multidimensional e até, como ressaltam alguns autores, a que mais exige do sistema nervoso central. Posteriormente, conforme o bebê venha a

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1 1. Introdução A área de estudo referente à alimentação de recém-nascidos vem se desenvolvendo rapidamente no Brasil e no mundo; como conseqüência, um número cada vez maior de bebês com alterações no padrão de deglutição em função da prematuridade, de problemas genéticos, neurológicos e/ou de outras patologias está sendo diagnosticado precocemente. As possíveis dificuldades de deglutição já são consideradas, inclusive, desde a hospitalização, sendo os bebês então avaliados e encaminhados a programas terapêuticos o mais cedo possível. Essa especialidade pode envolver diversos profissionais, como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, nutricionistas e médicos, os quais já vêm trabalhando tanto em uma perspectiva funcional ou de reabilitação, modificando utensílios e promovendo equipamentos de adaptação, como neuromuscular, modificando o tono, o movimento, a posição, e/ou alinhamento necessários no momento da alimentação. Esta perspectiva, representada pela abordagem neuro motora evolutiva de Karel e Bertha Bobath (Bobath, 1999; Alexander, Boheme & Cupps, 1993), é bastante difundida mundialmente para o tratamento de crianças com paralisia cerebral. Porém, a partir do momento em que o especialista motor oral passou a trabalhar com bebês doentes cada vez mais novos e, particularmente, com aqueles que se encontram sob cuidados especiais em Unidade Intensiva Neonatal (UTI), aspectos teóricos e práticos que embasam a avaliação e o tratamento foram devidamente adaptados, visando atingir essa etapa específica de desenvolvimento (Wolf & Glass, 1992). De fato, em bebês prematuros e/ou doentes, inicialmente, não existe definição no que diz respeito a problemas neuromusculares, os quais podem existir ou não, estar ou não evidentes. O sistema nervoso central imaturo desses bebês, geralmente, responde a situações de estresse do ambiente ou da própria condição médica por meio de comportamentos ou movimentos bastante similares aos observados em bebês com insulto de sistema nervoso central. A etiologia e os mecanismos subjacentes a esses movimentos, no entanto, são bastante diferentes (Arvedson & Brodsky, 1993). Sendo assim, foi se tornando evidente a importância do embasamento quanto ao desenvolvimento neurológico, à elaboração de avaliações mais específicas para essa população, assim como à atuação voltada ao ambiente de UTI e berçário, bem definidos nos trabalhos de humanização (Meyerhof, 1990; Aronis & Degiovani, 1997). É importante também que se conheça com profundidade, e desde os primórdios, o processo saudável de alimentação. Os bebês, primeiramente, se alimentam pela sucção, a qual envolve uma interligação complexa de vários sistemas, exigindo o máximo sob o ponto de vista neurológico. Já é inclusive reconhecida em diversos centros hospitalares, e também discutida na literatura internacional, a importância dos padrões adequados de sucção para uma alimentação efetiva (Harris, 1986; Morris & Klein, 1987; Arvedson & Brodsky, 1993; Cherney, 1994). A sucção, de fato, é uma tarefa 1

2 multidimensional e até, como ressaltam alguns autores, a que mais exige do sistema nervoso central. Posteriormente, conforme o bebê venha a apresentar habilidades mais amadurecidas, a situação de alimentação não mais representará um desafio para o funcionamento neurológico. Porém, dependendo das abordagens de avaliação e tratamento utilizadas em prematuros, pode não se ter os resultados esperados em função da complexidade do sistema (Casaer & Lagae, 1991). Há também nesse processo um aspecto importante a ser considerado. Se, junto à necessidade de coordenar sucção, deglutição e respiração, o meio ambiente não favorecer os estados comportamentais do bebê hospitalizado, a situação de alimentação pode se tornar ainda mais complicada. Houve, nessa medida, um aprofundamento das questões de alimentação, deglutição e desenvolvimento de técnicas facilitadoras, surgindo o trabalho mais especificamente denominado de disfagia. Essa especialidade começou a se popularizar nos Estados Unidos por volta de 1986, com a publicação de algumas pesquisas e com a organização de simpósios (Logemann, 1986). No Brasil, o termo disfagia começou a ser utilizado por volta de 1995, a partir de apresentações de fonoaudiólogos em congressos e simpósios (Vidigal, informação verbal, 1995), e de vários estudos publicados (Furkim, Manrique & Martinez, 1998; Silva, 1998; Furkim & Gonçalves, 1999; Botelho, 2002). Na verdade, a atuação fonoaudiológica em berçários e UTI neonatal é bastante recente no Brasil (Xavier, 1997), tendo se iniciado em meados da década de 80. Além dos fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e psicólogos, que anteriormente atuavam apenas clinicamente com bebês seqüelados, começaram então a desenvolver pesquisas e a atuar já na fase hospitalar e não somente com bebês portadores de deficiências, mas também com aqueles considerados apenas de risco para alterações de desenvolvimento, incluindo as referentes ao processo de alimentação. Nos Estados Unidos é bastante conhecido o trabalho desenvolvido por terapeutas ocupacionais em UTI neonatal e berçários, com vários livros e escalas de avaliação da alimentação já publicados. Vários outros estudos sobre o processo de alimentação e a postura de bebês foram realizados por neuropediatras; também radiologistas e otorrinolaringologistas abordaram a avaliação objetiva do processo de deglutição (Casaer & Lagae, 1991; Weber, Woolridge & Baum, 1986; Jones, Kramer & Donner, 1985; Botelho, 2002). Foram publicadas também várias pesquisas sobre as técnicas terapêuticas utilizadas com bebês em berçários, para adequar o padrão motor oral e possibilitar uma situação de alimentação funcional e prazerosa. A maioria dos trabalhos relata a importância e os benefícios da sucção não-nutritiva (SNN Berbaum, Pereira, Watkins & Peckham, 1983; Measel & Anderson, 1979; Berezin, Rodrigues, Gallaci, Guedes & Xavier, 1993; Tocci, Xavier & Bergamasco, 1997; Bernardis & Marchi, 1998; Bassetto, Tirado & Denzin, 1998), a qual possibilita a adequação da musculatura oral, leva à transição mais rápida e mais fácil para a alimentação por via oral, a um maior ganho de peso, à maturação do trato gastrointestinal, além de ter efeito sedativo; leva também à diminuição do tempo de hospitalização e possibilita uma relação mãe-bebê mais efetiva. Como se verá mais adiante, para a realização da SNN, o bebê deve ser posicionado em decúbito lateral, com inclinação e suporte necessários, e o especialista, com seu dedo mínimo enluvado, avalia e estimula os movimentos de língua necessários enquanto o bebê recebe o leite por meio de sonda gástrica (Xavier, 2000). Apesar do trabalho com bebês em fase hospitalar, tanto em UTI neonatal como em berçário, ser do interesse tanto teórico como prático de alguns profissionais, ainda falta padronização e consenso entre os centros hospitalares em relação a algumas condutas. Sendo assim, surgem várias questões, tais como: quando iniciar, parar ou modificar a forma de alimentação dos bebês? Quando se deve expor um bebê à SNN? Quando se deve iniciar a transição da alimentação de sonda gástrica para via oral? Quais seriam os critérios importantes a se levar em consideração nessa transição? 2

3 De acordo com Siddell e Froman (1994), por muito tempo os critérios para se iniciar a alimentação por via oral baseavam-se na idade gestacional e no peso do bebê. Só mais recentemente, por meio de cuidados específicos com prematuros, foram considerados então outros parâmetros para se iniciar a alimentação por via oral. Dentre estes, acredita-se que a avaliação comportamental seja de fundamental importância para se decidir sobre as necessidades individuais dos bebês e sobre a forma de alimentação mais adequada a cada um deles. De fato, em muitos centros hospitalares é a partir da avaliação comportamental que se decide quando iniciar a SNN, o treino de via oral, quando a alimentação deve passar a ser exclusivamente por via oral, ou até mesmo quando se deve suspendê-la (Arvedson & Brodsky, 1993; Braum & Palmer, 1986; Case-Smith, Cooper, Scala, 1989; Casaer & Lagae, 1991; Schauster & Dwyer, 1996; Xavier, 1995). Há também alguns autores que sugerem a realização da videofluoroscopia da deglutição em bebês prematuros, mas, em função da radiação, não só deste, mas da somatória de todos os outros exames que normalmente são realizados durante uma hospitalização prolongada, esse procedimento raramente é utilizado como rotina (Perlin & Boner, 1994; Jones, Kramer & Donner, 1985). Existem poucos estudos específicos em relação à transição da alimentação de sonda gástrica para via oral, embora esta seja uma etapa importante, tratando-se de bebês com história de doenças, prematuridade, complicações médicas, nutrição pobre, que também por essa razão apresentam, durante a alimentação, na fase hospitalar ou após esta, uma chance maior de complicações pulmonares por aspiração, apnéia, entre outras. Apesar de vários autores já utilizarem critérios comportamentais também para essa transição, não existe nada específico publicado na literatura. Há também o questionamento por parte de profissionais da área médica sobre a subjetividade da avaliação comportamental. No presente estudo, foram avaliados então bebês com história de prematuridade na transição da alimentação por sonda gástrica para via oral, por meio da Escala de Avaliação Motora Oral elaborada por Xavier (1995), a qual ainda continua sendo bastante utilizada no país. Embora também tenha sido cogitada a ultra-sonografia da região oral como parte do processo de avaliação, já empregada em alguns centros hospitalares nos Estados Unidos, Alemanha e Brasil (Neiva, 1999; Nowak, Smith, Eremberg, 1995; Ueda, Yano, Okuno, 1993; Bosma, Hepburn, Josell, Baker, 1990; Sonies, 1987; Smith, Eremberg, Nowak, Franken, 1985; Shawker, Sonies, Baum, Stone, ), por questões de ordem técnica, optou-se por deixar essa etapa para estudo posterior. 3

4 2. Revisão da Literatura 2.1 Aspectos gerais A respiração e a alimentação são as funções mais importantes para a sobrevivência do ser humano. A respiração é automática e normalmente não requer nenhum esforço do bebê. Já para se alimentar, ele precisará buscar o alimento ou esperar que este lhe seja oferecido; é então nessa situação que ocorrerá a primeira necessidade de comunicação do bebê com outros seres humanos. Apesar de básica, a alimentação representa então um processo complexo que requer que o alimento seja encontrado, ingerido, deglutido e, finalmente, digerido. Qualquer alteração nesse caminho pode levar à má nutrição, ao crescimento inadequado, ao atraso no desenvolvimento, à perda da saúde e do bem estar geral (Arvedson & Brodsky, 1993). Com os avanços na medicina, um número cada vez maior de bebês que, tempos atrás, não sobreviveriam, agora resistem, sendo que muitos deles necessitam de cuidados especiais nesse processo básico e fundamental que é o alimentar-se. Tratar de problemas ou alterações nessa função requer do profissional, pois, uma visão bastante ampla, começando primeiramente pelo entendimento da primeira forma de alimentação, a mais natural de todas, que é a amamentação. 2.2 Amamentação Desde Freud, é reconhecida a importância para a subjetividade, durante os primeiros anos de vida, da relação mediada pela amamentação, a qual se centraliza na pulsão oral (Queiroz, 2000). Amamentação é sinônimo de alactamento ou aleitamento, palavras que significam alimentar com leite. Existem várias maneiras de se amamentar: no seio, com a mamadeira ou com ambos, que é a amamentação mista; também se pode amamentar em horários regulares ou, ao contrário, irregularmente. Por ser a forma de cuidar do recém-nascido que mais se aproxima da continuidade intra-uterina, a amamentação no seio é um dos aspectos fundamentais das complexas relações estabelecidas entre a criança e a mãe. É, pois, uma maneira privilegiada de acalmar a angústia do bebê que, logo de início, vive os tão penosos primeiros meses de existência. É por meio da amamentação que o ser humano é convocado a ser sujeito. Ele é posto para mamar logo que nasce, sendo que é ele quem vai, pela sucção, fazer surgir o leite no seio da mãe. 4

5 Figura 1 Recém-nascido a termo sendo amamentado. De acordo com Winnicott (1988), de fato, a experiência de amamentação é uma das bases para a construção da saúde mental do indivíduo, uma vez que, quando ocorre adequadamente, o que se estabelece é um ambiente facilitador em que os processos evolutivos e as interações naturais do bebê com o meio podem se desenvolver plenamente, também de acordo com seu potencial genético. Nessa forma de comunicação se estabelece um contato físico entre mãe e bebê, sendo que a maneira de manipular, segurar o bebê, de tocá-lo, bem como a temperatura corporal, o tom da voz da mãe, entre outros, podem resultar em trocas gratificantes, contribuindo para um bom desenvolvimento psicológico do bebê. O autor adverte, porém, sobre a possibilidade da amamentação ser, em alguns casos, um ato de pura satisfação nutricional, o que, se a mãe age de maneira fria, mecânica, sem trocas com o bebê, se torna insatisfatório do ponto de vista emocional. Segundo Winnicott (1971, apud Queiroz, 2000), a amamentação no seio é uma experiência muito rica tanto para a mãe quanto para o bebê, pois a proximidade entre o corpo de ambos é bem maior, provocando muito mais excitações também para a mãe. A sucção do seio provoca a contração do músculo uterino, o que se acompanha de excitação sexual. A erogeneidade dos mamilos também é fonte de sensações sexuais durante a amamentação. Freud (1984, apud Queiroz, 2000) discute que a vida intra-uterina e a vida pós-natal estão muito mais em continuidade do que se pensa, pois a mãe que supria todas as necessidades do feto pelas disposições somáticas da gravidez continua depois do nascimento a preencher essa função. É, de fato, perfeitamente possível perceber essa simbiose entre mães e bebês nos primeiros meses de vida, como também o transtorno que uma separação pode causar nas duplas, o que freqüentemente se observa nos casos de bebês prematuros que necessitam ficar em UTI não sendo, inicialmente, amamentados por suas mães. Em estudo realizado por Madureira e Xavier (1995), pôde ser verificado que as reações do RNPT e do RNT durante a mamada variam quanto à movimentação, vocalização, prontidão, atividade, estado de tensão antes e depois, contato de olho, entre outras. Foram também encontradas variações no comportamento das mães de RNPT com relação às mães de RNT quanto à forma de tocar, manipular e conversar com seus bebês. Ficou nítido como é difícil para primeiras demonstrar sentimentos de afeto e carinho, quer seja pelo toque ou por verbalizações. Essa dificuldade, porém, não foi 5

6 encontrada entre as mães de RNT, que, não tendo preocupações quanto à saúde e sobrevivência de seus bebês, demonstram livremente seus sentimentos com relação a eles. Klaus e Kennel (1992) afirmam que as mães de bebês normais acompanham ou espelham o comportamento de seus filhos, os quais se movimentam em sincronia com a voz materna; existe, portanto, uma harmonia na interação, não só na hora da mamada, mas em todas as outras situações. Figura 2 Recém-nascido a termo em estado de alerta. Já as mães de prematuros raramente pegam ou tocam em seus bebês assim que nascem, pois, na maioria das vezes, eles precisam de alguma manobra de ressuscitação, sendo então logo retirados da sala de parto. Essa falta de contato inicial e a posterior visita ao recém-nascido, o qual não corresponde ao esperado, podem dificultar o desenvolvimento do apego e gerar insegurança quanto à possibilidade de amamentar o filho. É comum que mães e pais passem então por um processo, às vezes longo, até chegar a ponto de serem capazes de interagir e se afeiçoar a seus bebês prematuros (Brazelton, 1988). Os RNPT permanecem em uma isolete e, muitas vezes, são monitorados por uma série de equipamentos que visam possibilitar seus funcionamentos cardíacos, respiratórios etc. Resta às mães, de início, apenas a possibilidade de vê-los pela isolete. No decorrer de alguns dias, porém, elas vão se sentindo mais à vontade para tocar o bebê, até que chegam a fazê-lo com naturalidade. De fato, como alerta Macedo (1985, 1990, 1993), não basta olhar, o toque também é fundamental, não só para a mãe, mas também para a melhora clínica do RN. Na década de 60, no entanto, pensava-se que o RN, quando hospitalizado, não deveria receber visitas com freqüência, principalmente em razão de possíveis infecções hospitalares. No final da década de 80 e início da década de 90, a UNICEF, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras organizações iniciaram então um movimento que se espalhou por todo o mundo na tentativa de humanizar o ambiente e os cuidados para com os bebês em Unidades Neonatais (Als, 1986; Meyerhof, 1990; Als, Lawhon, Duffy, McAnulty, Gibes-Grossman & Blickman, 1994; Meyer, Coll, Lester, Boukydis, McDonough & Oh, 1994; Levin, 1999). 2.3 Iniciativa de Humanização das Unidades Neonatais 6

7 A partir de vários estudos e pesquisas, ficou evidente o quanto os bebês em UTI Neonatal eram manipulados ou até bombardeados por estímulos diariamente (Wolke, 1987). Segundo Korones (1985), bebês em UTI neonatal são manuseados 134 vezes em um período de 24 horas. Há ainda um número muito elevado de experiências invasivas, como excesso de iluminação, de ruído das próprias isoletes e do berçário em si (Litchig & Wills, 1980; Litchig, 1992). Parrado e Costa filho (1992) também detectaram nível inadequado de ruído das incubadoras. Nessa medida, várias abordagens surgiram na tentativa de se respeitar o RN hospitalizado bem como sua família. Meyerhof (1994), em sua tese de doutoramento, fala especificamente de cuidados que devem ser tomados com o RNPT para seu melhor desenvolvimento global, neurológico e, inclusive, para se diminuir sua estadia no hospital. Em função dessas transformações, e por ter havido uma grande evolução do aleitamento materno no Brasil, passou-se a reconhecer a importância da amamentação de prematuros, sempre que possível (Lawrence, 1995; Neifert, Lawrence & Seacat, 1995; Rego, 2001; Gianini, 2001; Martins filho, 2001). Além disso, começou a existir uma preocupação maior com a postura, com a posição e pega adequadas para um bom início da amamentação, bem como questionamentos em relação a outros métodos de alimentação (Victora, Behague, Barros, Olinto & Weiderpass, 1997; Sanches, 2000; Cordeiro, 2001; Souza Lima, 2001; López, 2001). Em 1983, em Bogotá, Martinez descreveu o método Mãe-Canguru, que consiste no contato de pele com pele entre a mãe e seu bebê de baixo peso e/ou prematuro, o quanto antes possível, de forma contínua e prolongada, no hospital e após a alta, até pelo menos 40 semanas gestacionais pós-natal. Esse método, de fato, propicia o aleitamento materno e o acompanhamento adequado, além de, como comprovado em alguns estudos, após a estabilidade clínica, reduzir severamente a morbidez, levando à diminuição de re-internações. Sendo assim, reduz também a necessidade de profissionais habilitados e equipamentos caros e sofisticados, freqüentemente inviáveis em países em desenvolvimento. O método se volta então aos profissionais da saúde disponíveis no berçário para os cuidados essenciais do RN, como controle térmico, contato entre mãe-bebê e orientação de amamentação. Nessa medida, contribui para a humanização dos cuidados neonatais e permite que a mãe se torne competente e confiante ao cuidar de seu bebê de baixo peso no hospital e também em sua casa (Charpak, Calume & Hemel, 1999; Oliveira & Joaquim, Figura 3 Método mãe-canguru. Por todas as razões citadas acima, o método Mãe-Canguru é atualmente utilizado em muitos países desenvolvidos e em desenvolvimento em todo o mundo (Cattaneo, Davanzo, Uxa & Tamburlini, 1998). O modelo brasileiro, denominado Canguru, difere do método tradicional idealizado na Colômbia, visando, fundamentalmente, além de uma abordagem mais humanizada, uma mudança no paradigma da atenção dos profissionais envolvidos nesse atendimento ao recém-nascido de baixo-peso, à sua mãe e à sua família. O contato de pele precoce que se estabelece entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso ocorre de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo, assim, uma participação maior dos pais no processo. Esse contato pode evoluir então de forma gradual, até a colocação em posição canguru, que é o posicionamento do bebê em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto, que pode ser a mãe, o pai ou até eventualmente algum outro familiar. A adoção dessas medidas estimula maior apego, segurança, incentiva o aleitamento materno e melhora o desenvolvimento da criança. Em nenhum momento, porém, apresenta-se como um substitutivo às tecnologias modernas de atendimento ao recém-nascido de risco, as quais devem ser encaradas como indicações precisas sempre que necessário (Oliveira & Joaquim, 2001). Paralelamente ao movimento de humanização em berçários e implantação do método Mãe-Canguru, também ocorreu na Pediatria grande progresso do conhecimento sobre o leite materno e seus 7

8 benefícios (Lawrence, 1994; Lucas & Morley, 1994; Lucas, Morley, Cole & Gore, 1994; Hay Jr, 1994; Gianini, 2001). 2.4 Desenvolvimento motor oral Os reflexos orais estão entre os primeiros a se desenvolver na vida fetal, com estimulação peri-oral, levando à abertura de boca por volta de 9,5 semanas de gestação (Als, 1986). A deglutição é uma das primeiras respostas motoras da faringe e inicia-se por volta da 10ª, 11ª semana de vida fetal. A resposta de sucção ocorre, de início, por volta da 17ª, 18ª semana gestacional, sendo que por volta da 24ª, deglutição e sucção já estão bem mais evoluídas. Por volta da 32ª, já se nota sucção mais forte, juntamente com o aparecimento do padrão de grupos de sucções e pausas; um ritmo mais estável de sucção só é observado por volta de 34 semanas de gestação (Wolf & Glass, 1992). Outros autores colocam que a coordenação entre sucção/deglutição só ocorrerá por volta da 34ª semana gestacional (Als, 1986; Bu Lock, Woolridge & Baum, 1990). De fato, nessa ocasião, a quantidade de gordura do feto chega a 8% de todo o seu peso corpóreo, o que representa um marco, já que a gordura possibilita uma maior resistência para o esforço da sucção, que vai levar, por sua vez, a uma situação de alimentação mais adequada. No momento do nascimento a termo, a quantidade de gordura deve ser de aproximadamente 16% de todo o peso corpóreo, sendo que há maior concentração dela na região das bochechas, facilitando então o exercício da sucção. Durante os últimos meses de gestação, o feto se torna mais e mais flexionado, em decorrência de seu tamanho e da restrição quanto à anatomia da mãe, tendo a oportunidade de praticar movimentos de mão à face e à boca. A conexão entre esta flexão fisiológica e a sucção é, pois, muito importante (Morris & Klein, 1987). A sucção é, nessa medida, uma habilidade de flexão. Os bebês a termo tiveram então tempo suficiente, durante a sua formação, para desenvolver bolsas de gordura na região do músculo do masseter, o qual, por sua vez dará maior estabilidade às bochechas; com isso, não precisam realizar tanta força para obter o leite durante o ato de sugar. Apresentam também reflexo oral de procura, sucção e deglutição para conseguir, de forma eficiente, a extração e ingestão de líquidos e, conseqüentemente, o ganho de peso. 8

9 Figura 4 Recém-nascido pré-termo mostrando sucção vigorosa. Desde que não tenha sofrido intercorrências durante e após o parto, o bebê a termo pode ser denominado, então, bebê em flexão. Ele se encontra pronto para sugar, ou seja, com vedamento labial necessário, bolsinhas de gordura na região das bochechas e estabilidade de mandíbula; pode manter, nessa medida, uma adequada, repetitiva e vigorosa sucção, com sinais de fome e sede adequados. É um bebê neurologicamente organizado, com reflexos motores orais intactos e coordenação de ritmo de sucção-deglutição-respiração. Assim que o bebê nasce, sua mandíbula apresenta-se retraída em relação à maxila superior, a sua língua é volumosa face ao tamanho da cavidade bucal, encontrando-se no assoalho da boca. A sucção tem um papel muito importante no desenvolvimento ósseo-muscular e, portanto, no equilíbrio do posicionamento das arcadas e língua. Ao colocar o recém-nascido no seio materno, ele abocanha tanto o bico quanto a auréola, comprimindo com a sua língua o seio no palato duro e promovendo a extração do leite. A sucção começa a estimular a mandíbula para frente e para trás, para cima e para baixo; a língua faz um movimento antero-posterior e ocorre uma contração nos lábios. Desde cedo, o bebê já realiza um árduo trabalho, chegando até a transpirar, pois a sucção natural exige, de fato, bastante esforço. No decorrer do tempo, em torno dos seis meses, o bebê passa a ter mais prática nessa movimentação, diminuindo o reflexo de sucção e iniciando uma função voluntária, ou seja, um padrão de sucção mais evoluído. Nesse padrão, os órgãos deixam de funcionar como um bloco único, ou seja, há maior dissociação da língua, dos lábios e da mandíbula, a qual passa a crescer para baixo e para frente, propiciando maior vedamento labial. O bebê vai então, gradativamente, utilizando cada vez mais o padrão mais evoluído, sendo que se pode observar, paralelamente, episódios de sucção não tão desenvolvida até por volta dos 12 meses (Arvedson & Brodsky, 1993). No que se refere à postura no aleitamento natural e também no artificial (mamadeiras), Aronis e Fiorini (1997) alertam que esta deve ser confortável para o bebê e para a mãe. É fundamental então que a criança fique com a cabeça ligeiramente mais elevada para evitar que o leite escorra para a tuba auditiva (orifício de ligação entre a boca e o ouvido médio), o que pode causar otites freqüentes e, conseqüentemente, prejudicar o desenvolvimento da percepção auditiva e da linguagem. Tully, Bar-Haim & Bradley (1995) também abordam esse tema, mostrando resultados anormais de timpanometria, logo após a mamada, em bebês que não se encontravam devidamente inclinados. Os autores ressaltaram que é mais freqüente alterações de posicionamento de bebês quando estes são alimentados em mamadeiras; mas, se estes permanecerem deitados no colo ao serem amamentados no seio, terão as mesmas chances de desenvolver otites. Há também outros aspectos que devem ser discutidos. O primeiro deles é o fato de que, na amamentação natural, a criança teria maiores condições de satisfazer suas necessidades sensóriomotoras globais e, particularmente, sua necessidade oral, já que, através da sucção do peito, ela exercita por mais tempo e de forma mais adequada seus órgãos fonoarticulatórios. Já na amamentação artificial (mamadeiras), esse processo tende a ocorrer de forma muito mais rápida e passiva (Aronis & Fiorini, 1997). Fadavi, Punwani, Jain e Vidyasagar (1997) compararam então algumas marcas de mamadeiras e observaram uma tendência dos bebês em reduzir a pressão intra-oral em resposta ao rápido fluxo de leite de determinados bicos; eles também sugavam com menor freqüência na presença de volumes elevados de leite. Ou seja: características intrínsecas a determinados bicos permitem maior fluxo com menor pressão de sucção. Clinicamente, esses dados sugerem que, dependendo do furo do bico da mamadeira, bem como da elasticidade deste, pode-se favorecer ou dificultar a amamentação; sendo assim, os autores concluíram que os bicos deveriam ser escolhidos de acordo com a possibilidade individual de sucção do bebê. 9

10 Nowak, Smith e Eremberg (1994,1995), em estudo para comparar a sucção e deglutição durante alimentação com bico artificial e no seio materno, utilizando ultra-sonografia, chegaram a conclusão que a principal diferença entre o bico humano e o artificial encontra-se no alongamento. O bico humano é, de fato, bem mais elástico, fazendo com que o leite seja extraído na parte posterior da língua, na região do forâmen cecun. Bu Lock, Woolridge e Baum (1990) pesquisaram, através de ultra-sonografia, a coordenação da sucção, deglutição, e respiração em bebês prematuros e a termo que se utilizavam de mamadeira ou eram amamentados no seio materno. Os autores não perceberam diferenças entre eles no que se refere ao padrão de sucção; no entanto, na seqüência de figuras apresentadas no estudo, fica evidente a diferença do alongamento do bico natural do seio se comparado ao bico da mamadeira, além da diferença nos bebês no padrão de oclusão labial e colabamento da língua superior e inferiormente com palato e assoalho da boca, chegando a língua até a borda inferior dos lábios, nos bebês a termo sendo alimentados no seio materno. Sanches (2000), em sua dissertação de mestrado, e Rego (2001) discutem com detalhes as vantagens do aleitamento materno sob vários pontos de vista, tais como, menor índice de mortalidade infantil, de infecções, de morte por diarréia, de doenças respiratórias, de infecções gastro-intestinais, de otites, de meningite, de alergias cutâneas, entre outros. De acordo com Sanches (2000), é fundamental ressaltar a importante ação preventiva do aleitamento materno no que se refere à redução de alterações nas funções orais da criança, o que inclui maloclusões dentárias e deglutições atípicas. Segundo Labbok e Hendershot (1987, apud Sanches, 2000), entre crianças amamentadas reduziu-se em 50% a incidência de maloclusão para aquelas que permaneceram em aleitamento materno até 1ano. Carvalho (1996) refere que a amamentação é um fator importante de prevenção da síndrome do respirador oral, em que o paciente não consegue realizar a respiração nasal livre, sendo necessário o apoio da respiração bucal (integral ou parcial). De fato, na amamentação o bebê assume uma correta postura da língua dentro da cavidade oral, exercita intensamente a musculatura e estimula o circuito correto entre sucção/deglutição e respiração. Desta forma, as crianças amamentadas adquirem precocemente um padrão de lábios ocluídos e musculatura oral equilibrada, além de um correto crescimento orofacial, fatores esses fundamentais para a fixação da respiração correta. Nos casos das crianças portadoras da síndrome da respiração oral, pela própria necessidade do uso da respiração bucal constante, observa-se o oposto. Geralmente elas apresentam boca aberta, desequilíbrio da musculatura oral, postura inadequada de lábios e língua, acompanhada de alterações da oclusão dentária e também do próprio crescimento facial; quanto às funções, geralmente há dificuldades na mastigação, deglutição e fala, associadas à inadequação da respiração. Segundo Planas (1988) e Laan (1995), crianças que foram amamentadas no seio, no mínimo até cinco ou seis meses, desenvolvem corretas funções do aparelho estomatognático, explicadas pelo esforço muscular que realizam para ordenhar o peito, e, conseqüentemente, um crescimento orofacial adequado. 2.5 Sucção O aspecto principal a ser compreendido no mecanismo da pressão de sucção é que, na alimentação de bebês, o líquido se move, primeiramente, porque existe mudança de pressão. Existem dois tipos de pressão que podem ser criados intraoralmente: a pressão positiva ou compressão e a pressão negativa ou sucção. Quando a língua comprime o bico do seio, ou da mamadeira, a pressão positiva é gerada, e o líquido é extraído.assim que a mandíbula e a língua se movimentam para baixo, a cavidade oral, já vedada, é então ampliada, criando uma pressão intra-oral negativa, ou sucção, que leva o líquido para dentro da boca. Para que ocorra a sucção, a cavidade oral precisa estar totalmente selada; do 10

11 contrário, a língua e os movimentos de mandíbula serão ineficientes para a realizá-la (Wolf & Glass, 1992; Lau, Sheena, Shulman & Schanler, 1997; Hayashi, Hoashi & Nara, 1997; Craig & Lee, 1999; Lau & Kusnierczyk, 2001). Atualmente é reconhecida a importância de ambos os tipos de pressão durante a alimentação de bebês, tanto a positiva como a negativa. Alguns autores estudaram os componentes da sucção durante a primeira hora de vida e puderam observar que bebês a termo, cinco minutos após o nascimento, apresentam a compressão como principal componente da sucção; já na primeira hora de vida, ocorrem mudanças, quais sejam: a pressão de sucção total aumenta (compressão e pressão de sucção) e 90% dela é gerada pelo componente sucção (Wolf & Glass, 1992). Na alimentação no seio materno e na mamadeira, o desenvolvimento adequado de pressão negativa é fundamental para o eficiente fluxo de líquido. De acordo com Botelho (2002), porém, os bebês prematuros geralmente apresentam dificuldade em gerar pressão negativa no ato da alimentação. Durante a sucção, o bebê precisa manter o bolo de líquido na cavidade oral e movimentar a língua apropriadamente para que se inicie a resposta de deglutição. Cada estrutura oral tem funções específicas as quais levam a uma performance de sucção efetiva. A língua tem papel fundamental em todos os aspectos da sucção. Ela ajuda no vedamento da cavidade oral. Na sua parte anterior, juntamente com o lábio inferior, promove um selamento contra o bico. Posteriormente, as porções laterais a língua ficam em contato direto com o palato mole até a elevação deste durante a deglutição. Com o bico na cavidade oral, a porção anterior da língua eleva-se, comprimindo-o e produzindo pressão positiva com extração de líquido. A porção média da língua produz uma onda de locomoção no sentido ântero-posterior. No decorrer deste movimento peristáltico, o bico é inicialmente comprimido entre a porção anterior da língua e o palato. Durante a sucção, a parte posterior da língua também abaixa, aumentando o volume da cavidade oral; como esta se encontra fechada, pressão negativa intra-oral, ou sucção é criada para levar o líquido para dentro dela. A língua também forma uma espécie de vale, centralmente, na direção ântero-posterior, denominado por vários autores de canolamento. Essa configuração ajuda a estabilizar o bico e direciona o líquido até a faringe. Finalmente, a língua ajuda a organizar o bolo alimentar e ainda a mantê-lo na boca até o desencadeamento do reflexo de deglutição (Wolf & Glass, 1992; Arvedson & Brodsky, 1993). Os lábios, juntamente com a língua, ajudam a formar o vedamento anterior ao redor do bico e também a estabilizar a posição do bico do seio ou da mamadeira na boca. 11

12 Figura 5 Vedamento labial efetivo no seio materno. Figura 6 Vedamento labial na mamadeira. Nas bochechas dos bebês, as bolsinhas de gordura promovem estabilidade, o que é fundamental, pois se isso não ocorrer, haverá menos pressão disponível para retirar o líquido do bico. As bochechas também oferecem suporte para a língua, que se encontra mantendo o líquido; portanto, ajudam na formação do bolo. O palato duro trabalha em conjunto com a língua, comprimindo e mantendo a posição do bico. Já o palato mole, também junto com a língua, cria o vedamento posterior da cavidade oral. Ele se eleva 12

13 durante a deglutição para permitir a passagem do bolo e, ao mesmo tempo, veda a cavidade nasal impedindo refluxo de líquido para esta. Já a mandíbula oferece uma base estável para os movimentos das demais estruturas, incluindo língua, lábios e bochechas. Por meio do movimento suave para baixo durante a sucção, essa estrutura ajuda no aumento da cavidade oral para a produção da sucção propriamente dita. Com relação à pressão de sucção, existe pouca consistência entre as técnicas utilizadas e os objetivos desta avaliação da pressão de sucção e, portanto, a comparação entre eles se torna difícil (Fadavi, Punwani, Jain & Vidyasagar, 1997; Hayashi, Hoashi & Nara, 1997; Lau, C. & Kusnierczyk, 2001). Acredita-se que um bebê possa gerar mais força por meio da pressão negativa intra-oral (sucção) do que da pressão positiva no bico (compressão). A força de sucção pode variar, dependendo do estado do bebê e de aspectos comportamentais. Por exemplo, um bebê sonolento gerará menos força de sucção do que um em alerta; um bebê faminto gerará mais pressão do que aquele que já tenha terminado de se alimentar. Finalmente, as características do líquido também influenciarão a pressão de sucção. O bebê sugará com mais pressão se o líquido for doce. Também gerará mais pressão se houver dificuldade na obtenção do líquido, como, por exemplo, furo pequeno no bico da mamadeira; já se o fluxo de líquido for muito intenso, a pressão de sucção diminuirá. A velocidade do fluxo de líquido durante a sucção é o resultado da quantidade de pressão de sucção que é gerada e a resistência ao fluxo. A resistência é afetada por fatores como: viscosidade do líquido, tamanho do furo e resistência do bico. Calcula-se que o neonato adquira 0.1 a 0.5ml de líquido por sucção, quantidade que aumenta com a idade e a maturidade (Wolf & Glass, 1992). A velocidade do fluxo de líquido vai afetar a relação entre sucção e deglutição e, conseqüentemente, a coordenação destas com a respiração (Weber, Woolridge & Baum, 1986; Mathew, 1991). Existe, ainda, a individualidade e o padrão respiratório do bebê interferindo na coordenação. Muitas vezes, então, é preciso alterar o ritmo de sucção para que o bebê consiga coordenar sucção, deglutição e respiração. 2.6 Sucção nutritiva e não-nutritiva Dois padrões diferentes de sucção em bebês já foram descritos na literatura: sucção nutritiva e nãonutritiva. Sucção nutritiva (SN) é o processo normal para se obter nutrição (seio ou mamadeira), enquanto a não-nutritiva (SNN) ocorre na ausência de fluxo de líquido e pode ser usada para satisfazer a necessidade de sucção do bebê ou como técnica terapêutica para desenvolver um padrão de sucção adequado e dar condições para que ele receba o alimento por via oral de forma efetiva (Wolf & Glass, 1992, Arvedson & Brodsky, 1993; Eishima, 1991). A SN ocorre num padrão regular de grupos de sucções e pausas, os quais permanecem constantes no bebê mais maduro e são considerados a assinatura de sucção. Wolf & Glass (1992) afirmam que bebês a termo, com quatro dias de vida, apresentam em média sete a oito sucções por grupos e 6 a 7 segundos de pausas entre eles. O padrão de sucção nutritiva é mais complexo, mas varia de maneira previsível durante o período de alimentação. Inicialmente, existe um grupo de sucção contínuo com duração de, no mínimo, 30 segundos, e geralmente de 60 a 80 segundos. Depois, o bebê passa a um período de sucção intermitente. Nele, a duração de cada grupo de sucção e do número de sucções por grupo imediatamente declinam, enquanto o tempo de duração das pausas aumenta. Por volta do final da situação de alimentação ocorrem, aproximadamente, duas a três sucções por grupo, seguidas por pausas de duração de 4 a 5 segundos. A sucção não-nutritiva também é caracterizada por um padrão estável, porém, em função do estado comportamental do bebê, pode ocorrer alguma variação. Há, durante a SNN, maior freqüência de ocorrência de sucção, com duas delas por segundo em média. Novamente, esse valor permanece constante para cada bebê. Acredita-se que a diferença existente entre a freqüência de ocorrência de 13

14 sucção na SNN e SN esteja relacionada ao fluxo de líquido. A SN é mais lenta para que ocorra a deglutição. Com bebês prematuros, observa-se dificuldade para coordenar sucção, deglutição e respiração quando é introduzido o fluxo. De fato, existem diferenças entre o padrão de deglutição da SN quando comparado com o da SNN. Para o bebê, durante a maioria das situações de alimentação existe uma média de 1:1 sucção/deglutição. Ou seja, cada sucção é seguida por uma deglutição. No final da situação, essa contagem se modifica para 2:1 ou 3:1, com o bebê apresentando duas a três sucções para uma deglutição. Na SNN, essa contagem é bastante elevada, podendo ocorrer, no recém-nascido, de seis a oito sucções antes da deglutição (Wolf & Glass, 1992; Lau & Kusnierczyk, 2001). Essas variações no padrão de sucção/deglutição parecem estar relacionadas à velocidade do fluxo de líquido e ao tamanho da cavidade oral. Quando a velocidade do fluxo de líquido é alta, a deglutição segue cada sucção, e o bebê pode apresentar então padrões inadequados, até como forma de proteção e controle das vias respiratórias. Já quando o fluxo de leite é baixo, a pressão de sucção e a velocidade aumentam. Na SNN, na qual não existe líquido, mas somente a secreção oral, a velocidade é maior (Woolridge, How, Drewett, Rolfe & Baum, 1982; Mathew, 1991). O tamanho da cavidade oral deve também ser considerado, pois, com o tempo, esta vai crescendo juntamente com o bebê. Existe a hipótese de que o bebê consiga extrair uma maior quantidade de leite antes de precisar deglutir; sendo assim, serão necessárias duas a três sucções para que atinja determinado volume de líquido para então ser desencadeada a resposta de deglutição (Wolf & Glass, 1992). A eficiência do bebê nesse aspecto (quantidade de leite obtida por minuto) pode estar relacionada, pois, à maturidade e experiência (realização da sucção não-nutritiva até atingir padrão adequado de sucção para iniciar alimentação por via oral). 2.7 Deglutição A deglutição é uma seqüência motora extremamente complexa, envolvendo a coordenação de um grande número de músculos da boca, faringe, laringe e esôfago. O método por meio do qual o bebê manipula o bolo alimentar e deglute é normalmente contrastado com o do adulto. Poucos estudos foram desenvolvidos sobre a deglutição de bebês por questões éticas, relacionadas à exposição de crianças normais durante estudos radiográficos. No entanto, muito já se conhece com base em fisiologia, maturação neurológica, observações clínicas e informações obtidas por meio de estudos videofluoroscópicos de crianças com problemas de deglutição (Logemann, 1986; Cherney, 1994). O processo de deglutição é normalmente dividido em segmentos ou fases no intuito de se descrever melhor a seqüência de eventos. Existem, porém, diferenças na literatura com relação à nomenclatura e número de fases usadas para descrevê-lo. Neste estudo serão descritas então quatro fases: antecipatória, oral, faríngea e esofágica. A fase antecipatória ocorre antes do alimento atingir a boca. Durante essa fase, as decisões são tomadas com relação ao tipo, velocidade e quantidade de alimento a ser ingerido. A fase oral pode ser dividida em estágio oral preparatório, no qual o alimento é manipulado, e estágio oral de transporte, no qual a língua leva o alimento para a parte posterior da cavidade oral. A fase oral preparatória é voluntária e sua duração pode variar consideravelmente, dependendo da textura do alimento. Essa fase envolve a manipulação do alimento na boca para formar o bolo. No caso de bebês, como ocorre somente a sucção de líquidos, a duração dessa etapa é mínima, não ultrapassando mais de dois ou três segundos. Quando a criança começa a ingerir alimentos mais consistentes, de diferentes texturas, a fase oral preparatória poderá então durar mais. Ou seja: quanto mais for necessário mastigar o alimento, maior duração terá essa fase. Durante a fase oral, o vedamento labial é mantido para se evitar que o alimento ou líquido escape pela boca. No caso de bebês, é importante ressaltar que esse vedamento será mais intenso quando a 14

15 amamentação ocorrer no seio materno do que com a mamadeira. A tensão da musculatura oral é mantida então para impedir que o líquido ou as partículas caiam no vestíbulo oral (entre a mandíbula e a bochecha). Dependendo da consistência do material, padrões variados de movimento e mastigação podem ocorrer. Input oral sensorial, como por exemplo gosto, toque, temperatura e propriocepção ajudam a determinar a atividade oral necessária para o tamanho e a consistência do bolo em questão. Partículas do alimento são misturadas com a saliva e coletadas, formando o bolo que é mantido anteriormente e lateralmente pela língua contra o palato. A parte posterior da língua encontra-se normalmente elevada, com o palato mole indo em direção a esta para manter o material dentro da cavidade oral. Durante essa fase preparatória, as vias aéreas se encontram abertas, com a laringe e faringe em repouso. A respiração nasal continua. A língua começa a levar o alimento para a parte posterior da cavidade oral, o que é descrito como a ação ântero-posterior, com elevação progressiva e seqüencial da língua, que caminha no sentido posterior para levar o bolo para trás. A fase oral da deglutição é terminada quando o bolo passa pelos pilares anteriores e a deglutição faríngea é desencadeada. A fase oral ocorre sob controle voluntário. Informação sensorial relacionada ao gosto e sensação geral (pressão, toque suave, dor e temperatura) é transmitida pelos seguintes pares de nervos cranianos: V (trigêmio), VII (facial), e IX (glossofaríngeo). Já a informação motora é transmitida primeiramente pelos seguintes pares cranianos: V, VII, e XII (hipoglosso). A mastigação vai depender do V par craniano. Os músculos dos lábios e bochechas dependem, primeiramente, da função motora do VII par craniano. Os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua são inervados pelo XII par craniano (hipoglosso). A fase faríngea começa com o desencadeamento da deglutição, o que leva à ocorrência de uma série de atividades fisiológicas simultâneas. O intuito é controlar a propulsão do bolo alimentar e proteger as vias aéreas. A língua impede a entrada do alimento novamente na cavidade oral, enquanto a elevação e a contração do véu palatino resultam em completo fechamento, impedindo que qualquer material entre na cavidade nasal. Essa ação é facilitada pela contração do músculo constrictor faríngeo superior, que estreita a parte superior da faringe. Ocorre então o início da peristalsi faríngea. O bolo é levado por uma seqüência de contrações dos músculos constritores faríngeo superior, médio e inferior até o esfíncter cricofaríngeo, sendo que os movimentos de língua e laringe contribuem para a pressão exercida no bolo na região da faringe. À medida que existe retração de língua durante a deglutição, pressão é gerada na parte superior da faringe. Com o abaixamento da laringe, no final da deglutição faríngea, a pressão é aumentada na hipofaringe. O tempo de transporte do bolo através da faringe é de, geralmente, menos de um segundo. Elevação, anteriorização e fechamento da laringe ocorrem para impedir que qualquer material penetre nas vias aéreas. O fechamento laríngeo começa na glote, e continua superiormente nas falsas pregas e depois na epiglote. O relaxamento do músculo cricofaríngeo, juntamente com a abertura do esfíncter esofágico pela elevação e anteriorização da laringe, permite que o material passe da faringe para o esôfago. Muitos locais já foram sugeridos como responsáveis pelo desencadeamento do reflexo de deglutição na região orofaríngea. No entanto, o estímulo desencadeador da deglutição ainda não é claramente definido. A presença do bolo e a ação da língua que leva-o para a parte posterior da cavidade oral também devem estimular receptores na região orofaríngea, desencadeando o reflexo de deglutição. Os receptores sensoriais na orofaringe, conectados primeiramente ao 9º e 10º par de nervos cranianos, transmitem sinais para os centros de deglutição na formação reticular da medula. O estímulo que chega é identificado como apropriado para a deglutição, e a resposta neuromuscular requerida é gerada, com impulsos motores sendo enviados para o núcleo de controle e para os axônios do 9º, 10º e 12º nervos cranianos. Finalmente, devem existir vias importantes de caráter voluntário na eliciação da deglutição. 15

16 A fase esofágica começa com o abaixamento da laringe e com a contração do músculo cricofaríngeo para prevenir refluxo de partículas no sistema respiratório. Juntamente com a gravidade, uma série complexa de ondas peristálticas transporta o bolo por meio do esôfago até dentro do estômago, o que leva, em média, oito segundos. 2.8 Respiração O sistema respiratório no bebê tem a finalidade de manter o balanço de oxigênio e dióxido de carbono no sangue para que seja possível atingir as necessidades decorrentes das mudanças metabólicas durante as atividades realizadas, como por exemplo, de alimentação e de sono. Esse sistema apresenta uma série de mecanismos por meio dos quais a velocidade de troca de oxigênio e dióxido de carbono pode ser ajustada em função das necessidades metabólicas do bebê (Wolf & Glass, 1992). Para manter as funções principais do sistema respiratório, quais sejam, manutenção e defesa das vias aéreas, há vários mecanismos e reflexos que possibilitam deixá-las fisicamente abertas, para que o ar possa entrar livremente e de maneira eficiente, e limpá-las de corpos estranhos e irritantes que possam causar infecções, danos ou obstruções. Tradicionalmente, pensava-se que os bebês eram, obrigatoriamente, respiradores nasais; no entanto, estudos recentes mostraram que essa é uma visão incompleta. Todos os bebês, a termo e prematuros, quando apresentam oclusão nasal, são capazes de respirar pela boca, o que, porém, não é realizado sem alteração da eficiência respiratória. Para o grupo de prematuros, essa tarefa se torna mais complexa, mas em ambos os casos pode-se desenvolver falha respiratória. Resumidamente, os bebês não são respiradores nasais obrigatoriamente, podendo, por alguns períodos de tempo, respirar pela boca. Porém, a respiração nasal é, obviamente, a preferida sob o ponto de vista do sistema respiratório. Ainda não é claro em que idade o bebê conseguiria manter por si só uma respiração oral, sem comprometer o sistema respiratório (Wolf & Glass, 1992). A respiração nos primeiros meses de vida não é sincronizada e flutua entre respiração abdominal e toráxica. Durante a respiração, a cavidade toráxica retrai e o abdômen expande. Uma depressão na região do osso esterno pode então ser observada (Perlin & Boner, 1994). 2.9 Coordenação entre sucção, deglutição e respiração Em bebês, a sucção, a deglutição e a respiração precisam ocorrer em conjunto, de maneira efetiva e com alta precisão em termos de duração e coordenação, para resultar em uma situação de alimentação segura e efetiva. Infelizmente, a complexidade desse processo nem sempre é considerada, pois, aparentemente, a alimentação ocorre sem qualquer esforço ou dificuldade para a maioria dos bebês. Apesar de já existir razoável conhecimento relativo a cada uma dessas funções individualmente, há, porém, pouca informação sobre a coordenação entre elas, o que é essencial para evitar a aspiração de alimento, a deglutição de ar e para que haja uma ingestão eficiente de nutrientes. Durante muito tempo pensou-se que a anatomia do bebê permitia que ele respirasse durante a deglutição (Morris & Klein, 1987). Porém, estudos posteriores demonstraram que a deglutição sempre coincidia com uma parada do fluxo aéreo (Wolf & Glass, 1992; Bu Lock, Woolridge & Baum, 1990; Weber, Woolridge & Baum, 1986; Mathew, 1991). Ou seja, os bebês paravam de respirar brevemente a cada deglutição, em média durante, aproximadamente, um segundo, valor que parecia estável entre todos, de maneira geral. Outros autores perceberam também que as deglutições acompanhadas de sucção interrompiam a respiração. Com o tempo, sucção nutritiva e não-nutritiva tornam-se mais rítmicas, e com maior estabilidade quanto à duração dos grupos de sucções e pausas. Há um aumento na velocidade da sucção não-nutritiva e 16

17 na força da sucção nutritiva. Apesar de não existir evidencia de modificações quanto à deglutição isoladamente, já se reconhece, portanto, que a coordenação da sucção com a deglutição evolui com a maturidade do bebê. Existem estudos sugerindo que bebês prematuros que apresentam mais períodos de respiração irregular devem apresentar fechamento prolongado das vias aéreas associado à deglutição. Foram também encontrados índices elevados de episódios de apnéia (duração maior que 10 segundos) durante a alimentação, significativamente maiores se comparados com a hora de sono, sugerindo, portanto, que algum aspecto relacionado à alimentação estaria sendo responsável por isso. Acreditase também na possibilidade de imaturidade dos reflexos laríngeos. Apesar de bebês prematuros apresentarem uma evolução na coordenação entre sucção, deglutição e respiração entre a 34ª e 40ª semanas gestacionais, não é anormal que uma falta de coordenação persista até após essa data. É evidente, porém, que os padrões de sucção e respiração em bebês prematuros tendem a amadurecer. Em relação aos bebês a termo, saudáveis, é geralmente aceito que as funções relacionadas à alimentação encontram-se maduras, sendo possível com isso que sejam alimentados sem dificuldades. No entanto, nos primeiros dias de vida, alterações quanto ao ritmo de sucção e à coordenação entre sucção, deglutição e respiração podem ocorrer. Quando esses bebês são monitorados, também se pode perceber apnéia e bradicardia durante a alimentação. Alguns estudos mostram que bebês a termo entre 4 a 18 semanas de vida não apresentam mais episódios de apnéia ou outros problemas respiratórios durante a situação de alimentação, tornando-se mais eficientes; com isto, mudanças quanto à velocidade de sucção/deglutição e coordenação da sucção, deglutição e respiração são observadas. Também é sabido que a freqüência respiratória diminui com o crescimento. Com esse padrão respiratório mais tranqüilo e estável, diminui também o impacto da seqüência de deglutições durante a alimentação. A faringe e a cavidade oral crescem, fazendo com que nesta fique acumulado um certo volume de líquido antes da deglutição. O número de deglutições diminui, e o impacto da respiração também. Essas mudanças maturacionais, no entanto, mereceriam mais estudos e pesquisas (Wolf & Glass, 1992). De acordo com Bu Lock, Woolridge e Baum (1900), são necessários três a quatro dias para se estabelecer uma situação de alimentação normal em bebês a termo. Os autores colocam que a coordenação entre sucção e deglutição é mais consistente em bebês com idade gestacional mais elevada. Bebês com 33 e 34 semanas gestacionais apresentaram de quatro a cinco sucções para uma deglutição durante a maior parte da alimentação, enquanto bebês a termo apresentaram 1:1 sucções/deglutições. Ficou evidente, no entanto, que todos os bebês atingiram, em alguns períodos, a seqüência de 1:1:1 de sucção, deglutição e respiração. Essa proporção de ocorrência aumentava uniformemente com a maturidade. No caso dos prematuros, com freqüência, o início da sucção levava a uma quebra da respiração regular do bebê, o que não foi observado em bebês a termo. Essa interrupção se manifestava a partir de períodos de sucção, sendo interrompidos por períodos de grupos respiratórios rápidos. Esse tipo de comportamento não ocorria com bebês a termo, mas ocasionalmente com bebês de 35 a 36 semanas gestacionais e com maior freqüência em bebês entre 33 e 34 semanas gestacionais. Os bebês prematuros são notavelmente menos eficientes durante as mamadas que os bebês a termo; apresentam falhas e esforços alternativos para proteger as vias aéreas e alternam períodos de apneia durante sucção vigorosa com grupos respiratórios, nos quais a sucção é suspensa por meio do bico bloqueado pela língua. Esse padrão alternativo não é observado em bebês com seqüência de 1:1:1 consistente de sucção, deglutição e respiração. 17

18 Há também uma correlação de movimentação de língua com coordenação de sucção, deglutição e respiração. Bebês com movimentos de língua desorganizados apresentam com menor freqüência o padrão de 1:1:1 de sucção, deglutição e respiração Prematuridade e Alimentação Seria simplista pensar no processo de alimentação em termos, somente, do mecanismo oral. A alimentação é um processo complexo, o qual inclui estado de alerta, cognição, desenvolvimento motor e neurológico, interação com a mãe ou pessoa responsável pelo bebê e maturação fisiológica do sistema. Muitas dessas habilidades começam no útero e continuam a se desenvolver após o nascimento, sendo que qualquer alteração em alguma delas, antes, durante ou após o nascimento, pode levar a problemas de alimentação (Perlim & Boner, 1994). A alimentação é de natureza psicossocial; ela organiza as primeiras relações do recém-nascido com o meio ambiente. Em hospitais, atendentes e auxiliares de enfermagem sabem que uma boa relação com o bebê, muitas vezes, é estabelecida em função da capacidade de sucção dele. É, de fato, gratificante para a mãe ou para qualquer profissional da equipe quando o bebê consegue ser alimentado sem grandes esforços. Sendo assim, torna-se extremamente aflitivo para uma mãe não conseguir alimentar seu filho, pois o leite, o seio ou até a mamadeira representam muito mais que a nutrição em si; representam todo o amor e a ligação entre a dupla. Uma dificuldade inicial no processo de alimentação, se não for bem trabalhada, pode então se tornar bastante séria, prejudicando todo o desenvolvimento da relação e, com isto, o desenvolvimento global do bebê (Xavier, 1998). Einarsson-Backes, Deitz, Price, Glass e Hays (1994) afirmam que muitos bebês prematuros apresentam pobre desenvolvimento dos mecanismos de sucção e deglutição; sua imaturidade neurológica, tônus muscular anormal, reflexos orais alterados e dificuldade para regular os estados de organização podem dificultar seu desempenho em relação às habilidades motoras orais e a quantidade de nutrientes que precisam receber. Os prematuros, freqüentemente, apresentam mobilidade de língua alterada, excursão exagerada de mandíbula, pouco vedamento labial, diminuição de bolsas de gordura na região das bochechas e padrão irregular respiratório, os quais irão contribuir para dificuldades ao iniciar a sucção, estabelecer um ritmo, apresentar força adequada e eficiência nas mamadas. Existe também uma alta incidência de problemas cardiovasculares nessa população, o que também pode contribuir para uma falta de coordenação entre sucção/deglutição/respiração, a qual, por sua vez, pode resultar em aspiração. Por essas razões, muitos bebês não se encontram aptos para tolerar a alimentação por via oral logo após o nascimento e apresentam dificuldades na transição da alimentação de sonda para via oral. Um status nutricional adequado é vital para a sobrevivência de bebês prematuros que, inicialmente, apresentam déficits motores orais (Arvedson & Brodsky, 1993). Os bebês com história de prematuridade, dependendo também do quão prematuros são, apresentam de início uma série de problemas clínicos, podendo desenvolver patologias respiratórias, gastrointestinais, lesões cerebrais, entre outras complicações. Depois do quadro respiratório estabilizado, a prioridade passa a ser o aspecto nutricional. De acordo com Pereira (1995), os aspectos nutricionais para bebês prematuros extremos são altamente discutidos, mas ainda pouco definidos. O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria recomenda como ótima nutrição aquela que dá suporte para um crescimento em ritmo intrauterino, sem impor estresse nas funções metabólicas e excretoras ainda imaturas. A determinação de uma ingestão adequada previne deficiências nutricionais e favorece o crescimento e desenvolvimento. Os requisitos nutricionais para neonatos prematuros variam de acordo com peso de nascimento e idade gestacional, método de alimentação utilizado (nutrição parenteral versus enteral), alterações metabólicas causadas pela doença e terapias utilizadas. A nutrição parenteral é, 18

19 normalmente, indicada para iniciação do suporte nutricional e deve ser ministrada até que a alimentação enteral seja suficiente para promover adequado ganho de peso. Na nutrição parenteral, os nutrientes passam diretamente pela corrente sanguínea, por meio de uma veia periférica, por cateter intravascular ou por veia central. Meek (1991) afirma que, no início, a nutrição parenteral era destinada basicamente aos casos de bebês e crianças com problemas gastrointestinais severos, para se evitar o uso do trato gastrointestinal. Com o passar do tempo, passou a ser bastante utilizada em casos de bebês prematuros necessitados de reabilitação nutricional. Essa forma de alimentação não interfere nas possíveis dificuldades de sucção/deglutição e intolerância à alimentação, comumente encontradas nesses bebês quando em cuidados intensivos. Portanto, é bastante comum que prematuros inicialmente recebam alimentação por via parenteral e, posteriormente, por via enteral (por meio de sonda orogástrica - SOG, sonda nasogástrica - SNG e gastrostomia). Figura 7 Recém-nascido pré-termo utilizando sonda orogástrica. 19

20 Figura 8 Recém-nascido pré-termo utilizando sonda nasogástrica. De acordo com Pereira (1995), apesar da nutrição parenteral ser, praticamente, procedimento de rotina para o início de suporte nutricional em bebês prematuros extremos, deve-se tentar o mais cedo possível introduzir a alimentação por via enteral, a qual oferece vantagens, tais como estimulação fisiológica e preservação da integridade da mucosa gastrointestinal e redução no índice de complicações sérias. Gavagem gástrica ou sonda gástrica é o método mais utilizado para ministrar alimentação por via enteral em bebês prematuros porque envolve menos riscos, menor custo e é administrada de maneira mais fisiológica do que a alimentação que não passa pelo estômago. Além disso, a alimentação por gavagem pode ser oferecida de maneira intermitente com volume inicial de 1 a 2 ml e em intervalos de uma a duas horas. A alimentação intermitente é considerada mais fisiológica que a alimentação contínua porque respeita a característica cíclica do funcionamento hormonal da mucosa gastrointestinal. É também mais fácil de ser administrada e requer mínimo equipamento. A alimentação gástrica contínua é normalmente administrada em bebês prematuros com problemas respiratórios severos e naqueles que são intolerantes à alimentação intermitente por história de cirurgia intestinal, refluxo gastroesofágico e resíduo gástrico persistente; é eficiente sob o ponto de vista energético e não altera a função respiratória. No entanto, esses métodos não orais de alimentação podem produzir efeitos não favoráveis. A utilização de sondas gástricas pode causar irritação na mucosa por onde a sonda passa, incluindo tecidos da boca, nariz, faringe, mucosa esofágica e gástrica, estimulação vagal adversa e aspiração, se for colocada inadequadamente. O reflexo de vômito ou gag pode se encontrar diminuído ou exacerbado, comprometendo sua característica de proteção das vias aéreas, que é de impedir a entrada de corpos estranhos nos pulmões. Alguns bebês podem inibir o reflexo de deglutição, a partir do momento em que este envolve elevação do véu palatino, o qual, por sua vez, pode se encostar à sonda e se tornar irritado quando esta passa através da nasofaringe. Além dos efeitos não favoráveis sob o ponto de vista médico, a alimentação por sonda gástrica reduz a estimulação sensorial na região oral, o que pode resultar em atraso no desenvolvimento motor oral (Meek, 1991; Einarsson-Backes, Deitz, Price, Glass & Hays, 1994). Harris (1986) afirma ainda que métodos de alimentação por via gástrica fazem com que o bebê receba estimulação aversiva constante nas regiões orais e faríngeas. 20