sintomas predominantes são diarreia, anorexia, perda de peso e dor abdominal. No entanto, o volume de diarreia e a hematoquesia são habitualmente

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1 15 INTRODUÇÃO A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição inflamatória crônica do trato gastrointestinal (TGI) que se manifesta como Retocolite Ulcerativa (RCU) e Doença de Crohn (DC) (1). Cerca de 20% dos pacientes exibem um quadro clínico que se situa entre as duas doenças, sendo então utilizado o termo colite não classificada (2). A etiologia da DII permanece desconhecida, porém é consenso que resulte da interação entre agentes genéticos, imunológicos, ambientais (possivelmente microbiológicos) (3), alimentares (com baixa ingestão de fibras e consumo elevado de açúcar e gordura animal) (4) e relativos a alterações na permeabilidade da barreira do epitélio intestinal (3). A RCU é uma doença intestinal exclusiva do intestino grosso, caracterizada pelo surgimento de lesões inflamatórias limitadas à camada mucosa, estendendo-se em direção proximal, afetando parte ou todo o órgão, de forma uniforme e contínua, com nítida demarcação entre a mucosa envolvida e a mucosa intacta. Apresenta também grande incidência de envolvimento do reto, sendo em determinados casos restrita a essa localização (5;6). A DC é uma doença intestinal capaz de acometer qualquer parte do TGI, desde a boca até o ânus, embora as partes mais comumente envolvidas sejam o intestino delgado distal e o cólon. O processo inflamatório é transmural, estendendose através da parede intestinal, da mucosa até a serosa, apresentando acometimento segmentar, com áreas descontínuas normais no meio do intestino acometido (7). Ela pode ser definida pela sua localização (íleo terminal, cólon, ileocolônica, trato gastrointestinal superior) ou pelo padrão da doença (ulcerativo, penetrante ou estenosante). Ao contrário da RCU, que quase sempre afeta o reto, esse segmento em geral é preservado na DC, que, além disso, pode apresentar envolvimento exclusivo do canal anal (8). A evolução das DIIs depende da extensão, localização e atividade da lesão inflamatória e, de uma forma geral, a severidade dos sintomas relaciona-se à gravidade da doença. Nos pacientes com RCU o sintoma predominante é a diarreia que, comumente, está associada a sangue nas fezes. Urgência e incontinência fecal podem limitar a capacidade do paciente em suas funções sociais. Outros sintomas incluem febre e dor, que pode ocorrer no quadrante inferior ou no reto. Na DC, os

2 16 sintomas predominantes são diarreia, anorexia, perda de peso e dor abdominal. No entanto, o volume de diarreia e a hematoquesia são habitualmente menores em comparação aos indivíduos com RCU (9). No que concerne aos aspectos clínicos, tanto a DC como a RCU cursam com períodos de exacerbação e remissão (8). O espectro de gravidade da doença e o impacto nutricional são amplos, em parte relacionados ao local, natureza e extensão do comprometimento intestinal (10). Apesar de envolver principalmente o intestino, a DII também está associada a manifestações em outros sistemas do organismo. Cerca de 50% a 60% dos pacientes com DII sofrem de manifestações extra-intestinais e aproximadamente 25% têm mais de uma dessas manifestações (11). O envolvimento de ossos e articulações, pele, olhos, fígado e vias biliares é mais comum, mas o sistema de coagulação sanguínea, os pulmões, os rins e o sistema nervoso também podem ser afetados (12). A DII apresenta, também, importante associação com o desenvolvimento de câncer colorretal (CCR), que pode ser responsável por 10% a 15% das mortes entre esses pacientes (13). As DIIs acometem pacientes jovens, economicamente ativos e apresentam alta morbidade. Isso representa grande custo econômico para os indivíduos e para a saúde pública devido ao uso prolongado de medicamentos, necessidade de inúmeros e complexos exames diagnósticos, frequentes internações hospitalares e, muitas vezes, realização de procedimentos cirúrgicos (14). Alguns estudos populacionais sugerem que o pico de idade para a ocorrência de DC é de 20 a 30 anos, e para RCU entre 30 e 40 anos, podendo ocorrer um segundo pico entre 60 e 70 anos para ambas as doenças. Em relação ao sexo, a RCU é ligeiramente mais frequente em homens (60%), enquanto a DC ocorre de 20% a 30% mais frequentemente em mulheres, especialmente em áreas de alta incidência (15). O aumento da incidência das DIIs tem sido associado com maior grau de industrialização e à ocidentalização no estilo de vida, incluindo hábitos alimentares e tabagismo (16). No Brasil, são poucos os estudos epidemiológicos que permitem conhecer a incidência e a prevalência das DIIs. A maioria deles apenas descreve as características clínicas da doença e a frequência de internação hospitalar devido a DII, sem referência para a incidência e prevalência destas doenças em termos populacionais. Dados recentes mostram que as internações devido a DII se tornaram mais frequentes com predominância de DC em comparação com RCU (17).

3 17 O diagnóstico das DIIs é fundamentado em critérios clínicos, laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e histológicos, sendo que nenhum deles, sozinho, é suficiente para estabelecer um diagnóstico preciso. Diversas técnicas estão atualmente disponíveis para auxiliar o diagnóstico correto dessas enfermidades, como, por exemplo, endoscopia, enteroscopia por tomografia ou por ressonância magnética, colonoscopia e trânsito de intestino delgado, porém, cada uma delas apresenta uma indicação específica, observando-se as suas limitações (11). O tratamento na DII visa promover a qualidade de vida para os pacientes, reduzindo os sinais e sintomas da doença com o mínimo de efeitos colaterais possíveis, além de prevenir o desenvolvimento de neoplasias colorretais (18;19). Os objetivos incluem induzir e manter o paciente em remissão, prevenir a recidiva, curar fístulas e evitar procedimentos cirúrgicos em caráter de emergência, ao invés de reverter o mecanismo patogênico subjacente (20;21). Corticosteróides, aminosalicilatos e agentes imunossupressores, tais como a azatioprina, são utilizados rotineiramente. Outras drogas, como o metronidazol e antibióticos de largo espectro, são úteis em alguns casos, enquanto a colestiramina, o cromoglicato de sódio, sais de bismuto e arsênico, e óleo de peixe fornecem terapias alternativas. Uma nova abordagem para o tratamento das DIIs utilizando preparações de anticorpos monoclonais humanizados produziu resultados encorajadores e pode, eventualmente, fornecer uma boa alternativa aos tratamentos tradicionais, haja vista que pode modificar as vias inflamatórias afetadas (20). A progressão da lesão anatômica pode levar ao desenvolvimento de complicações que são inacessíveis à terapia medicamentosa e requerem tratamento cirúrgico. Na DC, as principais indicações envolvem obstruções, abcessos, hemorragias e fístulas. Na RCU, os procedimentos cirúrgicos são importantes principalmente nos casos de megacólon tóxico, perfurações e hemorragia incontrolável. Em ambas as doenças, as indicações incluem também a intratabilidade clínica e a transformação neoplásica (22). A DII está frequentemente associada ao baixo peso e à desnutrição, especialmente nos pacientes com DC (23-25). A patogênese da desnutrição é multifatorial (26;27), podendo estar relacionada à diminuição na ingestão de nutrientes, ao processo inflamatório, à diarreia, às múltiplas ressecções e ao supercrescimento bacteriano (24;25;28-30), ao aumento do gasto energético (26;31) e, por fim, às terapias farmacológicas (28;32).

4 18 Pacientes com DII apresentam diferenças importantes em relação ao estado nutricional (EN) (23;25;33-35). A maioria dos estudos em pacientes com DC mostrou que o IMC apresenta-se diminuído (33;36-38), mas alguns autores mostram que não existe diferença significativa quando comparado aos indivíduos saudáveis (34;39;40). O baixo peso dos pacientes parece estar relacionado ao déficit de tecido adiposo, em detrimento da preservação de massa magra (33;41;42), mas alguns autores relataram existência de déficit de massa magra nesses pacientes (34;43), sendo significativamente maior em pacientes com DC do que com RCU (34). A perda de tecido adiposo pode trazer consequências importantes, uma vez que esse tecido é responsável pelo controle da temperatura corporal, armazenamento energético, transporte de vitaminas lipossolúveis e secreção de proteínas e peptídeos bioativos com ação local e a distância (44). Os déficits de massa magra, entretanto, apresentam maior gravidade e estão associados ao aumento da morbidade, à perda de força muscular, à alteração do metabolismo energético e às alterações da barreira intestinal, levando ao aumento da susceptibilidade a infecções (45). Embora a perda de peso seja um problema conhecido, particularmente na doença ativa, o ganho de peso excessivo pode ocorrer, mascarando possíveis deficiências nutricionais, sendo esses pacientes erroneamente considerados saudáveis (46). Entretanto, essa alteração no peso pode preceder o diagnóstico de DII, haja vista que o excesso de peso é considerado atualmente um problema de saúde pública mundial, resultante do consumo de alimentos industrializados, do sedentarismo e da mudança de status socioeconômico, ou consequente ao tratamento da própria doença (47). A terapia com corticosteróides, amplamente utilizada no tratamento das DIIs, pode estimular o aumento da ingestão alimentar, além de reduzir a massa muscular e o gasto energético, com consequente aumento de peso (34). Os efeitos catabólicos dos esteróides na composição corporal e no metabolismo energético incluem desmineralização óssea, retardo no crescimento, aumento da deposição de gordura e resistência à insulina (48). Tais fatores ganham grande importância diante do conhecimento atual sobre o tecido adiposo e seu papel no processo inflamatório (46). Um aumento da prevalência de obesidade em pacientes com DII foi descrita recentemente. Os números variam entre 15% e 20% em alguns estudos, com mais de 40% dos pacientes com excesso de peso (49). Embora não haja evidência de que

5 19 a obesidade altera o curso da doença, há dados na literatura sugerindo que pacientes com DC e sobrepeso requerem tratamento medicamentoso mais agressivo e intervenção cirúrgica mais precoce (50). Já os pacientes com DC obesos, apresentam taxas de complicações pós-operatórias maiores quando comparados aos pacientes não obesos (51). O peso corporal e o IMC são medidas antropométricas básicas e importantes, amplamente empregadas na prática clínica para a avaliação do EN. Apesar da facilidade de mensuração, o peso e o IMC não permitem a distinção entre massa gorda, massa magra e fluidos, sendo, portanto, considerados medidas globais de todos os compartimentos corporais. Dessa forma, a determinação da composição corporal pode refletir mais detalhadamente o EN desses pacientes, que pode ser influenciado por diversos fatores, como hormônios, medicações, ingestão alimentar e também pelo próprio processo fisiopatológico de uma doença crônica (34). Portanto, a avaliação do EN ideal para a melhor abordagem dietética na DII requer medições precisas da composição corporal (23). Diversos fatores podem influenciar a composição corporal. O efeito das citocinas inflamatórias no metabolismo de nutrientes nos pacientes com DC tem sido investigado. Fator de necrose tumoral (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6), que são citocinas pró-inflamatórias, têm demonstrado significativos efeitos deletérios no metabolismo proteico (52). Quando os níveis de TNF-α estão aumentados, o que ocorre principalmente durante os períodos de atividade da doença, a síntese de proteínas para fins nutricionais é afetada pelo desvio de aminoácidos para a síntese de proteínas inflamatórias (53). Outro fator relacionado à alteração na composição corporal são as ressecções intestinais, principalmente nos pacientes com DC. Pacientes submetidos a esses procedimentos frequentemente apresentam menor peso corporal e menor IMC quando comparados a indivíduos saudáveis. Essa diferença é resultado principalmente da má absorção de nutrientes devido à reduzida superfície de absorção, embora uma ingestão alimentar reduzida devido à anorexia ou dor abdominal, além de restrição na ingestão de lipídios para diminuir a diarreia, possam também contribuir em alguns pacientes (42). Permanece incerto se os estoques de tecido adiposo ou massa magra estão reduzidos em pacientes submetidos a ressecções intestinais. Alguns autores mostraram que a massa magra está mais

6 20 reduzida do que a gordura corporal (43;54), embora outros estudos tenham mostrado uma redução predominante na massa gorda (42;55;56). A variedade de resultados e conclusões de estudos anteriores sobre o EN de pacientes com DC e RCU, provavelmente, é consequência da heterogeneidade das populações estudadas. Além disso, os métodos de avaliação nutricional diferem quanto à precisão, complexidade, disponibilidade e custo (25). A avaliação nutricional é o primeiro passo para o sucesso do manejo nutricional (25). Existem diversos métodos para avaliar o EN incluindo história nutricional, exames físicos, parâmetros laboratoriais objetivos e critérios clínicos (57). Recentemente, testes mais complexos, como os de análise de composição corporal também vêm sendo amplamente utilizados (58). No entanto, até o momento, não existe um padrão ouro para a avaliação do EN desses pacientes. A avaliação nutricional inclui, portanto, a combinação de diversos parâmetros nutricionais (25). Diversas técnicas estão atualmente disponíveis para a avaliação precisa da composição corporal, mas algumas estão associadas com a exposição dos indivíduos à radiação, como a tomografia computadorizada e absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA), ou são desagradáveis para o paciente, assim como a pesagem hidrostática. Outras são trabalhosas e requerem acesso a equipamentos e técnicas avançadas, como a avaliação tecidual de minerais, principalmente o potássio, o que implica em alto custo e que, por isso, não são habitualmente utilizadas na prática clínica e ambulatorial (59). Apesar dos avanços tecnológicos, a antropometria continua mantendo sua devida importância na avaliação do EN (60). As dobras cutâneas são habitualmente utilizadas para a determinação do percentual de gordura corporal (%GC), por constituírem método de baixo custo operacional, não invasivo e relativamente simples (61). Porém, sua realização requer treinamento prolongado para que se obtenham resultados confiáveis, pois a dificuldade de padronização dos avaliadores em relação aos pontos de medidas, assim como, dos procedimentos adotados para a realização das mesmas podem limitar a utilização do método (62). Existem na literatura diversas equações que utilizam as medidas de dobras cutâneas e outras medidas antropométricas, como circunferências, para determinação da composição corporal (63). Contudo, a validade dessas equações é restrita à população da qual elas foram derivadas. Diante da grande variabilidade dos compartimentos corporais entre as populações, é possível que as estimativas de

7 21 gordura corporal (GC), obtidas com as fórmulas disponíveis, apresentem erros (61). Assim, a validade e acurácia dessas equações precisam ser cuidadosamente avaliadas (59). Da mesma forma, as análises laboratoriais, associadas ao exame clínico e à antropometria, também apresentam grande utilidade para o diagnóstico nutricional, contribuindo na informação da quantidade e da qualidade de determinados nutrientes e funções que poderiam estar prejudicados por situações de deficiência ou excesso no organismo (60). Embora seja um método seguro, não invasivo e rápido, a utilização da Bioimpedância Elétrica (BIA) é limitada pelo custo do equipamento e pela necessidade de preparo específico (64). As medidas antropométricas, tais como dobras cutâneas e circunferências, podem indicar o EN e o padrão de gordura corporal (65). Quando comparadas à BIA, apresentam a vantagem do uso de equipamentos de fácil aquisição e baixo custo, facilitando a sua utilização em nível ambulatorial (61). Sabe-se que pacientes com DII apresentam diferenças importantes em relação ao EN. Entretanto, poucos autores avaliaram, ao mesmo tempo, pacientes com DC e RCU, e os estudos disponíveis na literatura médica especializada ainda apresentam muitas contradições. Existem poucos estudos publicados considerando o EN em pacientes com RCU e DC utilizando ampla variedade de parâmetros antropométricos e bioquímicos (23-25;36). Deste modo, a avaliação detalhada do EN e da composição corporal de pacientes com DII, utilizando diferentes métodos, como a antropometria e BIA, tem grande importância durante os períodos de atividade de doença, assim como na sua remissão clínica. Essa avaliação contribuiria para o tratamento e controle dessas doenças, possibilitando aos profissionais de saúde um atendimento nutricional adequado e fornecendo diretrizes objetivas para o suporte nutricional necessário.

8 22 1 OBJETIVO 1.1 Objetivo geral Comparar a composição corporal, obtida com a utilização de diferentes métodos, em pacientes com DC e RCU em atendimento ambulatorial, avaliando possíveis diferenças nos grupos de doentes entre si, e quando comparados a indivíduos saudáveis. 1.2 Objetivos específicos Realizar avaliação da composição corporal com a utilização de BIA, avaliação antropométrica e bioquímica, em pacientes com DC, RCU e em indivíduos saudáveis. Comparar a composição corporal entre os três grupos de indivíduos DC, RCU e saudáveis, após ajustes para fatores que podem interferir na mesma, como uso atual de corticosteróides, prática de atividade física, atividade de doença, idade e sexo. Investigar a existência de associações entre a composição corporal mensurada pelo uso de BIA e as equações utilizadas para a estimativa de percentual de gordura.

9 23 2 MÉTODO Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (2234-CEP/HUPE). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, após a explicação detalhada sobre os objetivos e métodos do estudo, e antes de qualquer procedimento. Os pacientes que participaram da pesquisa não sofreram qualquer risco relativo à coleta de dados. O tratamento efetuado não foi diferente para os pacientes que não concordaram em participar do estudo e todos os procedimentos seguiram rigorosamente a legislação existente para a pesquisa com seres humanos. Foi realizado um estudo transversal, incluindo 101 pacientes, de ambos os sexos, selecionados no ambulatório de Gastroenterologia especializado em Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), no período compreendido entre julho de 2008 e janeiro de Dentre os pacientes selecionados, 50 possuíam diagnóstico de DC e 51 de RCU. A abordagem inicial desses pacientes foi realizada por meio de contato telefônico, no qual eram convidados a participar do estudo, mediante prévio esclarecimento das suas características. No período compreendido entre março de 2010 e janeiro de 2011, foram incluídos no estudo 35 indivíduos saudáveis para a composição do grupo controle, selecionados no ambulatório geral de Gastroenterologia do mesmo hospital. Neste ambulatório, são acompanhados pacientes com sintomas simples de desconforto do TGI, com alterações que não comprometem o estado nutricional (EN) do indivíduo, e, por isso, considerados saudáveis. Os indivíduos que, pelo contato telefônico, foram considerados elegíveis para o estudo e aceitaram dele participar, tiveram sua visita agendada ao setor de Nutrição do HUPE. Durante o contato telefônico, todas as orientações relacionadas ao preparo para a avaliação da composição corporal e para a coleta de sangue, bem como a indicação de vestimenta adequada para a avaliação antropométrica, foram passadas. Ao comparecer à visita programada, os pacientes realizaram todas as etapas da pesquisa, que consistiram em: preenchimento de questionário com informações pessoais e relacionadas à doença (somente para os pacientes com DC e RCU), avaliação laboratorial, avaliação da composição corporal e avaliação antropométrica.

10 Critérios de inclusão Os pacientes incluídos no estudo preenchiam os seguintes critérios: idade entre 18 e 65 anos; diagnóstico de DC ou RCU, fundamentado em critérios clínicos, endoscópicos, radiológicos, laboratoriais e histológicos, definidos e registrados em prontuário médico; e preenchimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos saudáveis pertencentes ao grupo controle deveriam atender aos seguintes critérios: idade entre 18 e 65 anos; ausência de alteração na ingestão alimentar nos últimos seis meses; e preenchimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. 2.2 Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo: indivíduos com outras doenças comprovadamente relacionadas com alterações ou comprometimento do EN, como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, enfermidades hepáticas e disfunções renais ou endócrinas; indivíduos com sinais de edema ou desidratação; e gestantes ou lactantes. 2.3 Coleta de dados Todos os indivíduos participantes da pesquisa responderam a um questionário com informações sócio-demográficas e pessoais, como prática de exercício físico, tabagismo, doenças pregressas e procedimentos cirúrgicos prévios. As demais informações necessárias para a realização do presente estudo foram coletadas com base nos dados previamente documentados nos prontuários médicos desses pacientes. Foi considerado praticante de exercício físico o indivíduo que realizava regularmente qualquer exercício aeróbico ou de força, no mínimo três vezes por semana, e foram considerados tabagistas aqueles que mantivessem consumo de tabaco diário ou que houvessem fumado por mais de dez anos, em algum período da vida, desconsiderando-se a quantidade consumida diariamente.

11 25 No grupo de pacientes (RCU e DC), informações referentes às principais características de cada uma das doenças estudadas foram colhidas do prontuário médico, com o objetivo de detalhar suas manifestações, a topografia da doença, sua forma predominante, além de verificar o tempo de diagnóstico, o tratamento medicamentoso utilizado, procedimentos cirúrgicos realizados e a sintomatologia atual de cada paciente. Nessa ocasião, os pacientes também foram classificados segundo a presença de atividade de doença ou remissão clínica, com base nos critérios de Harvey e Bradshaw (66) para DC e de Truelove e Witts (67) para RCU. 2.4 Avaliação laboratorial As amostras de sangue foram coletadas por profissionais capacitados e armazenadas em tubos específicos (contendo ou não ácido etilenodiamino tetraacético EDTA), sendo imediatamente enviadas ao laboratório. Todas as análises foram realizadas no Laboratório de Lípides (LabLip) da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Os seguintes parâmetros foram avaliados: hemograma completo, proteínas totais, albumina, globulina, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C- reativa (PCR), segundo os métodos, aparelhos e kits descritos abaixo: Hemograma Equipamento: Contador Hematológico Automatizado KX-21N Sysmex Kit: Cellpack marca Sysmex Stromatolyzer WH marca Sysmex Controle utilizado: Eightcheck-3WP X-TRA Determinações: hemácias, hemoglobina, hematócrito, plaquetas e leucócitos. Proteínas totais Método: Biureto Equipamento: Analisador Automático A15 marca BioSystems Kit: BioSystems Unidade: g/dl

12 26 Albumina Método: Verde de Bromocresol Equipamento: Analisador Automático A15 marca BioSystems Kit: BioSystems Unidade: g/dl Globulina A determinação foi realizada por meio de cálculo, segundo a equação: Globulina = Proteínas totais albumina. Unidade: g/dl Velocidade de hemossedimentação Método: Wintrobe. Unidade: mm/h Proteína C-reativa Método: Turbidimetria Equipamento: Analisador Automático A15 marca BioSystems Kit: BioSystems Unidade: mg/l 2.5 Avaliação antropométrica A avaliação antropométrica consistiu das seguintes medidas: peso corporal (quilogramas); estatura (centímetros); circunferências do braço relaxado (CB), da cintura (CC) e do quadril (CQ) (centímetros); circunferência muscular do braço (CMB) e as pregas cutâneas do tríceps (PCT), bíceps (PCB), peitoral (PCPt), axilar média (PCAx), subescapular (PCSE), supra-ilíaca (PCSI), supraespinhal (PCSEsp), abdominal (PCAb), perna (PCPr) e da coxa (PCC) (milímetros). Todas as mensurações foram realizadas no Laboratório de Cineantropometria do Instituto de Educação Física da UERJ, por profissionais treinados e capacitados e, de cada variável, foram realizadas três medidas, utilizando-se para análise a média entre os três valores obtidos.

13 Peso, estatura e IMC O peso foi aferido em balança antropométrica da marca Filizola, com precisão de 100 g, estando os pacientes em jejum, sem sapatos e vestindo roupas leves. A estatura foi aferida com a utilização de estadiômetro com haste móvel da mesma balança, com precisão de 0,5 cm. O paciente foi posicionado descalço, com o peso igualmente distribuído entre os pés, com o dorso reto, membros superiores estendidos ao longo do corpo e calcanhares juntos, tocando a haste vertical do estadiômetro. O IMC foi calculado dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m 2 ) (68). Para a classificação do EN a partir do IMC, foram utilizados os padrões propostos pela Organização Mundial de Saúde (68) Circunferências da cintura e do quadril As circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ) foram mensuradas estando os pacientes em pé e com o auxílio de uma fita métrica inextensível. A CC foi determinada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, mantendo-se a fita paralela ao chão, sem comprimir a pele, ao final de uma expiração normal, com o abdome relaxado (68). A CQ foi medida na maior circunferência na extensão posterior das nádegas Circunferência do Braço e Circunferência Muscular do Braço A circunferência do braço (CB) foi mensurada no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, com auxílio de fita graduada flexível e inextensível, com o paciente em pé e com o membro superior direito relaxado na lateral do corpo, com a palma da mão voltada para coxa. A CMB foi obtida de forma indireta, utilizando-se os dados da CB e PCT: (CMB = CB 0,314 x PCT).

14 Pregas cutâneas As pregas cutâneas foram determinadas com a utilização de um plicômetro tipo Lange Skinfold Caliper. Todas as mensurações foram realizadas no lado direito do corpo, sendo o local identificado e marcado com caneta apropriada. O pinçamento da dobra cutânea foi feito com a mão esquerda e com os dedos polegar e indicador, cerca de 1 cm acima do local marcado. As hastes do plicômetro foram colocadas perpendicularmente à dobra, aproximadamente 1 cm abaixo do local pinçado, e em seguida, soltas lentamente. As dobras foram mantidas pressionadas durante a realização das medidas e no momento da leitura (69). Prega cutânea triciptal (PCT) foi mensurada na face posterior do braço direito, paralelo ao eixo longitudinal, no ponto que compreende a distância média entre o acrômio e o processo do olécrano da ulna (70). Prega cutânea do bíceps (PCB) foi aferida no ponto médio na face anterior do braço, entre o processo acromial da clavícula e o processo do olécrano da ulna (70). Prega cutânea peitoral (PCPt) foi avaliada no primeiro terço (proximal) da linha formada entre a axila anterior e o mamilo para ambos os sexos, com o plicômetro no sentido perpendicular ao braço (71). Prega cutânea axilar média (PCAx) foi mensurada no ponto de interseção entre a linha axilar média e uma linha imaginária transversal na altura do apêndice xifóide do esterno. A medida foi realizada verticalmente ao eixo longitudinal, com o membro superior do avaliado para trás ou para frente, para facilitar a obtenção e leitura da medida (72). Prega cutânea subescapular (PCSE) foi aferida obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula (70). Prega cutânea supra-ilíaca (PCSI) foi determinada obliquamente em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca,

15 29 sobre a linha axilar média, sendo necessário que o avaliado afastasse o membro superior para trás para permitir boa execução e leitura da medida (71). Prega cutânea supra-espinhal (PCSEsp) foi avaliada 5 a 7 cm acima da espinha ilíaca anterior, sobre uma linha que vai da borda axilar anterior para baixo e para a região medial a 45 graus (70). Prega cutânea abdominal (PCAb) foi aferida a aproximadamente 2 cm à direita da cicatriz umbilical, paralelamente ao eixo longitudinal do corpo (70). Prega cutânea da perna (PCPr) foi determinada no ponto medial da perna, no maior perímetro da panturrilha, estando o avaliado sentado, com a articulação do joelho em flexão de 90 graus, o tornozelo em posição anatômica e o pé com ou sem apoio (70). Prega cutânea da coxa (PCC) foi mensurada verticalmente no ponto médio entre a prega inguinal e a borda superior da patela, estando o avaliado em pé e com a perna relaxada (70). 2.6 Gordura corporal (GC) O percentual de GC (%GC) foi estimado a partir de equações de predição que utilizam o somatório de pregas cutâneas e por Bioimpedância elétrica (BIA). Foram utilizadas as equações propostas por Durnin & Wormersley (73), Jackson & Pollock (74), Jackson e cols (75) e Peterson (65). Durnin & Wormersley (1974) propuseram a estimativa do %GC a partir da aferição de quatro dobras cutâneas: bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca. Desenvolveram este método avaliando homens e mulheres, com idade entre 16 e 72 anos, sendo que os indivíduos eram, em sua maioria, sedentários. Ao final das análises foi gerada uma tabela de consulta, contendo ampla faixa do somatório das quatro dobras com o equivalente %GC, de acordo com idade e sexo (73). Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980) desenvolveram equações de estimativa do %GC, utilizando sete ou três dobras cutâneas. Utilizaram no

16 30 estabelecimento destes modelos homens com idade entre 18 e 61 anos e mulheres com idade entre 18 e 55 anos, os quais variaram, consideravelmente, quanto à estrutura e composição corporal, além da prática de atividade física. Para a determinação do %GC utilizando o somatório de três dobras, foram utilizadas as medidas das pregas peitoral, abdominal e da coxa para os homens, e do tríceps, supra-ilíaca e da coxa para as mulheres. Foi gerada uma tabela de consulta contendo ampla faixa do somatório das três dobras com o equivalente %GC, de acordo com idade e sexo (74;75). Para a determinação do %GC utilizando o somatório de sete dobras, foram utilizadas as medidas das pregas subescapular, axilar média, triciptal, coxa, supra-ilíaca, abdominal e peitoral, para ambos os sexos, em conjunto com dados referentes à idade, por meio das seguintes equações: Homens (74) : Densidade Corporal = 1, [0, (ST) + 0, (ST)²] - [0, (idade)] Mulheres (75) : Densidade Corporal = 1, [0, (ST) + 0, (ST)²] - [0, (idade)] ST= soma das pregas cutâneas subescapular, axilar média, tríceps, coxa, supra-ilíaca, abdominal e peitoral. %GC= [(4,95/Densidade Corporal) - 4,50] x100 Na determinação do %GC, segundo Peterson (2003), foram, ainda, utilizadas fórmulas validadas com um modelo de quatro compartimentos corporais, onde também foram incluídos indivíduos obesos. Para estimar o percentual de gordura utilizou-se o somatório das pregas do tríceps, subescapular, supra-ilíaca e da coxa, juntamente com dados referentes à idade e altura, por meio das seguintes equações (65) :

17 31 Homens: %GC = 20, (idade x 0,1166) (altura x 0,11666) + (soma 4 x 0,42696) (soma 4 2 x 0,00159) Mulheres: %GC = 22, (idade x 0,06368) + (IMC x 0,60404) - (altura x 0,14520) + (soma 4 x 0,30919) - (soma 4 2 x 0, ) Soma 4 = soma das pregas cutâneas do tríceps, subescapular, supra-ilíaca e da coxa. Altura em centímetros. Para a estimativa da quantidade de gordura subcutânea foi utilizado o somatório das dez dobras (PCT, PCB, PCPt, PCAx, PCSE, PCSI, PCSEsp, PCAb, PCPr e PCC). Na realização de BIA, utilizou-se o modelo tetrapolar, empregando-se o equipamento Biodynamics modelo 450, de acordo com as recomendações da European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (76). O protocolo de preparo foi o seguinte: 12 horas de jejum* * Foi considerado este período de jejum a fim de garantir condições adequadas para as análises bioquímicas, além da avaliação da composição corporal pela bioimpedância elétrica. 48 horas sem ingestão de bebida alcoólica 12 horas sem prática de atividade física 24 horas sem ingestão de café, chás, mate, chocolate ou bebidas à base de cola mulheres deveriam estar obrigatoriamente fora do período menstrual 2.7 Cálculo do tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado com base no estudo realizado por Geerling e cols (23), no qual foram observados valores significativamente mais baixos de IMC no grupo de pacientes com RCU (diagnóstico há menos de cinco anos) em

18 32 comparação com o grupo controle (22,7 ± 2,4 vs. 24,7 ± 3,4 p < 0,01). Foram considerados erro tipo I de 0,05, erro tipo II de 0,20 e grupo de pacientes com tamanho três vezes superior ao grupo de controles. Nestas condições, o tamanho mínimo da amostra deveria ser de 19 participantes no grupo controle e de 57 nos grupos de pacientes (DC + RCU). 2.8 Análise estatística As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão. A apresentação das variáveis categóricas foi realizada com o seu número absoluto e frequência relativa. As variáveis que não apresentaram distribuição normal (PCR-US e CMB), cuja verificação foi realizada pelo teste de Shapiro-Wilk, foram transformadas em logaritmo (LOG). A comparação das características gerais dos três grupos de estudo (idade, sexo, exercício físico e tabagismo) foi realizada por meio de análise de variância (ANOVA), entre variáveis contínuas, e pelo teste de Kruskal-Wallis, para variáveis categóricas. As características específicas das DII (atividade de doença, uso de corticóide e tempo de diagnóstico) foram comparadas somente entre os pacientes com DC e RCU, por meio do teste t de Student, para variáveis contínuas, e pelo teste de Mann-Whitney, para variáveis categóricas. A ANOVA também foi utilizada para realizar as comparações entre as outras variáveis contínuas dos três grupos de estudo, seguida pelo pós-teste de Bonferroni, para comparações entre os grupos (dois a dois). A análise de covariância (ANCOVA) foi utilizada com o objetivo de realizar ajustes para fatores de confundimento (sexo, idade, exercício físico, atividade da doença e uso de corticóide). Para avaliar o grau de associação entre as estimativas do %GC obtidas pela mensuração das pregas cutâneas e a obtida por BIA foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. As análises estatísticas foram realizadas com a utilização do software STATA versão (StataCorp, College Station, TX, USA). O nível de significância adotado foi p< 0,05.

19 33 3 RESULTADOS Foram avaliados 136 indivíduos, sendo 50 pacientes com DC (GDC), 51 pacientes com RCU (GRCU) e 35 indivíduos saudáveis (GCON). As características dos participantes do estudo podem ser observadas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os três grupos em relação à idade, sexo, prática de exercício físico e tabagismo. As características relacionadas à presença de DII foram comparadas apenas entre os pacientes com DC e RCU, não havendo diferenças significativas entre os dois grupos em relação à atividade da doença, uso de corticóide e tempo de diagnóstico (Tabela 1). Tabela 1. Características dos participantes do estudo. Característica GCON (n = 35) GDC (n = 50) GRCU (n=51) Idade (anos) 40,89 ± 14,02 42,08 ± 11,98 46,39±11,67 0,09 0,09 Sexo (feminino/masculino) 22/13 24/26 33/18 0,30 Exercício físico (n; %) 10 (3,5%) 11 (5,5%) 10 (5,1%) 0,77 Tabagismo (n; %) 7 (20%) 18 (36%) 16 (32%) 0,45 Atividade doença (n; %) - 14 (28%) 11(22%) 0,46 Uso corticoide (n; %) - 9 (18%) 5 (10%) 0,48 Tempo de diagnóstico (anos) - 10,10±7,80 7,87±5,20 0,09 Os valores são expressos como média ± desvio padrão da média. GCON = Grupo controle; GDC = Grupo de pacientes com Doença de Crohn; GRCU = Grupo de pacientes com Retocolite ulcerativa. = Valor p referente à comparação entre os três grupos estudados por ANOVA (variáveis contínuas) ou Kruskal Wallis (variáveis categóricas). = Valor p referente à comparação entre os dois grupos de pacientes (GDC vs. GRCU) por teste t de Student (variáveis contínuas) ou Mann Whitney (variáveis categóricas). p A Tabela 2 apresenta as principais características relacionadas ao padrão da doença observadas nos pacientes com DC. Verificou-se que, em relação à localização da doença, a maior parte dos pacientes (46%; n=23) apresentava acometimento da região íleocolônica, e as formas predominantes da doença observadas foram as do tipo ulcerativa (28%; n=14) e a do tipo fistulizante e estenosante (28%; n=14). Observou-se que 22% (n=11) dos pacientes com DC haviam sido submetidos a algum tipo de ressecção cirúrgica, sendo o cólon (46%; n= 5) a região mais abordada.

20 34 Tabela 2. Características específicas dos pacientes com doença de Crohn. Característica (n; %) Localização da Doença (n = 50) Ileal Íleocolônica Colite Delgado Outros 8 (16%) 23 (46%) 11 (22%) 5 (10%) 3 (6%) Forma predominante da Doença (n = 50) Ressecção intestinal prévia (n = 50) Localização da ressecção (n = 11) Fistulizante Estenosante Fistulizante/ estenosante Ulcerativa Sim Não Delgado Íleo colônica Colón 11 (22%) 11 (22%) 14 (28%) 14 (28%) 11 (22%) 39 (78%) 3 (27%) 3 (27%) 5 (46%) Com a utilização do IMC, verificou-se, globalmente, o EN dos participantes do estudo. No GCON, 3% (n=1) dos indivíduos eram desnutridos, 43% (n=15) eram eutróficos e 54% (n= 19) tinham sobrepeso. Entre os pacientes com DC, 8% (n=4) apresentavam-se desnutridos, 58% (n=29) eutróficos e 34% (n=17) encontravam-se com sobrepeso; já entre os pacientes com RCU, 2% (n= 1) eram desnutridos, 49% (n=25) eram eutróficos e 49% (n=25) apresentavam sobrepeso. Na Tabela 3 são observados os valores médios das variáveis antropométricas e de bioimpedância elétrica, e o resultado das comparações das variáveis entre os três grupos de indivíduos. Verificou-se que os pacientes com DC apresentaram peso e IMC significativamente menores do que os indivíduos do GCON (p<0,008 e p<0,004, respectivamente). Essa diferença não foi observada em relação aos pacientes com RCU. A CMB foi significativamente menor nos pacientes com DC e RCU quando comparados aos indivíduos do GCON (p<0,0001 e p<0,03, respectivamente), porém sem apresentar diferenças entre os dois grupos de pacientes (p>0,053). Já o somatório das dez dobras cutâneas mostrou-se significativamente menor entre os pacientes do GDC quando comparados aos indivíduos do GCON (p<0,01). Com relação aos percentuais de gordura estimados a partir da aferição de dobras cutâneas, observou-se que as equações de Peterson, Durnin & Womersley e

21 35 Jackson & Pollock (que utilizam o somatório de três dobras) apresentaram valores significativamente menores nos pacientes com DC quando comparados aos pacientes com RCU (p<0,048; p<0,035; e p<0,045, respectivamente) e aos indivíduos saudáveis (p<0,019; p<0,044; e p<0,012, respectivamente).

22 Tabela 3. Valores médios das variáveis antropométricas e de bioimpedância elétrica. 36 Variáveis GCON GDC GRCU (n= 35) (n= 50) (n= 51) GCON vs. GDC vs. GRCU GCON vs. GDC GCON vs. GRCU GDC vs. GRCU p p p* p** p* p** p* p** Estatura (cm) 162,06 ± 10,48 164,13 ± 10,07 162,05 ± 10,47 0,340 0,970 0,986 0,919 1,000 0,941 0,467 0,807 Peso corporal (kg) 69,28 ± 12,15 64,37 ± 14,09 68,23 ± 14,99 0,216 0,026 0,340 0,008 1,000 0,541 0,500 0,051 IMC (kg/m 2 ) 26,44 ± 4,57 23,92 ± 4,89 26,09 ± 4,68 0,024 0,017 0,049 0,004 1,000 0,369 0,069 0,058 CC (cm) 81,17 ± 9,09 79,11 ± 10,71 83,94 ± 12,09 0,090 0,027 1,000 0,033 0,744 0,730 0,088 0,015 CQ (cm) 99,92 ± 8,32 94,15 ± 8,57 98,57 ± 9,88 0,009 0,012 0,014 0,003 1,000 0,360 0,049 0,053 CB (cm) 30,93 ± 4,18 27,89 ± 3,69 29,89 ± 4,09 0,002 0,000 0,002 0,000 0,708 0,130 0,040 0,006 PCT (mm) 20,49 ± 8,43 20,42 ± 7,66 24,45 ± 8,09 0,039 0,145 0,262 0,145 1,000 0,559 0,041 0,051 CMB (cm) 23,55 ± 4,20 21,48 ± 3,59 22,21 ± 3,91 0,057 0,005 0,052 0,0001 0,353 0,030 1,000 0,053 Somatório 10D 228,8 ± 71,78 178,3 ± 66,87 209,9 ± 53,74 0,005 0,013 0,006 0,010 1,000 0,187 0,047 0,058 %MM (BIA) 72,38 ± 9,67 73,73 ± 9,53 70,17 ± 7,39 0,133 0,677 1,000 0,486 0,812 0,698 0,139 0,378 %GC (BIA) 27,45 ± 9,80 26,25 ± 9,54 29,82 ± 7,39 0,131 0,700 1,000 0,0720 1,000 0,729 0,112 0,1580 %GC (Peterson) 35,62 ± 8,26 30,91 ± 9,19 35,46 ± 6,01 0,005 0,020 0,023 0,019 1,000 0,258 0,013 0,048 %GC (Pollock 3D) 26,9 ± 9,87 22,0 ± 8,64 26,3 ± 7,76 0,017 0,019 0,039 0,012 1,000 0,306 0,049 0,045 %GC (Pollock 7D) 28,2 ± 9,23 23,4 ± 8,49 27,6 ± 6,80 0,011 0,017 0,027 0,012 1,000 0,229 0,035 0,064 %GC (Durnin) 34,5 ± 9,68 30,9 ± 9,18 35,7 ± 6,62 0,018 0,042 0,185 0,044 1,000 0,802 0,017 0,035 Os valores são expressos como média ± desvio padrão da média. GCON = Grupo controle; GDC = Grupo de pacientes com doença de Crohn; GRCU = Grupo de pacientes com retocolite ulcerativa; IMC = Índice de massa corporal; CC = Circunferência da cintura; CQ = Circunferência do quadril; CB = Circunferência do braço; PCT = Prega cutânea triciptal; CMB = Circunferência muscular do braço; Somatório 10D = somatório das pregas cutâneas do tríceps, bíceps, peitoral, axilar média, subescapular, supra-ilíaca, supraespinhal, abdominal, perna medial e da coxa; %MM (BIA) = Percentual de massa magra pela Bioimpedância elétrica; % GC (BIA) = Percentual de gordura corporal pela Bioimpedância elétrica; % GC (Peterson) = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Peterson (2003); % GC (Pollock 3D) = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); % GC (Pollock 7D) = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); % GC (Durnin) = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Durnin & Wormersley (1974). = Valor p referente à comparação entre os três grupos estudados por ANOVA; = Valor p referente à comparação entre os três grupos estudados por ANCOVA, ajustando para sexo, idade, atividade de doença, uso atual de corticóide e prática de exercício físico; * = Valor p referente ao pós-teste ANOVA (Bonferroni); ** = Valor p referente à ANCOVA, ajustando para sexo, idade, atividade de doença, uso atual de corticóide e prática de exercício físico.

23 37 A Tabela 4 apresenta os resultados das comparações entre os diferentes métodos de avaliação da composição corporal. Observou-se que as equações de Jackson & Pollock (que utilizam o somatório de três e sete dobras) apresentaram valores significativamente menores quando comparados aos das equações de Peterson (p<0,001) e Durnin & Womersley (p<0,001), nos dois grupos de pacientes. O %GC estimado pela BIA mostrou-se significativamente menor do que o encontrado pela equação de Peterson nos pacientes do GDC (p<0,05) e menor do que as equações de Peterson e Durnin & Womersley nos pacientes do GRCU (p<0,001 e p<0,001, respectivamente) e GCON (p<0,01 e p<0,05, respectivamente). Tabela 4. Comparação entre os métodos de avaliação da composição corporal. Métodos GCON (n = 35) p* GDC (n = 50) p* GRCU (n=51) p* Peterson vs Pollock 3D <0,01 <0,001 <0,001 Peterson vs Pollock 7D <0,05 <0,001 <0,001 Peterson vs Durnin >0,05 >0,05 >0,05 Peterson vs BIA <0,01 <0,05 <0,001 Pollock 3D vs Pollock 7D >0,05 >0,05 >0,05 Pollock 3D vs Durnin <0,01 <0,001 <0,001 Pollock 3D vs BIA >0,05 >0,05 >0,05 Pollock 7D vs Durnin >0,05 <0,001 <0,001 Pollock 7D vs BIA >0,05 >0,05 >0,05 Durnin vs BIA <0,05 >0,05 <0,001 GCON = Grupo controle; GDC = Grupo de pacientes com Doença de Crohn; GRCU = Grupo de pacientes com Retocolite ulcerativa. Peterson = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Peterson (2003); Pollock 3D = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); Pollock 7D = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); Durnin = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Durnin & Wormersley (1974); BIA = Percentual de gordura corporal pela Bioimpedância elétrica; * = Valor p referente ao pós-teste ANOVA (Bonferroni). Na Tabela 5 são observadas as correlações entre o percentual de gordura corporal obtido por diferentes métodos. Verificou-se que houve forte correlação entre as diferentes equações de estimativa de gordura corporal e a BIA.

24 38 Tabela 5. Correlação entre o percentual de gordura corporal obtido por diferentes métodos. Métodos GCON (n = 35) GDC (n = 50) GRCU (n = 51) r* p r* p r* p Pollock 3D x Pollock 7D 0,97 < 0,001 0,95 < 0,001 0,94 < 0,001 Pollock 3D x Durnin 0,95 < 0,001 0,91 < 0,001 0,87 < 0,001 Pollock 3Dx Peterson 0,91 < 0,001 0,94 < 0,001 0,90 < 0,001 Pollock 3D x BIA 0,84 < 0,001 0,86 < 0,001 0,72 < 0,001 Pollock 7Dx Durnin 0,96 < 0,001 0,96 < 0,001 0,91 < 0,001 Pollock 7Dx Peterson 0,94 < 0,001 0,96 < 0,001 0,93 < 0,001 Pollock 7D x BIA 0,87 < 0,001 0,86 < 0,001 0,76 < 0,001 Peterson x Durnin 0,96 < 0,001 0,94 < 0,001 0,92 < 0,001 Peterson x BIA 0,96 < 0,001 0,89 < 0,001 0,84 < 0,001 Durnin x BIA 0,91 < 0,001 0,86 < 0,001 0,79 < 0,001 GCON = Grupo controle; GDC = Grupo de pacientes com Doença de Crohn; GRCU = Grupo de pacientes com Retocolite ulcerativa. Pollock 3D = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); Pollock 7D = Percentual de gordura corporal avaliado pelas fórmulas de Jackson & Pollock (1978) e Jackson e cols (1980); Durnin = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Durnin & Wormersley (1974); Peterson = Percentual de gordura corporal avaliado pela fórmula de Peterson (2003); BIA = Percentual de gordura corporal pela Bioimpedância elétrica. * = Valor r referente ao coeficiente de correlação de Pearson. Os valores médios das variáveis laboratoriais e o resultado das comparações das variáveis entre os três grupos de indivíduos podem ser observados na Tabela 6. Os pacientes com DC apresentaram menores contagens de hemácias e linfócitos quando comparados aos indivíduos do GCON (p<0,038 e p<0,002, respectivamente) e GRCU (p<0,004 e p<0,002, respectivamente). Os valores de VHS mostraram-se significativamente maiores nos pacientes com DC quando comparados aos indivíduos do GCON (p<0,013). O valor de proteínas totais foi significativamente menor nos pacientes com DC quando comparado aos com RCU (p<0,008), enquanto os valores de albumina foram significativamente menores quando comparados aos indivíduos do GCON (p<0,000) e GRCU (p<0,030).

25 39 Tabela 6. Valores médios das variáveis laboratoriais. Variáveis GCON GDC GRCU (n= 35) (n= 50) (n= 51) GCON vs. GDC vs. GRCU GCON vs. GDC GCON vs. GRCU GDC vs. GRCU p p P* p** p* p** p* p** Hemácias (milhões/mcl) 4,78 ± 1,23 4,41 ± 0,53 4,49 ± 0,45 0,086 0,060 0,092 0,038 0,266 0,274 1,000 0,004 Hemoglobina (g/dl) 13,62 ± 1,90 13,06 ± 1,65 12,89 ±1,43 0,123 0,185 0,388 0,075 0,135 0,204 1,000 0,911 Hematócrito (%) 39,76 ± 4,31 38,99 ± 4,44 39,03 ± 3,74 0,658 0,366 1,000 0,098 1,000 0,883 1,000 0,393 Leucócitos (mil/ µl) 6,59 ± 1,92 6,44 ± 2,30 6,26 ± 2,07 0,772 0,203 1,000 0,088 1,000 0,176 1,000 0,655 Linfócitos (%) 31,36 ± 9,02 23,03 ± 9,37 29,91 ± 8,87 0,000 0,001 0,000 0,002 1,000 0,970 0,001 0,002 Neutrófilos (%) 59,46 ± 10,31 66,42 ± 10,56 60,34 ± 10,15 0,003 0,016 0,001 0,027 1,000 0,779 0,012 0,013 VHS (mm) 17,88 ± 12,92 23,85 ± 13,09 23,76 ± 15,36 0,099 0,124 0,163 0,013 0,168 0,465 1,000 0,253 PCR (mg/dl) 0,41 ± 0,39 0,85 ± 1,05 0,59 ± 0,82 0,335 0,275 0,429 0,277 1,000 0,793 1,000 0,194 Proteínas totais (g/dl) 7,20 ± 0,50 6,88 ± 0,78 7,27 ± 0,62 0,008 0,015 0,083 0,064 1,000 0,383 0,010 0,008 Albumina (g/dl) 4,14 ± 0,36 3,75 ± 0,39 3,94 ± 0,42 0,000 0,002 0,000 0,000 0,071 0,246 0,048 0,030 Globulina (g/dl) 3,07 ± 0,41 3,132 ± 0,51 3,33 ± 0,49 0,027 0,061 1,000 0,797 0,043 0,046 0,111 0,040 Os valores são expressos como média ± desvio padrão da média. GCON = Grupo controle; GDC = Grupo de pacientes com doença de Crohn; GRCU = Grupos de pacientes com retocolite ulcerativa; VHS = velocidade de hemossedimentação; PCR = proteína C reativa; = Valor p referente à comparação entre os três grupos estudados por ANOVA; = Valor p referente à comparação entre os três grupos estudados por ANCOVA, ajustando para sexo, idade, atividade de doença, uso atual de corticóide e prática de exercício físico; * = Valor p referente ao pós-teste ANOVA (Bonferroni); ** = Valor p referente à ANCOVA, ajustando para sexo, idade, atividade de doença, uso atual de corticóide e prática de exercício físico.

26 40 4 DISCUSSÃO A desnutrição tem sido frequentemente relatada em pacientes com DII, particularmente naqueles com DC ativa (41;77;78). A etiologia dessa desnutrição é multifatorial e o estado nutricional (EN) é resultado de um complexo processo fisiopatológico que inclui baixa ingestão alimentar devido a dor pós-prandial, diarreia ou anorexia, má absorção e má digestão devido à atividade de doença, ressecções intestinais prévias, assim como perdas proteicas através do intestino e estresse metabólico associado à inflamação e terapia com corticóides (79-81). A presença de desnutrição, entretanto, não é limitada aos períodos de exacerbação da doença. Mais recentemente, pesquisadores têm demonstrado alterações nos estoques de tecido adiposo, massa muscular e ossos, mesmo nos pacientes em remissão clínica (34;82;83). Enquanto a perda de peso e a baixa densidade mineral óssea são bem documentadas na DC, poucos estudos têm focado em outros componentes da composição corporal, como a massa magra e os estoques de gordura (34;42). A determinação da composição corporal tem grande importância na prática clínica e na avaliação de populações, pois pode refletir mais detalhadamente o EN desses indivíduos (34), além de permitir a associação da gordura corporal com diversas alterações metabólicas (84). Existem diversos métodos para a avaliação do EN, mas, até o momento, não há um padrão ouro para a avaliação desse grupo de pacientes (25). Dentre as técnicas utilizadas para a avaliação da composição corporal destacam-se a tomografia computadorizada, ressonância magnética, bioimpedância elétrica, dobras cutâneas, DEXA e pesagem hidrostática (85). A escolha do método a ser utilizado dependerá de quais compartimentos corporais se pretende determinar e de outros aspectos, como custo, validade, aplicabilidade do método e grau de treinamento necessário ao avaliador (63). Entre os métodos antropométricos, as dobras cutâneas são habitualmente utilizadas para a determinação do percentual de gordura corporal, devido ao baixo custo operacional e à relativa simplicidade de utilização (61;85). Existem na literatura diversas equações que utilizam as medidas de dobras cutâneas e outras medidas antropométricas, como circunferências, para determinação da composição corporal (63).