THIAGO FERNANDO DE ARAÚJO SILVA

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE SOFTWARE PARA AUTOMAÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA PESQUISA EM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (RDC/TMD): DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO CLÍNICA DO EIXO I THIAGO FERNANDO DE ARAÚJO SILVA MOSSORÓ/RN 2014

2 THIAGO FERNANDO DE ARAÚJO SILVA SOFTWARE PARA AUTOMAÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA PESQUISA EM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (RDC/TMD): DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO CLÍNICA DO EIXO I Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, como requisito final para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientadora: Prof. Dr. Eduardo José Guerra Seabra Mossoró-RN 2014

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4 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO INTITULADA SOFTWARE PARA AUTOMAÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA PESQUISA EM DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (RDC/TMD): DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO CLÍNICA DO EIXO I Elaborada por THIAGO FERNANDO DE ARAÚJO SILVA COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Eduardo José Guerra Seabra (Orientador) UERN/RN Prof Dr. Fernando José de Oliveira Nóbrega UERN/RN Prof Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa UFRN/RN Mossoró - RN 2014

5 DEDICATÓRIA Dedico essa dissertação a todos da minha família, em especial a minha Mãe (Maria Salete da Silva), ao meu Pai (Sebastião Fernandes de Araújo), a minhas irmãs (Gilmara Tatiana de Oliveira Fernandes e Thaliane da Silva Araújo) que sempre estiveram do meu lado me apoiando durante minha caminha da graduação e no mestrado, Que nos momentos de estresse e desânimo chegaram com uma palavra amiga e acolhedora, me dando força para superar as dificuldades. Se hoje estou chegando a esse ponto foi graças à contribuição de vocês. Também dedico a minha noiva (Juliana Joice Viana de Oliveira) que caminhou comigo durante esse período de aluno de Mestrado, vezes me aconselhando e dando força.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pelas oportunidades que tem colocado em minha vida, sempre mostrando o melhor caminho a seguir; Agradeço ao meu Orientador Professor Doutor Eduardo José Guerra Seabra pelo imenso incentivo e apoio durante minha graduação e pós-graduação. Aos meus professores da Graduação em Odontologia pela UERN por sempre estarem disponíveis para orientações de trabalhos e projetos, que me ensinaram muito sobre a vida científica; Aos professores do Programa de Mestrado em Saúde e Sociedade da UERN, por abrirem o horizonte para novas perspectivas na área científica e acadêmica. Aos alunos das turmas do Curso de Odontologia da UERN, por onde eu passei como aluno de estágio a docente, pela oportunidade de dividirmos conhecimento.

7 SUMÁRIO RESUMO... 7 ABSTRACT... 8 I INTRODUÇÃO O PROBLEMA OBJETIVOS Geral Específicos JUSTIFICATIVA II REVISÃO DE LITERATURA SISTEMA ESTOMATOGNTICO DOR OROFACIAL Disfunção Tempomandibular (DTM) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PESQUISA EM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (RDC/TMD) III MATERIAIS E MÉTODOS CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA POPULAÇÃO E AMOSTRA População Amostra INSTRUMENTO DE COLETA DOS DADOS Desenvolvimento do Software Teste do Software Testes pré-clínicos Teste Clínico PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DOS DADOS ANALISE ESTATÍSTICA... 32

8 3.6 IMPLICAÇÕES ÉTICAS IV RESULTADOS V CONCLUSÕES E SUGESTÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 55

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo III Lado Direito Tabela 2 - Concordância Bruta e valor de Kappa Tabela 3 - Demonstrativo da comparação diagnóstica Manual e o Software por Grupo... 43

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo I Gráfico 2 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo II Lado Direito Gráfico 3 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo II Lado Esquerdo Gráfico 4 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo III Lado Esquerdo Gráfico 5 - Demonstrativos dos erros ocorridos na análise manual Gráfico 6 - Demonstrativos da comparação dos diagnósticos Manual e o Software. 44

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Componentes do SE que podem sofrer com a oclusão mal dirigida. Fonte: SEABRA et al (2012) Figura 2: Processo de desenvolvimento da DTM. Fonte: Barbosa (2012) Figura 3: Netbeans (ambiente de desenvolvimento computacional). Fonte: https://netbeans.org/ Figura 4: Postgres (sistema de banco de dados computacional). Fonte: 30 Figura 5: Tela inicial do Programa Figura 6: Tela de Cadastramento de Pacientes Figura 7: Tela de Preenchimento do Exame Clínico Figura 8: Tela de Preenchimento do Questionário (Eixo RDC/TMD) Figura 9: Tela para Preenchimento da Escala Visual de Dor Figura 10 - Esquema de análise manual do Grupo III, destacando local da falha 1 (fonte: PEREIRA JUNIOR et al, 2009) Figura 11 - Esquema de análise manual do Grupo I, destacando local da falha 2. (fonte: PEREIRA JUNIOR et al, 2009)... 46

12 RESUMO Os Critérios Diagnósticos para Pesquisa em Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD) fornecem ao profissional da odontologia o conjunto de dados necessários para diagnóstico dos componentes do aparelho estomatognático envolvidos na condição da Disfunção Temporomandibular (DTM), sendo composto por dois eixos. O Eixo I aborda os aspectos clínicos e o Eixo II os aspectos psicossociais. Nesse esquema de diagnóstico o paciente é enquadrado em 3 grupos, sendo: Grupo I Desordens Musculares; Grupo II Deslocamento do Disco; Grupo III Outras Condições Articulares. Baseado nas dificuldades para a análise e para um correto diagnóstico, o presente estudo teve como objetivo o desenvolvimento e validação de um Software para automação da análise do RDC/TMD. Para o desenvolvimento computacional foram usados o NetBeans (ambiente para desenvolvimento de Software) e o Postgres (Sistema de banco de dados). Concluído o desenvolvimento, testes pré-clínicos foram realizados com a finalidade de verificar a confiabilidade na emissão dos diagnósticos. Para a validação clínica preconizamos uma amostra de 60% (n=50) do fluxo anual de pacientes da Clínica da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte-UERN. Nessa etapa cada ficha foi analisada por um avaliador e digitalizada no software. Nos casos de discordância, um segundo avaliador analisava a ficha, com base nesses dados foram realizados testes estatísticos descritivos e de Kappa. O principal resultado foi o desenvolvimento de um software capaz de automatizar a análise dos RDC/TMD, que nos testes pré-clínicos mostrou uma concordância de 100% com os diagnósticos pré-determinados. Já nos testes clínicos os valores de Kappa foram: 0,97 para o Grupo 1; 1,00 para os Grupos 2-D e 2-E; 0,84 para o Grupo 3-D; e 0,72 para o Grupo 3-E. Quando as fichas foram analisadas pelo segundo avaliador foram verificadas 15 falhas nas análises manuais, refletindo que durante o diagnóstico manual o avaliador não consegue manter uma avaliação constante, apresentando erros de interpretação de dados e acarretando na emissão de diagnóstico diferente do real. O software se mostrou eficaz na automação do RDC/TMD, apresentando uma maior agilidade e confiabilidade nos diagnósticos, contribuindo para elaboração de planos de tratamentos mais adequados e uma documentação odontológica mais fundamentada no âmbito jurídico. PALAVRAS-CHAVES: Transtornos da Articulação Temporomandibular; Diagnóstico; Software

13 ABSTRACT The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders ( RDC / TMD ) dental professional to provide all data required for diagnosis of the components of the stomatognathic system involved in the condition of Temporomandibular Disorders ( TMD ), consisting of two axes. Axis I discusses the clinical aspects and the Axis II psychosocial aspects. In this diagnostic regimen the patient is framed in 3 groups: Group I - Muscular Disorders; Group II - Disk Displacement; Group III - Other Joint Conditions. Based on the difficulties for analysis and for a correct diagnosis, the present study aimed at the development and validation of a software for automation of the analysis of the RDC / TMD. For computational development were used NetBeans (Software development environment) and Postgres (System database). Completed the development, pre -clinical tests were performed in order to verify the reliability of the diagnostic issue. For clinical validation advocate a sample of 60 % (n = 50) of the annual flow of patients of the University of Rio Grande do Norte - UERN. At this stage each record was analyzed by an evaluator and scanned the software. In cases of disagreement, a second rater analyzed the record, based on these descriptive data and Kappa statistical tests were performed. The primary outcome was the development of a software capable of automating the analysis of the RDC / TMD, which in preclinical tests showed a 100% concordance with the pre - determined diagnoses. Already in clinical trials Kappa values were 0.97 for Group 1 ; 1.00 for the 2- D and 2- E; 0.84 for 3- D group ; and 0.72 for Group 3 -E. When the chips were analyzed by the second evaluator 15 failures were observed in manual analysis, reflecting that during the diagnostic manual the evaluator cannot keep a constant review, with misinterpretation of data and resulting in emission other than the actual diagnosis. The software is effective in automating the RDC / TMD, with greater flexibility and reliability in diagnoses, contributing to development of more appropriate treatment plans and dental records more grounded in the legal framework KEY-WORDS: Temporomandibular Joint Disorders; diagnosis; software

14 9 I INTRODUÇÃO 1.1 O PROBLEMA As disfunções temporomandibulares (DTM) podem ser definidas como um conjunto de condições dolorosas e/ou disfuncionais, que envolvem os músculos da mastigação e/ou as articulações temporomandibulares (ATM). Estas condições não possuem etiologia ou justificativa biológica comum e, desta forma, caracterizam um grupo heterogêneo de problemas de saúde (BRANCO et al, 2008). De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, DTM é definida como um termo coletivo que engloba um grande número de problemas clínicos, os quais afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas (OKESON, 1989). Sinais e sintomas comuns da DTM são os ruídos na ATM, a limitada capacidade de abertura da articulação, os desvios nos padrões de movimentos da mandíbula e dos músculos mastigatórios e/ou dor orofacial (FRARE; NICOLAU, 2008). As disfunções dos músculos da mastigação são a causa principal de origem de dor não dentária na região orofacial. A dor descrita como dor facial, cefaléia ou dor de ouvido, comumente exacerbada pela função da mandíbula, é, em geral, a principal queixa do paciente e a causa mais comum para buscar tratamento (KATO et al, 2006; MCNEELY et al, 2006). As DTMs são frequentemente acompanhadas por dores de cabeça recorrentes e dores em região cervical, apresentando incidência tão acentuada e grande quantidade de sinais e sintomas associados, tais como espasmo muscular, dor reflexa, dificuldade de movimentação articular, crepitação, cefaléia e distúrbios auditivos (DETAMORE & ATHANASIOU, 2003). Os fatores etiológicos para desordens dolorosas crônicas, como por exemplo as DTM, usualmente não podem ser considerados isoladamente necessários ou suficientes, e sim como parte de um conjunto suficiente de causas (TESCH et al, 2004). Estudos sobre a influência das parafunções na dor orofacial são ainda limitados, porém indicam que o início das DTMs dolorosas possivelmente esteja relacionado ao acúmulo de carga proveniente de hábitos parafuncionais sobre as

15 10 estruturas do sistema estomatognático. Pesquisas têm sido desenvolvidas no intuito de estabelecer a relação entre parafunções orais e o início ou agravamento de dores orofaciais, mais especificamente da dor muscular mastigatória e artralgia temporomandibular, acompanhada ou não de alterações degenerativas (MOLINA et al, 2001). O RDC/TMD é um instrumento de avaliação, desenvolvido por um grupo de pesquisadores clínicos e epidemiológicos, com o objetivo de criar um conjunto de critérios de diagnóstico para classificar e tratar os indivíduos com DTM. É destinado à pesquisa e permite uma avaliação multidimensional da dor crônica advinda da DTM, incluindo variáveis clínicas, bem como fatores socioeconômicos que podem influenciar o resultado do tratamento (nível educacional, renda, idade, impacto da dor crônica, etc.) (CAVALCANTI et al, 2008; GROSSI & CHAVES, 2004). O RDC/TMD é composto por um sistema duplo de eixos de diagnóstico e de classificação destinado para a pesquisa clínica da DTM, que inclui não só métodos para classificação física dos diagnósticos de DTM (apresentados em seu Eixo I), mas também métodos para avaliar a intensidade e severidade da dor crônica e os níveis de sintomas depressivos e físicos não-específicos (apresentados em seu Eixo II) (MAYDANA et al, 2010). O Eixo I do RDC/TMD se refere às condições físicas apresentadas na DTM e tem por objetivo estabelecer critérios diagnósticos padronizados para serem usados em pesquisas científicas (MAYDANA et al, 2010). A principal implicação na adoção do RDC/TMD nos serviços de atendimento em Oclusão e DTM é o fato deste índice determinar se a condição de DTM do paciente é predominantemente muscular, articular inflamatória ou articular degenerativa. Além de nos determinar com clareza os componentes do sistema Estomatognáticos mais afetados em cada caso e podermos traçar leituras para pesquisa e caminhos durante o tratamento clínico (CAVALCANTI et al, 2008). O índice RDC/TMD para o estudo das desordens temporomandibulares fornece ao profissional da odontologia o conjunto de dados necessários para diagnóstico dos componentes do aparelho estomatognático envolvidos na condição da DTM, e principalmente, suporta dados necessários a pesquisas sobre o assunto com validação clínica e científica internacional. Desse modo toda a ferramenta que traga agilidade e confiabilidade na emissão dos diagnósticos analisados seguindo os esquemas do RDC/TMD se apresentará como de suma importância para o melhor

16 11 atendimento e tratamento dos pacientes acometidos pelas Disfunções Temporomandibulares. 1.2 OBJETIVOS Geral Desenvolver um programa computacional para automação do esquema de diagnóstico RDC/TMD, além de realizar a validação desse programa através da comparação entre o resultado obtido pelo questionário e o obtido através do programa Específicos 1. Desenvolvimento de linguagem computacional para automação dos algoritmos de análise das fichas do RDC/TMD; 2. Validação clínica do programa através de comparação dos diagnósticos obtidos pela aplicação do questionário e pela inserção dos dados no programa desenvolvido neste estudo.

17 JUSTIFICATIVA O índice RDC/TMD para o estudo das desordens temporomandibulares fornece ao profissional da odontologia o conjunto de dados necessários para diagnóstico dos componentes do aparelho estomatognático envolvidos na condição da DTM, e principalmente, suporta dados necessários a pesquisas sobre o assunto com validação clínica e científica internacional. Desse modo toda a ferramenta que traga agilidade e confiabilidade na emissão dos diagnósticos analisados seguindo os esquemas do RDC/TMD se apresentará como de suma importância para o melhor atendimento e tratamento dos pacientes acometidos pelas Disfunções Temporomandibulares. Tendo em vista que para a emissão dos diagnósticos o avaliador deve segui corretamente os cinco algoritmos preconizados pelo RDC/TMD, pode se observar entre os avaliadores variações na emissão do diagnóstico devido a extensão quantidade de informações a serem analisadas para cada paciente.

18 13 II REVISÃO DE LITERATURA 2.1 SISTEMA ESTOMATOGNTICO Quando nos referimos ao Sistema Estomatognático (SE), queremos citar um conjunto de estruturas da face e boca (cavidade bucal, os ossos, os dentes, o periodonto, a mucosa bucal, os lábios, as bochechas, o palato, o assoalho bucal, o istmo da garganta, a língua, as glândulas salivares, o sistema neuromuscular, o suprimento vascular e a articulação temporomandibular - ATM), que fazem parte das funções de fonação, mastigação, respiração e deglutição, onde temos vários componentes que desenvolvem funções cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes. Como todo sistema, possui características que lhe são próprias, mas dependendo do funcionamento, está intimamente ligado à função de outros sistemas como o nervoso, o circulatório, o endócrino, e todos em geral, não constitui uma unidade separada ou isolada do organismo, mas se integra estritamente a ele. Portanto, nos estados de saúde e nas de enfermidades, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas como, por exemplo, o digestivo e o respiratório. (MORAIS et al, 2012). Para Henriques (2003), o sistema estomatognático é um complexo constituído por componentes fisiológicos básicos, todos com caracteristicas distintas, que pode ser didaticamente agrupados em três subsistemas, onde seu funcionamento é integrado, atuando de maneira totalmente interdependente e formando uma unidade com características mecânicas, biológicas e neurofisiológicas. Os subsistemas são: Sistema Físico (oclusão dentária), Sistema biológico (periodonto) e Sistema neurofisiológico (ATM, ligamentos e o complexo neuromuscular). Se observarmos o SE veremos que a totalidade de suas funções é gerenciada pela ação dos músculos que fazem parte do mesmo, sendo esses guiados pelos impulsos provenientes do sistema nervoso central (PAIVA & PAIVA, 2008).

19 14 Quando trabalhamos com diagnósticos de alterações do SE, necessitamos ter um conhecimento íntimo sobre os músculos que compõem, principalmente, aqueles ligados à mastigação no que diz respeito a sua, origem, inserção, inervação, vascularização e função. No quadro 1, podemos observar claramente essas informações (MORAIS et al, 2012): Músculo Origem Inserção Inervação Vascularização Função Nervos Temporal temporais Processo profundos Artérias Linha temporal coronóide Elevar e (ramos do temporais superior e e borda retrair a trigêmeo). profunda soalho da anterior do mandíbul Nervo anterior, média fossa temporal ramo a masseterino e posterior mandibular (ramo do trigêmeo) Masseter Pterigóid eo Lateral Pterigóid eo Medial Porção superficial tem origem nos 2/3 anteriores do arco zigomático e sua porção profunda na superfície média do arco zigomático Porção superior tem origem na superfície infratemporal da asa maior do osso esfonóide, e a porção inferior na superfície do processo pterigoide do osso esfenoide. Na face medial da lâmina lateral da Na superfície lateral externa do ramo e ângulo da mandíbula No disco articular e cápsula da ATM (feixe superior); Na fossa pterigoidea ( feixe inferior) Porções posterior e inferior da Nervo pterigoideo (ramo do trigêmeo) Nervo pterigoideo (ramo do trigêmeo) Nervo pterigoideo (ramo do Artéria masseterina (ramo da artéria maxilar) Artéria pterigoidea lateral (ramo da artéria maxilar) Artéria pterigoidea medial (ramo da Elevar a mandíbul a Protrai a mandíbul a (contraçã o bilateral), lateralida de mandibul ar (contraçã o unilateral ), estabiliza r o disco articular Elevar e estabiliza r

20 15 fossa pterigoidea na base do crânio superfície medial do ramo ascendent e e ângulo da mandíbula trigêmeo) artéria maxilar) lateralme nte a mandíbul a Quadro 1 - Músculos da mastigação. Fonte: MORAIS et al (2012). O sistema neuromuscular é considerado fator preponderante nas funções do aparelho estomatognático, pois os músculos excitados pelo sistema nervoso constituem-se no elemento ativo, que origina as forças necessárias às funções a que se destinam (MORAIS et al, 2012). Podemos avaliar através da eletromiografia a relação das diferentes condições oclusais com a musculatura orofacial, permitindo assim um registro do potencial elétrico das fibras musculares esqueléticas, sabendo assim como e quando um músculo é ativado e determinando a coordenação dos músculos envolvidos no movimento (PASSOS, 2011). Como componente do sistema estomatognático, a articulação temporomandibular (ATM) é objeto de estudo de muitos pesquisadores e clínicos, pois representa a ligação entre a mandíbula e base do crânio. Conexões musculares e ligamentares formam outro sistema, denominado sistema funcional crânio-cervicomandibular. Por isso, tem-se estudado a relação entre a Disfunção Temporomandibular e as alterações posturais, principalmente as que envolvem a região cervical (GONÇALVES et al., 2007). A ATM é considerada a mais complexa das articulações do corpo humano e um dos principais componentes do SE. É composta de estruturas ósseas, cartilaginosas, ligamentos e musculatura associada, sendo responsável pelos movimentos mandibulares, em decorrência das ações dos músculos mastigatórios (MERIGHI et al, 2007). Os componentes da ATM são: o côndilo mandibular, a fossa mandibular, a eminência articular, o disco articular, a cápsula articular, os ligamentos, a membrana sinovial e a vascularização e inervação temporomandibular. Os movimentos e posições da mandíbula são determinados por três elementos: as articulações temporomandibulares, o mecanismo neuromuscular e as unidades

21 16 dentais, que são dirigidos pelo sistema nervoso central, sendo capazes de executar movimentos suaves, cíclicos e coordenados (MOLINA, 1995). O conhecimento dos músculos que movem a articulação temporomandibular e daqueles que, de uma ou outra forma, estão interligados é um requisito prévio importante para compreender a fisiologia da ATM e dos seus movimentos. Quatro importantes músculos: temporal, masseteres, pterigoideos laterais e pterigoideos medial inserem-se na mandíbula e no crânio (SEATON,1979). Durante a vida, o indivíduo nem sempre consegue manter estável o seu sistema estomatognático, estando frequentemente submetido a tratamentos dentários, restaurações não anatômicas, aparelhos protéticos mal confeccionados, extrações dentárias intempestivas, entre outros, que provocam desajustes oclusais, acarretando, como consequência, prejuízo para todo o aparelho mastigatório (JUNQUEIRA, 1990). Um fator que pode desencadear diversas alterações no sistema estomatognático diz respeito à oclusão dentária. A posição dos dentes em oclusão é determinada por diversas forças fisiológicas: força oclusal durante a deglutição, forças de mastigação e o desgaste oclusal das coroas dos dentes. Quando há desequilíbrios entre as forças oclusais, provocará alterações no sistema estomatognático de modo a buscar o equilíbrio, porém irá levar a uma alteração na harmonia e estabilidade do SE, determinando assim anomalias dentofaciais (SOUZA, 2008). Segundo afirmação de Ricketts (1989): A oclusão ideal não é encontrada na natureza; o que se tem é uma oclusão natural que pode ser normal (fisiológica) ou anormal (patológica, não fisiológica), que, quando tratada (oclusão terapêutica; oclusão reconstruída), através de intervenção multidisciplinar, tem recuperada sua fisiologia Uma oclusão desequilibrada está relacionada a um potencial danoso aos componentes do SE, porém não é regra que qualquer oclusão mal dirigida obrigatoriamente leve o paciente a sofrer algum tipo de dano ao aparelho estomatognático. Quando houver uma alteração no SE essa irá ocorrer no componente que apresentar maiores condições de fragilidade. Na figura 1, podemos observar quais os componentes a oclusão mal dirigida pode afetar (SEABRA et al, 2012):

22 17 Figura 1: Componentes do SE que podem sofrer com a oclusão mal dirigida. Fonte: SEABRA et al (2012). A eficácia do sistema estomatognático depende do equilíbrio de seus diferentes componentes, que são indissociáveis uns dos outros (PAIVA & PAIVA, 2008). Sendo assim é de suma importância para o Cirurgião-Dentista conhecer os componentes do sistema estomatognático, e como esses podem sofrer alterações. 2.2 DOR OROFACIAL A dor pode ser definida como uma experiência sensitiva e emocional desagradável pode ser associada à uma lesão tecidual potencial ou real ou descrita em função dessa lesão, sendo subjetiva, não estando necessariamente associada a um estímulo sensitivo (MACEDO & SAPAIO, 2008). De maneira genérica, a denominação Dor Orofacial está associada a condições álgicas ligadas a estruturas da cavidade oral e da face. Segundo a

23 18 Academia Americana de Dor Orofacial, todas as condições álgicas provenientes dos diversos tecidos da cabeça e pescoço estão no campo de atuação dessa área de estudo (McNEILL, 1993). A dor orofacial pode ser definida como dor e disfunção que afeta a transmissão sensorial e motora no sistema nervoso trigeminal, e refere-se à dor associada aos tecidos moles e mineralizados da cabeça, face e pescoço, incluem as disfunções temporomandibulares (DTM), cefaleias, neuralgias, dores de origem dentária, além de dores idiopáticas (DE LEEW, 2010; OKESON, 1996). Denominam-se hábitos parafuncionais aqueles não relacionados à execução das funções normais do sistema estomatognático, como a deglutição, mastigação e fonação. Segundo Macfarlane et al. (2003), fatores mecânicos locais, como os hábitos parafuncionais, apresentam papel importante na etiologia da dor orofacial, podendo sua influência variar segundo a tolerância do paciente à dor e suas diferentes respostas bioquímicas e fisiológicas a estes fatores. Para Molina et al. (2001), dentre os hábitos orais que afetam as estruturas mastigatórias está o hábito de ranger ou apertar os dentes, também denominado de bruxismo. A dor miofacial é a mais comum das alterações do sistema estomatognático e pode se apresentar do quadro agudo ao crônico, onde irá incluir dor regional com áreas sensíveis associadas, denominadas de "trigger points". Esses "trigger points" são expressos geralmente nas bandas dos músculos esqueléticos, tendões e ligamentos, porém a sensibilidade dolorosa pode ser referida a áreas distantes (FRICTON, 2007; ALENCAR, 2011). Janal et al (2008) realizaram um estudo sobre a prevalência de dor miofacial através de diagnóstico feito pelo RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), onde 782 mulheres foram analisadas, encontrando um índice de 10,5% de prevalência de dor miofacial. Completando o estudo, observou-se que a prevalência era maior nas mulheres jovens e com menor status socioeconômico. A dor orofacial pode ser associada como principal sintoma de inúmeras doenças que acometem diretamente as estruturas orofaciais, de regiões adjacentes a cabeça e pescoço ou até mesmo de regiões distantes, como o tórax e abdômen, nesses casos essas provocam dores referidas. As dores orofaciais podem ser agudas ou crônicas, sendo os quadros agudos mais comum e geralmente relacionados às doenças que afetam a face. Já as dores crônicas têm diferentes

24 19 níveis de complexidade, exigindo um diagnóstico e tratamento mais complexo. (OKESON, 1996; FUJARRA, 2008). Estudos que investigaram dores orofaciais crônicas demostraram que os doentes apresentam frequentemente, alterações neurais e emocionais, além de parecer terem maior susceptibilidade à dor musculoesquelética, apresentando, com maior frequência, queixa de dores em várias partes do corpo (REN et al, 2002; JOHN et al, 2003; CAMPARIS et al, 2006). A dor aguda é associada a condições clínicas de início recente, que cessam com o tratamento da causa já as crônicas têm diversas origens e nem sempre cessam com a eliminação da causa e, atualmente, utiliza-se o critério temporal (acima de seis meses) para caracterizá-la, embora o período de tempo não seja o melhor método para diferenciar um quadro crônico de um agudo (MERSKEY, 1994). O entendimento básico sobre o sistema nervoso periférico e sistema nervoso central são necessários para a compreensão de como mecanismos de dor se desenvolvem (MERRILL, 2007). O nervo trigêmeo é um nervo misto que contém fibras sensoriais e motoras, se dividindo em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. A parte anterior da face, dentes, membranas mucosas das cavidades oral e nasal, conjuntiva, dura-máter e vasos sanguíneos intracranianos e extracranianos são inervadas pelas fibras sensitivas, já os músculos da mastigação são inervadas pelas fibras motoras. Toda informação dessas estruturas são captadas por um dos ramos do trigêmio, posteriormente encaminhadas ao sistema nervoso (OKESON, 2006; BORGES, 2012). O ramo oftálmico (V1) recolhe informações sensoriais do couro cabeludo e da fronte, da pálpebra superior, conjuntiva e córnea do olho, nariz, mucosa nasal, seios frontais e partes das meninges (dura-máter e vasos sanguíneos) e estruturas profundas nessa área. O ramo maxilar (V2), tem função sensorial para a pálpebra inferior e bochecha, narinas, lábio superior, dentes e gengivas superiores, mucosa nasal, palato e o véu faríngeo, seio maxilar, etmoide e esfenoide e partes das meninges. O ramo mandibular (V3) desempenha função na transmissão sensorial do lábio inferior, dentes e gengiva inferiores, soalho bucal, dois terços anteriores da língua, mento, mandíbula, partes da orelha externa, parte da meninges e estruturas profundas e ATM (nervo auriculo-temporal), também fornece fibras motoras para os

25 20 músculos da mastigação, músculos tensor do véu palatino e tensor do tímpano (GRAY, 1985; PINTO, 2011). De forma simplificada, quando um estímulo nocivo é aplicado, os receptores nociceptivos ativam os neurônios de primeira ordem (fibra A delta e fibra C) que são as principais condutoras de dor, essas fibras transportam então o impulso para o neurônio de segunda ordem (neurônios nociceptivos específicos, neurônios de variação dinâmica ampla), no subnúcleo caudal do trato espinal trigeminal e uma vez que a transmissão do impulso é permitida, esse é repassado para o tálamo, através do trato espimotalâmico ântero-lateral, onde faz sinapse com neurônio de terceira ordem. Chegando ao tálamo, o impulso é processado e reconhecido como dor, por meio de interações entre seus núcleos e por interconexões com o sistema límbico, o hipotálamo e as regiões corticais do cérebro (LOESER et al, 2001; CONTI et al, 2003; OKESON, 2006; OKESON, 2008) A nocicepção dá aos circuitos cerebrais a oportunidade de interpretar a dor, dirigir uma inibição descendente e enviar comando para alterar o comportamento motor e as funções do sistema nervoso autônomo, fazendo ajustes comportamentais necessários para manter a eficiência e evitar estímulos potencialmente danosos no futuro (DE LEEW, 2010; BORGES, 2012). Os impulsos podem ser modulados ou alterados antes de chegar ao córtex, como forma de manifestações mínimas de dano tecidual não seja percebida como dor. Quando há um mau funcionamento desse sistema inibitório, faz com que estímulos sensoriais indesejáveis ascendam ao córtex e passem a ser interpretados como dor, mesmo na ausência de estímulo nocivo (OKESON, 2008). Podemos observar isso nos casos de dores crônicas, onde os pacientes relatam quadros de dores mesmo sem nunca terem uma causa aparente. As dores musculoesqueléticas são predominantemente resultantes da ativação por estímulos físicos ou químicos intensos presentes nas estruturas como músculos, fáscias musculares, articulações, ligamentos, tendões, periósteo, bursais sinoviais e enteses, que são ricamente inervados. Quanto ao diagnóstico temos que este é essencialmente clínico, ou seja, feito de maneira descritiva, com base nos sinais e sintomas. Dentro as principais responsáveis por essas dores são as condições de anormalidades Temporomandibulares (OKESON, 1996; TEIXEIRA et al, 2007; FUJARRA, 2008).

26 Disfunção Tempomandibular (DTM) A Articulação Temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema estomatognático formado por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos. A mastigação, a deglutição, a fonação e a postura, dependem muito da função, saúde e estabilidade desta para funcionarem de forma adequada (QUINTO, 2000; PEREIRA et al, 2005). Quando existe alguma alteração nesta articulação há o que chamamos de Disfunção Temporomandibular (DTM), que é definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na Articulação Temporomandibular e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (PIOZZI & LOPES, 2002). As Disfunções Temporomandibulares (DTMs) encontram-se dentro do grupo das Dores Orofaciais, que envolvem problemas clínicos relacionados aos músculos mastigatórios, à articulação Temporomandibular ou ambos, bem como às estruturas adjacentes. As características mais comuns são: sintomatologia dolorosa crônica miofacial, sensibilidade nos músculos mastigatórios, em repouso e em atividade, ruídos articulares, irregularidades e limitações nos movimentos mandibulares (BARBOSA, 2012). Em relação à classificação das dores, as DTMs são consideradas dores do tipo somática profunda, músculo-esqueletal, e como tais apresentam as seguintes características próprias: exacerbação das sensação de dor com a função (falar, mastigar, etc) e a presença de sensibilidade a palpação muscular e/ou da ATM (OKESON, 2006) Os cirurgiões-dentistas que se deparam com um paciente com queixa de alguma forma de dor orofacial dispõem de poucos exames complementares para auxiliá-los na elaboração do diagnóstico. Dessa maneira devem estar atentos para obtenção de informações durante a anamnese e o exame clínico (ARCURY & SILVA, 2008).

27 22 Os sintomas podem ocorrer espontaneamente, mas em geral são agravados pela função. Na maioria das vezes são unilaterais, pobremente localizados, contínuos, tipicamente ao redor do ouvido, ângulo da mandíbula, face e área temporal. Ao exame clinico, há restrição dos movimentos e os músculos apresentam-se sensíveis à palpação, podendo haver dor heterotópica quando pontos-de-gatilho são detectados (OLIVEIRA, 2008). A etiologia da DTM é multifatorial, apresentando vários aspectos como: as alterações na oclusão (perdas dentárias, desgaste dental, próteses mal adaptadas, cáries, restaurações inadequadas e outras); lesões traumáticas ou degenerativas da ATM; problemas esqueléticos; fatores psicológicos (provocam tensão e aumentam a atividade muscular, geram espasmo e fadiga) e os hábitos parafuncionais (roer unhas, apoio de mão na mandíbula, postura de mandíbula inadequada, fumar, morder objetos, sucção digital ou de chupeta, bruxismo entre outros) podem ser prejudiciais e levar a desequilíbrio da ATM e desarmonia de todo o sistema estomatognático (PEREIRA, 2005). Os fatores são classificados como: predisponentes, iniciadores e perpetuadores ou agravantes. Quando falamos de fatores predisponentes, nos referimos aos fatores que aumentam o risco de desenvolvimento da DTM. Já os iniciadores, serão os fatores que darão início à DTM. Os perpetuadores irão interferir no curso da disfunção e no tratamento. Para que haja o desenvolvimento da DTM não é necessário apenas a apresentação desses fatores, pois o indivíduo pode apresentar e não possuir nenhuma disfunção, isso está ligado à tolerância do indivíduo (BARBOSA, 2012). Na figura 2, podemos observar a relação desses fatores com a tolerância fisiológica:

28 23 Figura 2: Processo de desenvolvimento da DTM. Fonte: Barbosa (2012) A falta de um perfeito entendimento da relação entre fatores etiológicos e mecanismos fisiopatológicos envolvidos em cada subgrupo de DTM determina que sua classificação atual seja preferivelmente baseada em seus sinais e sintomas do que em sua etiologia (GREENE, 2001; BRANCO et al, 2008). Estudos populacionais citados por Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998) relatam que cerca de 70% da população possuem um ou mais sintomas de distúrbios temporomandibulares e musculares. Embora a maioria dos pacientes seja mulheres em comparação com homens (5:1), a taxa de sintomas em ambos é apenas levemente diferente. A maioria dos pacientes que procura atendimento é de mulheres entre 20 e 40 anos de idade. Estudos citados por Bont, Dijkgraaf e Stegenga (1997), a prevalência dos casos de DTM, com relatos de dor na região mandibular, é maior ou igual a 5% da população em geral e mais ou menos 2% dessa população fazem tratamento para DTM. O diagnóstico é baseado no exame clínico (anamnese, exame físico extra e intra-oral) e exames complementares. Às vezes as informações colhidas no exame clínico já se mostram suficientes para o diagnóstico, porém em alguns casos os exames complementares se mostram de grande importância. O conhecimento da etiologia também é de grande valia para o tratamento efetivo da DTM. Como forma

29 24 de facilitar o diagnóstico várias formas de classificação foram propostas, além de protocolos a serem seguidos (BARBOSA, 2012). O principal objetivo do tratamento da DTM é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que podem perpetuar o problema. Levando-se em consideração a dificuldade em se localizar um único fator etiológico responsável por esse distúrbio bem como caráter autolimitante da doença, recomendam-se inicialmente terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de DTM (FRICTON, 2007; DE LEEW, 2010; BORGES, 2012). Baseadas na natureza multifatorial, muitas estratégias de tratamento têm sido desenvolvidas com sucesso, entre as quais podemos citar: educação para o automanejo, intervenções cognitivas comportamentais, terapia farmacológica, fisioterapia, acupuntura, laser terapia de baixa intensidade e placas oclusais (BORGES, 2012). As placas oclusais são consideradas a forma de tratamento para as DTM mais utilizadas e mais aceita pelos clínicos gerais e pelos especialistas, por ser um método reversível, não invasivo e de baixo custo (DAO & LAVIGNER, 1998). De acordo com Paiva & Mazzetto (2008) as placas eliminam temporariamente a informação nociceptiva da região oral, periodontal, articular, capsular e ligamentar, permitindo que se rompa total ou parcialmente reflexo condicionado existente nos contatos oclusais e nos movimentos de abertura e fechamento mandibular, que poderiam estar alterados pela maloclusão. Os exercícios musculares são de grande valor no tratamento da DTM e podem ser usados nos programas de autocontrole do paciente. Eles se destinam ao alívio da dor musculo esqueletal, a redução da inflamação, além de restaurar a função motora oral. Vários tipos de intervenções físicas são potencialmente efetivos no tratamento das DTMs, como as modalidades eletrofísicas (laser, ultrassom e Transcutaneous Electronical Nerve Stimulation - TENS); exercícios e técnicas de terapias manuais (MCNEELY et al, 2006). Terapias de suporte são geralmente utilizadas para melhorar a função do paciente, essas são preconizadas em associação as terapias iniciais. Do ponto de vista da terapia farmacológica as opções medicamentosas alopatas são inúmeras. A prescrição deve ser executada quando os sinais e sintomas do paciente não puderem ser aliviados de outra forma que não a medicamentosa, especialmente nos casos de dor. Dentre os grupos de medicamentos (anti-inflamatórios não

30 25 esteroidais, analgésicos opiodes, corticosteroides/glicocorticoides, miorrelazantes e antidepressivos) que podem ser usados, sobretudo os Analgésicos (LIMA et al, 2012) 2.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PESQUISA EM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (RDC/TMD) Vários protocolos estão disponíveis na literatura para o diagnóstico e classificação, bem como o tratamento e as estratégias de investigação clínica. No entanto, a maioria dos métodos apenas enfatiza resultados obtidos durante o exame clínico, requerendo a inclusão de outros instrumentos para avaliar os fatores psicossociais. O RDC/TMD, do inglês Research Diagnostic Criteria for Temporo- Mandibular Disorder (Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares) divide as DTMs em três grupos. O Grupo I avalia se o paciente possui uma DTM de origem muscular, e os grupos II e III, se o paciente tem disfunção de origem articular (BARBOSA, 2012). I. GRUPO I: distúrbios musculares: I.a dor miofacial I.b A dor miofacial com abertura limitada II. GRUPO II: Deslocamentos de disco (DD): II.a DD com redução II.b DD sem redução com abertura limitada II.c DD sem redução, sem abertura limitada III. GRUPO III: Outros transtornos comuns comuns: III.a Artralgia III.b Osteoartrite III.c osteoartrose O RDC/TMD foi desenvolvido com o intuito de proporcionar aos pesquisadores clínicos um sistema padronizado que pudesse ser utilizado para examinar, diagnosticar e classificar os subtipos mais comuns de DTM. Tem sido

31 26 vastamente utilizado em pesquisas clínicas, sendo considerado o padrão ouro para o diagnóstico das DTMs. As principais características que tornam o RDC/TMD especialmente válido são: especificações cuidadosamente documentadas e padronizadas, conduzindo a um exame clínico sistemático; definições operacionais baseadas em termos não ambíguos; confiabilidade demonstrada para os métodos de medida clínica; utilização de um sistema de dois eixos (eixo I para achados clínicos físicos e eixo II para achados comportamentais e psicossociais) (DWORKIN & LERSCHE, 1992). Baseado na possibilidade de coincidência de diferentes sinais e sintomas de categorias de diagnóstico diferentes e da possibilidade de mais de um problema clínico poder estar presente, de acordo com o RDC um indivíduo pode receber tanto um diagnóstico zero como até cinco diagnósticos. Na clínica os casos com mais de três diagnósticos são muito raros (DWORKIN & LERESCHE, 1992) O índice RDC/TMD para o estudo das desordens temporomandibulares fornece ao profissional da odontologia o conjunto de dados necessários para diagnóstico dos componentes do aparelho estomatognático envolvidos na condição da DTM, e principalmente, suporta dados necessários a pesquisas sobre o assunto com validação clínica e científica internacional. O presente estudo visou a elaboração de um programa de computador que seja usado para a tomada dos dados referentes ao índice RDC/TMD; que este Software seja capaz de fazer o cálculo necessário para diagnóstico de cada caso.

32 27 III MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA O estudo teve como foco o desenvolvimento de um programa computacional para automação do esquema de diagnóstico RDC/TMD, e realizar uma pesquisa quantitativa, que seguiu um protocolo observacional, transversal e descritivo para investigar a validação desse programa para emissão de diagnóstico sendo os passos preconizados e validados internacionalmente para o RDC/TMD. 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA População Participaram do estudo os pacientes de ambos os gêneros, na faixa etária de 18 a 65 anos, que foram atendidos nas Clínicas do Curso de Odontologia/UERN do Campus Caicó/RN no ano de No total 50 pacientes fizeram parte da amostra do estudo, sendo esse valor correspondente a 60% do fluxo anual de pacientes atendidos pelo setor Critérios de inclusão Para serem incluídos no presente estudo, os pacientes, de ambos os gêneros, tiveram que apresentar idade entre 18 e 65 anos que apresentavam sinais e sintomas de DTM. Cada indivíduo assinarou o TCLE autorizando a ser componente da amostragem para esta pesquisa Critérios de exclusão Foram excluídos os dados dos pacientes com doenças sistêmicas músculo-esqueléticas, histórico de trauma na face e ATM, luxação articular, uso de

33 28 aparelho ortodôntico ou que estivesse no momento da aplicação do RDC fazendo uso de medicação analgésica e/ou antinflamatória Amostra Como amostra para o estudo foi preconizado pelos membros da equipe de trabalho o quantitativo de 60% dos pacientes provenientes do fluxo contínuo de pacientes das Clínicas Odontológicas do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte UERN, totalizando 50 pacientes. 3.3 INSTRUMENTO DE COLETA DOS DADOS Para a coleta dos dados necessários à realização da pesquisa foram usados: 1- O questionário de Critérios de Diagnóstico para Pesquisas das desordens Temporomandibulares - RDC/TMD (Traduzido por Dr. Carlos Augusto da Silva Faria do Instituto Superior de Ciências da Saúde do Norte-Portugal ) (Anexo 1); 2 - Um formulário de cadastramento do participante (Anexo 2), com questões referentes ocorrência ou não de trauma facial, uso de medicamento, hábitos parafuncionais, tratamento ortodôntico, ajuste oclusal, uso de placas oclusais, extrações dentárias, uso de próteses dentárias e existência de patologias relevantes na região da face, como forma de identificar o paciente como apto ou não apto para participar da pesquisa; 3 - O programa desenvolvido para coleta de dados, para comparação entre os dados obtidos através do questionário e os obtidos pelo programa Desenvolvimento do Software Para o desenvolvimento do programa computacional para automação do esquema de diagnóstico RDC/TMD, contou-se com a participação de dois alunos de graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, do curso de Sistema de Informação. Como a maioria dos projetos de Software possui características diversificadas, nenhuma metodologia sozinha consegue oferecer todas as soluções necessárias. Por isso, a equipe iniciou uma pesquisa em livros e na internet em

34 29 busca de ferramentas, metodologias e paradigmas de programação que aperfeiçoasse o desenvolvimento das funcionalidades que deveriam existir no Software para atender os requisitos. O desenvolvimento do trabalho desde o início esteve focado na utilização de ferramentas de código aberto, motivados pela proposta de fácil manutenção do sistema, e pela possibilidade que elas nos proporcionam para uma melhor adequação e integração no desenvolvimento do Software. Para que o Software atendesse os requisitos de forma ágil decidimos usar para o desenvolvimento algumas ferramentas: NetBeans: um ambiente de desenvolvimento e uma ferramenta para programadores, que permite escrever, compilar, depurar e instalar programas, além disso ele é um produto livre, sem restrições à sua forma de utilização. Essa ferramenta foi escolhida por já ter sido usada para o desenvolvimento de outros Softwares pela equipe, proporcionando um vasto conhecimento e experiência a equipe no uso dela, em virtude dessa escolha o trabalho seria agilizado e terminado sem atrasos no cronograma especificado pela equipe (Figura 3). Figura 3: Netbeans (ambiente de desenvolvimento computacional). Fonte: https://netbeans.org/ Postgres: é um poderoso sistema de banco de dados objeto-relacional e de código aberto. Ele tem mais de 15 anos de desenvolvimento ativo e um arquitetura comprovada, que fez ele ganhar uma forte reputação de confiabilidade,

35 30 integridade e correção de dados. Além de ser compatível com todas as propriedades ACID (acrônimo de Atomicidade, Consistência, Isolamento e Durabilidade), oferecendo total suporte para chaves estrangeiras, junções, visões, gatilhos e procedimentos de armazenamento (Figura 4) Figura 4: Postgres (sistema de banco de dados computacional). Fonte: Teste do Software Durante o desenvolvimento da linguagem computacional que levasse a automação do esquema de análise do índice RDC/TMD, foram desenvolvidas fichas com dados pré-determinados para emissão de diagnósticos para os grupos específicos, de modo a testar todos os caminhos possíveis no algoritmo de cada grupo. Nessa etapa os testes foram realizados em cada grupo separadamente. Após o teste e ajuste de um grupo se consolidava o código fonte e partir para o desenvolvimento do algoritmo do próximo grupo, até finalizar todos os 3 grupos, totalizando assim 5 algoritmos, devido ao grupo II e III serem divididos em Direito e Esquerdo cada. Finalizados todos os grupos, o programa executável foi criado para permitir a instalação em outros computadores no intuito de promover testes finais com todos os grupos ao mesmo tempo. Nessa etapa utilizamos 10 fichas com

36 31 diagnósticos conhecidos, sendo verificado alguns conflitos entre as fichas e o Software, demonstrando a necessidade de alguns ajustes no que dizia respeito ao algoritmo do programa, como também na relação entre as variáveis, de modo que o preenchimento do questionário no Software fosse mais fácil para o clínico Testes pré-clínicos Com a fase de desenvolvimento do Software de automação concluído precisávamos fazer testes com intuito de verificar a precisão do programa para a emissão do diagnóstico e se os algoritmos de todos os grupos estavam funcionando de modo integral. Para essa etapa foram preconizadas novamente fichas preenchidas com dados a emissão de diagnósticos específicos. Um dos membros da equipe preencheu 20 fichas RDC/TMD com dados de pacientes fictícios, de modo que os dados levassem à conclusão de um determinado diagnóstico, sendo que os demais membros da equipe desconheciam qual seria o diagnóstico emitido. As fichas foram passadas para os demais membros da equipe, que inseriram os dados no Software Teste Clínico Após a conclusão do teste pré-clínico, foram separados 60% de todas as fichas RDC/TMD dos pacientes atendidos nas Clínicas do Curso de Odontologia aleatoriamente. Com posse do número de fichas a serem digitalizadas no Software, procedeu-se a validação clínica do programa. Nessa etapa todas as fichas separadas para a validação clínica foram digitalizadas por um único membro da equipe, de modo a não haver variações na forma de preenchimento. As fichas digitalizadas também foram submetidas a análise manual seguindo o próprio algoritmo do RDC/TMD, sendo essa avaliação realizada por outro membro da equipe. Diante de conflito de diagnóstico, um terceiro membro da equipe conferia o resultado. Ao final da fase tínhamos um banco de dados com dois diagnósticos emitidos: 1º do Avaliador e 2º do Software. Nos casos de conflito tínhamos o diagnóstico do 3º Avaliador.

37 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DOS DADOS Após a aplicação do formulário de cadastramento e o paciente considerado apto a participar da pesquisa foi aplicado ao paciente o questionário correspondente ao RDC/TMD Eixo II. Após responder aos questionários, os pacientes foram submetidos ao exame clínico preconizado pelo RDC em seu Eixo I (ambos já testados e validados no Brasil por diversos estudos). Esta ordem buscou evitar que o exame clínico (Eixo I), que exacerba a dor do paciente, pudesse interferir nos resultados dos testes psicossociais (Eixo II). 3.5 ANALISE ESTATÍSTICA A análise dos dados foi realizada através da comparação dos diagnósticos obtidos através do questionário padrão seguindo os esquemas de análise do RDC/TMD, descrito no próprio RDC (ANEXO 3) e os diagnósticos obtidos através da inserção dos dados no programa. Para verificar a exatidão da emissão do diagnóstico foi realizado o teste Kappa entre o avaliador humano e o Software. Também foram realizadas análises estatísticas descritivas. 3.6 IMPLICAÇÕES ÉTICAS O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da UERN, sendo aprovado sob o Parecer nº /2012 (Anexo 4).

38 33 IV RESULTADOS O Software foi criando com uma plataforma gráfica simples, pois o intuito principal foi a eficiência do mesmo na emissão do diagnóstico. O mesmo foi criado com quatro módulos internos, sendo eles apresentados na tela inicial do Software (Figura 5): Figura 5: Tela inicial do Programa 1º Módulo - Cadastramento de Paciente: Onde são colidas as informações pessoas do paciente, como por exemplo, nome, idade, endereço e contatos (Figura 6).

39 34 Figura 6: Tela de Cadastramento de Pacientes 2º Módulo Preenchimento do Exame Clínico: Nessa etapa são colhidas as informações referentes ao Eixo I do RDC/TMD, como também as perguntas 3, 14a e 14b do Eixo II, que são as bases para a emissão do diagnóstico (Figura 7). Figura 7: Tela de Preenchimento do Exame Clínico (Figura 8). 3º Módulo Questionário: Correspondendo ao Eixo II do RDC/TMD

40 35 Figura 8: Tela de Preenchimento do Questionário (Eixo RDC/TMD) 4º Módulo Escala de dor: Onde pode ser colido informação quanto a escala visual de dor em 5 momentos distintos (Figura 9). Figura 9: Tela para Preenchimento da Escala Visual de Dor

41 36 Para testar o Software preconizamos duas etapas, sendo a primeira com 20 fichas (TESTE 1) fictícias preenchidas de forma a emitir diagnósticos prédeterminados, como forma de verificar a eficiência do programa antes da etapa final. E uma segunda etapa com 60% das fichas dos pacientes atendidos nas Clínicas Odontológicas do Curso de Odontologia da UERN (TESTE 2). No primeiro TESTE 1, as 20 fichas foram preenchidas por um dos membros da equipe, de forma a emissão de diagnósticos pré-determinados e que englobasse todos os possíveis caminhos no algoritmo de análise. Com posse das fichas um segundo membro da equipe realizou a digitalização das mesmas. Após digitalização e emissão dos diagnósticos pelo Software, os dados foram transferidos para uma tabela, junto com os dados obtidos nas análises manuais, onde foi observada uma combinação de 100% entre Software e a analise manual. Após a verificação que o Software estava emitindo os diagnósticos de maneira eficiente partimos para o TESTE 2, onde selecionamos aleatoriamente 50 fichas provenientes de pacientes atendidos com queixa de DTM o que corresponde a 60% do fluxo normal das Clínicas do Curso de Odontologia/UERN. As mesmas foram digitalizadas no Software e emitidas o diagnóstico, sendo tabulados em planilha do Microsoft Office Excel 2011, juntamente com os diagnósticos provenientes da análise manual de cada ficha. Vale salientar que antes da realização do sorteio foram removidas as fichas que se enquadravam em critérios de exclusões ou que apresentava dados incompletos ou com erros de marcações. Na análise dos diagnósticos emitidos pelo Software e pelo esquema manual de diagnóstico, observamos discordância do diagnóstico emitido pelo esquema manual, onde essas fichas foram novamente submetidas à verificação criteriosa de outro membro da equipe, de modo que esse não conhecia os diagnóstico emitidos anteriormente. Na análise final tivemos todas as discordâncias provenientes de erros nas análises manuais, onde os erros ocorridos poderam ser agrupados em quatro grupos, sendo eles: FALHA 1 Quando o avaliador da ficha RDC/TMD considerou a crepitação final como suficiente para satisfazer a variável, quando na verdade a variável verifica se há alguma crepitação grosseira presente na E5 ou na E7, de modo que influenciou o diagnóstico emitido no Grupo III.

42 37 FALHA 2 O avaliador desconsiderou a presença de dor na E1, com a presença de dor o mesmo deveria seguir outro caminho no algoritmo, influenciando o diagnóstico do Grupo I. FALHA 3 Nesse tipo de falha, o avaliador desconsiderou a dor presente na E1 e desconsiderou que havia crepitação grosseira na E5 ou na E7, levando a influência negativa na emissão do diagnóstico no Grupo III. FALHA 4 Foi desconsiderado que havia crepitação grosseira na E5 ou na E7, influenciando negativamente na emissão do diagnóstico no Grupo III. Ao analisarmos os dados, observamos que para o Grupo I, houve uma discordância em apenas um paciente (Paciente 2), como demonstrado na Gráfico 1, o que representou 2%. Verificou-se que o erro ocorreu na análise manual do RDC na questão E1, denominado pela equipe com FALHA 2. Gráfico 1 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo I Quanto ao Grupo dois, o mesmo se dividiu em GII-Direito e GII-Esquerdo. Em nenhum caso houve discordância entre os resultados observados no Software com os emitidos manualmente, como podemos observar nos Gráficos 2 e 3.

43 38 Gráfico 2 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo II Lado Direito Gráfico 3 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo II Lado Esquerdo O Grupo III, também foi subdividido em GIII-Direito e G-III-Esquerdo. Procedemos com as análises dos resultados para cada grupo separadamente, onde para o GIII-Direito tivemos 5 casos de discordância entre as emissões de diagnósticos (Tabela 1).

44 39 Tabela 1 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo III Lado Direito Pacientes Diagnóstico Diagnóstico Manual Software f fr 30 Artralgia Osteoartrite 01 0,02 6, 13, 14, 38 Osteoartrite Artralgia 04 0,08 40 Osteoartrose Osteoartrose 01 0,02 3, 12, 16, 20, 24, 45 Osteoartrite Osteoartrite 06 0,12 4, 10, 15, 17, 18, 19, 23, 25, 26, 27, 39, 47, 49 Artralgia Artralgia 13 0,26 1, 2, 5, 7, 8, 9, 11, 21, 22, 28, 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 44, 46, Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 25 0,50 48, 50 TOTAL 50 1,0 f= Frequência absoluta; fr= Frequência Relativa Quando se analisou o erro ocorrido o mesmo ocorreu na análise manual do RDC/TMD, no que diz respeito às questões E5 e E7 do esquema de avaliação, os erros foram de duas formas, em uma foi desconsiderada uma informação (FALHA 3) e na outra foi considerada uma informação errada (FALHA 1). Já no Grupo III lado Esquerdo, foi o que apresentou o maior número de discordâncias, no total de 09, como observado no Gráfico 4, onde novamente os erros foram nas analises manuais do RDC/TMD, sendo erros do tipo FALHA 4 e FALHA 1. Gráfico 4 - Diagnóstico dos pacientes no Grupo III Lado Esquerdo

45 40 No gráfico 5 podemos observar os tipos de FALHAS que ocorreram nas análises manuais do RDC/TMD, onde 66,6% foram FALHA 1, onde o avaliador considerou a informação crepitação fina como suficiente para seguir o algoritmo, levando ao erro de diagnóstico. Gráfico 5 - Demonstrativos dos erros ocorridos na análise manual Há diversas maneiras de verificar a concordância de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar métodos diagnósticos diferentes, e assim, estimar o erro cometido na sua aferição. Geralmente os médicos/epidemiologistas tendem a reduzi-lo à variáveis dicotômicas ou expressas em categorias para tornar a interpretação mais útil na prática. A comparação dos resultados pode ser apresentada através da taxa global de concordância entre os examinadores ou pelo indicador Kappa (SIEGEL & CASTELLAN, 1988) O Kappa é uma medida de concordância interobservador e mede o grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo o 1, onde este valor 1 representa total concordância e os valores próximos e até abaixo de 0, indicam nenhuma concordância, ou a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. Um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordância encontrada foi menor do aquela esperada por acaso. Sugere, portanto, discordância,

46 41 mas seu valor não tem interpretação como intensidade de discordância (FLEISS, 1981). Foi realizado o teste Kappa entre os diagnósticos realizados pelo Software e pelo avaliador manual (tabela 2), onde observamos que em todos os grupos tivemos valores de Kappa entre 0,72 e 1,00 que representa que o Software apresenta uma concordância entre nos diagnósticos emitidos de boa a perfeita. Tabela 2 - Concordância Bruta e valor de Kappa Categorias Concordância Bruta (%) Kappa Grupo ,97 Grupo 2 D 100 1,00 Grupo 2 E 100 1,00 Grupo 3 D 90 0,84 Grupo 3 E 82 0,72 No caso do Grupo 2, tivemos Kappa 1,00, representando que houve concordância total dos diagnósticos. O Grupo 1, obteve Kappa 0,97, devido a uma discordância entre o avaliador manual e o Software, como já mencionado anteriormente. A discordância foi analisada por um terceiro avaliador, onde se identificou o erro na avaliação manual. Já no Grupo 3 Direito e Esquerdo foram os que apresentaram os menores valores de Kappa, 0,84 e 0,72 respectivamente, porém ainda tendo da faixa de concordância satisfatória inter-avaliadores. As discordâncias novamente foram avaliadas, observando que houve um erro no entendimento do avaliador 1 quanto a variável, levando a seguir um caminho diferente no algoritmo de análise. Outros pontos positivos observados no Software foram não permitir dupla marcação nas respostas e não permitir que questões fossem deixadas sem o devido preenchimento. Quando qualquer uma dessas situações ocorre o Software exibe uma mensagem e aponta quais as questões se encontram com erro, podendo assim o operador promover as correções e emitir o diagnóstico corretamente. O Software também emite o relatório de cada paciente, permitindo assim que os dados sejam inseridos diretamente nele e ao final seja impresso, onde

47 42 constará os dados pessoais, o RDC/TMD preenchido e a Escala Visual de Dor, de modo a permitir arquivamento no prontuário do paciente. O Software possui ferramenta para backup dos arquivos de banco de dados, de modo que o usuário possa realizá-lo e guardá-lo em local seguro em periodicidade regular, evitando assim perda das informações pessoais e clínicas dos pacientes. A ficha clínica de um paciente, independentemente da especialidade odontológica, é de suma importância, tendo em vista que as informações nela contida servirão de base para diagnósticos, planejamentos, execuções e acompanhamentos de tratamentos, porém falhas em seus preenchimentos são achados comuns desde grande centros de referência como em consultórios odontológicos. Em estudos realizados por Costa et al (2009) em prontuários odontológicos dos pacientes atendidos no curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (MG), onde em 63% dos mesmos alguma informação estava ausente. No que diz respeito ao RDC/TMD, erros de preenchimento vão desde ausência da informação, como a marcação de mais de uma resposta, o que dificulta para o avaliador emitir corretamente um diagnóstico. Devido a esse conhecimento, na criação do Software para automação do RDC/TMD uma das propriedades incluídas foi a obrigatoriedade de responder todas as questões para emissão do diagnóstico. Desse modo mesmo que o usuário pule alguma questão e clique no botão de emitir diagnóstico, o programa não o emitirá, mostrando na tela do computador uma mensagem de erro, dizendo que há questões de preenchimento obrigatório e destacando com * quais as questões que contem erros de preenchimento. Com isso podemos ter uma ficha preenchida corretamente e com todos os dados necessários para a emissão do diagnóstico, de modo a termos uma base mais forte para o planejamento e execução dos tratamentos nos pacientes com DTM. Para cada paciente foi emitido um diagnóstico para o Grupo I, dois diagnósticos para o Grupo II e dois para o Grupo III, totalizando assim cinco diagnósticos por paciente, de modo que se contarmos os diagnósticos isolados totalizaríamos 250 diagnósticos emitidos, tanto pelo Software como manualmente. Desse modo, quando comparamos os erros nas análises manuais por grupo

48 43 separado (como apresentado na tabela 6), pode se observar um erro de 6% nas análises. Tabela 3 - Demonstrativo da comparação diagnóstica Manual e o Software por Grupo GRUPOS Manual = Software Positivo Negativo Grupo I 49 1 Grupo II - Direito 50 0 Grupo II - Esquerdo 50 0 Grupo III - Direito 45 5 Grupo III - Esquerdo 41 9 TOTAL (f) fr 0,94 0,06 fr= Frequência Relativa Isoladamente pode parecer um erro pequeno, mas devemos lembrar que cada paciente tem seu quadro de DTM composto pelo conjunto dos cinco diagnósticos, e que no planejamento do respectivo tratamento deve-se levar em consideração todos os diagnósticos, nesse caso, dentro de um universo de 50 conjuntos de diagnóstico tivemos erros em 24% dos mesmos, no tocante a analise manual, como demonstrado no Gráfico 6.

49 44 Gráfico 6 - Demonstrativos da comparação dos diagnósticos Manual e o Software A eficiência na emissão do diagnóstico quanto ao Software apresenta muitas vantagens operacionais se comparada com a análise manual tradicional, tendo em vista que o Software executa constantemente o mesmo algoritmo sem variar em sua análise. O que podemos observar na execução manual do esquema RDC/TMD é que devido ao tempo necessário para ser realizado acaba não sendo realizado regularmente, fazendo com que o índice seja apenas preenchido e arquivado, sem a emissão diagnóstica do mesmo, ou que sua análise seja feita de maneira desordenada e por muitas vezes sem os devidos controles de calibração, ocorrendo assim erros de percurso. O esquema apresentado na Figura 10, destaca a etapa do esquema manual onde ocorreu a FALHA 1. Podemos observar que a etapa pergunta ao avaliador se há alguma crepitação grosseira presente na E5 ou na E7. Nos casos em que ocorreu esse erro, constava na ficha de avaliação nessa etapa a seguinte observação: APRESENTA CREPITAÇÃO. Diante disso procurou se verificar se na versão original do RDC/TMD e a versão Validade em Português, havia discordância de tradução. A versão original foi obtida no próprio site do RDC/TMD, na etapa em questão apresenta como texto original ANY COARSE CREPITUS IN LEFT JOINT DURING ANY MOVEMENT?, que apresenta o mesmo significado da apresentada na Versão em Português validada e usada nesse estudo.

50 45 Figura 10 - Esquema de análise manual do Grupo III, destacando local da falha 1 (fonte: PEREIRA JUNIOR et al, 2009) No tocante a FALHA 2, o esquema manual pergunta (Figura 11) se há dor presente no mesmo lado da palpação, onde na ficha que conteve o erro havia resposta positiva para a pergunta, porém o avaliador não levou em consideração a mesma, seguindo desse modo o caminho para a emissão de SEM DIAGNÓSTICO DO GRUPO I. O caminho correto seria analisar a próxima etapa, havendo assim apenas dois diagnósticos possíveis: DOR MIOFASCIAL e DOR MIOFASCIAL COM LIMITAÇÃO DA ABERTURA.

51 46 Figura 11 - Esquema de análise manual do Grupo I, destacando local da falha 2. (fonte: PEREIRA JUNIOR et al, 2009) No tocante a FALHA 3, a mesma ocorreu simultaneamente nos dois esquemas mostrados anteriormente, onde no esquema do Grupo I desconsiderou a informação de dor na E1 e no esquema do Grupo III diferente da FALHA 2, que considerou a crepitação fina, aqui o avaliador desconsiderou a informação de crepitação grosseira presente nas variáveis em questão, o que aconteceu isoladamente na FALHA 4. A documentação odontológica abrange todas as informações do paciente, sendo que documentos como receitas, atestados, resultados de exames, exames complementares, entre outros, possuem aspectos de ordem clínica, administrativos e jurídicos. Essa documentação apresenta importância clínica no tocante ao diagnóstico do estado de saúde do paciente e a elaboração de um plano de tratamento. Já na ordem administrativa e jurídica o prontuário é o melhor instrumento que o profissional tem para produzir as provas necessárias à sua

52 47 defesa, desde que o mesmo contenha os dados necessários e suficientes para prestar todos os esclarecimentos à Justiça (RAMOS, 2005). Deste modo podemos observar o quão se mostra crítico o correto preenchimento do RDC/TMD e sua correta interpretação, como forma de reduzir a possiblidade de erros em seus resultados o que poderá acarretar em falhas terapêuticas. No presente estudo observamos 6% de erros na emissão do diagnóstico manual para os Grupos de DTM, esses ocorridos devido a grande extensão do RDC/TMD e necessidade de execução de cinco algoritmos de interpretação. O uso do RDC/TMD em formato eletrônico facilita o trabalho de análise dos dados, dando agilidade na emissão dos diagnósticos e mais confiabilidade nesses, tendo em vista que falhas ocorridas na análise manual nesse estudo foram decorrentes da incorreta interpretação de dados ou da falta de preenchimento de campos da ficha clínica, omitindo informações cruciais para a emissão dos resultados. A adoção do formato eletrônico evitaria erros de preenchimento, tendo em vista que o sistema computacional marca como obrigatório os campos necessários para a execução dos algoritmos de automação, além de possuir capacidade de executar o algoritmo de forma constante. Devido ao seu correto preenchimento e análise o RDC/TMD em formato eletrônico propicia para os profissionais documentos odontológicos com maior valor jurídico em relação aos documentos convencionais. Para Centros de Pesquisa e tratamento de pacientes com DTM, o Software se mostra importante para agilidade na emissão do diagnóstico e formação de banco de dados, podendo ser usados para estudos epidemiológicos e compartilhamento de informações entre os Centros de Pesquisa em DTM e Dor Orofacial. O Software apresenta alta possibilidade de comercialização, devido ao crescimento do número de casos de DTM na população Brasileira e Mundial, além do aumento da procura profissional por cursos de capacitação e pós-graduação na área de DTM. Para tanto é necessário a criação de mecanismo de proteção intelectual para o Software não permitindo sua cópia ilegal e manipulação indevida do código fonte.

53 48 V CONCLUSÕES E SUGESTÕES O desenvolvimento do Software para automação do índice RDC/TMD foi realizado utilizando uma linguagem simples e de fácil entendimento para o clínico em relação ao processo manual, sem alterar as variáveis validadas para a versão em português. Mostrou-se de fácil instalação, não necessitando de hardwares de alto desempenho, facilitando assim o uso em equipamentos simples. O preenchimento pode ser feito de forma clara e concomitantemente com a realização do exame clínico, permitindo que a ficha final seja impressa e anexada ao prontuário do paciente e arquivada em formato eletrônico. Quanto em nível de concordância, de acordo com o teste Kappa, o Software se mostra eficaz para uso quanto a emissão dos diagnósticos, tendo em vista os valores Kappa terem sido superiores a 0,72 onde as discordâncias ocorridas foram reavaliadas, mostrando erros na avaliação manual do algoritmo de diagnóstico. Quanto à velocidade, o Software atende ao esperado, agilizando a emissão do diagnóstico, tendo em vista que ao final do exame clínico, o profissional já tem à disposição e em tempo real os diagnósticos baseados no RDC/TMD. O software desenvolvido como objetivo central dessa pesquisa alcançou êxito quanto ao desenvolvimento e validação clínica.

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60 ANEXOS 55

61 ANEXO 1 FICHA RCD/TMD USADA NO ESTUDO

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65 Anexo 2 Ficha de Cadastramento do Paciente para a Pesquisa

66 ANEXO 3 ALGORITMOS PADRÕES PARA ANÁLISES DO RDC/TMD

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71 Anexo 4 Parecer do Comitê de Ética

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