Manual Operacional da Segunda Etapa da Fase 2 do PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA Manual Operacional da Segunda Etapa da Fase 2 do PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) PROESF MUNICÍPIOS Brasília - DF

2 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA SAF SUL - Quadra 02 - Bloco E/F - Edifício Premium - Torre II - Auditório - Sala 10 CEP: Brasília / DF - Tel.: (55 61) Fax: (55 61) Manual Operacional da Segunda Etapa da Fase 2 Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família A segunda etapa da fase 2 do PROESF relaciona-se com o atual momento de desenvolvimento da Atenção Básica brasileira marcado pela publicação da Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e para a Estratégia Saúde da Família e da Portaria n , de 19 de julho de 2011 que institui o Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). PROESF MUNICÍPIOS Brasília - DF 2012 Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 1

3 Sumário 1 INTRODUÇÃO Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF A Política Nacional de Atenção Básica - PNAB Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) OBJETIVOS DO PROESF FASES DE IMPLANTAÇÃO DO PROESF ADESÃO E CONTRATUALIZAÇÃO DE INDICADORES PLANEJAMENTO FÍSICO FINANCEIRO DESENVOLVIMENTO Política de Atenção Básica Autoavaliação Apoio Institucional Monitoramento e Avaliação Gestão do Trabalho FINANCEIRO e AQUISIÇÃO HISTÓRICO MECANISMO DE CATEGORIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS LISTA POSITIVA COMPONENTE MUNICIPAL ORIENTAÇÕES SOBRE OS PROCESSOS DE AQUISIÇÕES (REGRAS BRASILEIRAS E BIRD) FLUXO DE EXECUÇÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ELABORAÇÃO E INFORMAÇÕES Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 2

4 1 INTRODUÇÃO 1.1 Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF O Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) é uma iniciativa do Ministério da Saúde, viabilizada a partir de um acordo de empréstimo celebrado, em dezembro de 2003, com o Banco Interamericano de Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD). Este acordo pretendeu apoiar, por meio de transferência de recursos financeiros fundo a fundo, a expansão da cobertura, qualificação e consolidação da Estratégia Saúde da Família nos municípios com população superior a 100 mil habitantes e de todos os Estados e o Distrito Federal. De dezembro de 2003 a junho de 2007, a FASE I do PROESF teve como resultado a extensão de cobertura média de 25,7% para 34,4% nos 184 municípios integrantes desta fase. Em 2009, foi firmado novo acordo entre o Ministério da Saúde e o BIRD para continuidade da FASE 1 do PROESF. O PROESF Fase 2, pactuado de novembro de 2009 a março de 2013, contemplou três componentes que agrupam um conjunto de subcomponentes e atividades, possíveis de serem planejadas e financiadas com os recursos do Projeto: a) componente I: Expansão e qualificação da Estratégia Saúde da Família nos municípios com população acima de 100 mil habitantes; b) componente II: Fortalecimento da capacidade técnica de gestão das Secretarias Estaduais de Saúde, por intermédio das respectivas coordenações de Atenção Básica; e c) componente III: Fortalecimento da gestão federal e apoio ao fortalecimento das gestões Estaduais, do Distrito Federal e municipais da Atenção Básica à Saúde. Na primeira etapa da Fase 2 do PROESF, os municípios deveriam executar 30% (trinta) do recurso repassado nos primeiros 12 meses com ações voltadas para expansão e qualificação da Estratégia Saúde da Família. Para a segunda etapa da Fase 2 do projeto, os indicadores propostos relacionam-se com o atual momento de desenvolvimento da Atenção Básica brasileira marcado pela publicação da Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica e para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e da Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011 que institui o Programa Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 3

5 1.2 A Política Nacional de Atenção Básica - PNAB A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica. A qualificação da Estratégia de Saúde da Família e de outras estratégias de organização da Atenção Básica deverão seguir as diretrizes da Atenção Básica e do SUS configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais. A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos. É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral. A Atenção Básica tem como fundamentos e diretrizes: I - ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território sempre em consonância com o princípio da equidade; II - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde; o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar para assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de atenção da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculação, responsabilização e resolutividade são fundamentais para a efetivação da Atenção Básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção; Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 4

6 III - adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A adscrição dos usuários é um processo de vinculação de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. O vínculo, por sua vez, consiste na construção de relações de afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. A longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação clínica, com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida dos usuários, ajustando condutas quando necessário, evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e da coordenação do cuidado; IV - Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins e à ampliação da autonomia dos usuários e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando a gestão do cuidado integral do usuário e coordenando-o no conjunto da rede de atenção. A presença de diferentes formações profissionais assim como um alto grau de articulação entre os profissionais é essencial, de forma que não só as ações sejam compartilhadas, mas também tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de competência profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de competências ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organização pressupõe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo centrado no usuário, onde o cuidado do usuário é o imperativo ético-político que organiza a intervenção técnico-científica; e V - estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, na organização e orientação dos serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas no usuário e no exercício do controle social. 1.3 Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) Uma das principais diretrizes atuais do Ministério da Saúde é executar a gestão pública com base em processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde a toda a população. Nesse sentido, diversificados esforços têm sido empreendidos no sentido de ajustar as estratégias previstas na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) na direção de reconhecer a qualidade dos serviços de Atenção Básica (AB) ofertados à sociedade brasileira e estimular a ampliação do acesso e da qualidade nos mais diversos contextos existentes no país. O PMAQ se insere neste contexto no qual o Governo Federal, progressivamente, se compromete e desenvolve ações voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS. Entre eles, é importante destacar o Programa de Avaliação para a Qualificação do SUS, que possui como objetivo principal, avaliar os resultados da nova política de saúde, em todas as suas dimensões, com destaque para o Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 5

7 componente da AB. Trata-se de um modelo de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde, nos três níveis de governo, que pretende mensurar os possíveis efeitos da política de saúde com vistas a subsidiar a tomada de decisão, garantir a transparência dos processos de gestão do SUS e dar visibilidade aos resultados alcançados, além de fortalecer o controle social e o foco do sistema de saúde nos usuários. Entre os seus objetivos específicos, podemos destacar: I - Ampliar o impacto da AB sobre as condições de saúde da população e sobre a satisfação dos seus usuários, por meio de estratégias de facilitação do acesso e melhoria da qualidade dos serviços e ações da Atenção Básica; II - Fornecer padrões de boas práticas e organização das UBS que norteiem a melhoria da qualidade da Atenção Básica; III - Promover maior conformidade das UBS com os princípios da AB, aumentando a efetividade na melhoria das condições de saúde, na satisfação dos usuários, na qualidade das práticas de saúde e na eficiência e efetividade do sistema de saúde; IV - Promover a qualidade e inovação na gestão da AB, fortalecendo os processos de Autoavaliação, Monitoramento, Apoio Institucional e Educação Permanente nas três esferas de governo; V - Melhorar a qualidade da alimentação e uso dos Sistemas de Informação como ferramenta de gestão da AB; VI - Institucionalizar uma cultura de avaliação da AB no SUS e de gestão com base em processos e resultados; e VI - Estimular o foco da AB no usuário, promovendo a transparência dos processos de gestão, a participação e controle social e a responsabilidade sanitária dos profissionais e gestores de saúde com a melhoria das condições de saúde e satisfação dos usuários. O compromisso com a melhoria da qualidade deve ser permanentemente reforçado com o desenvolvimento e aperfeiçoamento de iniciativas mais adequadas aos novos desafios colocados pela realidade, tanto em função da complexidade crescente das necessidades de saúde da população, devido à transição epidemiológica e demográfica e ao atual contexto sociopolítico, quanto em função do aumento das expectativas da população em relação à eficiência e qualidade do SUS. Dentre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a qualificação da Atenção Básica, destacamse: I - Precariedade da rede física, com parte expressiva de UBS em situação inadequada; II - Ambiência pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usuários uma impressão de que os serviços ofertados são de baixa qualidade; Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 6

8 III - Inadequadas condições de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de intervenção e satisfação com o trabalho; IV Necessidade de qualificação dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de saúde; pela insuficiente integração dos membros das equipes; e pela falta de orientação do trabalho em função de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gestão municipal e comunidade; V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vínculo, a continuidade do cuidado e a integração da equipe; VI - Incipiência dos processos de gestão centrados na qualidade e em resultados de saúde; VII - Sobrecarga das equipes com número excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas ações; VIII - Pouca integração das equipes de AB com a rede de apoio diagnóstico e terapêutico e com os outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde; IX - Baixa integralidade e resolutividade das práticas, com a persistência do modelo de queixa conduta, de atenção prescritiva e focada em procedimentos e na dimensão biológica do processo saúde-doençacuidado; X - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 7

9 2 OBJETIVOS DO PROESF a) Induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da Atenção Básica, por meio do aprimoramento dos processos de gestão, educação permanente, gestão do trabalho e monitoramento e avaliação. b) Estimular a prática da autoavaliação como dispositivo potencializador da melhoria do acesso e da qualidade na Atenção Básica; c) Fomentar a organização do apoio institucional da gestão municipal às equipes de Atenção Básica no processo de implantação, acompanhamento, e qualificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família; d) Apoiar processos de monitoramento e avaliação da Atenção Básica, como parte do processo de planejamento e programação, fazendo isso por meio de mecanismos de controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados pelas ações da Atenção Básica e também divulgar as informações e os resultados alcançados; e) Estimular a implantação de estratégias de valorização do trabalhador da Atenção Básica, incentivando os municípios a buscarem alternativas para a desprecarização dos vínculos de trabalho e para a implementação de programas de remuneração por desempenho. 3 FASES DE IMPLANTAÇÃO DO PROESF O PROESF está organizado em cinco fases, a saber: Adesão e Contratualização Assinatura do Termo de Compromisso com responsabilidades e indicadores. Planejamento físico financeiro Desenvolvimento Política de Atenção Básica Autoavaliação Monitoramento e avaliação Apoio Institucional Gestão do Trabalho Avaliação Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 8

10 3.1 ADESÃO E CONTRATUALIZAÇÃO DE INDICADORES O Ministério da Saúde, através da Portaria n , DE 6 de setembro de 2011, declara a elegibilidade dos Municípios, para recontratualização. A segunda etapa do PROESF será formalizada com a adesão ao Projeto, mediante a contratualização de compromissos e indicadores firmados entre os Gestores Municipais e do Distrito Federal e o Ministério da Saúde, por meio da assinatura do Termo de Compromisso. Os indicadores a serem contratualizados no momento da adesão são: Indicador Parâmetro Dimensão Política de Atenção Básica Proporção de população cadastrada pela Estratégia Saúde da 1 variável Família. Este indicador objetiva estimular a ampliação da cobertura populacional da Atenção Básica. Corresponde ao percentual de pessoas cadastradas pela Equipe de Saúde da Família em determinado local e período. Fonte: Cadastro da população da área de abrangência de atuação das ESF no Sistema de Informação da Atenção Básica. Proporção de equipes da Atenção Básica participantes do PMAQ No mínimo 50% das eab com resultado "Bom" e/ou "Ótimo" na 1ª certificação 2 com desempenho "Bom" e (indicador somente para os municípios que aderiram ao "Otimo" Programa). Este indicador objetiva estimular a adesão do município ao Programa Saúde Mais Perto de Você Acesso e Qualidade, Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) que visa induzir a ampliação do acesso e melhoria da qualidade da Atenção Básica. Para classificação de desempenho das equipes contratualizadas, realizada por meio de processo de certificação, a avaliação de desempenho considerará os seguintes critérios: 10% Instituição de Processos de Autoavaliação nas Equipes de Atenção Básica e na Equipe de Gestão; 20% Verificação do desempenho alcançado para o conjunto de indicadores contratualizados; 70% Verificação de evidências para um conjunto de padrões de qualidade. Após a avaliação externa, as equipes de Atenção Básica poderão ser classificadas em quatro categorias: A- Insatisfatório: quando o resultado alcançado for menor do que -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato; Regular: quando o resultado alcançado for menor do que a média e maior que -1 (menos um) desvio padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato; Bom: quando o resultado alcançado for maior do que a média e menor ou igual que a soma de um desvio padrão à média do desempenho das equipes em seu estrato; Ótimo: quando o resultado alcançado for maior do que a soma de um desvio padrão à média do desempenho das equipes em seu estrato. Dimensão Autoavaliação Proporção de equipes de Atenção Básica participantes com 3 100% processos de autoavaliação implantados. Este indicador objetiva estimular a melhoria da qualidade por meio de implementação de processos de autoavaliação nas Equipes de Atenção Básica. A implementação de processos de auto-avaliação podem potencializar o alcance de resultados para a melhoria contínua do acesso e da qualidade na atenção à saúde. Esse processo pressupõe a utilização de instrumento autoavaliativo com identificação de problemas/necessidades e elaboração/execução de plano de intervenção. O instrumento de auto-avaliação é composto por um elenco de padrões, configurando-se como uma ferramenta de potencial pedagógico que oferece aos atores envolvidos no fazer em saúde, possibilidade de reflexão sobre os processos de trabalho e a construção de soluções a partir da identificação de problemas. Formas de comprovação SIAB SGDAB SGDAB Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 9

11 Indicador Dimensão Apoio Institucional Parâmetro Implantação de Equipe de Apoio Institucional Municipal no Âmbito da Atenção 4 SIM Básica. Este indicador objetiva estimular a qualificação da gestão através da implantação de Equipe de Apoio Institucional nos municípios. O apoio institucional é pensado como uma função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer supervisão em saúde. Possui caráter compartilhado e deve funcionar considerando as realidades e singularidades de cada território e unidade de saúde, pressupondo planejamento, avaliação constante, suporte a intervenções e agendas de educação permanente. Os apoiadores se responsabilizam por determinada região do município/número de equipes e possuem agendas de encontros com as equipes de Atenção Básica, de forma a fortalecer o vínculo entre os mesmos e o acompanhamento das ações e processos de trabalho. Esse apoio auxilia as equipes na análise do trabalho e de suas práticas, ajudando-as a lidarem com situações-problema, desafios, desconfortos e conflitos, e ainda contribui na construção/experimentação de intervenções e utilização de ferramentas e tecnologias. O apoio é estruturado considerando um dimensionamento adequado do número de municípios por apoiador. O plano de apoio institucional orienta a implantação do apoio no município devendo prever: diagnóstico dos principais nós críticos para o fortalecimento da Atenção Básica nas equipes de Atenção Básica; diretrizes para implantação do apoio no município; dimensionamento de equipes por apoiador; competências do apoiador (considerando suas dimensões Pedagógica - Gerencial e Matricial); dispositivos para prática do apoio; agenda de trabalho compartilhada com parceiros estratégicos; processo de educação permanente para os apoiadores; mecanismo de monitoramento e avaliação do apoio. O Termo de Referência do Plano de Apoio Institucional deverá conter desenho e composição da equipe de apoiadores e competência dos mesmos para desenvolver as ações de Apoio Institucional. A coordenação do processo, realizada pela Coordenação de Atenção Básica do Município, deve considerar as diretrizes da PNAB e do Decreto N de 28 de Junho de 2011, realizando Avaliação e Monitoramento periódica das ações desenvolvidas. 5 Dimensão Apoio Institucional Implantação de programa/estratégia de contratualização de metas e resultados entre gestão municipal e equipes de Atenção Básica. Este indicador objetiva estimular a contratualização de metas e resultados entre gestão municipal e equipes de Atenção Básica. Visa promover a implantação de processos de contratualização considerando o planejamento da SMS e as necessidades locais em saúde (população adscrita a UBS). O objeto dos Termos de Compromisso (contratos de gestão) diz respeito aos resultados sanitários e de gestão pactuados dentro das instâncias dos SUS. Em razão do grande número de atividades desenvolvidas nas unidades básicas de saúde, as quais podem ser avaliadas por vários indicadores, fazse necessário proceder uma seleção deles. Esta seleção deve apoiar a unidade de demais instâncias de gestão para dirigirem sua atuação para alvos prioritários, sem prejuízo de outros processos fundamentais e que devem ser implementados e aprimorados. Dimensão Monitoramento e Avaliação Elaboração e implantação de Plano de Monitoramento e Avaliação da Atenção 6 Básica com participação das diretorias de saúde, distritos/gerências de saúde SIM municipais e áreas implicadas com a AB na SMS. Este indicador objetiva estimular a construção de um Plano de Avaliação e Monitoramento da Atenção Básica de forma integrada entre. A incorporação do monitoramento e avaliação (M&A) constitui aspecto fundamental para subsidiar a melhoria das políticas implementadas. O monitoramento caracteriza-se como um conjunto de ações de levantamento e análise de natureza interna, permanente e rotineira. Dentre as estratégias de organização do monitoramento, citamos: (a) a definição de indicadores/marcadores que refletem as prioridades de acompanhamento, (b) a definição de responsáveis, (c) a periodicidade do acompanhamento, (d) os instrumentos de sistematização das ações, (e) os mecanismos de divulgação e discussão sistemática de resultados e estratégias de matriciamento. Induzir processos de monitoramento e avaliação integrados entre a coordenação da Atenção Básica, diretorias de saúde, distritos/gerências de saúde municipais e áreas afins a AB na Secretaria Municipal de Saúde por meio da elaboração e implementação de plano de M&A, contendo, entre outros aspectos, diretrizes para sua implementação, definição de indicadores (com descritivo), responsáveis pelo acompanhamento, agenda de discussão de metas e resultados com as equipes de AB, referenciais teóricos, áreas e atores envolvidos, previsão de ações de educação permanente em M&A para profissionais da SMS e equipes AB. SIM Formas de comprovação SGDAB Documento síntese com relação de equipes contratualizadas com as respectivas metas e resultados pactuados Plano Municipal de M&A da Atenção Básica com participação das diretorias de saúde, distritos/gerências de saúde municipais e áreas afins a AB Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 10

12 Indicador Dimensão Gestão do Trabalho Parâmetro Caracterização da situação dos vínculos de trabalho dos 7 SIM profissionais da Atenção Básica. Esse indicador objetiva caracterizar a situação dos vínculos empregatícios dos trabalhadores da Atenção Básica, a partir de informações quantitativas que considerem todas as categorias. O trabalho precário em saúde tem sido identificado como um obstáculo para o desenvolvimento da Atenção Básica em saúde porque compromete a relação dos trabalhadores com o sistema e prejudica a qualidade e a continuidade dos serviços. A desprecarização dos vínculos de trabalho dos profissionais da Atenção Básica pressupõe a garantia de requisitos básicos para a valorização do trabalhador da saúde e do seu trabalho, tais como: Plano de Carreira, Cargos e Salários; vínculos de trabalho com proteção social; espaços de discussão e negociação das relações de trabalho em saúde, com mesas de negociação permanente e comissões locais de negociação de condições de trabalho; capacitação e educação permanente dos trabalhadores; humanização da qualidade do trabalho, dentre outros. Elaboração de estudos/relatórios sobre a viabilidade técnica 8 e financeira para implementar programas de remuneração SIM por desempenho dos trabalhadores de Atenção Básica. Esse indicador objetiva melhorar o desempenho da Atenção Básica a partir do estabelecimento de contratualização (contratos de gestão/termos de compromisso) entre as equipes da Atenção Básica e os gestores municipais que preveem o pagamento de incentivos financeiros. Esse processo visa mobilizar os servidores na busca da melhoria contínua dos serviços prestados na área de saúde, no desempenho de suas atividades individuais e em equipe, viabilizando o atendimento de qualidade à população. Alinhar e convergir esforços para os objetivos estratégicos da AB e aumentar o nível de motivação dos trabalhadores de saúde. Formas de comprovação SGDAB Relatório de viabilidade técnica e financeira 3.2 PLANEJAMENTO FÍSICO FINANCEIRO O planejamento físico-financeiro será feito após a adesão, através do SGDAB Sistema de Gestão do Departamento de Atenção Básica Módulo PROESF disponibilizado no site do PROESF. 3.3 DESENVOLVIMENTO Política de Atenção Básica A Política Nacional de Atenção Básica, instituída pela Portaria GM nº GM/MS do dia 21 de outubro de 2011, tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica. O PROESF, desde seu início, busca impulsionar esta consolidação nos grandes centros urbanos por entender que esta modalidade de equipe agrega diretrizes importantes para a mudança de modelo de atenção à saúde e para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde. Entretanto, a garantia da qualidade da Atenção Básica apresenta-se, atualmente, como um dos principais desafios do SUS. Assim, buscando estabelecer processos de qualificação das Equipes de Atenção Básica, foi instituído, em julho de 2011, o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ). Seu principal objetivo é induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da Atenção Básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 11

13 Diretrizes para Organização da Atenção Básica no Município Para implementar e organizar as ações da Atenção Básica, alguns pressupostos podem ser úteis para orientar o seu desenho, implantação e aperfeiçoamento. Entre eles, podemos destacar: Inserir a Estratégia de Saúde da Família em sua rede de serviços como estratégia prioritária de organização da Atenção Básica; Prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento, e qualificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família; Definir estratégias de institucionalização da avaliação e do monitoramento na Atenção Básica; Desenvolver ações e articular instituições para formação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde das equipes de Atenção Básica e das equipes de saúde da família. Destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica; Ser co-responsável, junto ao Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde, pelo monitoramento da utilização dos recursos da Atenção Básica transferidos aos municípios; Organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União; Garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, de acordo com suas responsabilidades; Organizar as redes de atenção a partir da Atenção Básica, entendendo-a como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema; Articular a Atenção Básica com as outras estruturas das redes de atenção à saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. Para isso, é importante incorporar ferramentas e dispositivos de gestão do cuidado, tais como: gestão das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas, procedimentos e exames), prontuário eletrônico em rede, protocolos de atenção organizados sob a lógica de linhas de cuidado, dentre outros Autoavaliação A autoavaliação pode ser entendida como dispositivo de reorganização da equipe e da gestão. É nesse momento que os gestores e profissionais das equipes de Atenção Básica avançam na autoanálise, na autogestão e na identificação dos problemas, bem como na constante autorreflexão para a formulação das estratégias de intervenção visando a melhoria dos serviços, das relações e do processo de trabalho. Os processos orientados para a melhoria da qualidade têm início na identificação e reconhecimento das dimensões positivas e problemáticas do trabalho na gestão e nas equipes de atenção à saúde. Nesse momento, deverão ser produzidos sentidos e significados com potencial de facilitar a mobilização de iniciativas para mudança e aprimoramento dos serviços. Os processos autoavaliativos devem ser constituídos não apenas pela identificação de problemas, mas também pela realização de intervenções no sentido de superá-los. Não sendo possível intervir em tudo aquilo que se julga necessário a considerar tempo, recursos, aspectos políticos etc., é fundamental que sejam estabelecidas prioridades de investimento para construir estratégias de ação com iniciativas concretas para a superação dos problemas identificados. A implantação de processos de autoavaliação tem por objetivo potencializar o alcance de resultados para a melhoria contínua do acesso e da qualidade na atenção à saúde. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 12

14 Diretrizes para Organização da Autoavaliação nas Equipes de Atenção Básica e Gestão Municipal Algumas informações podem ser úteis para orientar a implantação da autoavaliação nas equipes de Atenção Básica e de gestão. Entre elas, podemos destacar: a autoavaliação é o ponto de partida para a melhoria da qualidade da Atenção Básica, pois é potente dispositivo de reorganização da equipe e da gestão. É nesse momento que os sujeitos e grupos implicados avançam na autoanálise, na autogestão, na identificação dos problemas, bem como na formulação das estratégias de intervenção para a melhoria dos serviços, das relações e do processo de trabalho; a introdução de práticas vinculadas ao aumento da qualidade da AB somente poderão se concretizar em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu êxito; os processos autoavaliativos na Atenção Básica devem ser contínuos e permanentes, constituindo-se como uma cultura internalizada de monitoramento e avaliação pela gestão, coordenação e equipes/profissionais. Seu intuito é verificar a realidade da saúde local, identificando as fragilidades e as potencialidades da rede de Atenção Básica, conduzindo a planejamentos de intervenção para a melhoria do acesso e da qualidade dos serviços. o Ministério da Saúde oferece o instrumento Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ). No entanto, ressalta-se que esta proposta não é de uso obrigatório, cabendo aos gestores municipais e às equipes de Atenção Básica (EAB) definir o(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que melhor se adequa(m) à sua necessidade e realidade Apoio Institucional O apoio institucional deve ser pensado como uma função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer supervisão em saúde. A supervisão tradicional, em geral, reduz atores a executores, prioriza a checagem, a prescrição e a norma em detrimento da troca problematizadora, apostando mais na disciplina e enquadramento do que na liberdade com compromisso, na ampliação da capacidade de ação do outro. Por outro lado, o apoio institucional implica num modo específico de fazer gestão junto a coletivos/equipes, vinculado a racionalidades que não se restringem à razão instrumental. Enquanto a supervisão opera na captura do trabalho vivo, o apoio pretende potencializa-lo, obviamente atentando para as direções de seu uso. apoio institucional busca auxiliar as equipes na tarefa de colocar o seu trabalho e as suas práticas em análise, por um lado, e na construção/experimentação de intervenções, por outro. Ora ajudando as equipes a explicitarem e lidarem com problemas, desconfortos e conflitos, ora auxiliando a construção e utilização de ferramentas e tecnologias. Ao invés de negar ou reprimir, o apoiador institucional reconhece a complexidade do trabalho coletivo e toma os problemas concretos, os desafios e tensões do cotidiano como matéria-prima para o seu trabalho, buscando, sempre que necessário, facilitar a conversão de situações paralisantes em situações produtivas. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 13

15 apoio institucional na saúde deve buscar, portanto, a democracia institucional, a ampliação dos graus de autonomia dos sujeitos, a defesa da vida e dos princípios e diretrizes do SUS. A revelação e análise dos problemas e dificuldades das equipes/coletivos apoiados devem estar atreladas a um esforço de potencialização das equipes e suas experiências, evitando a culpabilização, a impotência e a desresponsabilização. Sendo assim, a prática concreta do apoio requer sempre certa sensibilidade, abertura para ser afetado e, ao mesmo tempo, capacidade de afetar, de mobilizar. Dessa forma, o desenvolvimento de ações de apoio institucional deve possuir um caráter compartilhado e ser construído a partir das realidades e singularidades de cada território, além de pressupor planejamento, avaliação constante e agendas de educação permanente para o desenvolvimento das dimensões gerenciais, pedagógicas e matriciais desempenhadas pelos apoiadores. É fundamental que haja um dimensionamento adequado do número de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construção de vínculo entre os mesmos, que pode ser potencializada a partir da construção de estratégias de comunicação e de agendas regulares de encontros. Diretrizes para Organização do Apoio Institucional Municipal A construção de diretrizes para o método de apoio é tarefa fundamental para organizar as ações e principalmente para potencializá-lo. Abaixo, descrevemos várias possibilidades para orientar o processo de implementação do apoio institucional: identificação e sistematização de questões da realidade epidemiológica, econômica e de ações e serviços da Atenção Básica nas regiões/gerências municipais de saúde (conforme divisões sanitárias e administrativas) para problematização e desenvolvimento de desenhos de intervenção; preparação prévia à visita (levantamento de informações e histórico das equipes, pactuação interna, organização de ofertas iniciais para as equipes, pactuação da visitas, reuniões com as equipes, etc.); estabelecer diálogo constante com as equipes in loco e através de ferramentas online, com avaliação das ações pactuadas entre as visitas; ofertas para a equipe (relacionadas ao modelo de atenção, a utilização do financiamento para induzir processos de qualificação do cuidado, indicadores de saúde, participação social, educação permanente, etc.); discussão e montagem das agendas das equipes enquanto dispositivos que organizam e orientam o trabalho coletivo cotidiano em função das necessidades e prioridades de saúde; suporte a reorganização de processos de trabalho, como: implantação do acolhimento à demanda espontânea; discussão do perfil de encaminhamentos da unidade; à construção de projetos terapêuticos singulares, a partir de casos ou situações que mobilizam ou desafiam a equipe; à implantação de dispositivos para qualificação da clínica, gestão do cuidado e regulação de recursos da rede a partir da equipe da UBS; análise de indicadores e informações em saúde; facilitação de processos locais de planejamento; facilitação da organização de intervenções intersetoriais; mediação de conflitos, buscando ajudar na conformação de projetos comuns entre trabalhadores, gestores e usuários; Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 14

16 articulação de ações de apoio matricial junto aos NASF e a outros serviços da rede; suporte ao processo de gestão das unidades básicas de saúde (UBS), por exemplo: constituir espaços permanentes (in loco e online) de diálogo com os coordenadores (as) das UBS; identificação de necessidades de educação permanente dos trabalhadores; identificação da necessidade de pactuação entre os gestores municipais e equipes de Atenção Básica; articulação de espaços para troca de experiências entre as equipes de Atenção Básica Monitoramento e Avaliação No âmbito do trabalho das Equipes de Atenção Básica, o uso da informação constitui um elemento essencial para a gestão do cuidado, na medida em que o primeiro passo para a organização do processo de trabalho de uma equipe deve ser o cadastramento domiciliar e a elaboração de um diagnóstico situacional que oriente as ações da equipe para o enfrentamento dos problemas de saúde. Esse diagnóstico deve orientar o planejamento e a programação de ações de maneira pactuada com a comunidade e as ações implantadas pela equipe devem ser acompanhadas e avaliadas sistematicamente, visando o aperfeiçoamento constante dos processos de trabalho. Para o Ministério da Saúde, o acompanhamento sistemático daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitirá a verificação do alcance de resultados mínimos nos indicadores contratualizados. Considerando que a alimentação regular e consistente dos sistemas de informação constitui uma responsabilidade geral de todos os profissionais e gestores do SUS e um importante critério de qualidade da AB, é esperado que os resultados nos indicadores reflitam em alguma medida o esforço das equipes de saúde e de gestão na melhoria da qualidade da AB, devendo haver uma coerência razoável entre o desempenho das equipes nos indicadores e a conformidade de suas ações com padrões de qualidade associados a boas práticas em Atenção Básica. Diretrizes para organização do Monitoramento Municipal de Atenção Básica No que se referem aos processos de monitoramento da Atenção Básica, alguns pressupostos podem ser úteis para orientar o seu desenho, implantação e aperfeiçoamento. Entre eles, podemos destacar: ter caráter formativo, pedagógico e reorientador das práticas, numa abordagem em que a informação possa produzir mudança na ação. O processo de monitoramento não deve ser entendido como um fim em si mesmo ou apenas como cumprimento de um compromisso meramente formal, mas sim como um mecanismo capaz de produzir a mudança, gerando propostas para a melhoria da qualidade das ações e processos monitorados, além de promover aprendizado institucional e responsabilização; subsidiar a gestão municipal de Atenção Básica, incorporando informações sobre desempenho aos processos decisórios e alinhando os processos de monitoramento, planejamento, educação permanente e apoio institucional; evitar a vinculação dos processos de monitoramento a consequências punitivas que reforcem resistências, deturpação de resultados ou tensões desnecessárias que dificultem a apropriação de seus resultados e comprometam o interesse e motivação dos profissionais em alimentar adequadamente as informações; permitir a identificação de experiências exitosas e a criação de oportunidades de cooperação horizontal entre as equipes, promovendo o reconhecimento entre pares e relações solidárias, mais do que a competição por melhores resultados; Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 15

17 possuir mecanismos que assegurem a participação democrática dos envolvidos, constituindo um processo de negociação e pactuação entre sujeitos que compartilham corresponsabilidades; estabelecer mecanismos de divulgação sistemática dos resultados do processo de monitoramento da AB, com vistas à democratização e transparência desses processos, ao aprendizado institucional, ao reconhecimento dos resultados alcançados e ao enfrentamento dos desafios para melhoria da qualidade da AB Gestão do Trabalho Um dos objetivos da segunda etapa da Fase 2 do PROESF é enaltecer a importância da valorização do trabalhador da Atenção Básica, por entender que a melhoria da qualidade da atenção à saúde prestada à população depende, fortemente, de profissionais motivados. Temas como desprecarização dos vínculos de trabalho e estratégias de remuneração por desempenho ganham relevância neste momento de busca pela qualidade da Atenção Básica. Trabalho precário em saúde tem sido identificado como um obstáculo para o desenvolvimento do sistema público de saúde podendo prejudicar a qualidade e a continuidade dos serviços essenciais oferecidos à população. Uma das estratégias de gestão, que diversos municípios brasileiros e países com sistemas de saúde universais, tais como Inglaterra e Portugal tem utilizado, é a instituição de programas de remuneração por desempenho. Na busca pela qualificação, esta ferramenta de gestão tem trazido benefícios tanto para os usuários quanto para os profissionais da saúde, baseando-se na contratualização e avaliação de processos e resultados mensuráveis vinculados à remuneração variável. Diretrizes para organização da implantação de Remuneração por desempenho nos Municípios: As estratégicas de implantação devem considerar: a necessidade de implantar plano de carreiras, considerando arranjos e modelagens de carreiras com mobilidade, em desenhos estaduais, regionais ou municipais; um sistema de gestão do desempenho objetivo e transparente, explicitando metas e prazos bem definidos e, principalmente, um programa de avaliação consistente. a valorização dos profissionais estimulando-os a ter maior envolvimento e responsabilização com os resultados alcançados pelos serviços de saúde, como no aperfeiçoamento técnicocientífico e estratégias de Educação Permanente para alcance dos parâmetros como a satisfação dos usuários e os melhores resultados na saúde da população. do ponto de vista financeiro com aprimoramento da gestão e do gasto público, além de possibilitar ganhos salariais variáveis para o trabalhador, sem eliminar os valores fixos de remuneração. a implantação do Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção Básica é uma oportunidade de viabilizar ou instrumentalizar a adoção de mecanismos de remuneração por desempenho. Este programa tem como objetivos, dentre outros, fortalecer a cultura de contratualização solidária de compromissos e metas entre gestores e destes com os trabalhadores, acompanhada de incentivo financeiro e de apoio institucional. a realização de estudos e/ou relatórios sobre viabilidade técnica e financeira da remuneração por desempenho destinados aos profissionais da Atenção Básica. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 16

18 4 FINANCEIRO e AQUISIÇÃO 4.1 HISTÓRICO A segunda etapa do Componente I MUNICIPAL visa o fortalecimento da capacidade de gestão das Secretarias Municipais de Saúde em apoio institucional, monitoramento e avaliação, educação permanente para Atenção Básica e na elaboração de estratégias para a desprecarização dos vínculos de trabalho com os profissionais das equipes nos municípios com mais de 100 mil habitantes. O valor de recursos estabelecido no Acordo de Empréstimo destinado a esse Componente é de US$ ,00 (cinqüenta e cindo milhões de dólares dos Estados Unidos). Teto Financeiro Inicial da 1ª Etapa foi de R$ ,00 (para 170 municípios). Cada município deveria utilizar esse valor nos primeiros 18 meses do projeto, sendo no mínimo 30% durante o primeiro ano. A tabela 1, abaixo, mostra o cenário dos 170 municípios participantes do PROESF no final do primeiro ano: Tabela 01 Situação Dos Municípios Após 12 Meses Situação Quantidade % Teto em R$ Permaneceram ,64% ,00 Temporariamente suspensos 55 32,36% ,00 Total de municípios participantes ,0% ,00 Não entraram na Fase 2* ,00 Total ,00 *Municípios considerados inelegíveis e também os que não tiveram interesse em aderir ao PROESF na primeira etapa. 4.2 MECANISMO DE CATEGORIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS Ao final dos 12 primeiros meses da data de assinatura do Termo de Compromisso, foi realizada uma analise do desempenho dos municípios e do Distrito Federal em relação às metas pactuadas, na primeira etapa da Fase 2 do projeto, com as seguintes dimensões: os resultados obtidos num subconjunto de indicadores pactuados no início da Fase 2; percentual de execução dos recursos financeiros transferidos. Tal processo objetivou ancorar a distribuição dos recursos disponíveis para a segunda etapa da Fase 2 nos pressupostos da avaliação e pagamento por desempenho. Para a análise foram considerados indicadores técnicos dos sistemas nacionais de informação em saúde e o indicador de execução financeira do Sistema de Gestão do PROESF (SGP2). A partir daí, os municípios foram classificados em termos do estágio de desenvolvimento do processo de implantação da Estratégia Saúde da Família, e os recursos foram distribuídos considerando como teto mínimo o valor de R$ ,00 (cem mil reais): EXPANSÃO I: grupo de participantes com cobertura populacional por meio da Estratégia Saúde da Família menor que 60%; EXPANSÃO II: grupo de participantes com cobertura populacional por meio da Estratégia Saúde da Família entre 60 e 69%; CONSOLIDAÇÃO: grupo de participantes com cobertura populacional por meio da Estratégia Saúde da Família maior ou igual a 70%. Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 17

19 4.3 LISTA POSITIVA COMPONENTE MUNICIPAL A Lista Positiva apresenta os itens que podem ser adquiridos com os recursos do PROESF. MATERIAL PERMANENTE: EQUIPAMENTO MÉDICO / ODONTOLÓGICO ABRIDOR DE BOCA DE SILICONE AFASTADOR CIRÚRGICO TIPO MINNESOE MODIFICADOA AFASTADOR DE FARABEUF ALAVANCA TIPO APICAL ADULTO PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA - TODOS OS NÚMEROS ALAVANCAS RETAS PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA - TODOS OS NÚMEROS ALAVANCAS TIPO SELDIN ADULTO - TODOS OS NÚMEROS ALICATE PERFURADOR DE LENÇOL DE BORRACHA ALVEOLÓTOMO CURVO AMALGAMADOR CONVENCIONAL E/OU PARA CÁPSULAS AMBU INFANTIL E/OU ADULTO APARELHO DE RAIO-X ODONTOLOGICO APARELHO DESFIBRILADOR CARDÍACO AUTOMÁTICO APARELHO DETECTOR FETAL (SONAR) APARELHO ELETROCARDIÓGRAFO APARELHO GLICOSÍMETRO APARELHO NEGATOSCÓPIO APARELHO OFTALMOSCÓPIO APARELHO OTOSCÓPIO APARELHO FOTOPOLIMERIZADOR PARA RESINAS APARELHO SUGADOR CIRÚRGICO ELÉTRICO APARELHO ULTRASSÔNICO PARA PROFILAXIA DENTÁRIA PARA ADAPTAÇÃO EM T. BORDEN APARELHO ULTRASSÔNICO PARA PROFILAXIA DENTÁRIA APLICADOR PARA CIMENTO (DUPLO) - TODOS OS NÚMEROS APLICADOR PARA HIDRÓXIDO DE CÁLCIO SIMPLES E DUPLO ARCO DE YOUNG ARCO DE OSTBY ASPIRADOR DE SECREÇÃO AUTOCLAVE - TODAS AS CAPACIDADES AVENTAL PLUMBÍFERO (DE CHUMBO) BACIA INOX BALANÇA ANTROPOMÉTRICA (ADULTO E INFANTIL) BALANÇA ANTROPOMÉTRICA DIGITAL (ADULTO E INFANTIL) BALDE PORTA-DETRITO/PEDAL BANDEJA DE AÇO BANDEJA DE INOX BIOMBO BRUNIDORES SIMPLES E DUPLOS CABO COM ENCAIXE UNIVERSAL PARA ESPELHO CLÍNICO ODONTOLÓGICO CABO DE BISTURI CADEIRA DE RODAS Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 18

20 MATERIAL PERMANENTE: EQUIPAMENTO MÉDICO / ODONTOLÓGICO (continuação) CADEIRA ODONTOLÓGICA CAIXA DE EMERGÊNCIA CAIXA ESCURA PARA REVELAÇÃO DE RADIOGRAFIA CAIXA INOX (COM TAMPA) CAIXA TÉRMICA CALÇADOR PARA RESINAS - TODOS OS NÚMEROS CAMURÇA PARA AMALGAMA CANETA DE ALTA ROTAÇÃO CÂNULA CIRÚRGICA PARA ASPIRAÇÃO ADAPTÁVEL AO SUGADOR DA UNIDADE AUXILIAR CENTRAL DE NEBULIZAÇÃO CILINDRO DE OXIGÊNIO CINZÉIS COM PONTA GOIVA - TODOS OS NÚMEROS CINZÉIS DE OCHSENBEIN COM BISEL EXTERNO CINZÉIS DE OCHSENBEIN COM BISEL INTERNO CINZEL PONTA RETA - TODOS OS NÚMEROS CLORADOR COLETOR PARA ROUPAS (HAMPER) COLGADURAS INDIVIDUAIS OU CONJUNTO COMADRE INOX COMPRESSOR DE AR ODONTOLÓGICO - TODAS AS CAPACIDADES CONDENSADORES PARA AMALGAMA - TODOS OS NÚMEROS CONDENSADORES CLEAV - DENT CONJUNTO CONDENSADORES EAMES - TODOS OS NÚMEROS CONDENSADORES HOLLEMBACK - TODOS OS NÚMEROS CONJUNTO DE POSICIONADORES RADIOGRÁFICOS ADULTO CONTRA ÂNGULO PARA PEÇA RETA CUBA REDONDA CUBA RIM CURETAS ALVEOLARES - TODOS OS NÚMEROS CURETA DE LUCAS - TODOS OS NÚMEROS CURETA DE PERIODONTIA GRACEY - TODOS OS NÚMEROS DESTACA PERIÓSTEO GOLDMAN EQUIPO ODONTOLÓGICO COMPLETO ESCAVADORES DE DENTINA - TODOS OS NÚMEROS ESCULPIDORES PARA AMALGAMA - TODOS OS NÚMEROS ESCULPIDORES HOLLEMBACK - TODOS OS NÚMEROS ESFIGMOMANÔMETRO (COLUNA DE MERCÚRIO) ESFIGMOMANÔMETRO (INFANTIL OU ADULTO) ESPÁTULA DE CERA NÚMERO 07 ESPÁTULA DE CIMENTO SIMPLES E DUPLA - TODOS OS NÚMEROS ESPÁTULAS (ESCULPIDOR) LECRON ESPÁTULAS PARA CIMENTOS - TODOS OS NÚMEROS ESPÉCULO COLLIN INOX ESPELHO ODONTOLÓGICO ESTETOSCÓPIO (INFANTIL OU ADULTO) ESTETOSCÓPIO DE PINAR ESTOJO DE INOX Manual Operacional Municipal do PROESF segunda etapa da Fase 2 19

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