Evolução da participação dos serviços de saúde na economia brasileira: Ricardo Montes de Moraes; Maria Angélica Borges dos Santos

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1 Introdução Evolução da participação dos serviços de saúde na economia brasileira: Ricardo Montes de Moraes; Maria Angélica Borges dos Santos Tradicionalmente os serviços de saúde são um setor intensivo em mão de obra, responsável por significativa geração de empregos e remunerações do trabalho. Além disso, os serviços de saúde vêm demonstrando, nos últimos anos, um ritmo de inovação que os credencia a assumir um papel de destaque na economia, constituindo-se como componente central de um dinâmico complexo industrial da saúde (Santos & Passos, 2010). Acompanhando as reformas ocorridas em muitos países (Saltman, 2003), que abrangem simultaneamente a ampliação da cobertura populacional e da presença empresarial na saúde, o horizonte que se estabelece para os próximos anos parece ser de aumento da participação das atividades de saúde na economia desses países (Santos et al, 2012). Em se consolidando essa tendência, será cada vez mais importante monitorar o comportamento dos mercados de serviços de saúde para produzir políticas públicas consistentes para o setor. No Brasil, entre 1980 e 2009 houve mudanças estruturais na produção de serviços de saúde. Essas mudanças acompanharam inflexões nas políticas públicas e no financiamento relacionado ao setor. Por estrutural, pode-se entender relações em vários níveis do micro ao macro (Szmrecsányi, 1992). Neste artigo trataremos apenas dos agregados macroeconômicos relacionados à saúde. Um dos agregados macroeconômicos que melhor permitem monitorar a participação das diferentes atividades na economia é o valor adicionado (VA). O VA indica a renda gerada pelas atividades econômicas. Ele pode ser calculado através da soma das remunerações do trabalho, dos rendimentos auferidos pelo capital (na prática, pelos ativos usados no processo produtivo) e dos impostos sobre a atividade econômica como os impostos sobre a folha de pagamentos, por exemplo (Santos et al, 2012). O Brasil é pioneiro na elaboração de contas de saúde consistentes com o Sistema de Contas Nacionais (Rannan Elya et al, 1997). As contas satélite de saúde, publicadas pelo IBGE para o período de 2000 a 2009 (IBGE, 2008; IBGE, 2009; IBGE, 2012) apresentam uma análise de geração de renda similar à feita com os dados da primeira análise macroeconômica do setor (Zayen et al, 1995), elaborada com base nos censos econômicos dos anos 80. Com isso, torna-se possível traçar um quadro macroeconômico de abrangência nacional que não está preso à ótica do financiamento e dos gastos em saúde sobre a evolução da geração de renda nos serviços de saúde do país nos últimos trinta anos. O objetivo deste trabalho é analisar a dinâmica macroeconômica das atividades de prestação de serviços de saúde no Brasil a partir das variações da participação do setor na economia no período de 1980 a 2009.

2 Métodos Três atividades foram selecionadas para acompanhar a evolução dos serviços de saúde: serviços de saúde privados (saúde privada), serviços de saúde públicos (saúde pública) e planos de saúde privados. Diferenças de classificação, a magnitude dos ajustes necessários para compatibilizar os dados e a alta inflação dos anos 80 pautaram a opção por comparações de dados de forma agregada. Foram analisados dados disponíveis no Brasil para o valor adicionado (VA) pelos serviços de saúde no período de 1980 a As publicações que compilam esses dados, usadas neste trabalho, foram as seguintes: (a) Economia política da saúde: uma perspectiva quantitativa, primeira contasatélite brasileira, elaborada para os anos de 1980 e 1985 a partir dos censos econômicos desses anos e publicada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) (Zayen et al, 1995). (b) Economia da Saúde uma perspectiva macroeconômica, primeira publicação do projeto de Contas-Satélites de Saúde do Brasil (IBGE, Fiocruz, IPEA, ANS e Ministério da Saúde), publicada em (c) Conta-Satélite de Saúde (IBGE, Fiocruz, IPEA, ANS e Ministério da Saúde), publicada em (d) Conta-Satélite de Saúde (IBGE, Fiocruz, IPEA, ANS e Ministério da Saúde), publicada em Os dados do primeiro projeto de conta-satélite do país (Zaeyen et al, 1995) foram ajustados para permitir comparações com os dados dos períodos seguintes. Em função de mudanças de classificação de atividades econômicas no período, os dados da primeira fonte não são diretamente comparáveis e tiveram que ser ajustados para permitir a harmonização com dados dos demais estudos. Os principais ajustes realizados para tornar os dados comparáveis foram: (a) Dados sobre construção, presentes na primeira publicação, mas não nas demais, foram excluídos. (b) Entre os serviços pessoais incluídos no âmbito da saúde na primeira publicação, estavam incluídos, além de serviços de apoio à diagnose e terapia (SADT), serviços funerários e de dedetização. Esses dois últimos não são abrangidos no âmbito da conta-satélite de saúde atual. Foram feitos ajustes para retirar os dois primeiros itens e preservar os SADT. Os dados restantes após a exclusão foram somados à atividade Saúde privada para torna-la comparável à Saúde privada nas publicações mais recente (IBGE, 2008; IBGE, 2009; IBGE, 2012). (c) Nos dados de Saúde pública, foram excluídos os valores relacionados à educação apresentados para a conta de 1980 e 1985, que abrangiam a formação de profissionais de saúde e não integram ainda o âmbito da saúde nas publicações mais recentes. Para garantir maior comparabilidade, foram excluídos os serviços prestados em estabelecimentos de saúde do Ministério da 2

3 Defesa e em Universidades federais, incluídos na última edição da Contasatélite (IBGE, 2012). Não obstante os cuidados tomados, restaram algumas limitações na comparabilidade. Os dados da publicação inicial (Zayen et al, 2005) sobre Saúde pública são líquidos e, portanto, não incluem estimativas da depreciação dos ativos usados nessa atividade. Os dados das publicações posteriores são brutos e, portanto, incluem a depreciação. A atividade saúde pública, na primeira publicação, não incluía assistência farmacêutica e outras ações de saúde implantadas a partir da fundação do SUS. Os dados de publicações posteriores não expurgam da saúde pública ações desse tipo. Assumiu-se o pressuposto de que essas diferenças não prejudicam de forma substancial as análises e que esses são os melhores dados disponíveis para comparações entre os períodos analisados. Resultados Considerando-se conjuntamente serviços públicos e privados, a participação dos serviços de saúde (inclusive planos de saúde) quase dobrou em 30 anos, perfazendo 2,4% da economia em 1980 e 4,3% do VA em A Tabela 1, abaixo, mostra os valores da Conta-satélite de 1980 e 1985 ajustados para o escopo das contas da década de 2000 e divididos pelo total do valor adicionado da economia. Para os anos de 2000, 2005 e 2009, as participações na economia são apresentadas de acordo com as publicações do IBGE. O crescimento da participação do setor público no valor adicionado da economia, ao lado da ascensão dos planos de saúde, são as principais informações na tabela. O crescimento da saúde privada no período também chama a atenção. Tabela 1. Serviços e seguros de saúde como percentual do valor adicionado total da economia. Brasil, Atividade Saúde pública 0.8% 1.2% 1.7% 1.8% 2.1% Saúde privada 1.6% 1.1% 2.2% 1.8% 2.0% Planos de saúde 0.0% 0.0% 0.3% 0.2% 0.3% Total saúde 2.4% 2.3% 4.2% 3.8% 4.3% Fonte: A partir de IBGE (2008, 2009, 2012) e Zaeyen et al. ( dados ajustados). Elaboração dos autores. As atividades da saúde pública tomadas como proxies da produção pública de serviços de saúde - apresentaram progressiva expansão, tendo crescido de forma consistente nos últimos 30 anos. Elas responderam por 0,8% da renda gerada no país em 1980 e por 2,1%, em

4 Na análise macroeconômica, os serviços de saúde privados apresentam uma participação mais instável. Em 1980, sua participação de 1,6% do VA da economia era o dobro da de serviços públicos de saúde. Em 2009, as participações eram equivalentes. Ainda assim, considerando-se todo o período analisado, não houve queda da participação dos serviços privados, mas ganho de participação de 0,4 pontos percentuais. Houve mudança na participação dos serviços públicos e privados na economia entre 1980 e 1985 provavelmente vinculada a mudanças no direcionamento do financiamento público, na época. Nesse período, a participação dos serviços públicos de saúde na economia aumentou de forma inversamente proporcional à participação privada, refletindo uma grande dependência dos serviços de saúde privados em relação ao financiamento público. Entretanto, a perda de participação dos serviços privados na economia foi revertida, aparentemente, em paralelo ao crescimento dos planos de saúde. Sem grande participação na economia no início dos anos 80, os planos representaram 0,3% da renda gerada no país em Esse 0,3% representa apenas o valor adicionado na intermediação de serviços de saúde, excluindo os serviços financiados através dos planos, que são computados no valor adicionado dos serviços privados. Discussão Os serviços de saúde movimentam uma quantidade cada vez maior de recursos, configurando-se como atividades de grande importância econômica. Em países desenvolvidos, sua participação na economia pode atingir de 6% a 7% do valor adicionado total da economia (Santos et al, 2012). Vários autores têm discutido as relações entre seguros de saúde públicos e privados, a criação de pools de financiamento para viabilizar a incorporação de inovações tecnológicas na atenção à saúde e o crescimento da participação de serviços de saúde na economia. Amy Finkelstein (2007) apresentou os efeitos da expansão dos seguros públicos nos Estados Unidos Medicare e Medicaid sobre o mercado de serviços de saúde daquele país. No caso brasileiro, a mudança de participação dos serviços de saúde públicos e privados na geração de renda está fortemente associada a uma mudança na alocação dos recursos da saúde pública. Nos anos 80, em média, dois terços do financiamento dos serviços privados de saúde vinham do setor público (Medici, 1990). Em 2009, não computadas ainda transferências para Organizações Sociais de Saúde, o percentual de recursos públicos na receita dos serviços privados de saúde tinha caído para 14,9% (IBGE, 2012). O percentual dos estabelecimentos de saúde privados associados ao INAMPS caiu de 64,6%, em 1980, para 52,8% em 1984 (Medici, 1990). Em 2009, apenas 27,1% dos estabelecimentos de saúde privados tinha convênio com o Sistema Único de Saúde (IBGE, 2010). 4

5 Essa mudança não impediu a expansão dos serviços de saúde privados que passaram a se financiar principalmente através de planos e seguros de saúde. O crescimento dos serviços no setor privado, entretanto, foi mais lento que o do setor público no período. Além dos dados sobre geração de renda, dados de infraestrutura confirmam essa avaliação. A pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, do IBGE, apresenta o número de estabelecimentos e de leitos para internação em estabelecimentos de saúde públicos e privados. Entre 1980 e 2009, o número de estabelecimentos de saúde pública dentro dos critérios da AMS cresceu, em média, 5,7% ao ano. O número de estabelecimentos privados cresceu em um ritmo de 3,7% ao ano. Dados sobre o número de leitos para internação mostram queda entre 1980 e Mas a queda ocorreu apenas em estabelecimentos privados. O número de leitos em estabelecimentos de saúde privados caiu 27,8% e o número em estabelecimentos públicos cresceu 24,6% entre 1980 e Esses números não são incompatíveis com o crescimento do valor adicionado e do número de estabelecimentos. Eles indicam a possível substituição de leitos privados por leitos públicos e podem refletir a migração de alguns procedimentos para ambientes ambulatoriais (sem necessidade de internação). Os leitos privados ainda são maioria: 64,6% do total em Mas 60,5% desses leitos são considerados como disponíveis ao SUS em estabelecimentos privados conveniados (IBGE, 2010). A queda no número de leitos privados começou após Enquanto o financiamento público foi direcionado para estabelecimentos públicos, o financiamento de serviços privados passou a depender das famílias e a ser realizado via planos de saúde. Em 2009, a cobertura dos planos de saúde (excluindo planos dentários) alcançou 41,9 milhões de pessoas: 21,9% da população do país (ANS, 2011). O crescimento efetivo do financiamento público e as expectativas sobre sua expansão futura têm motivado uma retomada do interesse de prestadores de serviços de saúde privados pelo SUS. Esse interesse pode ser percebido através da recente e expressiva expansão da presença desses prestadores nos serviços públicos, por meio de Organizações Sociais de Saúde. Conclusão A participação dos serviços de saúde na economia quase dobrou em trinta anos. A participação da saúde em economias desenvolvidas indica que ainda há potencial para crescimento. A saúde pública redirecionou seus recursos para a prestação própria de serviços responsável, em 2009, pela geração de mais de 2,0% do valor adicionado da economia. A alocação de recursos para a saúde pública começa a atrair o interesse de prestadores privados, o que já vem sendo expresso na expansão das Organizações Sociais de Saúde. 5

6 Agradecimentos: Este trabalho integra o projeto ENSP-013-LIV , Avanços para a Conta-Satélite de Saúde, e contou com apoio do Programa de Apoio à Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (INOVAENSP). Referências Bibliográficas Santos Maria Angelica B, Passos Sonia Regina Lambert. Comércio internacional de serviços e complexo industrial da saúde: implicações para os sistemas nacionais de saúde. Cad. Saúde Pública. 2010, vol.26, n.8, pp Saltman Richard B. Melting the public-private boundaries in European health systems. Eur J Public Health 2003; 13(1): Santos Maria Angelica B, Moraes Ricardo M, Holguin Tassia G, Palis Rebeca L. Participação das atividades de saúde na economia brasileira: informações da Conta de Saúde Rev Panam Salud Pública. 2012; 31(2): Szmrecsányi, Tamás J. M. K. História Econômica, Teoria Econômica e Economia Aplicada. Rev Econ Polít. 1992; 12 (3): Ranna-Elyia Ravi P, Berman Peter A, Somanathan A. Health accounting: a comparison of system of national accounts and national health accounts approaches. Bethesda, MD: Partenerships for Health Reform; Zaeyen Adriane, Silva ABO, Sobral CCB, Considera CM, Filgueiras HV. Economia política da saúde: uma perspectiva quantitativa. Brasília: OPAS; Série Economia e Financiamento n o, 5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística..Economia da Saúde: uma perspectiva macroeconômica Estudos e Pesquisas-Informação Econômica n. 9. Rio de Janeiro: IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Conta-satélite de saúde: Brasil Rio de Janeiro: IBGE; p. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Conta-satélite de saúde: Brasil Rio de Janeiro: IBGE; p. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Estatísticas da saúde: assistência médicosanitária Rio de Janeiro: IBGE; p. IBGE Finkelstein, Amy. The aggregate effect of health insurance. Evidence from the introduction of Medicare. QJ Econ. 2007; 122(1):

7 Medici, André Cesar, O setor privado prestador de serviços de saúde no Brasil: dimensão, estrutura e funcionamento. Rio de Janeiro, ENCE/IBGE, maio de Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Cadernos de Informação da Saúde Suplementar, ANS, Dezembro de 2011, Disponível em: macao_saude_suplementar/2011_mes12_caderno_informacao.pdf 7