LUANA ANGELO DOS SANTOS

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA E DESPORTIVA LUANA ANGELO DOS SANTOS MOBILIZAÇÃO NEURAL NAS SINDROMES COMPRESSIVAS GOIÂNIA 2012

2 LUANA ANGELO DOS SANTOS MOBILIZAÇÃO NEURAL NAS SINDROMES COMPRESIVAS Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: ProfMs. Adroaldo José Casa Jr Goiânia 2012

3 2 RESUMO Introdução: A mobilização do sistema nervoso é uma técnica que visa restaurar o movimento e a elasticidade desse sistema. Tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas. Objetivo: Este estudo objetivou determinar os efeitos da mobilização neural nas diversas síndromes compressivas e verificar como este recurso pode atenuar as reações adversas destas compressões. Metodologia: Para a realização desta pesquisa foram encontrados artigos científicos baseados em pesquisas recentes tiradas de revistas e sites de busca na internet tais como: Lilacs, PubMed, Scielo, Medline bem como sites relacionados ao tema podendo variar dependendo do protocolo utilizado, de seu volume e de sua intensidade. Resultados: Os resultados encontrados no trabalho mostraram que utilizando corretamente as técnicas de mobilização neural pode haver redução da dor, ganho de ADM e melhora da capacidade funcional Palavras-chave: mobilização neural; sistema nervoso; síndromes compressivas. ABSTRACT NEURAL MOBILIZATION IN COMPRESSION SYNDROMES Introduction: The mobilization of the nervous system is a technique that aims at restoring movement and elasticity of the system. It has been used as a method of evaluation and treatment of several diseases that affect the nervous system and structures innervated by it. Objectives: This study aimed to determine the effects of neural mobilization in various compression syndromes and see how this feature can mitigate these adverse reactions compressions. Methodology: For this research were found scientific articles based on recent research from magazines and internet search sites such as: Lilacs, PubMed, Scielo, Medline and sites related to the topic and may vary depending on the protocol used, its volume and intensity. Results: The findings of the study showed that using the techniques correctly neural mobilization there may be pain reduction, increase of ROM and improved functional capacity. Keywords: neural mobilization; nervous system; compression syndromes. INTRODUÇÃO A disfunção mecânica é uma causa comum da neuropatia periférica. Os nervos tendo que percorrer longos trajetos, ficam especialmente vulneráveis quando atravessam lugares estreitos ou rígidos onde podem facilmente ser comprimidos. A compressão por períodos

4 3 prolongados torna-se crônica, e assim provoca a estase venosa, aumento da permeabilidade vascular seguido de edema e fibrose, degeneração da bainha de mielina e fibras amielínicas tornando-os não funcionais 1. A principal e primária função do Sistema Nervoso (SN) é a condução de impulsos. Cabe a ele não somente conduzi-los por meio de notáveis amplitudes e variáveis de movimentos, mas também adaptar-se mecanicamente durante esses deslocamentos. Por possuir propriedades elásticas, o sistema nervoso pode sofrer alterações de tais propriedades, levando a restrições de sua mobilidade, o que será transmitido às suas outras partes. Isso afetará os movimentos do corpo. Além disso, como a função e a mecânica do sistema nervoso são interligadas, se uma estiver prejudicada, a outra também estará 2. O SN, tanto central como periférico, compreende um só sistema, considerado contínuo como tecido, eletricamente e quimicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o sistema. Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos através de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em certas combinações de movimentos 3. Uma lesão nervosa, portanto, gera alterações em suas propriedades mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas (alterando sua neurodinâmica), que, por sua vez, sustentam ou agravam a lesão. Tais lesões podem derivar para disfunções nas estruturas que recebem sua inervação. Como consequência, estruturas músculo-esqueléticas podem estar comprometidas em uma disfunção de origem neural 4. O funcionamento do Sistema nervoso central (SNC) ou do Sistema nervoso periférico (SNP) pode ser afetado se houver alguma alteração na relação fisiológica do transporte de nutrientes e organelas do SN, sendo assim uma interrupção do transporte endoneural por forças de compressão ou de tensão pode colocar em risco a nutrição do nervo 5. A tensão neural pode ser desenvolvida por qualquer patologia neste sistema que produzirá anormalidades no movimento do nervo. As causas podem ser: mecânicas como a invasão de nervo por protusão do disco ou contato de osteófitos, constrição do túnel carpal; química ou inflamatória como a fibrose interneural que leva à redução da elasticidade e ao aumento de tensão assim causando restrições mecânicas internas das estruturas neurais 6. Síndrome compressiva é o nome dado a doença caracterizada pelo esmagamento de um nervo por uma proeminência óssea, um músculo ou tendão. O funcionamento adequado do sistema nervoso depende de sua integridade. Uma vez o sistema nervoso lesado, isto leva a

5 4 deformações mecânicas das fibras nervosas e isquemia local levando alteração da função, gerando má condução elétrica, o que provoca alteração na condução nervosa. A mobilização do sistema nervoso é uma técnica que visa restaurar o movimento e a elasticidade desse sistema. Tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas 7. As técnicas de mobilização são movimentos ativos e passivos que objetivam restabelecer a habilidade do sistema nervoso em tolerar as forças compreensivas normais, de atrito, fricção e forças de tensão associadas com atividades diárias. Portanto, a técnica parte do princípio de que um comprometimento da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) pode resultar em outras disfunções próprias do sistema ou em estruturas musculoesqueléticas que recebam sua inervação. As síndromes compressivas e a tensão neural adversa são exemplos destas disfunções. O restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou tensão, permite recuperar a extensibilidade e a função normal do SN, bem como das estruturas comprometidas 8. A técnica de mobilização neural promove facilidade na realização do movimento e a elasticidade do sistema nervoso, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, como consequente aumento da amplitude. Essa modalidade de intervenção parte do pressuposto de que se houver uma alteração da mecânica ou da fisiologia do sistema neural, pode ocorrer disfunção no próprio sistema nervoso ou em suas estruturas 9. A flexibilidade pode ser definida como a habilidade de mover uma ou mais articulações de maneira confortável e suave por meio da amplitude de movimento (ADM) irrestrita e sem dor, e é determinada pelo comprimento do músculo somado à integridade articular e à extensibilidade dos tecidos moles periarticulares 3. Por ser uma técnica pouco conhecida e ter poucos profissionais que utilizam a mobilização neural surgiu o interesse pelo estudo para tentar verificar se a técnica trás bons resultados e se os seus efeitos influenciam a melhora da compressão nervosa. Sendo assim o objetivo deste estudo foi descrever como a mobilização neural pode atuar nas síndromes compressivas. MÉTODOS

6 5 Trata-se de uma revisão da literatura sobre os principais fatores associados à mobilização neural nas síndromes compressivas. Foram encontrados artigos em português e inglês, o levantamento literário foi realizado nas seguintes bases de dados: Scielo, Lilacs, Medline e Pubmed. Os critérios de inclusão foram: artigos encontrados no período proposto, trabalhos que relacione a mobilização neural com as síndromes compressivas e estudos que mostrem a eficácia da técnica. Já os critérios de exclusão foram: artigos com poucas citações sobre a técnica, trabalhos que não abordem os seus efeitos nas síndromes compressivas e estudos em períodos anteriores ao proposto. Foram encontrados 17 artigos, sendo que a busca foi feita por meio das palavras-chave: mobilização neural (neural mobilization), sistema nervoso (nervous system), síndrome compressiva (compression syndrome) encontradas nos títulos e nos resumos dos artigos selecionados no período de 2005 a Resultados As distâncias que os nervos percorrem podem ser alteradas de acordo com os movimentos, tendo eles capacidade para estas alterações. O tecido neural sensibilizado não é capaz de se adaptar, o que resulta em uma resposta patológica ou em produção de dor. Esta resposta se traduz no aparecimento de atividade muscular reflexa como mecanismo de proteção do sistema nervoso, podendo ser sentida pelo fisioterapeuta como uma resistência ao movimento 3. O estudo realizado por Machado e Bigolin 4 teve como objetivo avaliar os efeitos da mobilização neural e do alongamento na flexibilidade, no quadro álgico e nas atividades funcionais de sujeitos com dor lombar. Foram realizadas 20 sessões de um programa de mobilização neural e de um programa de alongamento muscular com dois grupos distintos em sujeitos que apresentavam lombalgia crônica, sendo estes divididos de forma aleatória. Foram avaliados nove sujeitos com dor lombar crônica; cinco deles participaram do grupo em que foi aplicada a mobilização neural e quatro fizeram parte do grupo de alongamentos. Somente o programa de mobilização neural apresentou resultados significativos. Soares, Victor e Assis 10 fizeram uma pesquisa com a finalidade de estudar a influência da mobilização neural na reabilitação de portadores de lombalgia. Os resultados mostraram que apesar das poucas evidências clínicas, a mobilização neural mostra-se como uma técnica inovadora, que num futuro próximo poderá servir como complementação do

7 6 processo da reabilitação de portadores de lombalgia. No entanto, os autores sugerem que novos estudos sejam realizados, de preferências do tipo ensaios clínicos randomizados, que possam explicar os benefícios e limitações, especialmente sobre os efeitos desta técnica que a cada dia está sendo mais utilizada nos diversos âmbitos da fisioterapia. Marcolino et al. 11 em seu estudo analisaram o efeito da mobilização neural associada à laserterapia de baixa intensidade, nos sintomas relatados por paciente com lesão do plexo braquial por ferimento de arma de fogo. Paciente apresentava projétil alojado, parestesia no trajeto do nervo mediano, postura antálgica, dor ao repouso que se intensificava ao movimento do ombro, leve diminuição da Força Muscular (FM), diminuição da Amplitude de Movimento (ADM) do ombro e sensibilidade cutânea do membro acometido sem alteração. Na avaliação, aplicou-se o teste de tensão neural do membro superior (ULTT). Realizaram 24 sessões com aplicação do laser técnica pontual com contato na região do plexo braquial e a mobilização neural. Os resultados mostraram FM grau 4 e a sensibilidade cutânea foram mantidas, ULTT obteve melhora de 27 para extensão do cotovelo, melhora na ADM do ombro principalmente na abdução e na rotação interna, diminuição da dor, ocorrendo melhora dos sintomas relatados. Przyvara e Rezende 12 com o seu estudo buscaram saber se a técnica de mobilização neural é eficaz para os pacientes com cervicobraquialgia, recuperando a função mecânica quanto fisiológica do sistema nervoso. A amostra foi composta por 10 pacientes, selecionados a partir dos critérios de inclusão e exclusão, onde primeiramente fez-se uma avaliação inicial, seguida pela aplicação da técnica de mobilização neural do nervo mediano e radial, durante dez minutos cada, no membro superior sintomático. Notou-se melhora significativa em todas as ADMs mensuradas, onde o maior ganho de ADM da coluna cervical foi no movimento de rotação (83%), e adução (30%) para o membro superior, bem como melhora significativa do quadro álgico presente. Conclui-se então que a mobilização neural é eficaz para a redução do quadro doloroso e evolução das ADMs tanto da coluna cervical quanto do membro superior sintomático, dentro da amostra delimitada. Oliveira Junior e Teixeira 8 realizaram uma revisão bibliográfica, tendo como objetivo reunir informações sobre a técnica de mobilização do sistema nervoso (MSN) que destaque suas aplicações e indicações tanto como recurso diagnóstico, quanto como recurso terapêutico. Como recurso de avaliação, observa-se que a MSN foi útil para diagnostico de lombalgia, observado ainda que a técnica é fidedigna na reprodução de sintomas do paciente. O resultado mostrou que a MSN tem sido utilizada também no tratamento das mais diversas patologias do sistema nervoso, bem como das disfunções dos tecidos por ele inervados.

8 7 Apesar da técnica não atuar diretamente em músculos e fáscias, é observado ganho de amplitude de movimento. Por observar a evidência que demonstra a eficácia da técnica tanto na avaliação quanto no tratamento das mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas, há necessidade de serem realizadas pesquisas sobre o tema para que haja melhor aperfeiçoamento e validação desta técnica. Por meio de uma revisão bibliográfica Becker e Osório 13 verificaram a eficácia da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco, tendo como objetivos específicos descrever a biomecânica da coluna vertebral e a fisiopatologia da hérnia de disco, discutir os benefícios da técnica de mobilização neural nos sintomas causados e/ou provocados pelas hérnias discais e relatar as principais formas de tratamento fisioterapêutico para portadores de hérnia de disco. Os resultados mostraram que a mobilização neural é eficaz, pois restaura o movimento, elasticidade, flexibilidade e mobilidade promovendo melhoras na sintomatologia, porém não existem artigos científicos que comprove a sua eficácia especifico na hérnia de disco lombar, somente em patologia músculo-esquelético, portanto, é fundamental lembrar que a fisioterapia não reverte à hérnia de disco, proporciona apenas é um alívio dos sintomas causados pela patologia. Schmidt 14 por meio de uma abordagem quantitativa verificou a relação entre a mobilização do nervo mediano através do teste de tensão neural para nervo mediano (ULTT1) e a amplitude de movimento de flexão do quadril, por meio do teste da distância entre a ponta dos dedos e o chão (finger-floor). A amostra se constituiu de 37 mulheres com idade entre 18 e 22 anos, divididas em três grupos: mobilização neural (G 1), alongamento de flexores do punho (G 2) e um grupo controle (G 3). As participantes do G 1 foram submetidas ao ULTT1 bilateral durante um minuto, enquanto as participantes do G 2 tiveram os músculos flexores de ambos punhos alongados durante um minuto, as participantes do G 3 permaneceram sem intervenção durante o mesmo período, sendo todas submetidas ao re-teste posteriormente. Os resultados mostraram que mobilização neural, através do ULTT1 provê alívio da tensão neural do membro superior, e no presente estudo constatou-se que este estímulo transmite-se pelo SNP e permite uma maior mobilidade na flexão do quadril e coluna vertebral na população estudada. Custódio e Xavier 15 realizaram um estudo com objetivo de verificar a eficácia da mobilização neural na reabilitação da síndrome do túnel do carpo. Neste estudo foram atendidos quatro pacientes com diagnostico clinico de síndrome do túnel do carpo, do sexo feminino, com idade de 45 a 80 anos, sendo três dos casos, operados. Todos foram tratados com mobilização neural em um período de seis semanas, três vezes por semana em dias

9 8 alternados, totalizando 18 sessões. Para as duas foi utilizado o turbilhão gelado, exercícios de deslizamento de tendão, e técnica de mobilização neural para o nervo mediano, para outras duas foi utilizado apenas mobilização neural. Os resultados mostraram que a técnica de Mobilização neural, quando utilizada isoladamente não foi eficaz para a melhora dos sintomas da síndrome do túnel do carpo. Fonteque e Prety 16 através do seu estudo observaram a eficácia da mobilização neural e do alongamento passivo, no ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril em indivíduos sedentários e assintomáticos apresentando apenas restrição da musculatura posterior da coxa por encurtamento. Participaram do estudo dez indivíduos de ambos os sexos, constituído dois grupos; grupo A, composto por cinco indivíduos, onde foi aplicado a mobilização do sistema nervoso, e o grupo B formado por cinco indivíduos, onde foi aplicado o alongamento passivo. Os dados foram obtidos através de um goniômetro posicionado a nível trocanteriano a fim de mensurar a flexão de quadril pré e pós-tratamento. Neste estudo foi possível verificar, através da comparação das duas técnicas, a maior eficácia da mobilização neural no ganho de amplitude de movimento do quadril em relação ao alongamento passivo. A diferença obtida entre o ganho de amplitude de movimento entre mobilização neural e alongamento passivo foi de 8,4 graus, demonstrando assim maior efetividade da mobilização neural no ganho de amplitude de movimento de quadril. Neste estudo foi possível verificar, através da comparação das duas técnicas, a maior eficácia da mobilização neural no ganho de amplitude de movimento do quadril em relação ao alongamento passivo. Lopes e Barja 9 realizaram um estudo com objetivo de comparar a influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força isométrica de quadríceps. Participaram do estudo 39 voluntários, gênero masculino, entre 18 e 27 anos. Foram divididos em três grupos aleatoriamente com 13 indivíduos cada. Um grupo submetido ao alongamento estático 30 segundos, um a mobilização neural e um ao grupo controle que não fez nenhuma intervenção. Houve melhora significativa da força muscular no grupo de mobilização neural e diferença importante na força antes e após os atendimentos, comparando-se o grupo mobilização neural com o alongamento e com o controle. Pode-se afirmar com este estudo que o alongamento muscular acarretou déficit de força muscular e a mobilização neural levou a um aprimoramento desta força. Pereira 6 realizou um estudo de caso, caracterizado como um estudo quase experimental no qual relata a utilização de técnicas de terapia manual na cervicobraquialgia, devido ao seu baixo custo e a um grande interesse clínico. O estudo tem objetivo de observar

10 9 o quadro álgico, amplitude de movimento, capacidade funcional e satisfação do paciente após o tratamento proposto. Após a aplicação de técnicas fisioterápicas de terapia manual, nos efeitos clínicos da cervicobraquialgia: houve diminuição significante na redução da dor após o tratamento proposto, ocorreu o aumento das amplitudes de movimento, foi verificado que a paciente ficou satisfeita quanto ao tratamento e houve a diminuição no escore do índice de incapacidade do pescoço. Com este trabalho, podemos observar que a aplicação de técnicas de terapia manual dentre elas a mobilização neural mostrou eficácia, mesmo sendo a sua aplicação em poucas sessões, ou seja, resultados em curto prazo. Tavares 1 em seu estudo procurou descrever um possível protocolo de intervenção num caso de compressão do nervo ciático poplíteo externo, realçando a importância do background da avaliação na determinação do plano de tratamento e, sobretudo a eficácia da mobilização do sistema nervoso nos resultados obtidos. Participou do estudo um indivíduo de 31 anos do sexo masculino, com diagnóstico médico de compressão do nervo ciático poplíteo externo, cujo principal problema era dor na região antero-lateral em ambas as pernas. O protocolo de tratamento aplicado foi elaborado e adaptado a partir do proposto por Cowell e Philips para o tratamento de cervicobraquialgias. Estes propunham uma primeira fase de avaliação, seguida de uma segunda de tratamento, com a duração de 4 semanas. Por fim, sugerem uma terceira fase com a duração de 2 semanas após o final do tratamento durante as quais a indivíduo efetua um plano de exercícios em casa. Os resultados mostraram que a mobilização do sistema nervoso associada a um plano de exercícios em casa, mostrou-se eficaz, devolvendo funcionalidade ao indivíduo. Freitas e Domingues 2 realizaram um estudo com o objetivo de verificar a eficácia da mobilização neural sobre o alongamento dos músculos isquiotibiais. Participaram da pesquisa dez voluntárias sedentárias, na faixa etária de 17 a 40 anos, foram submetidas a uma técnica de mobilização neural, após avaliação da amplitude de movimento (ADM) em flexão da articulação do quadril, pelo Teste de Elevação da Perna Estendida (SLR). As manobras foram realizadas por quatro dias seguidos, em um período de duas semanas, totalizando oito sessões. Posteriormente, realizou-se nova avaliação, em que foi observado, por meio dos resultados obtidos, que a mobilização neural, se adequadamente aplicada, consiste num método realmente eficaz para a melhora do alongamento da musculatura isquiotibial e, consequentemente, para o ganho de ADM da articulação do quadril. Em seu estudo Pinto, Zeinedin e Vieira 17 verificaram o efeito da mobilização neural como tratamento da dor em pacientes com lombalgia e lombociatalgia, avaliar o comportamento desta ao termino do tratamento e verificar alterações da capacidade funcional

11 10 e na mobilidade da coluna lombar. Foram realizados 15 atendimentos com técnicas de Mobilização neural em pacientes que apresentavam lombalgia e lombociatalgia. Os resultados mostraram que foram avaliados e tratados seis pacientes, sendo constatada significância estatística na redução da dor, melhora da capacidade funcional e aumento na mobilidade lombar, além de ganho na amplitude no movimento de flexão do quadril. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho teve como objetivo determinar os efeitos da mobilização neural nas diversas síndromes compreensivas e verificar como este recurso pode atenuar as reações adversas destas compreensões. Observamos que a mobilização neural combinada com outras técnicas tem demonstrado grande eficácia no tratamento de diversas patologias. A técnica de mobilização apresenta resultados satisfatórios. Pode-se verificar também que com a aplicação da técnica há uma melhora na amplitude de movimento e alongamento muscular. Contudo investigação futura sobre o assunto tem importância por ser uma técnica recente uma nova forma de tratamento que trás grandes benefícios. REFERÊNCIAS 1. Tavares JC. Compressão do Nervo Ciático Poplíteo Externo: a Mobilização do Sistema Nervoso na Abordagem Terapêutica. Junho. 2008: Freitas SC; Domingues CA. Avaliação pré e pós-mobilização neural para ganho de ADM em flexão do quadril por meio do alongamento dos isquiotibiais. Rev Conscientia e Saúde. 2008; 7(4): Zamberlan AL, Kerppers II. Mobilização Neural como um Recurso Fisioterapêutico na Reabilitação de Pacientes com Acidente Vascular Encefálico: Revisão. Rev Salus. 2007; 1 (2):23-44.

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