TELMO ALBERTO FLORES EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA O FORTALECIMENTO DO ASSOALHO PÉLVICO E SEUS EFEITOS SOBRE A INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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1 TELMO ALBERTO FLORES EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA O FORTALECIMENTO DO ASSOALHO PÉLVICO E SEUS EFEITOS SOBRE A INCONTINÊNCIA URINÁRIA CANOAS, 2007

2 2 TELMO ALBERTO FLORES EXERCÍCIOS FÍSICOS PARA O FORTALECIMENTO DO ASSOALHO PÉLVICO E SEUS EFEITOS SOBRE A INCONTINÊNCIA URINÁRIA Trabalho de conclusão apresentado para a banca examinadora do curso de Educação Física do Centro Universitário La Salle, como exigência para obtenção do grau Licenciado Pleno em Educação Física, sob orientação da Prof. Mestre Rosilene Moraes Diehl. CANOAS, 2007

3 3 RESUMO O objetivo principal deste estudo foi avaliar o efeito dos exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico na incontinência urinária. O protocolo requeria a utilização dos exercícios de Kegel associados a outros de correção postural específica da bacia e exercícios respiratórios. Este trabalho apresenta de forma sistemática os principais conhecimentos sobre a incontinência urinária, sua etiologia, fisiologia, anatomia do assoalho pélvico, efeitos da respiração e postura, tratamentos e de que forma o professor de educação física pode contribuir para a recuperação e prevenção de pessoas que sofrem com esta patologia. Utilizando literatura científica especializada, estão relacionados e sistematizados exercícios pertinentes e adequados a mulheres (e também a homens) com incontinência urinária de esforço, bexiga hiperativa e urge-incontinência. A eficácia do método na redução das perdas de urina foi avaliada através de exame ginecológico e urológico, mais a aplicação do KHQ (King s Health Questionnaire) no início e após os vinte e seis encontros. Os exercícios perineais supervisionados foram aplicados em um grupo de 12 mulheres incontinentes. Os resultados apontaram para melhora significativa em 100% das participantes. Palavras chave: Incontinência urinária de esforço. Exercícios pélvicos. Educação física. ABSTRACT The main aim of this study was to evaluate the effect of the exercices to fortify the pelvic floor in the urine incontinence. The protocol requested the Kegel's exercices utilisation, associated to many others of pelvis'specific posture correction and respiratory exercices. This labour shows, from a systematic shape, the principal knowledges about the urine incontinence and its aetiology, physiology, anatomy of pelvic floor, breath effects and posture effects, treatments and how the physical education professor can contribute for the recovery and prevention of people that suffer with this ailment. With the utilization of specialized scientific literature, obstinate exercises are linked and systematized, and are also fitted to women (and men too) with effort urine incontinence, hyperactive bladder and urgencyincontinence. The method's efficacy in the reduction of the loss of urine was rated through a gynecologic and urologic exam, plus the KHQ's (King's Health Questionaire) application in the origin and after the twenty-six encounters. The supervisioned perineal exercices were applied to a incontinent 12-women group. The results marked to a significative improvement in 100% of the members. Keywords: Effort Urine Incontinence. Pelvic Exercices. Physical Education.

4 4 Lista de Figuras Figura 1 - Esquema demonstrando a correlação anatômica entre os elementos de tecido conjuntivo e órgãos pélvicos femininos Figura 2 - Desenho esquemático demonstrando as camadas musculares do assoalho pélvico Figura 3 Jogo de pressões entre tórax e abdome Figura 4 - Prevalência de I.U. em mulheres de acordo com dados coletados em dezessete estudos epidemiológicos (perda urinária pelo menos uma vez por semana)...23 Figura 5 - Gráfico Percepção geral da saúde...32 Figura 6 Impacto da incontinência...33 Figura 7 Limitações de atividades diárias...33 Figura 8 Limitações físicas...34 Figura 9 Limitações sociais...35 Figura 10 Relações pessoais...36 Figura 11 Emoções Figura 12 Sono e disposição Figura 13 Medidas de gravidade Figura 14 Escala de sintomas...40

5 5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Objetivos Geral Específicos Identificar a percepção de mulheres sobre a resposta aos exercícios de kegel combinados com exercícios posturais e de respiração Os efeitos no fortalecimento do assoalho pélvico e reflexo miccional A percepção de mulheres da I.U. na qualidade de vida de acordo com o KHQ Justificativa Definição De Termos Delimitação De Investigação REVISÃO DE LITERATURA Anatomia Do Assoalho Pélvico Função Das Estruturas Anatómicas Do Ap Estruturas Musculares Descrição Do Trato Urinário Inferior Fisiologia Da Micção Influência Da Respiração Na I. U Classificação Da I.U. Feminina Fisiologia Da Incontinência Sintomas Efeitos Sobre A Qualidade De Vida Causas Da Incontinência Urinária Epidemiologia Da I. U. Feminina No Brasil No Mundo Diagnóstico Da Incontinência Urinária... 23

6 Métodos De Tratamento E Reabilitação Da I. U Manutenção Dos Resultados Na Reabilitação Do A. P Trabalho Abdominal Profilaxia Da Incontinência Urinária METODOLOGIA Tipo De Pesquisa População e Amostra Procedimento Instrumentos e materiais Operação das variáveis Execução dos Exercícios ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS K H Q Tratamento De Dados CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Combinação da contração perineal e respiração Trabalho abdominal. Condicionantes e recomendações Conclusão Final REFERÊNCIAS ANEXO A Portaria 1395/GM Política de Saúde do idoso...49 ANEXO B Política Nacional de saúde do idoso ANEXO C ICIQ-SF em português...79 ANEXO D King s Health Questionnaire ANEXO E Gráficos de Escala X Escores do KHQ ANEXO F - Pontuação e cálculo do "RAW SCALE" (0-100)...86 ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...89 ANEXO H - Exercícios de Propriocepção e de Kegel... 90

7 7 1 INTRODUÇÃO A Incontinência Urinária (I.U.) é uma condição multicausal que afeta elevado número de pessoas, em todas as faixas etárias. É mais comum nas mulheres pelos motivos mais adiante detalhados. A deteriorização das diferentes estruturas ligamentares e musculares que compõem o assoalho pélvico pode ocasionar elevado índice de incontinência urinária. Não é apenas em pessoas idosas que se verifica o problema. Mesmo em atletas nulíparas existem relatos no estudo da epidemiologia que comprovam índices de abandono do esporte pelo fato de não se dar o adequado condicionamento físico. Amaro et al (2005) descreve que estudos epidemiológicos demonstram altas taxas de prevalência no mundo todo. Consequentemente a I.U. é considerada problema de saúde pública. De acordo com a Sociedade Internacional de Continência, a incontinência urinária é a perda involuntária de urina através da uretra objetivamente demonstrável e que se produz em um lugar inadequado, acarretando problemas sociais e higiênicos (JUNIOR, 1988). A presente pesquisa aponta para uma direção bastante promissora para os profissionais da educação física. Existe grande possibilidade de se trabalhar preventiva e corretivamente contribuindo para a melhora da qualidade de vida das pessoa.

8 8 1.1 Objetivos Geral Esta pesquisa tem como objetivo, verificar a percepção de mulheres sobre os efeitos dos exercícios físicos para o fortalecimento do assoalho pélvico nos vários tipos de incontinência urinária Específicos Identificar a percepção de mulheres sobre a resposta aos exercícios de kegel combinados com exercícios posturais e de respiração Os efeitos no fortalecimento do assoalho pélvico e reflexo miccional A percepção de mulheres da I.U. na qualidade de vida de acordo com o KHQ. 1.2 Justificativa A partir do ano de 2000 realizava um trabalho de ginástica para idosos com os participantes da Associação Viva a Vida, pertencente ao Grupo Hospitalar Conceição. A médica responsável, Dra. Cristina Lemos me sugeriu que havia entre as idosas uma alta incidência de incontinência urinária. Perguntou-me se eu tinha interesse em pesquisar e ver se havia alguma ginástica para amenizar esse problema. Pesquisando a respeito, descobri farta bibliografia tratando desta particularidade em todo o mundo. Vimos que existem várias formas de tratar a incontinência urinária, desde cirurgia, fisioterapia, utilização de aparelhos, medicamentos e ginástica.

9 9 Pelos trabalhos científicos encontrados pude perceber que não havia nenhum que fizesse exclusivamente a pesquisa com exercícios físicos, sem estar combinados com outras técnicas. Assim surgiu nossa proposta. Realizar um trabalho de exercícios físicos para o fortalecimento do assoalho pélvico e seus efeitos sobre a incontinência urinária. 1.3 Definição dos termos - Abreviaturas Aponevrose ou aponeurose membrana fibrosa de tecido conjuntivo que envolve os músculos, terminando, em certos casos, em tendão. Cistocele hérnia da bexiga Climatério menopausa Endopélvica interior da pelve Epidemiologia - Estudo da distribuição e dos fatores determinantes de uma Episiotomia corte para facilitar a passagem do feto na hora do parto Etiologia - estudo da origem das coisas Fáscias membrana de tecido conjuntivo que reveste músculos e órgãos. Hipoestrogenismo diminuição da produção de estrogênio Idiopática (desconhecida). Nulíparas que nunca teve filhos Nutação oscilação Obstipação constipação renitente Patogenia Estudo dos mecanismos por que se desenvolvem as moléstias; Prolapso queda ou deslocamento de um órgão de seu lugar anatômico Repleção estado de repleto Se flete se dobra Vesical relativo à bexiga Abreviaturas IU Incontinência Urinária SIC Sociedade Internacional de Continência KHQ King s Health Questionnaire

10 10 SSC Serviço de Saúde Comunitária GHC Grupo Hospitalar Conceição AP Assoalho Pélvico IUE Incontinência urinária de esforço AVC acidente vascular cerebral HC Hospital Conceição 1.4 Delimitação de Investigação Dentre as pessoas cadastradas no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), foram selecionadas 12 mulheres, pacientes desse serviço, que apresentavam incontinência nos diversos graus, algumas também apresentando prolapsos genitais. Foi feito exame pélvico e exame de urina para detectar problemas de infecção e, nas que apresentaram problemas, foram tratadas antes do início dos exercícios. Durante o exame ginecológico, foram orientadas a fazer a manobra de valsava para constatar se havia ou não perda de urina e prolapso genital.

11 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia do Assoalho Pélvico (A.P.) Fazem parte da anatomia pélvica o conjunto de ossos, músculos, fáscias e ligamentos que formam o assoalho pélvico. Somados a estas estruturas temos os órgãos tais como a bexiga, vagina, útero e reto. Estes órgãos, trabalhando em perfeito sincronismo, determinam a função normal do assoalho pélvico (AMARO et al, 2005). 2.2 Função das Estruturas Anatômicas do A.P. Formadas Por Tecido Conjuntivo Os ossos e o tecido conjuntivo são as principais estruturas constituintes de pelve. O tecido conjuntivo é formado pelos ligamentos e fáscias. A fáscia é um conjunto de tecido conjuntivo que representa praticamente 70% dos tecidos humanos. Neste conjunto membranoso tudo no corpo humano está ligado, tudo se encontra em continuidade. A menor tensão, seja ela ativa ou passiva, repercute sobre todo um conjunto. Todas as peças anatômicas, portanto estão mecanicamente solidárias uma às outras, em todos os campos da fisiologia (BIENFAIT, 2000). Portanto, a fáscia desempenha o papel de dar suporte e uma certa proteção aos órgãos. Os ligamentos têm como função oferecer pontos de suspensão e ancoragem onde os músculos estão inseridos.

12 12 Tanto as fáscias como os ligamentos evidenciam a presença de nervos, musculatura lisa e vasos sanguíneos. Como apresentam contratilidade, desempenham um papel ativo na estabilidade do A.P. (AMARO et al, 2005). Os principais ligamentos do AP são: ligamento uretral externo (LUE), localizado anteriormente à membrana perineal; ligamento pubo-uretral (LPU), que se localiza acima da membrana perineal; o arco tendíneo da fáscia pélvica (ATFP); o ligamento cardinal e uterossacro (Fig.1). Figura 1 Esquema demonstrando a correlação anatômica entre os elementos de tecido conjuntivo e órgãos pélvicos femininos Fonte: Amaro et al, 2005, p Estruturas Musculares Segundo Bienfait (2000) A fisiologia descreve dois tipos de fibras musculares: na estática, de contração lenta e permanente, destinada à manutenção da postura, e na dinâmica, de contração rápida e intermitente, destinada ao movimento propriamente dito. Os músculos do A.P. formam três camadas: superior, média e inferior (AMARO et al, 2005)). A camada superior consiste da porção anterior do músculo elevador do ânus, a camada média consiste do músculo longitudinal do ânus e a camada inferior é constituída dos músculos localizados junto à membrana perineal e esfíncter anal, mais os músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso e músculos transversos superficial e profundo do períneo (fig. 2).

13 13 Figura 2 Desenho esquemático demonstrando as camadas musculares do assoalho pélvico. Fonte: Amaro et al, 2005, p. 22 A camada muscular superior faz a movimentação dos órgãos pélvicos para frente e para trás. Tem dupla função: sustentação dos órgãos e abertura ou fechamento da uretra, vagina e ânus. Na camada média, tem o músculo longitudinal do ânus orientado na posição vertical, possibilitando a criação de vetor de força inferior facilitando o fechamento do colo vesical durante o esforço e mantendo-o aberto durante a micção. A camada inferior é a camada chamada de ancoragem. Oferece estabilidade às porções distais da uretra, vagina e ânus. 2.4 Descrição do Trato Urinário Inferior A Bexiga é uma bolsa de tecido muscular situada posteriormente à sínfise púbica e que funciona como reservatório de urina. É composta basicamente pelo músculo detrusor que tem suas fibras distribuídas de modo a facilitar a execução do enchimento e esvaziamento vesical (SACREMENTO; CASTRO, 2000).

14 14 A uretra é um tubo intermediário de comunicação da bexiga com o meio exterior. Apresenta importante papel na continência urinária. O sistema de suspensão é composto principalmente pela fáscia endopélvica que se continua lateralmente com a fáscia púbica do arco tendíneo. Trata-se de um componente de tecido conjuntivo denso, fibroso, que circula a vagina e se fixa ao púbis e posteriormente à espinha isquiática dorsal, sustentando a uretra sobre a parede vaginal anterior. 2.5 Fisiologia da micção O ato miccional apesar de aparentemente simples envolve a interação de estruturas complexas como o SNC, SNP e estruturas do trato urinário. A função vesical acontece em duas fases, conforme descritas por Guyton e Hall (2002), ou seja, Fase de Armazenamento ou Enchimento e Fase de Esvaziamento. A primeira fase ocorre quando a bexiga consegue acumular quantidades crescentes de urina em seu interior ocasionando um aumento gradativo de pressão interna da urina contra as paredes. Nesta fase esfíncteres urinários permanecem contraídos, estabelecendo uma pressão intra-uretral maior que a pressão vesical. Nessa fase o músculo detrusor está em repouso, o que permite que isso aconteça. Essa fase é produzida pela estimulação simpática dos receptores beta adrenérgicos dentro da parede vesical, causando relaxamento do detrusor. Ao mesmo tempo a atividade nervosa simpática inibe a atividade parassimpática, promovendo mais ainda, um estado de relaxamento. O relaxamento do detrusor durante a fase de enchimento é o componente-chave para a fase de acomodação vesical. A estimulação simpática de receptores alfa adrenérgicos presentes no colo vesical e uretra proximal causa a constrição, com conseqüente aumento da pressão uretral. O esfíncter externo e os músculos elevadores do ânus servem como suporte para os mecanismos de continência, embora em permanente estado de

15 15 contração podem contrair-se ainda mais para impedir a perda de urina sob condições de stress, são inervados pelo plexos sacrais e nervos pudendos. Uma vez que a bexiga atinja sua capacidade máxima ( ml), os receptores do interior do músculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do cérebro para se iniciar a fase de esvaziamento. Para iniciar o processo da micção é necessário que o córtex reconheça a repleção vesical (desejo miccional) e decida a melhor hora e momento para desencadear o esvaziamento da bexiga. A Fase de Esvaziamento acontece com a estimulação da contração do detrusor associada ao relaxamento esfincteriano e dos músculos elevadores do ânus, permitindo que a bexiga elimine seu conteúdo através de uma inversão desse gradiente de pressão, enquanto o córtex inibe o relaxamento simpático da bexiga. A uretra se encurta o que diminui a resistência do fluxo. A bexiga libera seu conteúdo sob controle voluntário dependendo diretamente de uma atividade coordenada da uretra e do músculo detrusor. A ativação dos receptores colinérgicos parassimpático no músculo detrusor estimula a sua contração e a micção começa. De acordo com Wei, Raz e Yong (1999), para que a continência urinária seja mantida é necessário que a bexiga seja complacente, sendo capaz de conter várias centenas de mililitros de volume, a uretra deve estar preservada e em posição anatomicamente normal; a inervação deve estar intacta, pois é fundamental para integridade dos esfíncteres. 2.6 Influência da Respiração na Continência Urinária O diafragma, fazendo a separação entre as duas cavidades, torácicas e abdominais, é uma estrutura central em ligação aponevrótica com as estruturas vizinhas, uma cúpula que recebe e irradia, prolongando-se nas duas cavidades. A aponevrose do diafragma está em perfeita continuidade com as aponeuroses do transverso do abdome, quadrados lombares e dos psoas-ilíacos (CAMPIGNION, 1998).

16 16 Daí a constatação da influência das fáscias na postura e consequentemente na respiração que, por sua vez, influi em todo o metabolismo, inclusive na continência urinária Figura 3 Jogo das pressões entre tórax e abdome Fonte: Campignion, 1998 No inspirar, o cóccix se endireita em extensão, ao mesmo tempo em que o sacro se verticaliza (a). No expirar, o cóccix se flete, enquanto que o sacro se horizontaliza (b) 2.7 Classificação da Incontinência Urinária Feminina Para que seja classificada como incontinência urinária é necessário que seja involuntária e objetivamente demonstrável, acontecendo em lugar inadequado, ocasionando problemas sociais e higiênicos (TANAGHO, 1994). Quadro 1. Classificação sintomática e urodinâmica 1 Incontinência de esforço (IUE) 2 Incontinência por urgência miccional 3 Incontinência mista (esforço e urgência) 4 Incontinência com sintomas associados de dificuldade miccional Fonte: Amaro et al, 2005

17 17 A incontinência urinária de esforço ocorre com grande freqüência, especialmente no sexo feminino, quer pelas diferenças anatômicas em relação ao sexo masculino, quer pelas alterações hormonais, os traumas relacionados às gestações e partos que ocasionam deslocamento e enfraquecimento dos músculos do períneo. A incontinência urinária de esforço é queixa notadamente comum entre meninas, mulheres nulíparas e também entre idosas (RIBEIRO; ROSSI, 2002). O fator determinante da IUE é a alteração da diferença de pressão entre a bexiga e a uretra. Essa mudança ocorre por falha no mecanismo esfincteriano extrínseco ou intrínseco da uretra. Também por um dessincronismo no reflexo miccional, que pode ter causas neuronais ou anatômicas. Assim, a IUE pode ser decorrente de hipermobilidade do colo vesical e/ou insuficiência esfincteriana. A International Continence Society, define a incontinência urinária de esforço como "queixa de perda involuntária no esforço ou exercício, espirro ou tosse" (ABRAMS et al., 2003). Dentro da classificação de incontinência urinária de esforço, também classificada como incontinência de stress, estão incluídos os problemas que afetam atletas provocada pelo stress do esforço exigido em alguns esportes, tais como saltos e musculação, por exemplo. Incontinência de urgência miccional ou urge-incontinência corresponde a um forte desejo de urinar, quer a bexiga esteja cheia ou não. Dentro da classificação de urgência urinária temos a Polaquiúria: urinar mais do que uma vez num período de 2 horas ou mais de 7 vezes por dia; Noctúria: necessidade de se levantar para urinar pelo menos 2 vezes durante o sono; A urge-incontinência pode ocorrer por hiperatividade do detrusor da bexiga na fase de enchimento. Também pode acontecer na presença de doenças neurológicas, como por exemplo: AVC e Mal de Parkinson. Já incontinência uretral: que pode ser desencadeada por dois mecanismos básicos: ou pela falta de sustentação da bexiga e uretra pelos ligamentos e músculos do assoalho pélvico, o que permite a uma mobilidade acentuada da

18 18 uretra aos esforços físicos. Em segundo lugar temos também a perda de urina relacionada à deficiência intrínseca do esfíncter da uretra. Incontinência Urinária Mista, quando se somam os sintomas da IUE e da Incontinência de Urgência. A incontinência com sintomas associados de dificuldade miccional pode ocorrer também na presença de certas doenças neurológicas, por exemplo: derrames cerebrais, Mal de Parkinson, que leva à uma hiperreflexia do detrusor (músculo da bexiga) 2.8 Fisiologia da Incontinência Do ponto de vista fisiológico a IUE é o resultado da elevação da pressão no interior da bexiga (pressão intravesical) em relação à pressão máxima no interior da uretra (pressão intrauretral), em atividades como o espirro, a tosse, o salto ou o levantar de pesos. Assim, o relaxamento da bexiga ao reduzir a pressão intravesical é tido como um fator de contenção da urina. A lassidão das fibras elásticas que formam as paredes da uretra, pelo contrário, ao produzirem a diminuição da pressão intrauretral é apontado como causa de incontinência. O mecanismo de contenção urinária pode ser perturbado por vários fatores, geralmente associado à fraqueza da musculatura pélvica. O mecanismo de continência urinária é perturbado pelo aumento intenso e brusco da pressão intraabdominal. ao elevar a pressão intravesical. Na realidade se a pressão abdominal se transmitisse de forma homogênea e idêntica tanto para a uretra como para a bexiga, a relação entre as duas pressões continuaria a manter-se não sendo induzida qualquer força no sentido da expulsão da urina do interior da bexiga. Contudo, a pressão intravesical tende a elevar-se sem o equivalente aumento da pressão intrauretral. A explicação para este fenômeno está associada ao mecanismo de controlo da micção, o qual condiciona o relaxamento dos músculos do períneo e a conseqüente diminuição da pressão intrauretral, no momento em que a contração dos músculos abdominais assegura o aumento da pressão intraabdominal e da pressão intravesical. O aumento da pressão intrauretral pode

19 19 ser conseguido pressionando a uretra contra a sínfise púbica através da contração dos músculos do períneo (WOLIN, 1969). 2.9 Sintomas O principal sintoma da incontinência urinária é, como seria de esperar, a perda de urina, que pode ser freqüente e abundante, ou pequena e relativamente rara. Mas, para uma mulher ativa ou para uma mulher que perde uma grande quantidade de urina de cada vez, mesmo um episódio por semana é demasiado. O hipoestrogenismo provoca diversos sintomas urogenitais, tais como secura vaginal, dor ao coito, prurido vulvar, corrimento, dificuldades de esvaziamento vesical, urgência e aumento de freqüência miccional, (noctúria, disúria) e, em especial, perda urinária (VERSI, 1993) 2.10 Efeitos Sobre a Qualidade de Vida São muitos os prejuízos observados a começar pelas atividades profissionais. Também nas relações sociais, familiares. A atividade sexual das mulheres incontinentes fica diminuída, quando não acaba de vez (PALMA; RICCETTO, 1999). Existem relatos de traumas psicológicos relacionados à Incontinência Urinária, levando a sentimentos de humilhação, ansiedade, solidão e culpa. Essas mulheres cultivam o medo de serem ridicularizadas e consideradas velhas e inúteis (SIMONETTI et al., 2001). Além disso, Leme (1996) verificou um aumento significativo na incidência de depressão, grande freqüência de sintomas de histeria e hipocondria. No caso de mulheres idosas essa situação torna-se ainda existem outros agravantes decorrentes do evidente declínio fisiológico do processo de envelhecimento. Como conseqüência das limitações físicas e psicológicas impostas pela incontinência urinária, essas mulheres alteram sua rotina diária, alteram seu comportamento no que diz respeito à ingestão de líquidos e uso de

20 20 medicamentos, o sono passa a ser perturbado, deixam de freqüentar bailes, cinemas, festas, evitam transportes coletivos e viagens longas. O convívio social deixa de ser prazeroso e passa a se caracterizar como algo tímido e desconfortante (SIMONETTI et al., 2001). Outro fato que se verifica é o abandono das atividades físicas e esportivas pelas mulheres frente à primeira perda de urina na realização de um exercício (PASCHOAL, 2002) Causas da Incontinência Urinária Uma gama variada de doenças pode causar a IU. Desde uma patologia neurológica ao defeito congênito, passando pela incontinência acarretada pela fraqueza muscular do assoalho pélvico e a de causa idiopática (desconhecida). Dentre os fatores de risco identificados em pesquisas epidemiológicas sobre IU, podemos citar para o caso das mulheres as situações como gravidez, cirurgias abdominais, cirurgias pélvicas, acidente vascular cerebral, traumas, tumores medulares, doença de Parkinson, esclerose múltipla, diabetes, obesidade entre outros (GUARISI et al, 2001; GALLO, M.L. et al. 1997). Dentre as causas citadas na bibliografia, podemos citar as principais: Falta de suporte muscular. Obesidade, Gravidez e parto (peso do bebê e anexos, episiotomia), Respiração e postura, Infecções urinárias, Álcool, cafeína, tabagismo, Medicamentos, Psicológicas, Alterações no climatério.

21 Epidemiologia da Incontinência Urinária Feminina Os dados estatísticos são muito variados, dependendo do país e da linha de abrangência da pesquisa. A seguir apresentamos apenas algumas fontes para fornecer uma base de entendimento do grau de importância que é a IU no mundo No Brasil É uma afecção bastante freqüente e que é muito mais comum nas mulheres: estima-se que cerca de 10-25% das mulheres com idade inferior a 65 anos e 15-30% das mulheres com idade superior a 60 anos, que não estejam em lares de 3ª idade, tenham incontinência urinária, valor este que aumenta para mais de 50% no caso de residirem nesses lares (ARS DO CENTRO, 20030). Tabela 1: Prevalência de incontinência urinária de acordo com a faixa etária em mulheres brasileiras. Fonte: Amaro et al, 2005 Guarisi et al (2001), em pesquisa populacional domiciliar realizada no município de Campinas, observaram que cerca de 35% das mulheres climatéricas apresentavam queixa de incontinência urinária de esforço.

22 No mundo A literatura mostra que mais de 50% de todas as mulheres do mundo sofrem de incontinência urinária, numa faixa etária que vai dos 20 anos em diante. A incontinência urinária é uma via potencial de infecção do trato geniturinário; um verdadeiro caminho aberto para infecções (SAÚDE DA MULHER). Estima-se que existam mais de 30 milhões de mulheres incontinentes só nos EUA (ABC DA SAÚDE, 2006). Em estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos, Diokno et al (1986) observaram prevalência de 37,7% de incontinência urinária em mulheres com mais de 60 anos. Nos Estados Unidos o custo estimado com a IU é em torno de 8 a 10 bilhões de dólares por ano. Também lá, o impacto social, psicológico e econômico é extremamente grande (MOHR et al, 1983). De acordo com levantamento do governo americano, em 1996, havia cerca de 13 milhões de pessoas portadoras de IU, das quais 11 milhões eram mulheres (D ANCONA, 2007). Muitos atletas, também afetados pelo problema da IU acabam abandonando a prática de esportes. Segundo autores escandinavos referidos por Grosse e Sengler (2001), 10% abandonam a natação, 40% corridas e ginástica e 20% abandonam todas as atividades e as demais privilegiam esportes que não exigem muitos esforços. Não existe unanimidade quanto a estudos sobre a prevalência da IUE nas mulheres. Enquanto alguns apontam valores de 8.2% (IOSIF et al., 1981) outros sugerem valores acima dos 40% (SCOTT, 1969; NISHIMURA, 2002). Contudo, a situação é, pela sua natureza, oferece dificuldades a estudos de natureza epidemiológica. Já em Portugal, as estatísticas não são conhecidas, apesar de se estimar que mais de 50% das mulheres acima dos 50 anos já teve ou tem episódios de incontinência urinária.

23 23 Figura 4 Prevalência de I.U. em mulheres de acordo com dados coletados em 17 estudos epidemiológicos (perda urinária pelo menos uma vez por semana). Fonte: Amaro et al, Diagnóstico da Incontinência Urinária O diagnóstico é clínico, baseado em uma história detalhada. São investigados o inicio dos sintomas, descartando a presença de infecção urinária, cálculos, tumores, doenças associadas como neuropatias e uso de medicamentos. Durante o exame físico pede-se para a paciente tossir, tentando reproduzir a perda urinária. Também pode ser realizado um teste onde um cotonete é inserido na uretra para determinar sua posição e mobilidade. Também um exame de análise da urina deve ser realizado. Um teste urodinâmico vai determinar se existem outras alterações da bexiga e da uretra (ABC DA SAÚDE, 2006) 2.14 Métodos de Tratamento e Reabilitação da I.U. Dentre inúmeros métodos de tratamento, listamos abaixo alguns mais utilizados: Exercícios de propriocepção; Exercícios de Kegel;

24 24 Exercícios de mobilização do tronco; Correção estática da pelve e postural geral; Exercícios respiratórios combinados com exercícios físicos específicos; Terapia Comportamental; Treino vesical; Técnicas de biofeedback; Medicações; Aparelhos, pessários, dispositivos uretrais; Eletroterapia; Cirurgia; Cuidados dietéticos Manutenção dos resultados na Reabilitação do A.P. A manutenção dos resultados alcançados, por meio dos exercícios perineais, está dependente de uma boa dose de motivação e cooperação por parte das pessoas que realizam programas de recuperação e ou prevenção. É certo que uma supervisão técnica e eficientemente adequada é fator preponderante para se alcançar bons resultados. Contudo, a interferência do processo degenerativo do envelhecimento normal tem um peso enorme como complicador no trabalho onde predomina pessoas com idade acima dos 50 anos. Quando se interrompe o treinamento muscular, há perda progressiva de força ao ritmo de 5% a 10% por semana (AMARO et al, 2005). Daí a importância da manutenção dos programas de exercícios. Dudognon et al (1992) observou que os resultados positivos dos exercícios foram mantidos em média por 18 meses. O mesmo autor observou melhores resultados com exercícios perineais quando as pacientes tinham tônus muscular do AP moderado, cistocele até grau I e perda urinária aos grandes e médios esforços. Assim como o corpo humano precisa sempre de exercícios físicos para se manter saudável, é fundamental que sejam mantidos indefinidamente a prática de exercícios não só perineais como, caminhadas e exercícios de baixo impacto,

25 25 objetivando evitar a perda de força e massa muscular que ocorre após 35 anos de idade Trabalho abdominal Pode-se afirmar que alguns exercícios abdominais influem na ativação da musculatura perineal e vice-versa. Estudos recentes demonstraram que, em sujeitos normais, os músculos abdominais e os do pavimento pélvico funcionam em conjunto (SAPSFORD; HODGES, 2001). Os mesmos estudos revelaram igualmente que a elevação da pressão ao nível do pavimento pélvico tende a acontecer antes do aumento da pressão intra-abdominal. Os resultados dos estudos demonstram a importância do treino da musculatura perineal no tratamento da IUE. Demonstram também que deve existir a interação funcional destes músculos com os da parede antero-lateral do abdômen. Como já vimos, quando existe um aumento brusco da pressão intraabdominal e os músculos do períneo estão em disfunção, ocorre a IU. Conseqüentemente, o trabalho abdominal na mulher deve respeitar os princípios de contenção urinária fazendo a contração voluntária da musculatura do períneo antes de qualquer ativação abdominal. Na mulher incontinente ou de elevada probabilidade de incontinência (em geral no pós-parto; mulher idosa) o treino da musculatura perineal deverá anteceder o trabalho abdominal. Os procedimentos de consciencialização e treino dos exercícios de Kegel estão perfeitamente estabelecidos, podendo ser aprendidos com o auxílio de profissionais de saúde especializados na saúde da mulher (por exemplo: fisioterapeutas, ginecologistas, professores de educação física, urologistas, etc.).

26 Profilaxia da Incontinência Urinária A utilização dos exercícios de Kegel é uma ótima indicação para a prevenção da IU, principalmente após o parto vaginal e após cirurgias sobre a região pélvica. Na gestação os exercícios devem ser feitos diariamente para o caso de querer fortalecer a musculatura para ajudar no parto e durante a vida toda. Outras medidas que podem contribuir para prevenir a incontinência passam pelo controlo de tosses persistentes, obesidade, tensão abdominal e outros fatores que aumentem a pressão sobre os músculos pélvicos. As mudanças no estilo de vida devem incluir: deixar de fumar; procurar tratamento para qualquer tosse persistente; manter um peso saudável; evitar a obstipação; evitar levantar grandes pesos. Para além de tudo isto, o urinar regularmente e frequentemente, mesmo se não se tem vontade, pode ser benéfico (ARS DO CENTRO, 2003).

27 27 3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de pesquisa Trata-se de uma pesquisa quase experimental cuja obtenção de dados foi fundamentalmente qualitativa, porém os processos de sistematização e aplicação prática possibilitaram a quantificação e o tratamento estatístico dos dados, gerando gráficos de análise dos resultados. 3.2 População e Amostra O Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição é o recurso de saúde para uma população de Destas, são pessoas com idade superior a 60 anos o que representam 21,74 % da demanda. NO SSC do HC, pessoas são usuárias do serviço e destas, 2981 estão com idade superior a 60 anos, sendo a incontinência urinária uma queixa notadamente comum entre idosas. População idosa do SSC do HC Total por Idade : : : : e + : 360 Total de mulheres (2083) : : : : e + :264 A médica responsável pela avaliação clínica foi a Dra. Cristina Lemos.

28 28 Após terem passado pela avaliação clínica, aquelas que estavam com problemas de infecção urinária foram tratadas primeiramente para depois darem início ao programa de exercícios. Foram selecionadas 12 pacientes com diagnóstico de incontinência urinária, atendidas pelo SSC do HC, com idades variando de 39 a 80 anos. 3.3 Procedimento Todas as pacientes concordaram em participar do estudo, tomaram ciência dos procedimentos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Tomaram ciência da realização de exercícios de Kegel e exercícios de correção estática da pelve combinados com exercícios respiratórios. Vide lista de exercícios em anexo. 3.4 Instrumentos e Materiais Aplicou-se um questionário estruturado para avaliar a qualidade de vida antes do início dos exercícios e após o término dos vinte e seis encontros. O questionário consistia do King s Health Questionnaire, validado para a língua brasileira por Tamanini et al (2002). (em Anexo). 3.5 Operação das Variáveis O protocolo consistiu de 26 encontros, duas vezes por semana, com duração de 50 minutos cada. O programa de exercícios supervisionados utilizados consistiu de exercícios em pé, sentadas e no solo. Juntamente com os exercícios de Kegel foram combinados exercícios respiratórios e posturais para ajudar na correção estática da pelve. A principal finalidade dos exercícios era a de fortalecer os músculos perineais e melhorar as atividades reflexas relacionadas à micção.

29 Execução dos Exercícios Como a execução dos exercícios não pode ser demonstrada tendo em vista que a musculatura não está visível e uma vez que exige unicamente do praticante uma satisfatória dose de propriocepção, foi utilizado o seguinte método: a) Linguagem: explicação básica da anatomia pélvica, sua função e reflexos envolvidos com a IU. Também foi explicado que a base para fazer os exercícios é ter um controle motor voluntário dos esfíncteres que também funcionam de forma reflexa. Este controle motor de propriocepção é feito treinando-se no banheiro, no momento de executar o ato miccional, interrompendo-se várias vezes o jato de forma voluntária. No momento que a pessoa estiver conseguindo esta interrupção, poder-se-á dar prosseguimento aos exercícios. A execução dos exercícios é feita ao comando da voz, combinando-os com o ato de inspirar/expirar sincronizadamente. Também foi explicado outro exercício para ser feito momentos antes da micção para o caso de urge-incontinência. O objetivo é retardar um pouco mais o intervalo de tempo entre um esvaziamento vesical outro. O exercício consiste em fazer a contração dos esfíncteres visando o relaxamento do detrusor. Como o controle do detrusor é reflexo, ele relaxa quando a uretra está contraída. b) Visualização: cada participante recebeu uma cartilha com a explicação da posição anatômica dos exercícios e respectivas figuras ilustrativas. Também durante os encontros semanais, além do comando de voz, era feita a demonstração dos exercícios. c) Execução das contrações: as participantes eram orientadas a realizar os exercícios executando ora contração lenta (5/8 seg.), ora contração rápida (1 seg). d) Respiração: a orientação sempre foi a de que a contração do assoalho pélvico deveria preceder à inspiração. Em alguns exercícios, mantendo a contração pélvica antes da expiração forçada. e) Orientações gerais: era sempre aconselhado às pacientes contrair o assoalho pélvico em qualquer hora do dia e da noite, em qualquer posição (de pé, sentada, caminhando, deitada, agachada), principalmente antes de qualquer

30 30 procedimento de aumento da pressão intraabdominal. Também eram estimuladas a fazer contrações rápidas, sempre que lembrassem.

31 31 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 4.1 King s Health Questionnaire (KHQ) O KHQ totaliza 32 perguntas agrupadas em 10 domínios que definem qualitativamente a maneira como as participantes percebem seu estado físico, ocupacional, doméstico, sexual, social e psicológico, conforme legenda abaixo: Quadro 2 - Classificação de domínios do KHQ Questão Domínio Questão Domínio 1 Percepção Geral de Saúde 2 Impacto da 3a 3b Limitações de Atividades Diárias 4a 4b Incontinência Limitações Físicas 4c 4d 5c Limitações Sociais 5a 5b Relações Pessoais 6a 6b 6c Emoções 7a 7b Sono e Disposição 8abcde Medidas de Gravidade a/k Escala de Sintomas Fonte: Autoria própria, 2007 Segundo Tamanini et al (2003), das 32 perguntas do KHQ, 21 questões, são divididas em oito domínios, a saber: percepção geral de saúde (um item), impacto da incontinência urinária (um item), limitações de atividades diárias (dois itens), limitações físicas (dois itens), limitações sociais (dois itens), relacionamento pessoal (três itens), emoções (três itens), sono/disposição (dois itens). Além destes domínios, existem duas outras escalas independentes: uma avalia a gravidade da incontinência urinária (medidas de gravidade) e outra a presença e a intensidade dos sintomas urinários (escala de sintomas urinários). Estas escalas, tipo likert, são graduadas em quatro opções de respostas ( nem um pouco, um

32 32 pouco, moderadamente, muito ou nunca, às vezes, freqüentemente, o tempo todo ), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde com cinco opções de respostas ( muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim ) e ao domínio relações pessoais ( não aplicável, nem um pouco, um pouco, moderadamente e muito ). O KHQ é pontuado por cada um de seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. Em cada gráfico a seguir, numa escala de 12, a primeira coluna indica a quantidade de pessoas que melhoraram. A segunda coluna indica as pessoas que mantiveram o quadro sem alteração. Não ocorreu nenhum relato de piora em nenhum domínio questionado. 4.2 Tratamento de Dados Os dados coletados dos questionários foram lançados em planilha do Excel para depois serem transformados em gráficos para análise dos resultados. NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 5 Gráfico Percepção geral da saúde Fonte: Autoria própria, De acordo com os índices apresentados no gráfico acima, 5 mulheres relataram que sua saúde melhorou, enquanto 7 informaram que sua saúde ficou sem alteração, o que corresponde a 42% de melhora e 58% sem alteração.

33 33 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 6 - Impacto da Incontinência Fonte: Autoria própria, Conforme o gráfico acima, 7 pacientes relataram melhora (58%) e 5 não tiveram alteração (42%) ao informar o quanto o problema de bexiga afeta a vida delas. A pergunta relativa ao domínio do impacto da incontinência é muito abrangente, não especificando em que setor da vida da pessoa este problema afeta. NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 7 - Limitações de atividades diárias Fonte: Autoria própria, 2007.

34 34 Cinco participantes da pesquisa (42%) informaram ter melhorado para executar suas atividades diárias de afazeres domésticos e trabalho. Sete participantes (58%) declararam não ter havido diferença na execução de atividades diárias (AD), conforme gráfico ao lado. No início da pesquisa três pessoas já haviam declarado que o problema de bexiga não afetava os afazeres domésticos, assim como cinco delas informaram que o problema não afetava o seu trabalho e atividades fora de casa. Como os exercícios melhoram a contração da musculatura pélvica, os controles dos esfíncteres uretrais melhoram. Com isto, os afazeres diários tanto no lar como no trabalho em geral também melhorarão. A pessoa consegue chegar a tempo no banheiro, diminuindo gradativamente as perdas involuntárias de urina. (PALMA; RICCETTO, 1999). NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 8 - Limitações físicas Fonte: Autoria própria, As questões relacionadas ao gráfico nº. 4 estão relacionadas a atividades físicas como andar, correr, praticar esportes, fazer ginástica e viagens. Cinco (42%) participantes melhoraram em suas limitações físicas, enquanto 7 (58%) permaneceram sem alteração.

35 35 Os mesmos argumentos utilizados no gráfico nº. 3 servem para este que estamos analisando. Se a pessoa melhora em suas limitações físicas, evidentemente estará melhorando em suas atividades diárias. 12 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 9 - Limitações sociais Fonte: Autoria própria, As limitações sociais estão relacionadas a encontros e visitas a amigos e ao relacionamento familiar Três mulheres melhoraram no domínio das limitações sociais, enquanto nove permaneceram sem alteração. De acordo com D ancona e Neto (2001), as pessoas com incontinência urinária deixam de freqüentar festas, igrejas, reuniões e locais públicos por não querer se expor ao ridículo e vergonha que poderão passar em público. À medida que os exercícios vão melhorando seu estado físico, passam a retornar ao convívio social, o que melhora muito a auto-estima.

36 36 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 10 - Relações pessoais Fonte: Autoria própria, A figura 11 mostra um aspecto extremamente importante que são as relações pessoais onde as questões estão direcionadas ao relacionamento com o parceiro e vida sexual. Quatro (33%) das participantes responderam que suas relações pessoais melhoraram enquanto oito (67%) permaneceram sem alteração. O fato de não possuir parceiro também influi nas respostas. Inicialmente, seis das participantes informaram que não tinham atividade sexual. Portanto, este item fica prejudicado de ser avaliado. Quando Kegel desenvolveu os exercícios para fortalecimento ao AP, não imaginava que haveria significativa melhora no desempenho e prazer sexual de suas pacientes (PALMA; RICCETTO, 1999). Mesmo que se considere que os exercícios visam resolver problemas de incontinência, melhorar o desempenho sexual acrescenta um item fundamental para se avaliar a qualidade de vida.

37 37 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 11 Emoções Fonte: Autoria própria, Ao responder questões relativas ao domínio das emoções, as entrevistadas falaram do quanto se sentiam mal consigo mesma, deprimida, ansiosa ou nervosa em decorrência do problema da IU. Das 12 participantes, nove (75%) melhoraram no domínio das emoções, enquanto que em três (25%) não ocorreu alteração. Como já argumentado anteriormente, o domínio das emoções também são uma conseqüência positiva de saber que o próprio corpo está melhor. Principalmente o medo e ansiedade passam a desaparecer á medida que a melhora acontece.

38 38 12 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 12 - Sono e Disposição Fonte: Autoria própria, As perguntas relacionadas na figura.12 relacionam-se à qualidade do sono e ou se a pessoa se sente esgotada ou cansada. Estes itens também são muito abrangentes já que muita coisa pode afetar o sono além do problema de bexiga. Também o cansaço pode ser causado por outros fatores que não necessariamente sejam decorrentes da IU. O sono será afetado apenas quando a pessoa precisa levantar-se com freqüência para ir ao banheiro ou ter que fazer higiene por já se encontrar molhada, Conforme o gráfico acima, cinco mulheres (42%) melhoraram no domínio de sono e disposição e sete (58%) permaneceram sem alteração.

39 39 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior 0 Figura 13 - Medidas de Gravidade Fonte: Autoria própria, As medidas de gravidade estão relacionadas ao fato de usar absorventes, trocar roupas íntimas, se preocupar com líquidos que bebe e com a possibilidade de cheirar urina. No domínio de medidas de gravidade, 6 participantes (50%) melhoraram dentro da escala de pontuação, enquanto que a outra metade permaneceu sem alteração. A figura 14 mostra que as medidas de gravidade influenciam diretamente os aspectos financeiros de quem sofre de IU, além da qualidade de vida, por deixar de usar absorvente, eliminando estes gastos.

40 40 NÚMERO DE PESSOAS melhor sem alteração pior Figura 14 - Escala de Sintomas Fonte: Autoria própria, São vários os sintomas que estão relacionados diretamente com a IU. Este quesito mostra, através das respostas, o grau de comprometimento com a saúde e qualidade de vida. As respostas mostram a freqüência, urgência, noctúria, IU de esforço, dores, dificuldades de micção etc. No domínio relativo a sintomas ocorreu uma melhora em quase todas as participantes. Pode-se perceber que 11 (92%) delas melhoraram, enquanto que apenas uma (8%) permaneceu sem alteração. Considerando que existem muitos métodos para tratamento da IU, pode-se constatar que, apenas fazendo os exercícios perineais já se consegue uma melhora significativa na melhoria dos sintomas de perda de urina. Tendo em vista que foram utilizados apenas dois dias por semana quando as pesquisas apontam para três para alcançar resultados com mais eficácia, os números indicando melhora foram significativos em todas as participantes. Não foi possível verificar através da literatura, trabalhos científicos relatando a utilização exclusiva de exercícios físicos. Porém, a resposta às questões analisadas já foi suficiente para constatar sua eficácia.

41 41 5 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Como se pode comprovar através da revisão da literatura, a longo prazo, os exercícios perineais podem promover mudanças positivas na morfologia e fisiologia da musculatura e dos nervos do assoalho pélvico, tal como se constatou através de exame ginecológico, havendo inclusive retrocesso de prolapso em uma participante. Estes resultados nos estimulam a continuar pesquisas visando o tratamento preventivo e corretivo de problemas que só eram tratados através de fármacos, cirurgias e procedimentos fisioterápicos. Em sintonia com orientações do Ministério da Saúde, poderão ser elaborados projetos para serem executados em parceria com o SUS (Sistema Único de Saúde), trazendo como resultado, expressiva economia de recursos financeiros governamentais e beneficiando uma boa parcela da população. A lei estabelece como mecanismo fundamental, a criação de comissão permanente de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior, com a finalidade de propor prioridades, métodos e estratégias. Cabe também às universidades a iniciativa de propor cursos e atividades direcionadas aos interesses do governo no tocante à saúde que é a área a qual pertencemos. Vemos ai, um grande segmento que não está sendo explorado pelos profissionais da educação física. Se houver uma boa articulação com as autoridades poderiam ser criados serviços onde os alunos já atuariam como estagiários e, posteriormente, professores de educação física. Treinadores e técnicos têm importante papel na orientação de mulheres, seja qual for sua idade e nível de aptidão física, quanto aos meios para prevenir a

42 42 IU e outros danos ao assoalho pélvico. Para isso, conhecer a anatomia e a fisiologia femininas é fundamental para orientar essas atletas, que muitas vezes omitem seus sintomas com medo do preconceito e da exclusão. As atletas de elite devem ser encorajadas a continuar seus exercícios regulares junto com o treinamento do assoalho pélvico com orientação adequada. Também em programas de atendimento ao idoso vemos grande incentivo governamental em trabalhar preventivamente na saúde, o que resulta em qualidade de vida com menor uso de medicamentos. O Estatuto do Idoso existe já para este fim. Temos também a portaria do Ministério da Saúde nº (Política de Saúde do Idoso) que manifesta claro interesse do governo em investir na prevenção da saúde visando economia de gastos com hospitalização, consultas médicas e remédios. Em termos proporcionais, a faixa etária a partir dos 60 anos de idade é a que mais cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções da Organização Mundial da Saúde, a população idosa aumentará 15 vezes enquanto a população total aumentará cinco vezes. Para o início do século XXI, cerca de 82% dos idosos estarão morando nas cidades. A expectativa de vida em 1900 era de 33,7 anos. Até 2000, 68 anos. Até 2025 estima-se que estará em torno de 80 anos. 5.1 Combinação da contração perineal e respiração A eficácia da contração dos músculos do AP foi aumentada significativamente quando experimentamos o seguinte procedimento: Encher o pulmão de ar, contração do AP e a seguir, expiração forçada enquanto mantém a contração, até que o pulmão esteja vazio. A seguir, relaxa a contração enquanto inspira novamente. Com isto, o reflexo da contração dos esfíncteres, que está dissociado da contração do detrusor, passa a acontecer antes e não depois.