca 1 Ginecologista do Nesa/Hupe; Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) 2 Médica do Nesa/Hupe e Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 3 Professora Adjunta de Endocrinologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

2 60 Bouzas et al. poderiam ser o resultado de doenças que levam a distúrbios nesse eixo. Atualmente, existe por parte da comunidade científica um movimento no sentido de que a avaliação do ciclo menstrual na adolescência seja um sinal que permita a identificação precoce de doenças que acarretam severas sequelas na vida adulta 2,3,4,5. CICLO MENSTRUAL A menstruação é um sangramento vaginal periódico que começa na menarca ou primeira menstruação espontânea e termina com a menopausa ou última menstruação espontânea da vida da mulher. Trata-se do final dos eventos causados pela ação integrada do eixo (HHO) que determinam as modificações fisiológicas do organismo feminino visando prepará-lo para reprodução. O ciclo menstrual é o conjunto destas modificações, iniciando-se no primeiro dia da menstruação 4. O eixo HHO encontra-se ativo na vida fetal e nos primeiros anos de vida, entra em latência na infância e volta à atividade na puberdade, sendo um dos responsáveis pelas alterações físicas e hormonais que ocorrem nesta fase. A menarca, evento tardio da puberdade feminina, tem grande importância tanto física quanto psicológica na vida da mulher, e determina o início da capacidade reprodutiva. O hipotálamo atua na adeno-hipófise através do hormônio GnRH, responsável pela produção das gonadotropinas (hormônio folículo estimulante FSH - e hormônio luteinizante - LH), que determinam a secreção ovariana e a produção dos óvulos. Nos ovários, encontramos duas estruturas endócrinas interrelacionadas: o folículo e o corpo lúteo. O desenvolvimento folicular é concomitante com a produção dos estrogênios e o amadurecimento do óvulo, e após a ovulação forma-se o corpo lúteo. O estrogênio e a progesterona produzidos pela ação das gonadotropinas no tecido ovariano são os responsáveis pelas alterações locais no endométrio, que criam as condições necessárias para a nidação do ovo fecundado. Na ausência de gravidez, ocorre uma queda do suporte gonadotrópico com a consequente redução do nível de estrogênio e progesterona, acarretando um processo de descamação do endométrio e o surgimento do fluxo menstrual. A menstruacão marca o início de um novo ciclo menstrual, com regeneração e crescimento de novo tecido endometrial 6. A regularidade dos ciclos menstruais, do fluxo menstrual, da ovulação e a idade da menarca dependem de vários fatores e indicam o adequado funcionamento do eixo HHO. 5 A idade da menarca pode ser influenciada por fatores como clima, nível socioeconômico, fatores genéticos e étnicos, atividade física e estado nutricional. A média da idade da menarca nas adolescentes americanas é de 12,8 anos, permanecendo inalterada nos últimos 50 anos 7, enquanto no Brasil a média fica em 12,2 ± 1,2 anos 8. Estudos demonstram que adolescentes com menor idade de menarca apresentam Índice de Massa Corporal (IMC) mais alto que aquelas com maior idade de menarca, existindo uma relação inversa entre o aumento do IMC e a idade da menarca 9. Em geral, as adolescentes dos países mais desenvolvidos apresentam menarca em idade mais precoce que aquelas de países em desenvolvimento. Esta precocidade tem relação com a redução na atividade física, maior poluição química e excesso alimentar. Dois grandes estudos confirmaram que o ganho ponderal acentuado na infância está relacionado com início mais precoce da puberdade 10,11. Nos primeiros anos pós-menarca, os ciclos podem ser variáveis e as adolescentes podem apresentar uma irregularidade menstrual classicamente considerada como uma alteração fisiológica decorrente de uma imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, sendo explicada pela ausência do feedback positivo do estradiol sobre a secreção do LH, resultando em ciclos anovulatórios. O tempo médio para a regularização dos ciclos menstruais não representa consenso. Um estudo longitudinal que acompanhou 100 adolescentes por 6 anos indicou que a regularidade do ciclo menstrual era alcançada após 2 anos da menarca, outros sugerem que o padrão ovulatório é alcançado, em média, de 5 a 7 anos de idade ginecológica 12. Pesquisas utilizando questionários e dosagens hormonais sugerem

3 Bouzas et al. 61 que o ciclo menstrual regular é alcançado entre 6-12 meses pós-menarca 13,14. Vários estudos epidemiológicos apresentam dados sobre o padrão dos ciclos na adolescência. Dois grandes estudos catalogaram, respectivamente, ciclos em mulheres e ciclos em 656 mulheres, observando de forma concordante que os ciclos menstruais em adolescentes variavam entre 21 e 45 dias, mesmo nos primeiros anos pós-menarca 15,16 em 90% das adolescentes, e que em algumas os ciclos podiam ser longos. Em estudo multicêntrico realizado pela OMS com adolescentes, a média de duração dos ciclos nos primeiros anos pós-menarca foi de 34 dias, e a duração, de 2 a 7 dias 9. Estudos realizados por Van Hoff et al. 17 demonstraram que a presença de oligomenorreia nos primeiros anos pós-menarca está correlacionada com a permanência da irregularidade, e que os ciclos regulares também não se modificaram com a idade ginecológica; ou seja, aquelas adolescentes com ciclos regulares ao final da adolescência tinham este mesmo padrão desde a menarca. A principal conduta nos casos de irregularidade nessa faixa etária tem sido a observação durante os dois primeiros anos pós-menarca, porém, ciclos menstruais de duração diferente de dias não são comuns na adolescência, mesmo nos primeiros anos pós-menarca, e devem ser valorizados e avaliados 15,16,18. De fato, várias condições patológicas correlacionadas com alterações do eixo HHO podem estar associadas a distúrbios menstruais, incluindo a hiperinsulinemia, conforme mencionado, e desordens patológicas, como a Sindrome dos Ovários Policísticos (SOP) e a Síndrome Metabólica (SM). Alguns autores 17,19,20,21,22 consideram que a irregularidade menstrual desde a menarca pode representar um sinal precoce ou preditivo da SOP. A SOP é uma das endocrinopatias mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, com prevalência variável entre 5% e 10%, dependendo do tipo da população, da etnia e da faixa etária. De fisiopatologia multifatorial e poligênica, é considerada uma síndrome de disfunção ovariana, com manifestações clínicas que se iniciam geralmente na adolescência. Sua definição tem sido amplamente discutida, sendo que no último consenso, realizado em 2003 na cidade de Rotterdam, foi proposto que, para o diagnóstico de SOP, é necessária, primeiramente, a exclusão de outras causas de hiperandrogenismo e irregularidades menstruais, tais como síndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrógenos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia e formas não clássicas das hiperplasias adrenais congênitas e falência ovariana precoce e a existência de pelo menos dois dentre três dos seguintes critérios: (1) Óligo ou Anovulação - cujas manifestações clínicas são óligo ou amenorreia, sangramento vaginal disfuncional e a infertilidade; (2) Hiperandrogenismo - caracterizado por níveis elevados de androgênios circulantes (hiperandrogenemia) e/ou manifestações clínicas do excesso androgênico como hirsutismo, acne e alopécia; (3) Ovários com morfologia policística - caracterizados à ultrassonografia pela presença de 12 ou mais folículos medindo entre 2 e 9mm de diâmetro e/ ou volume ovariano acima de 10cm 3(23). Condições vinculadas ao aumento da resistência à insulina (RI), tais como obesidade, particularmente a obesidade central, dislipidemias e diabetes melito (DM2), não incluídas atualmente entre os critérios diagnósticos, são muito frequentes na SOP, sugerindo que, juntamente com o hiperandrogenismo e a hiperinsulinemia, a RI desempenhe importante papel na fisiopatologia deste distúrbio 23,24. Defeitos na ação da insulina nos tecidos muscular e adiposo são descritos na SOP promovendo RI e hiperinsulinemia compensatória 25. A insulina estimula a produção androgênica das células da teca ao nível ovariano, atuando em receptor próprio através de vias que se intercomunicam com as vias de sinalização do LH, inibe a síntese hepática de globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), elevando a proporção de testosterona bioativa e possivelmente tem participação no aumento da frequência dos pulsos de GnRH que favorece a secreção de LH estimulando a esteroidogênese ovariana. Em uma espécie de círculo vicioso, o hiperandrogenismo feminino favorece o acúmulo de gordura visceral, que por sua vez está vinculado à redu-

4 62 Bouzas et al. ção dos níveis de adiponectina e agravamento da resistência à insulina. Em adolescentes obesas e com sinais de hiperandrogenismo, os níveis de insulina são duas vezes maiores quando comparadas ao grupo controle 26. Existem evidências de que as alterações menstruais e metabólicas nas mulheres adultas com SOP têm seu início na perimenarca, e que adolescentes com estas alterações compartilham vários fatores antropométricos, hormonais e metabólicos da SM 14,18,94. A irregularidade menstrual na adolescência assim como a oligomenorreia e a amenorréia podem ser sinais precoces de distúrbios metabólicos, ou, em outras palavras, a irregularidade menstrual pode preceder as alterações metabólicas da RI 3. Na análise de mais de 100 mil mulheres no Nurses Health Study II, observou-se uma taxa de conversão para diabetes duas vezes maior nas mulheres com oligomenorreia, quando comparadas com aquelas que apresentaram ciclos menstruais regulares, indicando que a oligomenorreia foi um preditor independente de DM2 27 do ciclo menstrual e da SM. A avaliação clínica das adolescentes deve incluir também uma avaliação do ciclo menstrual, com ênfase na importância de alterações no padrão do ciclo que possam representar o primeiro sinal de uma doença sistêmica e evolutiva, cuja manifestação clínica pode ocorrer apenas na idade adulta. A valorização das alterações no padrão do ciclo menstrual pode ser a oportunidade para um diagnóstico precoce e o início de ações preventivas eficazes 15,16,28,29. A Academia Americana de Pediatria e o American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) publicaram, em 2006, um guia de atendimento a adolescentes no qual incluíam o ciclo menstrual como mais um sinal vital 15,16. Em outubro de 2007, foi realizado um simpósio científico nos Estados Unidos da América, convocado pelo National Institute of Health (NIH), intitulado Ciclo Menstrual e Saúde das Adolescentes, tendo como objetivos discutir questões relacionadas a pesquisas nesta área e elaborar estratégias para a aceitação do ciclo menstrual como um sinal vital na adolescência 28. Diferente do que ocorre na infância, não existe em nosso país uma cultura de levar os adolescentes ao médico de forma preventiva. Porém, a sexualidade, a anticoncepção e a imagem corporal são temas que mobilizam este grupo, estando entre os principais responsáveis pelas consultas médicas de seus integrantes. A menarca, um marco importante na vida da adolescente, assim como a menstruação, por serem fenômenos ligados à vida reprodutiva e, consequentemente, à sexualidade feminina, são geradores de ansiedade, medo e preocupação. As alterações que ocorrem com os ciclos menstruais nesta fase mobilizam a atenção das adolescentes, levando-as a procurar assistência médica. Essa oportunidade para realização de uma triagem precoce em pacientes com risco para o desenvolvimento de patologias evolutivas e de alta morbidade na vida adulta, como o DM2 e doença cardiovascular (DCV), não pode ser perdida. Como essas doenças não fazem parte da realidade e das preocupações dos adolescentes, mesmo com uma triagem precoce eficaz, haverá grande dificuldade em implementar ações preventivas que poderão alterar o curso evolutivo destas patologias 3,5. CONCLUSÃO A definição de ciclo menstrual normal na adolescência não está perfeitamente estabelecida. Levando-se em consideração que os primeiros sintomas da SOP e outras doenças crônicas podem aparecer no período da perimenarca e evoluir até o quadro clínico completo nos primeiros anos pós-menarca, e sendo a intervenção precoce essencial para o prognóstico da doença, torna-se importante estudar e definir a diferença entre a irregularidade menstrual fisiológica da adolescência devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que leva a uma anovulação transitória nos primeiros anos pósmenarca, e a irregularidade menstrual preditiva de futuras patologias.

5 Bouzas et al. 63 REFERÊNCIAS 1. Coates V, Francoso LA, Beznos GW. Medicina de Adolescente. São Paulo (SP): Savier; Hillard PJA. Menstruation in adolescents: what s normal? Ann N.Y. Acad Sci.;1135:29-35, Tfayli H, Arslanian S. Menstrual health and the metabolic syndrome in adolescents. Ann N Y Acad Sci.; 1135:85-94, Deligeoroglou E, Tsimaris P. Menstrual disturbances in puberty. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology; 24(2): , Vaishali BP et al. The menstrual cycle. A biological arker of general health in adolescents. Integrative Reproductive Medicine Unit, Intramural Research Program on Reproductive Annals of the New York Academy of Sciences. Ann N.Y. Acad Sci.; 1135: 43-51, Giordano MG. Endocrinologia ginecológica e reprodutiva. Rio de Janeiro (RJ): Rubio, p WHO - World Health Organization. Task Force Adolescent Reprodutive Health WHO Multicenter Study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. I. A Multicenter Cross Section Study of menarche. J Adolesc Health Care; 7: , Colli AS. Maturação sexual na faixa etária de 10 a 19 anos. São Paulo (SP), p. [Tese - Livre- Docência, Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo]. 9 Demerath EW et al. Recent decline in age at menarche: the Fels Longitudinal Study. Am J Hum Biol. 2004; 16: Reynolds E, Wines J. Individual differences in physical changes associated with adolescemce in girls. Am J Dis Child.; 75: , Tanner JM. The earlier maturation of children. Nurs Mirror Midwives J.; 121:21-22, Zhang K et al. Onset of ovulation after menarche in girls: a longitudinal study. J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93: , Popata VB et al. Rapid maturation of the reproductive axis during perimenarche independent of body composition. J Clin Endocrinol Metab.; 85: , Van Hooff MH et al. Relationship of the menstrual cycle pattern in year old adolescents with ginaecological age, body mass index and historical parameters. Hum Reprod.; 13: , ACOG (Comittee Opinion n. 349). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics.; 118: , ACOG (Committee Opinion n. 349). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet. Gynecol.; 108: , Van Hoff MHA et al. Insulin, androgen, and gonadotropin concentrastions, body mass index, and waist to hip ratio in first years after menarche in girls with regular menstrual cycles, irregular cycles, or oligomenorrhea. J Clin Endocrinol Metab; l85(4): , Flug D, Largo RH, Prader A. Menstrual patterns in adolescent Swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol.;11(6): , Venturoli S, Porcus E, Fabbri R. Ovarian multifolicularity, high LH and androgen plasma levels, and anovulation are frequent and strongly linked in adolescent irregular cycles. Acta.; 11: , Van Hoof MH et al. Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod.; 19(2): , Yen SCC. The Polycystic Ovary Syndrome. Clin Endocrinol (OXF); 12: , Wild RA. Hyperandrogenism in adolescent. Obstet Gynecol Clin North Am.; 19:72-89, Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med.; 352: , Legro RS et al. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab.; 84: , Dunaif A. Insulin action in polycistic ovary syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.; 28: , Ulanch J, Arslanian S. Treatment of PCOS in adolescence. Best Practice & Research Clin Endocrinol & Metab.; 12: , Godoy-Matos AF. Síndrome metabólica. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu, Gordon CM. Preface. Issue The Menstrual Cycle and Adolescent Health. Ann N Y Acad Sci.; 1135:xi-xii, Gordon CM et al. Reflections on future research in adolescent reproductive. Issue The Menstrual Cycle and Adolescent. Health. Ann N Y Acad Sci.; 1135: , 2008.