Síndrome dos Ovários Policísticos Hiperandrogenismo e Resistência Insulínica

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1 Síndrome dos Ovários Policísticos Hiperandrogenismo e Resistência Insulínica 1. Introdução Modificações escleróticas do ovário humano foram descritas há mais de 100 anos. A associação dessas modificações com hiperandrogenismo, alterações menstruais e infertilidade foi reconhecida por Stein e Leventhal em 1935 como Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) 2,9,10,11,13,15. Sua descrição inicial, entretanto, ocorreu em 1921 pelos médicos franceses Thiers e Achard que descreveram o quadro de uma paciente como diabete des femmes a barbe 17. Estudos de prevalência para a SOP mostram um acometimento de 5 a 10% da população feminina na idade reprodutiva 3,6,7,13,14,17,18,21. A SOP está entre as endocrinopatias mais comuns da mulher pré-menopausal 4,17, e é responsável por 95% dos casos de hiperandrogenismo 15. Nos Estados Unidos, é a principal causa de infertilidade 14. Sua prevalência, entre as mulheres hirsutas, é de 50% Etiopatogenia Aumento na pulsatilidade do gerador de pulsos do GnRH. Secreção acíclica de androgênios ovarianos e sua conversão periférica em estrogênios. Resistência insulínica com hiperinsulinemia compensatória associada à redução de SHBG e IGFBPs e aumento intra-ovariano de IGF-1. Predisposição genética para resistência insulínica (mais significativa nas pacientes com sobrepeso). 3. Diagnóstico Clínico Uma das grandes dificuldades no diagnóstico da SOP é a sua própria definição. O critério do National Institutes of Child Health and Human Development (NICHD), em 1990, define a SOP como a presença de hiperandrogenismo com ou sem hiperandrogenemia, oligo-ovulação e exclusão de outras doenças conhecidas, como hiperplasia adrenal congênita, hiperprolactinemia ou Doença de Cushing 1,8,10,17. Geralmente, quanto mais expansivo forem os critérios diagnósticos, mais heterogênea será a doença (Figura 3) 5,8,15. A apresentação clínica da SOP apresenta algumas características principais. A primeira, e mais comum delas, é a disfunção menstrual 10. Os episódios de sangramento são incomuns, ocorrendo com uma freqüência inferior a seis vezes ao ano 5,8,10,11. Em algumas pacientes, entretanto, pode-se observar sangramento mensal. A SOP está presente em 85 a 90% das mulheres com oligomenorréia e em 30 a 40% das mulheres com amenorréia 21. Nem todas as pacientes são anovulatórias. Evidência de formação de corpo lúteo pode ser encontrada em 16% das mulheres com SOP 5,8,10. Figura 3 Relações entre as manifestações clínicas da SOP. O tamanho de cada círculo representa a proporção aproximada dos casos com cada caracterísitca 15. O hiperandrogenismo é outra característica importante da SOP. Clinicamente, o hirsutismo está presente em até 70 a 80% das pacientes 5,8,10. A virilização é vista menos habitualmente. Sinais de virilização incluem clitoromegalia, modificações na voz, aumento de massa muscular e calvície. A acne é encontrada em 25 a 35% das pacientes com SOP 10. A SOP é a causa mais freqüente de hirsutismo de origem glandular 21. Um número significativo de pacientes apresenta infertilidade como a característica principal da SOP. A anovulação é a principal causa para a infertilidade 5,8. As mulheres obesas apresentam mais, constantemente, hirsutismo e infertilidade 10. A obesidade parece exacerbar as características bioquímicas que são importantes na patofisiologia da SOP 10. Mulheres adultas com SOP exibem resistência insulínica e hiperinsulinemia. Vinte a quarenta porcento das pacientes obesas com SOP apresentam intolerância à glicose ou diabete melito ao final da sua quarta década de vida 5,8,10. Cerca de metade das pacientes com SOP possuem pelo menos um parente com Diabete Melito tipo A glicemia de jejum é um preditor ruim para a detecção nas alterações no metabolismo do carboidrato nas mulheres com SOP 10. Cerca de 50% das pacientes são obesas com um padrão andróide em sua distribuição 5,8,13. Há grande controvérsia na literatura a respeito da influência da obesidade sobre as alterações 1

2 metabólicas nas pacientes com SOP 8,12. Pacientes com diagnóstico de SOP e ausência de sobrepeso podem apresentar um perfil metabólico semelhante ao grupo de pacientes com diagnóstico de hirsutismo idiopático 8. A Síndrome HAIRNAN é encontrada num subgrupo de pacientes com SOP, e é caracterizada por hiperandrogenemia, resistência insulínica e acantosis nigricans 6,10,12,15. Acantosis nigricans é vista em 1 a 3% dos casos de hiperandrogenismo 10. Para não esquecer: A SOP é uma desordem endócrina, freqüentemente, encontrada em mulheres em idade reprodutiva. As queixas mais comuns incluem hirsutismo, distúrbios menstruais, acne, ganho de peso e infertilidade. Várias teorias interrelacionadas são propostas para a etiologia da SOP e incluem o excesso de androgênios, a falência ovariana e a resistência insulínica. Mulheres com SOP apresentam com freqüência resistência insulínica e estão, portanto, em maior risco para o desenvolvimento do Diabete Melito. 4. Exames complementares Os níveis de androgênios apresentam-se, constantemente, elevados. Em pacientes obesas, a globulina de ligação dos hormônios sexuais (SHBG) está diminuída, o que resulta em maiores níveis circulantes de testosterona livre. Em aproximadamente 50% das pacientes, os níveis de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) encontram-se elevados. Há uma secreção inapropriada de gonadotropina caracterizada por um aumento no hormônio luteinizante (LH) com uma secreção normal do hormônio folículo estimulante (FSH) 5,9. O FSH costuma não apresentar as flutuações observadas durante o ciclo menstrual 10. As mulheres com SOP demonstram uma freqüência de pulso aumentada do LH acompanhada por um aumento de amplitude, ocasionalmente 10. Esse aumento na concentração é encontrado em até dois terços das pacientes 5,9,10. A determinação das gonadotropinas contribui pouco para o diagnóstico da SOP 5,9,10. A razão para isso é provavelmente a falta de concordância para o que realmente constitui um resultado alterado após a introdução de novos métodos de dosagem das gonadotropinas 10. Além disso, o LH é secretado de uma maneira pulsátil, limitando a utilidade de uma única medida. A secreção do LH é regulada negativamente com o IMC 10. Diferentemente, Koskinen e colaboradores mostraram uma alta sensibilidade (98%) e especificidade (93%) para o diagnóstico de SOP utilizando-se as determinações combinadas de LH, FSH e androstenediona 13. A resistência insulínica e a hiperinsulinemia compensatória são anormalidades freqüentemente observadas 5. A grande maioria das mulheres com SOP que apresentam resistência insulínica encontram-se no grupo das mulheres com sobrepeso e/ou obesidade 8. A correlação insulina/glicose pode ser um marcador simples para se avaliar a resistência insulínica. Spritzer e cols utilizaram um índice maior do 23 mui/mg dessa correlação para diagnosticar a resistência insulínica 21. Basicamente, o diagnóstico laboratorial da SOP é de exclusão. As dosagens mais comumente empregadas são da testosterona total, DHEAS e 17- hidroxiprogesterona 5,6. O motivo principal para a solicitação dos dois primeiros exames é a exclusão da possibilidade de tumor produtor de androgênio. Níveis de testosterona total acima de 200 ng/dl e/ou de DHEAS acima de 8 mcg/ml levam à suspeita clínica de tumor, sugerindo uma avaliação posterior com imagem das gônadas e/ou adrenais 5,6. A medida da testosterona livre parece não oferecer benefício adicional ao diagnóstico da SOP, embora seus níveis correlacionam-se melhor com os sintomas 10. Adicionalmente, sua medida pode propiciar um bom marcador para o controle do tratamento 5. A dosagem de testosterona total acompanhada da dosagem de SHBG permite o cálculo da testosterona livre (TT/SHBG x 100) 21. Dosagens de testosterona realizadas em diferentes kits podem apresentar variação de até 115% 10. A falência ao detectar hiperandrogenismo em uma mulher hirsuta não descarta o diagnóstico de SOP 10. Um aspecto importante é o período para a coleta de sangue em pacientes que apresentam ciclos menstruais regulares. O ideal é o período folicular, preferencialmente entre os dias 2 e 8 (à exceção da dosagem de progesterona, colhida na fase luteal). As pacientes amenorréicas podem colher sangue em qualquer dia 21. Valores elevados de 17-hidroxiprogesterona são encontrados na hiperplasia adrenal congênita, mais comumente na deficiência da enzima 21- hidroxilase 6. Mulheres com SOP podem apresentar níveis basais de 17-hidroxiprogesterona (17OHP) acima dos valores de referência e mostrar resposta aumentada da 17OHP, androstenediona e testosterona ao teste de estímulo com GnRH (ou análogo) em relação a mulheres normais na fase folicular (Figura 4) 9,15,17. Em um estudo recente 9, observou-se que os níveis basais de 17OHP encontram-se em média 30% acima do basal nas mulheres com SOP. Na opinião desses autores, a resposta à cortrosina, com níveis de 17OHP < ng/dl aos 60 minutos, afastam a possibilidade de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) por deficiência da 21 hidroxilase 9. A dosagem após estímulo com cortrosina é priorizada por alguns autores em detrimento da sua dosagem basal 21. Quando discretamente aumentada, a dosagem de 17OHP apoiaria o diagnóstico de SOP dentro de um quadro clínico compatível. A causa dessa elevação 2

3 seria uma regulação anormal do citocromo P450c17 9. Essa opinião não é compartilhada de maneira unânime 10. A glândula adrenal parece contribuir para o hiperandrogenismo na SOP numa significativa porcentagem de pacientes 10,15. Cerca de metade dos casos de hiperandrogenismo ovariano funcional são acompanhados por algum tipo de hiperandrogenismo funcional adrenal 15. A dosagem de DHEAS é pouco discrimintativa para a determinação etiológica do hirsutismo. A secreção androgênica adrenal parece ser regulada, principalmente, pelos mecanismos intraglandulares. A secreção excessiva dos 17- cetosteróides, particulamente o DHEAS em resposta à adrenocorticotropina nas mulheres com SOP, é o resultado de uma falha no processo modulador intraglandular 15. Como parte da avaliação da oligomenorréia, as medidas da prolactina e do hormônio estimulador da tireóide (TSH) têm sido propostos em algumas situações. Na SOP, elevações séricas da prolactina têm sido relatadas em até 35% dos casos e, provavelmente, relacionada à estimulação do lactotrofo pela exposição crônica aos estrogênios 5. Essa alta prevalência não tem sido corroborada por outros estudos, que mostram uma prevalência de hiperprolactinemia, nas mulheres com SOP, semelhante à população geral ou o que seria esperado em mulheres amenorréicas de uma forma geral 12. ultra-som pela presença de oito ou mais cistos foliculares subcapsulares de 10 mm, ou menor em diâmetro, além de um estroma ovariano aumentado 3. Esses parâmetros não são uniformes e, no caso da avaliação do estroma ovariano, subjetivo 10. Além disso, essas modificações podem estar presentes em cerca de 22% das mulheres endocrinologicamente normais 3,10. Cerca de 14% de pacientes com quadro clínico e laboratorial compatível com SOP não apresentam ovários policísticos ao ultra-som 10. Pacientes portadoras de hiperplasia adrenal congênita podem apresentar ovários, ao ultra-som, indistintos das pacientes portadores de SOP 5. Na verdade, qualquer período anovulatório pode ser associado com a arquitetura multicística ovariana 11,13. Figura 5 Relações entre as principais características laboratoriais e de imagem da SOP. O tamanho de cada círculo representa a proporção aproximada de casos com cada característica 15. Estudos disponíveis sugerem um forte componente familiar na SOP, independentemente dos critérios diagnósticos utilizados 1,10. O padrão de herança parece ser autossômico dominante com penetrância diminuída 10. Evidências atuais sugerem que anormalidades na esteroidogênese e ação insulínica são defeitos genéticos na SOP 3,4. Vários possíveis fatores genéticos predisponentes existem, incluindo o polimorfismo das enzimas esteroidogênicas e o gene da SOP/calvície prematura (PCO/PMB) 15. Figura 4 Curva de dose-resposta de LH em cultura de células tecais humanas. Baixas doses de LH estimulam a produção de 17-hidroxiprogesterona mais do que a de androstenediona. Em pacientes do grupo controle (linhas inferiores) não há produção desses esteróides além de incrementos do LH de 2,5 e 5,0 ng/ml. As curvas doseresposta das células tecais dos ovários policísticos são deslocadas para cima e para esquerda 15. A morfologia do ovário policístico é consistente, mas não essencial para o diagnóstico da síndrome (Figura 5) 5,8,21. Ovários policísticos são definidos ao 5. Diagnóstico Diferencial A ausência de um teste diagnóstico específico para a SOP e seu amplo espectro clínico fazem com que um grande número de outras situações clínicas sejam consideradas no diagnóstico diferencial. A hipertecose ovariana refere-se a uma condição proliferativa na qual o ovário contém ninhos de células da teca luteinizadas distribuídas através do estroma. Essa distribuição ocorre no estroma distante dos folículos, ao contrário da apresentação usual da SOP 10. A forma mínima da hipertecose pode ser detectada nos ovários das pacientes com SOP, o que 3

4 leva ao conceito de que as duas desordens representam um espectro contínuo da doença 5,6,21. A produção de androgênios pode ser resistente às formas convencionais de supressão ovariana, tal como o uso de contraceptivo oral. No entanto, a administração de um agonista do hormônio liberador da gonadotropina (GnRH) produz uma dramática redução dos níveis de andrógenos 5,6. A hiperplasia adrenal congênita pode ter uma apresentação clínica indistinta da SOP. Alguns aspectos podem auxiliar a diferenciação diagnóstica. Estes incluem hirsutismo grave, clitoromegalia, menstruações regulares, história familiar positiva e baixa estatura 5,9,21. A dosagem da 17 hidroxiprogesterona basal e/ou após estímulo, é um importante marcador da hiperplasia adrenal. Essas dosagens devem ser realizadas na fase folicular 10. A prevalência da hiperplasia adrenal congênita é de 1 a 10% entre as mulheres hirsutas 10,21. No nosso meio a prevalência é de 7,4% 21. Na Síndrome de Cushing, os achados similares à SOP tais como obesidade, hirsutismo, acne e irregularidade menstrual podem causar alguma confusão diagnóstica 5,6,21. Entretanto, outras características como a facies de lua cheia, giba de búfalo, hipertensão, estrias abdominais e osteoporose indicam hipercortisolemia. A perda do ritmo circadiano do cortisol e falência da supressão à dexametasona são características da Síndrome 5,6. Os tumores ovarianos devem ser suspeitados nas pacientes com um rápido início de virilização, uma massa anexial unilateral e níveis de testosterona acima de 200 ng/dl ou maior do que dois desviospadrão acima do limite superior do normal 6,21. Esse não é um critério tão específico, uma vez que apenas 10% das mulheres com níveis de testosterona total acima de 200 ng/dl são, de fato, portadora de tumores virilizantes 10. O hirsutismo idiopático foi caracterizado em um trabalho como a presença de hirsutismo em mulheres que apresentavam ciclos menstruais regulares e ovulatórios. Além disso os níveis de androgênios são normais e não há evidência de nenhuma doença subjacente 8,10,21. Alguns acreditam que represente uma forma leve da SOP 10. Algumas dessas pacientes apresentam conversão excessiva da testosterona em dihidrotestosterona na unidade pilosebácea 10,21. A presença de ovários policísticos é evidenciada em 50 a 90% das mulheres. Os níveis circulantes de 3 alfaandrostanediol glicuronídeo, um metabólito da dihidrotestosterona, está aumentado em 80% das pacientes com hirsutismo; entretanto, sua utilidade clínica é limitada 10. Em uma série, aproximadamente 40% das mulheres hirsutas e ovulatórias mostraram a elevação de pelo menos um androgênio 10. Em 1954 foi documentada a primeira relação entre hiperprolactinemia e ovários policísticos em uma série de pacientes com amenorréia e galactorréia 11. A partir de 1985 até os dias atuais a prevalência de hiperprolactinemia na Síndrome dos Ovários Policísticos variou entre 3,2% e 12,5%. A maioria desses casos era de hiperprolactinemia transitória 11. O hiperandrogenismo isolado não é uma causa conhecida para o desenvolvimento da hiperprolactinemia 11. A hiperprolactinemia pode causar um aumento no DHEAS em um subgrupo de pacientes 6. No entanto, vários investigadores não foram capazes de demonstrar discrepâncias nas concentrações do DHEAS entre as mulheres hiperprolactinêmicas e normoprolactinêmicas 11. Cerca de 40% das mulheres hiperprolactinêmicas apresentam algum grau de distúrbio no metabolismo androgênico 10. O tratamento de pacientes hiperprolactinêmicas com bromocriptina resultou em diminuição nos níveis séricos do DHEAS, que não correspondeu a mudanças na dosagem da androstenediona ou testosterona 11. No momento, as evidências para um papel efetivo do tônus dopaminérgico na gênese da SOP é indireto, contraditório e inconclusivo 13. O hipotireoidismo pode ser associado com hipertricose e disfunção ovulatória. O crescimento do cabelo é fino e esparso, aparecendo em áreas que são independentes dos andrógenos 10. Fontes periféricas de hiperandrogenemia referem-se ao hirsutismo idiopático ou a um aumento inadequado na atividade da 5 -redutase. Esse tipo de hiperandrogenemia é, primariamente, um diagnóstico de exclusão Tratamento O tratamento do hirsutismo pode ser classificado em três categorias: (1) supressão hormonal consistindo de tratamento médico para redução da produção androgênica; (2) administração de antiandrogênios para bloquear o efeito androgênico no folículo capilar e (3) métodos físicos de remoção capilar que consistem em métodos de remoção mecânica. Pelo menos seis meses são necessários para verificar a adequação ao tratamento 6. A descontinuação do tratamento, usualmente, retorna com os sinais e sintomas. Uma excelente maneira de reduzir a produção de androgênios é a perda de peso. Uma diminuição na gordura central diminuirá a hiperinsulinemia e, portanto, a produção de androgênios 6,15. Abaixo encontram-se as principais drogas utilizadas no tratamento do hirsutismo e SOP. Contraceptivos Orais: são o meio mais comum de supressão hormonal com o componente progestagênico suprimindo o LH e conseqüentemente a produção androgênica 6,15. A progesterona também reduz os níveis de DHEAS por um mecanismo ainda não completamente compreendido 6. O componente estrogênico dos contraceptivos orais aumentará a concentração do SHBG e diminuirá a concentração da testosterona livre 6. Dexametasona: pode ser utilizada em pacientes com quadro de hiperplasia adrenal congênita. 4

5 Doses de 0,25 mg podem ser administradas em dias alternados. Pacientes hirsutas costumam responder melhor ao tratamento anti-androgênio do que aos glicocorticóides. A prednisona é outra importante opção. Em crianças a opção recai sobre a hidrocortisona em doses fracionadas 6. Agonistas do GnRH: são utilizados para a redução da liberação das gonadotropinas e, conseqüentemente, da secreção ovariana de esteróides. A administração do GnRH, conjuntamente com a terapia hormonal de reposição ou tratamento com contraceptivo oral, reduz o hirsutismo enquanto evita os efeitos excessivos da reabsorção óssea. Esse tratamento é reservado para os casos de hirsutismo não responsivos aos outros regimes de tratamento 6. Cetoconazol: inibe a 17,20 desmolase, 17 hidroxilase e a 11 -hidroxilase, que são enzimas envolvidas na produção androgênica. Esse medicamento é contra-indicado na gravidez e deve ser reservado para os casos graves que não respondem às outras opções terapêuticas. Metformina: diminui a produção hepática de glicose, levando a uma redução dos níveis séricos de insulina que, conseqüentemente, diminuem o nível dos androgênios circulantes 6,7,14. A redução da resistência periférica pela metformina também pode ser verificada 14. Os efeitos da metformina sobre o hirsutismo são controversos 6. Embora os andrógenos livres tenham seus níveis reduzidos, os andrógenos totais nem sempre diminuem, sugerindo que a maior parte do efeito da metformina é o resultado da modulação dos níveis da SHBG 7. A supressão dos androgênios, constatada após o estímulo com leuprolida em usuárias de metformina, sugere a supressão androgênica de origem ovariana 7,14. De uma forma geral, os trabalhos que demonstraram redução nos níveis de insulina são os mesmos que demonstraram redução nos níveis de testosterona 7. Estudos mais recentes mostram uma eficácia e tolerabilidade mais consistentes da metformina 14. Doses acima de 1000 mg/dia são sugeridas para a obtenção dos efeitos terapêuticos na SOP 14. A metformina pode ser utilizada em mulheres não obesas com resultados similares 14. A administração de metformina durante o primeiro trimestre de gravidez reduz significativamente o número de abortos nas mulheres com SOP 16. Tiazolidinediona: grupo, hoje, composto pela rosiglitazona e pioglitazona. Atuam reduzindo a resistência periférica à insulina com algum efeito na produção hepática de glicose 6,7. A troglitazona mostrou grande eficácia em mulheres obesas com sinais de oligomenorréia e hirsutismo mas também foi efetiva em mulheres não obesas 6. Aguarda-se um maior número de publicações com as drogas disponíveis, atualmente, desse grupo 14. D-Chiro-Inositol: uma deficiência na ação do mediador da insulina pode resultar em resistência insulínica. Trata-se de um medicamento recentemente estudado em mulheres com SOP. É uma substância natural que parece melhorar a ação insulínica ao aumentar o sinal de transdução da insulina nos eventos pós-receptor 7,14. Em um estudo placebocontrolado de 44 mulheres com SOP, a concentração de testosterona livre diminuiu significativamente nas mulheres que receberam a medicação 6. Outro estudo avaliou 22 mulheres obesas com SOP por um período de 6 a 8 semanas. Observou-se uma redução de 55% nos níveis de testosterona. No grupo de mulheres tratadas, 86% ovularam; no grupo placebo esse percentual foi de 27% 14. Espironolactona: é um anti-androgênio que promove sua ação através da diminuição da atividade da 5 -redutase, reduz a produção androgênica ao inibir a concentração do citocoromo p450 nas gônadas e inibe o receptor androgênico 6. A dosagem efetiva varia entre 50 a 200 mg/dia. Índices de sucesso terapêutico são maiores quando combinada aos contraceptivos orais. Contra-indicado na gravidez 21. Ciproterona: sua atividade anti-androgênica é secundária à inibição competitiva pelos receptores da testosterona e dihidrotestosterona. Além disso, sua atividade progestacional inibe a estimulação ovariana pelas gonadotropinas e a conseqüente produção de androgênios 6. Proporciona um aumento no clearance da testosterona. Contra-indicado na gravidez 21. Flutamida: anti-andrógeno não esteróide que inibe diretamente o crescimento do pêlo. A dose eficaz varia de 250 a 500 mg/dia. Monitoração da função hepática é recomendada. É utilizada, freqüentemente, com os contraceptivos orais e está contra-indicada na gravidez. Finasterida: é um potente inibidor competitivo da 5 -redutase. É, predominantemente um inibidor da 5 -redutase tipo 2, encontrada, principalmente, na região genital. É uma droga eficaz para o tratamento do hirsutismo. Contraindicada na gravidez 6. A dose de 1 mg/dia podese mostrar efetiva 21. Embora a utilização de drogas que reduzem a resistência insulínica seja extremamente atrativa, ainda não são consideradas drogas de primeira escolha. As proposições para tal afirmativa residem no fato de que nem todas as mulheres com SOP são insulino-resistente 7,8, e não está claro que a resistência insulínica é o defeito primário da SOP. A maioria dos trabalhos com tais medicamentos têm curta duração e um efeito ainda discutível sobre as manifestações clínicas da SOP 7,11,21. A tabela abaixo 5

6 mostra as principais drogas e suas ações sobre a SOP. TABELA 1 Comparação dos efeitos das drogas sensibilizadoras de insulina sobre a Síndrome dos Ovários Policísiticos 14. Parâmetro Metformina Troglitazona D-Chiro- Inositol Teratogenicidade Categoria B Categoria C? Ovulação Androgênios Peso ou Pressão Arterial Colesterol LDL ou Triglicérides? PAI-1? = aumenta; = diminui; = sem alteração;? = desconhecido; LDL= lipoproteína de baixa densidade; PAI-1 = inibidor do ativador do plasminogênio. Categoria B: a evidência atual sugere que a metformina é uma droga segura para administrar à mulher que pretende engravidar. Categoria C: as drogas desse grupo mostraram retardo do desenvolvimento fetal em estudos animais. Caso a hiperprolactinemia persistente seja diagnosticada, causas fisiológicas tais como o estresse físico, uso de medicamentos e hipotireoidismo devem ser excluídas. A existência de lesões pituitárias devem ser investigadas através de exames de imagem. A princípio, deve-se pensar na hiperprolactinemia e SOP como doenças diferentes e de causas não relacionadas 11. Um estudo demonstrou que o tratamento com bromocriptina por um período de 11 meses em mulheres hirsutas e com níveis elevados de prolactina (> 65 ng/ml) demonstrou melhora do hirsutismo e dos parâmetros bioquímicos de hiperandrogenismo 22. Os procedimentos cirúrgicos são reservados como uma das últimas opções terapêuticas. As opções cirúrgicas consistem de ooferectomia, ressecção em cunha do ovário e eletrocauterização do ovário 6. Os métodos de remoção física dos pêlos podem ser temporários ou permanentes. Os temporários incluem depilação, raspagem e epilação. Os métodos permanentes destroem a papila dérmica. A eletrólise é o representante desse grupo 6. Com repetidos tratamentos pode-se obter 15 a 50% de perda permanente 21. O tratamento dos folículos pilosos com laser resulta em telógeno temporário, com duração de até dois anos após a aplicação 21. O tratamento cosmético deve ser iniciado após a supressão da maior produção de androgênios e/ou bloqueio da 5 -redutase (a partir do terceiro mês de tratamento farmacológico) 21. As mulheres com SOP podem apresentar hiperinsulinemia e dislipidemia e, eventualmente, elevar seu risco para doença cardiovascular em até sete vezes comparadas à população normal 17. Esse risco é similar aos dos pacientes com Diabete melito tipo Para não esquecer O tratamento da SOP envolve quatro passos importantes: Supressão da produção androgênica. Bloqueio do efeito androgênico. Remoção capilar por métodos físicos. Avaliação dos riscos metabólicos. 7. Referências Bibliográficas 1. Legro RS. Polycystic Ovary Syndrome. Phenotype to Genotype. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28: Motta ELA, Bacarat EC, Haidar MA et. al. Ovarian activity before and after gonadal suppression by GnRH-a in patients with polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, hyperinsulinism and acanthosis nigricans. Rev Ass Med Brasil 1998;44: Dunaif A. Insulin Action in The Polycystic Ovary Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28: Book C, Duanif A. Selective Insulin Resistance in the Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84: Chang RJ, Katz SE. Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28: Hock DL, Seifer DB. New Treatments of Hyperandrogenism and Hirsutism. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27: Taylor AE. Insulin-Lowering Medications in Polycystic Ovary Syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27: Poy M, Wiltgen D, Spritzer PM. Perfil Hormonal e Metabólico em Pacientes Hirsutas com a Síndrome dos Ovários Policísticos. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45: Pinheiro AS, Clapauch R. Importância da Dosagem da 17OH-Progesterona na Síndrome dos Ovários Policísticos. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45: Lewis V. Polycystic Ovary Syndrome. A Diagnostic Challenge. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28: Bracero N, Zacur HA. Polycystic Ovary Syndrome And Hyperprolactinemia. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28: Zacur HA. Polycystic Ovary Syndrome Hyperandrogenism, and Insulin Resistance. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28: Kalro BN, Loucks TL, Berga SL. Neuromodulation in Polycystic Ovary Syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28: Iuorno MJ, Nestler JE. Insulin-Lowering Drugs In Polycystic Ovary Syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:

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