FARMACOLOGIA DA DOR. Outros gatilhos. TNC Ativação das aferências trigeminovasculares (NO) Liberação de substância P e CGRP HT 2B

Transcrição

1 Prof Msc Claudio Moreira de Lima FARMACOLOGIA DA DOR Hormônios Estresse DOR Outros gatilhos TG TNC Projeções da Rafe a partir de vasos meningeos Ativação das aferências trigeminovasculares (NO) (5-HT) Liberação de substância P e CGRP? 5-HT 5-HT 7 HT 2B Inflamação Neurogênica Propagação da Informação nociceptiva 5-HT 2B

2 FARMACOLOGIA DA DOR A sensação As causas Tipos de dor Dor muscular Dor visceral Conceito atual

3 DOR Conceito (Associação Internacional P/ o Estudo da Dor):...uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano. SENSAÇÃO SUBJETIVA...o tratamento da dor não deve estar limitado a eliminar da sensação dolorosa, mas sim, dar alívio ao paciente que apresenta dor.

4 Dor e nocicepção: Nocicepção: percepção de estímulos nocivos pelo SNC. Existem duas vias nociceptivas: a) rápida: dor aguda, localizada; b) lenta: dor crônica, indistinta (queimação).

5 TIPOS DE DOR Dor rápida (aguda, pontada,dor elétrica, etc); Dor lenta (queimação, dor surda, dor pulsátil, dor nauseosa, dor crônica).

6 TIPOS DE DOR A) Dor aguda: estímulo nocivo excessivo, originando sensação intensa e desagradável. B) Dor crônica: dor que dura por mais tempo que a lesão tecidual desencadeante. C) Hiperalgesia: maior intensidade de dor associado a um estímulo nocivo leve. Envolve tanto sensibilizaçào de terminações nervosas nociceptivas periféricas (prostaglandinas, bradicinina...) quanto facilitação central da transmissão no nível do corno dorsal e do tálamo (neuroplasticidade).

7 TIPOS DE DOR E) Dor neuropática: dor crônica provocada por danos nos neurônios nociceptivos (derrame, esclerose múltipla), com fraca resposta aos analgésicos opióides.

8 Receptores da dor NOCICEPTORES ESTÍMULOS: Mecânicos; Térmicos; Químicos

9 dor é transmitida por: M ielina Diâmetro Velocid. condução sim 2 a 4µ m 12 a δ ibras (da raiz orsal) não 0,4 a 1,2 µ m 30 m /s 0,5 a 2 m /s

10 TIPOS DE FIBRAS Fibras Aδ ( dor rápida ) Fibras C ( dor lenta )

11 Princípios Gerais no Tratamento da Dor Nocicepção (sensação de sentir a dor via receptor nociceptivo) Estímulos Nocivos Exógenos (mecânicos, químicos, físicos, biológicos) Endógenos (Inflamação, exposição de dentina, isquemia tecidual)

12 Princípios Gerais no Tratamento da Dor Caracterização da dor: Temporal: Aguda / crônica Topográfica: localizada/generalizada Fisiopatológica: orgânica/psicogênica Intensidade: leve/moderada/severa

13 MEDIADORES E TRANSMISSORES ENVOLVIDOS NA DOR Substância P (neurônios) Bradicinina (plasma) Prostaglandinas (células) NO (células) Ach Serotonina Histamina Angiotensina

14

15

16 SISTEMA P/ CONTROLE DA DOR

17 Medidas para controle da dor MEDICAMENTOSAS Neurolíticos Anestésicos Gerais / Locais Analgésicos Não-opióides/ Opióides Coadjuvantes Ansiolíticos/Antidepressivos/ Relaxantes musculares Agentes Específicos NÃO MEDICAMENTOSAS Psicológicas Fisioterápicas Neurocirúrgicas Outras

18 Manejo Seqüencial de dor Analgésicos Não-opióides Associação de analgésicos não-opióides e opióides Analgésicos Opióides

19 Drogas utilizadas para o controle farmacológico da dor Analgésicos opióides Analgésicos periféricos Tipo I Tipo II Tipo III Mecanismo de ação: Tipo I: Antagonistas de nociceptores. Ex: Antagonista H1 Tipo II: Previnem hiperalgesia. Ex:Inibidores de COX Tipo III: Bloqueadores de nociceptores. Ex: Dipirona

20 ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES Classificação Características Escolha do Fármaco Prescrição Não se deve associar dois analgésicos não-opióides pelo risco de soma de efeitos indesejáveis sem benefício analgésico.

21 Classificação dos Analgésicos Não-opióides DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO: Ácido Acetilsalicílico (simples/revestido/tamponado) Diflunisal (não disponível comercialmente no BR) Derivados não-acetilados: trissalicilato de colina e magnésio, salicilato de Na, salsalato, ác.salilsalicílico. DERIVADO DO PARA-AMINOFENOL: Paracetamol DERIVADO DA PIRAZOLONA: Dipirona

22 Classificação dos Analgésicos Não-opióides NOVOS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES: Fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, oxaprozina. Cetorolaco, diclofenaco Ácido mefenâmico, flufenâmico, meclofenâmico, tolfenâmico, etofenâmico Piroxicam, meloxicam, tenoxicam

23 SALICILATOS AAS (Aspirina) Efeitos: Analgésico / Antitérmico / Antiinflamatório Antiadesivo Plaquetário Absorção: Rápida por V.O. (Ác. Fracos) Estômago/porção sup. intest. Delgado Retal errática Biotransformação: todos tecs, pp/ hepática. Excreção: urinária (urina alcalina > eliminação)

24 SALICILATOS X Gravidez S/ efeitos teratogênicos em baixas doses Uso prolongado: baixo peso ao nascimento Outros efeitos: Aumento mortalidade perinatal Anemia Hemorragia anteparto e pós-parto Gestação prolongada Partos Complicados Não deve ser utilizado em gestantes, ou quando usado, suspenso antes da época prevista para o parto.

25 Salicilatos Efeitos Indesejáveis Locais: Irritação mucosas e pele (gastrite, úlceras) Não deve ser utilizado sobre a mucosa oral. Sistêmicos: Reações de hipersensibilidade Distúrbios da Hemostasia Intoxicação (salicilismo) Síndrome de Reye Alterações equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico

26 alicilatos Contraindicações Doença Ulcerosa Péptica / Gastrite Distúrbios coagulação: Hemofilia, defic. Vitamina K Uso de Anticoagulantes Orais (relativa) Doença Hepática Grave Uso cauteloso: Em crianças e jovens, com viroses (influenza, varicela) pelo risco da S. Reye. Asmáticos Portadores de Gota

27 erivados do Para-aminofenol PARACETAMOL ACETAMINOFEN Analgésico/Antipirético SEM ATIVIDADE ANTIINFLAMATÓRIA Absorção: rápida por VO Metabolização: Hepática Excreção: Renal Praticamente sem efeitos colaterais nas doses usuais.

28 Derivado da Pirazolona DIPIRONA (Novalgina, Baralgin ) Analgésico/Antitérmico Sem efeito antiinflamatório nas doses usuais. Absorção/Metabolização/Excreção = anteriores USO ABOLIDO EM DIVERSOS PAÍSES DEVIDO A SEUS EFEITOS COLATERAIS GRAVES. Apresentação em formas injetáveis

29 Derivado da Pirazolona Efeitos colaterais: Reações de hipersensibilidade Agranulocitose/aplasia medular (0,8-23,7%)

30 Antiinflamatórios Não-esteróides Ação: inibição sistema enzimático da cicloxigenase Alternativas intermediárias entre o AAS e analgésicos opióides. Efeitos colaterais: - Problemas gástricos (gastrite, úlcera, pirose). - Indução de broncoespasmo (= AAS) - Reações de hipersensibilidade - Lesões Renais

31 Agente Comercial Pró-dose Intervalo Diclofenaco Voltarem, 50 mg 8/8 hs biofenac, cataflam Fenoprofeno Trandor 200 mg 6/6 hs Ibuprofeno Artril/motrin 400 mg 6/6 hs Naproxeno Flanax/naprosyn 500 mg 12/12 hs Piroxicam Feldene/flogene 20 mg 24/24 hs Tenoxicam Tilatil 20 mg 24/24 hs Meloxicam Movatec 7,5/15 24/24 hs

32