GRUPO EM HOSPITAL GERAL: O VÍNCULO COMO FATOR TERAPÊUTICO

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1 GRUPO EM HOSPITAL GERAL: O VÍNCULO COMO FATOR TERAPÊUTICO A u t o r e s : L e o n a r d o D e l l a P a s q u a, R o s e m e r i S i q u e i r a P e d r o s o, T â n i a M a r t i n s d e B a r r o s ( o r i e n t a d o r a ) RESUMO Introdução: o presente tema livre traz o atendimento a pacientes hospitalizados, através do trabalho grupal, evidenciando sentimentos de abandono e solidão, tão característicos deste período. Material e metodologia utilizada: Trata-se de um grupo aberto, realizado semanalmente, numa enfermaria com pacientes internados pelo SUS, por diferentes patologias. O grupo operativo fez-se terapêutico naqueles momentos em que eram trazidos os desejos de recuperação, através da busca a eros ali presente. Resultados: A partir do vínculo terapêutico (apoiador e empático) e da identificação detectada entre os membros do grupo, a catarse tornava-se fator primordial, fazendo com que fossem trabalhadas ansiedades frente aos procedimentos e à hospitalização. Os aspectos emocionais frente a internação foram nomeados pelo grupo como um remédio que não vinha dentro de uma caixinha, mas sim, através da palavra. Conclusão: A abordagem utilizada proporcionou modificações quanto a aderência ao tratamento clínico, no momento em que os sentimentos foram trabalhados, aumentando as capacidades de enfrentamento em relação à enfermidade e à internação. A socialização externa ao grupo era estimulada, visando-se o altruísmo e as interações úteis entre os membros do grupo. Estes fatores, demonstram a importância do trabalho grupal no âmbito hospitalar, onde o vínculo estabelecido tornou-se potente fator terapêutico no trabalho preventivo com tais pacientes. Introdução O serviço de atendimento à pacientes realizado em hospital geral, surgiu na Argentina no final da década de 60, com enfoque no trabalho institucional. A realização de grupos em enfermarias hospitalares proporciona aos pacientes alívio das ansiedades referentes à internação. Um dos objetivos do trabalho grupal é o de ampliar, na medida do possível, a troca entre os doentes, trabalhando suas angústias e temores frente a hospitalização, doença e morte, buscando oferecer-lhes uma maior capacidade de enfrentamento a estas questões. A fragilidade, a individualidade e as conexões do homem, vividas conscientemente, tornam a experiência da dor, da doença e da morte, partes integrantes da sua vida. A capacidade para enfrentar esse trio, de maneira autônoma, é de fundamental importância para a saúde.

2 Neste trabalho, os autores apresentam sua experiência como coordenadores de grupo com pacientes internados em enfermaria geral no Hospital Independência- Porto Alegre, enquanto estagiários em Psicologia Clínica, no período de novembro de 1998 a janeiro de É descrito material clínico, embasado nos grupos operativos de Pichón-Rivière (1986), enfatizando um vínculo operativo-apoiador com esses pacientes, buscando através da identificação entre os membros, a compreensão de seu funcionamento como telas onde eram projetadas suas expectativas frente à situação atual. O grupo ocorria semanalmente, numa das enfermarias do Hospital, tendo a duração de 45 a 50 minutos, sendo coordenado por estagiários de Psicologia Clínica II. O estabelecimento de um horário e de um local para a reunião foi linha de base no contrato. O grupo era aberto, sendo convidados todos os pacientes internados, independente do motivo, sendo incentivados a falarem dos sentimentos quanto à hospitalização. Tudo que facilitava a troca entre os componentes do grupo era mostrado e incentivado. Nosso objetivo era despertar a colaboração da parte sadia do paciente, possibilitando assim, reforço na estrutura egóica e elaboração de fantasias desencadeadas pela situação desconhecida da hospitalização. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Todos os pacientes somáticos trazem uma marca psicológica consigo, pois se queixam. Algo em seu corpo não vai bem, sendo uma ameaça a integridade do indivíduo, pois sentir-se doente é uma ferida narcísica. Há pessoas que se sentem doentes sem estar. Estes sujeitos apresentam manifestações hipocondríacas, histéricas ou somatizações (Mello Filho, 1997; Santos Filho, 1992; Barros,1995). Para Cassel (1981), quando alguém adoece, perde vínculos, o que lhes pertence desmorona, desfaz-se a lógica e, os sentimentos de perda de controle são intensos, podendo ocorrer também distorções no seu relacionamento com o próprio corpo, com as demais pessoas, com seu trabalho e com os demais aspectos de si mesmo como indivíduo particular e membro de uma sociedade. Essas alterações do comportamento, muitas vezes, fazem parte tanto da doença, como da enfermidade física como tal. Todos estamos vinculados com o mundo por meio de nossos inter-relacionamentos e com nosso lugar no meio social. Para alguns, essa vinculação é mais importante do que para outros, mas a interação que mantemos é vital para a nossa própria manutenção. Na doença, todas essas coisas mudam (Cassel, 1981). Essa desvinculação, provocada pela doença, não é somente social, podendo ocorrer em todas as áreas da vida, pois existimos na medida em que nos vinculamos (Cassel,1981). Pichón-Rivière (1986) traz que a noção de vínculo é mais concreta que a noção de relações objetais utilizadas pela Psicanálise. A relação de objeto é a estrutura interna do vínculo. Há dois campos psicológicos no mesmo: um interno e outro externo. Atravéz do social, repetem-se histórias de vínculos em um tempo e espaço determinados.

3 O mesmo autor concebe o vínculo como uma estrutura dinâmica em contínuo movimento, que engloba tanto o sujeito como o objeto, tendo características consideradas normais ou patológicas. Diz ainda que o vínculo se estabelece pela totalidade da pessoa, uma gestalt, em permanente processo de evolução, já que as relações que o sujeito estabelece com o mundo são mistas e têm estruturas vinculares diversas. Peguin (1997), partindo dos critérios de saúde e doença de Pichón-Rivière, afirma que através da técnica operativa se fortalece o Eu do paciente, visando uma adaptação ativa à realidade. O sujeito sadio pode aprender com a realidade, modificando-a e modificando-se. Mantém uma interação de troca com o meio relaçào ativa tendo capacidade de avaliação da realidade e propostas de mudanças, visando transformá-la (Peguin, 1997). Para Ribeiro (1998), o contato com o sistema de saúde é sempre suscetível de mal-estar, ocasionando uma trilogia de reações psicológicas: baixa auto-estima, ansiedade e depressão. A baixa auto-estima é muitas vezes confundida com depressão, correspondendo ao dano psicológico causado pela doença na auto-estima do doente. O desânimo é natural a situação de doença. Mello Filho (1987) refere que no grupo com pacientes psicossomáticos, a catarse é sempre um objetivo presente. No grupo de enfermaria, há que abordar as ansiedades, preparar os pacientes para exames e cirurgias (...) e enfrentar os sofrimentos que antecedem a morte. Portanto, tratase de informar, apoiar, ouvi-los nas queixas (geralmente justas) em relação à equipe e à instituição, pois não vieram se internar para conviverem com baratas e médicos ou com médicos mal-humorados. (1997; p. 192) A catarse é um fator terapêutico ligado a outros processos no grupo (Vinogradov, Yalom, 1992). A partir da ventilação das emoções, ocorre uma sensação de alívio emocional, onde o indivíduo é capaz de compartilhar afetivamente seu mundo interno e observar que os outros membros do grupo o aceitam, mesmo que expresse emoções fortes e profundas. Nos grupos, devem ser usadas as seguintes técnicas (Mello Filho, 1997): clarificações - sobre o funcionamento, conflitos e defesas dos pacientes; confrontações, em relação as suas contradições e ambigüidades; assinalações das relações intragrupais, que nos indicam a forma de cada paciente se relacionar com o grupo como um todo e com os demais; a interpretação deve ser evitada, pois tais pacientes se sentiriam profundamente humilhados com intervenções desta ordem; a postura do terapeuta é a de ambiente facilitador do desenvolvimento da terapia discutindo (por exemplo) a vulnerabilidade do ser humano às doenças e exaltando a força e a saúde de quem dependemos. Em um ambiente hospitalar, cabe às intervenções psicológicas no grupo, trabalhar as rupturas da auto-estima e os sentimentos de perda que acompanham a doença e o tratamento. Na psicoterapia de grupo, os pacientes fisicamente enfermos tem a oportunidade de se reunir com outros indivíduos, num setting apoiador, auxiliando a lidar com os efeitos da enfermidade sobre eles próprios (Barros, 1997).

4 Grupos de apoio para indivíduos com doenças crônicas ou com certas condições médicas são freqüentes na área da saúde, principalmente nos serviços comunitários e institucionais (Vinogradov, Yalom, 1992), onde a demanda a ser atendida ultrapassa o número de profissionais necessários para atender a população individualmente. A psicoterapia de grupo é uma experiência emocional e corretiva. O paciente deve vivenciar intensamente algo no setting do grupo, passar pela catarse, que vem junto com a forte experiência emocional, para que a mudança ocorra (Vinogradov, Yalom, 1992). Mello Filho (1997) nos fala da importância de um co-terapeuta - especialista na enfermidade dos participantes do grupo realizando consulta clínica dentro do setting, onde após este momento é realizada a dinâmica grupal. Os pacientes utilizam o processo grupal para expressar ansiedades particulares, mudanças, situações de perda, luto, microdepressões, vivências transferenciais em relação ao terapeuta ou a outro paciente do grupo (Mello Filho, 1997). Muitas vezes, tais situações são repetitivas. Outros autores, como Rotta e Cardoso (1997), relataram uma experiência com grupos operativos de patologia psicossomática, no Estado do Pará. Encontraram resultados semelhantes, a partir de técnicas grupais similares. No trabalho com grupos homogêneos de enfoque preventivo a transmissão de informações relevantes é um aspecto básico. A extensão das informações oferecidas e o modo em que são transmitidas, varia conforme a estrutura das sessões. As sessões podem ser estruturadas da seguinte maneira (Maldonado, 1990): 1) estrutura de curso, com um professor ou uma equipe multidisciplinar, trabalhando em forma de aula. A freqüência é pré-montada. Recursos didáticos são utilizados, onde a informação ocupa quase todo o tempo do grupo; 2) estrutura mista, com um médico, que transmite as informações numa mini-aula e uma psicóloga (co-coordenadora do grupo), que focaliza as vivências surgidas na sessão. Ocorre uma divisão em momentos separados entre o tempo dedicado as informações e ao exame das vivências dos participantes; 3) estrutura vivencial. O coordenador deve facilitar a comunicação entre os participantes do grupo nas emoções comuns a todos dentro do foco proposto. A postura é de aprendizado com o grupo, dando prioridade ao que nele emerge, inserindo as informações conforme a necessidade. Vinogradov e Yalom (1992) indicam 11 fatores terapêuticos que operam na grupoterapia: instalação de esperança, universalidade dos problemas, oferecimento de informações, altruísmo, desenvolvimento de técnicas de socialização dramatizações e feedback, comportamento imitativo aprendizagem por substituição, catarse, reedição corretiva do grupo familiar primário, fatores existenciais, coesão do grupo e aprendizagem interpessoal.

5 D E S E N V O L V I M E N T O Descrição do grupo A idéia da realização do grupo surgiu a partir de dupla motivação: dos estagiários, que desejavam obter uma experiência de trabalho de grupo e da necessidade do Setor, pela grande demanda de pacientes, não havendo número suficiente de pessoas para atendimento individual. O grupo era formado basicamente através do chamado verbal feito pelos estagiários, nos diversos quartos e enfermarias do Posto 3 - SUS. A constituição do grupo variava de acordo com o número de pacientes que se dispunha a participar. A faixa etária variou de 18 a 71 anos de idade, todos internados por diferentes motivos, desde avaliação clínica a processo cirúrgico. O atendimento caracterizou-se como grupo operativo, embasado nos pressupostos teóricos de Pichón-Rivière (1986), valendo-se do referencial psicodinâmico. O local para reunião foi escolhido pela possibilidade de agregar um maior número de pessoas, o grupo era de tipo aberto, com pacientes internados pelos mais diversos motivos, na maioria de sexo masculino, sendo homogêneo pelo local em que se encontravam. Seu tempo de duração era de 45 a 50 minutos, sendo realizado por dois estagiários de Psicologia Clínica de sexos diferentes, supervisionados semanalmente. Material clínico e discussão Para ilustração do funcionamento do grupo, os autores trazem fragmentos de verbalizações de três grupos, visando mostrar como o trabalho viabilizou, num clima propício o desencadeamento dos sentimentos e emoções dos pacientes quanto à sua doença, hospitalização e relacionamento entre os membros do grupo e entre os estagiários. Neste primeiro encontro o grupo iniciou com dois pacientes, que se mostraram agitados ante a perspectiva do grupo, verbalizando tanto seus temores em relação à hospitalização, como uma visão mais otimista frente aos cuidados que lhes estavam sendo oferecidos. Ao serem expostos os objetivos e funcionamento do trabalho, M., um dos pacientes verbaliza ter vindo ao Hospital para ver o eu tenho... estou cansado de esperar... tenho vontade de desistir de tudo... me entregar... acredito na vida, mas não é fácil viver... busquei ajuda de uma curandeira... mas não adiantou, acho que fez até que a doença piorasse... Ao que o outro paciente, C. respondia: eu disse a ele que é preciso ter paciência, é melhor esperar. Comigo também foi assim! Acreditamos que o contato com o sistema de saúde, em qualquer nível, é sempre suscetível de mal-estar, gerando uma trilogia de reações psicológicas - baixa auto-estima, ansiedade e depressão. A baixa auto-estima é conseqüência normal, o desânimo é resposta natural à situação de doença, correspondendo ao dano psicológico causado pela doença na auto-estima do doente, sendo esta reação muitas vezes, confundida com depressão (Ribeiro, 1998). M. trás de seus sentimentos quanto à situação da doença, fui num médico lá no posto na minha cidade e ele me tratou mal, quase esquentei a orelha dele com um tapa... se não fosse a minha filha... aqui tem recursos, em casa a gente faz muita bobagem, aqui tem orientação...

6 Como nos diz Mello Filho (1997), a doença é uma ameaça à integridade do indivíduo, sentir-se doente é uma ferida narcísica. Quando alguém adoece perde vínculos, os sentimentos de perda de controle são intensos, podendo ocorrer distorções no seu relacionamento com as demais pessoas, com seu trabalho e com os demais aspectos de si mesmo. Essas alterações do comportamento, muitas vezes, fazem parte tanto da doença, como da enfermidade física como tal. Não quero ficar deitado, caminho por aí o tempo todo. Lá na roça, diz M., falam que a cama não engorda, só emagrece...se eu ficar deitado muito tempo vou virar um esqueleto... isso é ruim, dá medo na gente, ainda mais num hospital... só deito na hora de dormir. Ao que C. responde: dizem que todos vão morrer, é natural... mas assusta. Por isso eu me esforço para ficar bem, para me recuperar. Eu acho que o M. tem que se animar um pouco... não adianta entregar os pontos... a cabeça da gente influi no corpo. Estes sentimentos são trabalhados a partir das verbalizações, assinalando e clarificando seu funcionamento, discutindo, como no presente exemplo, a vulnerabilidade do ser humano à doença, enfatizando sua força e saúde. A partir do segundo encontro, ao apresentar o grupo, o paciente C. diz que esse grupo serve para unir os pacientes desta enfermaria... a gente fala o que está sentindo. Um dos membros do grupo, recém hospitalizado diz que esse quarto é ótimo, tem um clima de união e amizade. Sendo reforçado por C. ao dizer : o importante é que uns ajudam os outros...enquanto estivermos aqui, nós somos o reflexo um do outro... inclusive aqui no grupo. Os pacientes utilizam o processo do grupo para expressar mudanças, ansiedades particulares, situações de perda, luto, vivências transferenciais em relação ao terapeuta/ coordenador ou a outro membro do grupo (Mello Filho, 1997). A estrutura vivencial facilita a comunicação entre os participantes sobre a situação de hospitalização. A postura é de aprendizado com o grupo. Podemos observar essa situação quando M. verbaliza:... na vez passada eu me vi na pele do seu C. Ele falava e eu procurava entender, como ele estava animado e querendo ficar bom. Eu queria me sentir assim e não conseguia... no final do nosso encontro eu já sentia que iria suportar ficar aqui internado, que havia gente querendo ajudar. Sendo reforçado por C. que dizia: As coisas são difíceis no começo, só depois se acalmam... a gente vê que o hospital é o melhor lugar para gente se cuidar. Aqui é o lugar certo, vem o médico, a enfermeira, a fisioterapeuta e ainda mais, vem a psicologia atender o cara. Não tem como não melhorar. Observamos no fragmento acima, alguns fatores terapêuticos indicados por Vinogradov e Yalom (1992); que operam na grupoterapia: a instalação de esperança, a universalidade dos problemas, o altruísmo, o comportamento imitativo, a catarse, a coesão do grupo e a aprendizagem interpessoal. O paciente vivencia intensamente algo no setting grupal, ocorre a catarse, junto com uma forte experiência emocional, ocorrendo então a mudança, situação essa que podemos observar em M. É trazido no grupo as diferenças de idade entre os membros, sendo indicada a coordenadora como a mais nova entre eles. Eles disseram que ia ter uma reunião com a senhora.. Outro paciente diz: mas não imaginei que fosse alguém assim tão nova... pensei que era uma velha de óculos, como nos filmes... Não fala assim, vai assustar a Dra., é tão bom ela vir aqui conversar com a gente. Ela é mais nova que nós, mas ela estudou, entende a cabeça da gente... e são tantos problemas...é, diz outra paciente, juntando tudo é um monte de problemas... Podemos observar os pacientes agitados, verbalizando seus temores em relação ao abandono, o sentimento de solidão manifestando ansiedade quanto ao desejo de serem atendidos e

7 compreendidos. Ao serem aliviados nesse sentido, percebeu-se maior tranqüilidade por parte dos pacientes, sendo compreendidos em suas ansiedades, pelo fato de não se confirmarem suas fantasias de ataque, situação essa que poderia levar ao abandono por parte da coordenação do grupo. C. diz então: Eu disse coisas aqui no grupo, que ainda não sentia, mas queria sentir. Confiança na minha recuperação, por exemplo. Tu me ouviu e demonstrou entender que eu estava nervoso, mesmo assim tu esperou que eu me desse conta que a tranqüilidade estava dentro de mim, e que eu a sentiria quando me dispusesse a me ajudar. Senti aqui que estava sendo apoiado, no momento em que eu vencia o medo de não poder andar. A angústia provocada pela situação de grupo reativa modelos de relações objetais precoces (objeto bom/ objeto mau) e mecanismos defensivos arcaicos. Isso auxilia a coordenação na visualização do conteúdo mental e facilita uma melhor abordagem terapêutica. O interesse do grupo está em clarear os conflitos inerentes ao momento, o desejo do paciente de ser único, distinto e por outro lado o de se curar e ser igual aqueles que o conseguem R., um dos pacientes, verbaliza: No fundo a psicóloga também dá remédio. Só que não vem numa caixinha. Ela fala com a gente... e a gente se alivia... Isso é um remédio... a palavra. dela é um remédio. O R. falou tudo, disse C., esse grupo é um remédio sentimental. Deveria ser diário, como se fosse a hora do remédio, só que não é o mesmo remédio e a mesma dose para todos... um se identifica com o outro e se alivia com isso. Outro membro do grupo fala: Assim o cara sabe que não é o único a sofrer, e que é preciso aceitar. Os propósitos de produtividade de um grupo ficam obstaculizadas pelas resistências despertadas por ansiedade excessiva. Não basta que as pessoas procurem dar conta de realizarem a tarefa para a qual estão juntas, As interações podem ser potencializadas, dinamizadas por qualquer membro ou por alguém que assuma a função de modo explícito. Nos grupos operativos, instrumenta-se um processo terapêutico que passa pela diminuição dos medos básicos, em termos de ataque ao Eu e ao medo da perda do objeto. Uma das fontes dessa ansiedade é a ferida narcísica do não-saber. Os pacientes no terceiro grupo verbalizam, de modo bastante intenso, seus sentimentos de abandono e solidão em função da hospitalização. C. conta que a mãe está parando na casa de uma tia, para me dar força. E., outro paciente, conta que passei o Natal sozinho. Sabem como é isso? A família mora longe... foi horrível, fiquei muito sozinho. J.E. diz: eu fiquei muito deprimido no Natal. A paciente L, conta tenho um tumor no intestino... não foi fácil deixar a família, os filhos. O Dr. disse, abandona tudo e vem te tratar, eu vim... larguei tudo por conta...ele me disse se tivesse que escolher um lugar para ter câncer, ele ia escolher o intestino, ele quis dizer que dá para melhorar. Logo C. lhe diz: Tu vais melhorar... vais ficar boa. J.E., Com certeza... as vezes a gente pensa que o sofrimento é tanto e que não adianta mais nada.... A gente sofre tanto que cansa. A possibilidade de mudar acarreta ansiedade e medo, principalmente na situação da pessoa doente. O medo da perda devido ao abandono dos vínculos anteriores pela hospitalização, a perda dos referenciais, as adaptações passivas à situação de enfermidade, geram ansiedades de tipo mais depressiva. Enquanto o medo do ataque diante do novo, decorrente do sentimento de insegurança, gera ansiedade paranóide. Esses medos paralisam, tornando o ego impotente. Através da técnica operativa se fortalece o Eu do paciente, conseguindo-se assim uma adaptação ativa à realidade. Os critérios de saúde e doença são representados por Pichón-Rivière, citado por Peguin (1997) em termos de adaptação ativa ou passiva à realidade. Considera o sujeito sadio aquele que poder apreender a

8 realidade, modificando-a e modificando-se a si mesmo, mantendo uma interação de troca com o meio, e não uma relação passiva, implicando em uma leitura da realidade com capacidade de avaliação e propostas de mudança, e uma apropriação instrumental da mesma, para transformá-la. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os autores entendem que os objetivos do trabalho de grupo com pacientes internados em hospital geral foram alcançados, considerando o caráter breve e focalizado. Pode-se constatar que a participação ativa dos pacientes no grupo foi bastante valiosa para uma melhor adaptação dos doentes na situação de hospitalização. O fato do atendimento ser oferecido a todos os pacientes, sendo centrado na tarefa comum e única de auxiliá-los nesse momento crítico, facilitando a verbalização de seus conflitos atuais, propiciando o manejo e a compreensão do aqui-e-agora da situação de hospitalização, foi reconhecida como benéfico para essas pessoas. O trabalho de grupo centrado na tarefa comum de ajudá-los, possibilitou-lhes auxílio de uma forma estável, continente e compreensiva, cotejando fantasia com realidade, favorecendo o interrelacionamento e aliviando suas ansiedades e temores. Para os autores, a tarefa mostrou ser gratificante enquanto pôde ser constatado os resultados obtidos junto aos pacientes e, terem permitido experimentar o contato direto com essas pessoas através do trabalho de grupo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS, CASM de. Hipocondria, somatização e transtornos psicossomáticos. Aletheia. Canoas: ULBRA, v. 2, p.71-78, BARROS, TM de Psicoterapia de grupo com pacientes em hemodiálise. Aletheia. Canoas: ULBRA, v.5, p.60-64, CASSEL, J.C. The contribution of the social enviroment to host resistance. Am J Epidemiol; 104:p , MALDONADO, M. T. Maternidade e paternidade: A assistência no consultório e no hospital. v.1, Rio de Janeiro: Vozes, MELLO FILHO, J. de. Grupoterapia com pacientes somáticos: 25 anos de experiência. In: ZIMERMAN, D. E.; OSÓRIO, L. C. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, p , PEGUIN, RC. Concepção operativa de grupos. In: OLIVEIRA JÚNIOR, JF (org.) Grupoterapia: teoria e prática. Campinas-SP, Sociedade de Psicoterapia analítica de

9 Grupo de Campinas, PICHÓN-RIVIÈRE, E. Teoria do Vínculo. São Paulo: Martins Fontes, RIBEIRO, JLP. Psicologia e saúde. Lisboa: ISPA, ROTTA, C. T.; CARDOSO, N. C.; Grupoterapia em asmáticos: relato de uma experiência no Hospital Universitário João Barros Barreto. Revista Brasileira de Medicina Psicossomática. São Paulo: ECN, v.1, n.2, p , SANTOS FILHO, O. C. Histeria, hipocondria e fenômeno psicossomático. In: MELLO FILHO, J. de e col. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992, p VINOGRADOV, S.; YALOM, I. D. Manual de Psicoterapia de Grupo. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.