Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente Third generation instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis

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1 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente Third generation instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis Enguer eraldo Garcia¹ Roberto Garcia Gonçalves Gustavo de Oliveira Ribeiro Juliana aria Garcia Liliane aria Garcia RESUO Objetivo: avaliar o grau de correção da deformidade nos planos coronal e horizontal no pós-operatório em um estudo retrospectivo de 6 pacientes com escoliose idiopática do adolescente, submetidos a tratamento cirúrgico. étodos: estudo da cor, idade, sexo, linha de Risser, classificação de King, rotação vertebral pela classificação de Nash e oe; avaliação da curvatura pelo método de Cobb; via de acesso. Usou-se o instrumental de terceira geração, empregando no primeiro grupo de pacientes associação de ganchos e parafusos; no segundo grupo formado por pacientes optou-se apenas por parafusos, e ambos foram avaliados no pré e pós-operatório. Resultados: a média de correção no plano coronal no primeiro grupo foi de 7,% e de 87,% no outro. Houve também alteração positiva no plano horizontal e mudanças estatisticamente significativas (p<0,0). Não ocorreram complicações neurológicas. Conclusão: favorável ao emprego da referida técnica. DESCRITORES: Escoliose; Instrumentos cirúrgicos; Rotação; Coluna vertebral ASTRACT Objective: To evaluate retrospectively the pre to post treatment degree of deformity correction in the coronal and horizontal planes in 6 patients that were submitted to surgical treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis. ethods: Study parameters include race, age, sex, Risser line, King classification, vertebral rotation as classified by Nash and oe, curvature evaluation using the Cobb method surgical access. Using third generation instrumentation, in the first group of patients, fixation using screws, in association with hooks, was utilized. In the remaining patients only screws were utilized. The two groups were evaluated pre and post operatively. Results: The average coronal correction in the first group was 7,%, and 87,% in the second group. There was also positive alteration in the horizontal plane and statistically significant change (p<0,0). There were no neurological complications. Conclusion: ased on the data, the use of the referred technique is favorable. KEYWORDS: Scoliosis; Surgical instruments; Rotation; Spine Trabalho realizado pelo grupo de Coluna Vertebral - Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de elo Horizonte (SOT/SC/H) - Instituto da Coluna Vertebral de elo Horizonte e Centro de ós-graduação da aculdade de Ciências édicas de inas Gerais -elo Horizonte (G), rasil Recebido: 0/0/00 - Aprovado: 6/08/00 rofessor da aculdade de Ciências édicas de inas Gerais - elo Horizonte (G), rasil. Assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de elo Horizonte (G), rasil. Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de elo Horizonte (G). Acadêmica de edicina da aculdade de Ciências édicas de inas Gerais - elo Horizonte (G), rasil. COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

2 6 Garcia E, Gonçalves RG, Ribeiro GO, Garcia J, Garcia L INTRODUÇÃO A escoliose é definida como sendo um desvio da coluna vertebral nos planos coronal e horizontal. Em 00, etit et al. apontaram a escoliose idiopática do adolescente como sendo uma deformidade tridimensional e ressaltaram neste estudo a importância das imagens com visão tridimensional, como a Ressonância agnética e a Tomografia Computadorizada. A correção da escoliose teve um grande avanço com o instrumental de Harrington, em 96. Em agosto de 978, Luque empregou seu instrumental composto de hastes em L e fio de aço sublaminar, que posteriormente passou a ser associado às hastes de Harrington, propiciando maior estabilidade. A inovação surgiu com a técnica descrita em aris, em 98, por Cotrel e Dubousset, utilizando múltiplos ganchos com aberturas superiores e laterais, que facilitam sua montagem, possibilitando o implante de um maior número deles, distribuindo melhor a carga sobre as vértebras 6. osteriormente, modernizouse com o instrumental de Colorado 7,8. Em 998, profissionais ligados a Spine Implantes Ltda, desenvolveram um sistema denominado de Spinecall similar ao do Colorado, que acreditamos oferecer maior possibilidade de êxito nos casos de alta complexidade 9. O objetivo desse trabalho foi avaliar o grau de correção da deformidade nos planos coronal e horizontal, obtido com o tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente com o instrumental de terceira geração (Spinecall ), comparando os pacientes nos quais associou-se parafusos e ganchos para fixar as hastes à coluna e os restantes em que foram empregados apenas os parafusos. ÉTODOS oram avaliados 6 pacientes com escoliose idiopática do adolescente, operados no período de janeiro de 00 a dezembro de 00, na Santa Casa de elo Horizonte. Neste estudo, considerou-se as seguintes variáveis: cor, idade, sexo, linha de Risser, classificação de King, rotação vertebral pela classificação de Nash e oe em graus no pré e pós-operatório, avaliação da curvatura pelo método de Cobb, via de acesso posterior ou associada a anterior, fixação com parafusos ou sua associação aos ganchos (Quadro ). oi realizado um estudo radiográfico por meio de panorâmicas da coluna vertebral em posição ortostática nas incidências posterior-anterior, perfil e posição tangencial do gibo, para a avaliação do pré e pós-operatório. ara conferir o grau de corregibilidade da curvatura, associou-se no pré-operatório as incidências posterior-anterior com inclinação para direita e esquerda.neste trabalho, foram considerados apenas os valores da curva principal, portanto, toda avaliação e resultados são referentes à mesma. Realizou-se ressonância magnética na curva principal em todos os casos, sendo evidenciada presença de tumor intradural em dois, os quais não foram incluídos neste estudo por deixarem de ser escoliose idiopática. As curvas foram classificadas segundo King, mensuradas pelo método de Cobb e o grau de rotação da vértebra apical avaliado segundo Nash e oe 0,. As indicações para cirurgia são curvas acima de ou abaixo deste grau nas curvas progressivas, mesmo com o uso de órtese; ou ainda, em adolescente em fase de crescimento. Em toda casuística foi empregada a via de acesso posterior para a fixação e correção da deformidade. Realizouse dissecção da coluna, facetectomia para mobilização das vértebras, ressecção completa da cartilagem articular para beneficiar a fusão óssea, seguida de ressecção dos processos espinhosos, decorticação da parte posterior da coluna, colheu-se os fragmentos ósseos para enxertia da área de artrodese, associando-se com osso liofilizado bovino. Os primeiros pacientes foram instrumentados com hastes, parafusos pediculares, ganchos sublaminares, pediculares e de processos transversos, dispositivo de trave transversal e correção dos segmentos abordados. Nos pacientes restantes não se usou nenhum gancho. Ancorou-se as hastes à coluna apenas com parafusos pediculares, independente da localização da curva na coluna toracolombar, fixando uma vértebra e saltando outra em toda extensão da área fixada. reviamente à cirurgia, planejou-se os pontos de fixação e o sentido da força a ser aplicada nos segmentos e em cada lado, seja de compressão ou distração. ara perfurar e passar os parafusos pediculares, orientou-se com o intensificador de imagem focalizando sempre o pedículo, mobilizando o aparelho nos três planos de acordo com grau de rotação, considerando prioritária as imagens no plano frontal. Em pacientes associou-se o acesso por via anterior, indicado em curvas acima de 6 e em deformidades menores, que demonstraram menor potencial de corregibilidade nas radiografias com inclinação lateral. Realizou-se toracotomia ou toracofrenotomia, discectomia, mobilização vertebral e artrodese com enxertia de arco costal. Não se fez nenhuma manobra em prol da correção da rotação vertebral e os parafusos, fixados corretamente em toda extensão do plano sagital da vértebra, contribuíram no momento do ajuste do sistema para a desejada correção. Ao final revisou-se e reparou-se os possíveis transtornos no plano sagital e coronal. No pós-operatório imediato foi indicada órtese para região cérvico-tóraco-lombar-sacro ou tóraco-lombarsacro por um período médio de três meses. As comparações entre a fixação com parafuso, com ou sem gancho, considerando os valores da classificação de Nash e oe e a medida do ângulo pelo método de Cobb, todas no pré e pós-operatório, foram realizadas utilizando o teste de Kruskal-Wallis,. RESULTADOS O Gráfico mostra que, dos 6 pacientes estudados, em,7% empregou-se parafusos e nos 8,% restantes aplicou-se parafusos e ganchos. COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

3 Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente 7 Quadro - Avaliação de 6 pacientes com escoliose idiopática do adolescente N dos Casos/ acientes Cor Linha de Risser Idade Sexo Classif. de King ré-op. Nash e oe Grau ós-op. Nash e oe Grau ré-op. (Cobb) ós-op. (Cobb) Via de Acesso ixação N N N N º º A A A A A A A A A A A A A A +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G +G N=Negro A=Anterior =arafusos =ranco =osterior +G=arafusos+Ganchos =estiço Gráfico Caracterização dos paciente quanto à técnica utilizada Gráfico Caracterização dos pacientes quanto ao sexo COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

4 8 Garcia E, Gonçalves RG, Ribeiro GO, Garcia J, Garcia L O Gráfico evidencia que 8% dos pacientes são do sexo feminino e,9% são do sexo masculino.os Gráficos e mostram que na evolução do resultado em graus de Nash e oe houve uma mudança estatisticamente significativa (p<0,0) do pré para o pós-tratamento para cada tipo de fixação. Os resultados após o tratamento foram significativamente melhores que os resultados do pré-tratamento. Os zeros a mais dos gráficos correspondem às pacientes que não pontuaram no pré ou no pós-operatório. A Tabela mostra que tanto na fixação com parafusos quanto com parafusos associados a ganchos as medidas do ângulo pelo método de Cobb no pós-tratamento foram significativamente inferiores às medidas no pré-tratamento. Todos os resultados considerados significativos no nível de significância de % (p<0,0), tendo, portanto, 9% de confiança de que os resultados sejam corretos. Como complicações tivemos três casos de soltura de ganchos e um de infecção profunda tardia. 0º º º º º * p<0,0 Gráfico Caracterização dos pacientes quanto à evolução em graus de Nash e oe nas fixações apenas com parafuso * O valor de p refere-se ao teste de Wilcoxon 0º º º º º * p<0,0 Gráfico Caracterização dos pacientes quanto à evolução em graus de Nash e oe nas fixações com parafuso associado a gancho *O valor de p refere-se ao teste de Wilcoxon COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

5 Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente 9 TAELA - Análise descritiva e comparativa entre os períodos pré e pós-tratamento em relação às medidas do ângulo pelo metodo Cobb no tipos de montagens utilizadas, parafusos com ou sem ganchos edidas descritivas eríodo n ínima áxima ediana édia d.p. *p ARAUSO ré-tratamento ós-tratamento,0 8,0 8,0,, 0,0,0 7,0 6,6, 0,00 ré > ós ARAUSO+GANCHO ré-tratamento ós-tratamento,0 90,0,0, 6,0,0 70,0,0,, < 0,00 ré > ós *O valor de p refere-se ao teste de Wilcoxon igura Caso n : escoliose de no pré e pós-operatório igura Caso n : escoliose grave, curva principal de 8, no pré e pós-operatório associou-se via anterior; pode-se observar a preservação das curvas fisiológicas no plano sagital COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

6 0 Garcia E, Gonçalves RG, Ribeiro GO, Garcia J, Garcia L igura Caso n : cifoescoliose rígida, 9, no pré e pós-operatório. Associou-se via anterior igura Caso n 6: escoliose 7, rígida, no pré e pós-operatório. Associou-se via anterior igura Caso n : escoliose 6, no pré e pós-operatório. Associou-se via anterior COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

7 Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente igura 6 Caso n 6: escoliose dupla curva extensa, sendo a principal de, no pré e pós-operatório. ixou-se T a L DISCUSSÃO A sociedade moderna, sem dúvida, visa também a melhora estética, portanto, não seria possível ignorar tal reivindicação de um jovem adolescente. or outro lado, trabalhos como os de Weistein et al. e O rien et al., que encontraram o diâmetro transverso torácico variando de,6mm a 8,mm, nos alertam para não esquecermos possíveis riscos. Suk et al. 6 estudaram 8 pacientes com escoliose idiopática tratados com instrumentação de Cotrel- Dubousset. Em alguns casos usaram ganchos, em outros parafusos e em um terceiro grupo aplicou-se a associação deles. Os resultados mostraram que a fixação com parafuso produz estabilidade imediata, fixação rígida, com melhor correção frontal, sagital e rotacional. Delorme et al. 7 avaliaram 70 pacientes com escoliose idiopática do adolescente. oram operados 9 pela técnica de Cotrel e pela de Colorado, sendo evidenciadas melhoras significativas de correção em ambos os grupos. Chama atenção pela tendência de maior correção no plano frontal das curvas torácicas com a técnica de Colorado. Em outro trabalho publicado em 000, o mesmo grupo de pesquisadores acima operou 67 pacientes com escoliose idiopática do adolescente, sendo que foram abordados segundo a técnica de Cotrel-Dubousset, obtendo correção no plano frontal de 8% e, nos 6 restantes, usou-se o instrumental de nova geração de Colorado, conseguindo corrigir a deformidade em 6% 8. De acordo com Lee et al. 6 8 adolescentes com escoliose idiopática foram tratados com fixação transpedicular. O primeiro grupo de 7 pacientes foi tratado com o sistema de rotação vertebral direta que mostrou melhor correção rotacional e coronal que o segundo grupo de pacientes tratados com a técnica de derrotação da haste. Também Garcia et al. 9 trataram 7 pacientes com escoliose idiopática do adolescente com instrumentação de Colorado, e ressaltam a importância do maior número de parafusos empregados nessa casuística, inclusive na coluna torácica, como o fator de melhor correção. Kim et al. 7 trataram pacientes com escoliose idiopática do adolescente, divididos em dois grupos. Em um deles usaram parafusos e no outro ganchos, e concluíram que a fixação com parafusos oferece melhor correção sem problemas neurológicos. Os Gráficos e mostram a correção no plano horizontal segundo a classificação de Nash e oe, que evidenciou mudança significativa tanto com o uso de parafusos, quanto na sua associação com os ganchos, sendo o resultado um pouco superior com o uso de parafusos. A Tabela mostrou resultados significativos no plano coronal. No grupo em que foi usado apenas parafusos ocorreu uma média de correção no pós-operatório de 87,% e de 7,% nos implantes associados a ganchos. Temos observado que curvaturas em adolescentes em fase de crescimento, com cerca de 0 a graus de raio curto, rígidas, rotação significativa, em formato de C, causando desequilíbrio do tronco, localizadas na região torácica e lombar alta, respondem mal ao uso da órtese. Neste caso, na maioria das vezes, beneficiam-se apenas com formação de uma curva compensatória que a transforma numa deformidade que engloba um maior número de vértebras que, em caso de indicação cirúrgica futura, implica num procedimento de maior dimensão. ortanto, é discutível a indicação imediata de cirurgia. Defino et al. 8 apresentaram sete casos de soltura de ganchos numa casuística de pacientes. Em nosso estudo, apesar da pequena quantidade de ganchos empregada, ocorreram ainda três solturas de ganchos, não sendo evidenciada nenhuma soltura de parafusos.em nosso ver, a fixação dos pedículos e do corpo vertebral com parafusos em toda extensão da vértebra no plano sagital contribui no momento da conexão às hastes e do ajuste do COLUNA/COLUNA. 006;():-8 006;():-

8 Garcia E, Gonçalves RG, Ribeiro GO, Garcia J, Garcia L sistema para a rotação vertebral, o que não ocorre satisfatoriamente com os ganchos e parafusos poliaxiais, pois estes no momento da montagem da instrumentação apenas se acomodam e não levam junto a vértebra. A correção no plano sagital, não fez parte do objetivo desse trabalho, portanto não se apresentou os valores angulares; contudo, chama-se atenção para o risco de alteração nesse plano, devendo-se, no final da instrumentação, revisar e reparar qualquer transtorno. Constatou-se que, devido à maior correção da curvatura com o Spinecall, as pequenas curvas na coluna torácica, que eram compensatórias, porém já estruturadas nos pacientes em final de crescimento, passam no pós-cirurgia a causar certo desequilíbrio do tronco e assimetria dos ombros. Este fato estimula a inclusão dessa curvatura na área fixada, principalmente considerando não ser a mobilidade desse segmento tão relevante. Os autores atribuem a maior taxa de correção observada nessa casuística com o uso do instrumental de terceira geração, pela nossa preferência pela montagem com parafusos transpediculares, inclusive em toda coluna torácica e, mesmo nos casos em que associou-se os ganchos aos parafusos, predominou o uso de parafusos (iguras a 6). Ressaltamos que os parafusos e ganchos do instrumental de terceira geração (Spinecall ) apresentam cabeças longas conectados com clamps que facilitam a instrumentação. Chamam atenção, ainda, para a maior indicação de acesso anterior, cerca de pacientes nesse contingente, com propósito de maior mobilização vertebral e melhor correção. Ressaltam, ainda, que outros colegas indicaram apenas uma liberação anterior em casos de escoliose idiopática operados 8. ortanto, acreditamos que todos esses fatores contribuíram positivamente para o maior êxito nessa correção. CONCLUSÃO Os resultados de correção obtidos segundo avaliação da classificação Nash e oe e a medida do ângulo frontal pelo método de Cobb mostraram uma mudança estatisticamente significativa (p<0,0) do pré para o pós-tratamento para cada um dos tipos das montagens utilizadas, sendo um pouco superior com o uso apenas dos parafusos. REERÊNCIAS. oe JH, yrd JA. Idiopathic scoliosis. In: Lonsteins JE, Winter R, radford DS R, Olgivie JW, editors. oe s textbook of scoliosis and other spinal deformities. nd ed. hiladelphia: Saunders; 987. p etit Y, Aubin CE, Labelle H. Threedimensional imaging for the surgical treatment of idiopathic scoliosis in adolescents. Can J Surg. 00;(6):-8.. Harrington R. Treatment of scoliosis: correction and internal fixation by spine instrumentation. June 96. J one Joint Surg Am. 00;8():6.. Luque ER. Surgical immobilization of the spine in elderly patients. Clin Orthop. 978;():7-.. Cotrel Y, Dubousset J. 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