REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS

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1 REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias () devem ser remetidos com a antecedência necessária tendo presente os seguintes prazos de resposta (desde a data de receção do pedido totalmente instruído): Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis Estomatologia: 10 dias úteis Outros serviços: 5 dias úteis Dentro da Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores com acordo com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em Prestadores sem acordo com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos. Internamento TR Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório TR/ * Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. * As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco operatório) carecem exclusivamente de. Tratamentos em clínicas/hospitais privados TR Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. Quimioterapia (Todos os tratamentos) TR Radioterapia (Todos os tratamentos) TR Medicina Física e de Reabilitação Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação 1 45 sessões São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4atosporcadasessãodiáriadetratamento,bemcomoummáximo de 45 sessões por, salvo situações clínicas específicas. Testes de psicomotricidade 1 2 sessões Terapia por ondas de choque 1 8 sessões Manipulação 1 10 sessões Infiltração 1 3 atos Mesoterapia - aplicação manual ou mecânica 1 10 sessões Reeducação de incontinência esfincteriana por biofeedback ou electroestimulação, p/ sessão 1 10 sessões

2 Psicomotricidade 1 mês 12 sessões Terapia da fala 1 45 sessões * * Máximo de 2 sessões por semana Ginástica/Natação corretiva 12 meses Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por Até 6 meses médico Fisiatra, Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião consecutivos Pediátrico ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio. Ginástica Pré-Parto 4 meses Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por Ginecologista/Obstetra. Consultas Consulta de Estomatologia/Medicina Dentária/Ortodôncia 1 2 atos Consulta de Nutrição 90 dias 1 ato Estruturas dento-alveolares Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento Serviço Único 1/dente* * Somente aceitável 1 débito por dente(independentemente do nº de sessões) Aplicação tópica de fluoretos 1 2 aplicações* *Somenteaceitável2aplicaçõesp/pacienteeatéàidadelimitede18 anos. Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante 3 anos civis 1 ato/ quadrante Destartarização bimaxilar 6 meses 1 ato Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral) Necessária apresentação de fundamentação clínica. Próteses removíveis 3 anos civis* 1 Carece de a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 3 anos civis, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. Próteses fixas Necessária apresentação de fundamentação clínica. Implantes Necessária apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão TR 1 Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade. Reposição de brackets 10* *5 por cada maxilar Cirurgia de retalho 2 anos civis 1/bloco

3 Enxertos pediculados Enxertos na mucosa bucal Auto-enxerto ósseo Estabilização de peças dentárias p/qualquer técnica (por bloco ) Aprofundamento de vestíbulo 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco 2 anos civis 1/dente Desinserção e alargamento do freio labial Excisão de bridas gengivais Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar Exposição de dente incluso para tracção ortodôntica * Desde que integrado num tratamento de Ortodôntia Ortopantomografia 1 1 ato Telerradiografia do crâneo 1 1 ato* Montagem de modelos articulados e análises TR Férula acrílica ou goteira oclusal TR Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar 1 24 sessões* *Atéaolimitede24sessõesporanocivil.AssessõesdePsicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva 1 24 sessões* *Atéaolimitede24sessõesporanocivil.AssessõesdePsicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Serviços especiais de Oftalmologia Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC * * Clínico de Lisboa. Tomografia ocular coerente 1 2 atos

4 Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) * Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo * Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. V.N.G. videonistagmografia computorizada * Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Reabilitação em plataforma Serviços Cardiovasculares 6 atos O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde. Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório * * * Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/ interpretação e relatório Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MA) * Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m, associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral Cateterismos cardiacos TR "Pacing" cardíaco TR Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas Electrofisiologia de intervenção terapêutica Técnicas terapêuticas TR TR TR TR Necesária a apresentação de fundamentação cínica

5 Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) 1 1 ato Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação 1 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica 1 1 ato 1 1 ato Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial TR* * 2 atos * Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. Serviços de Neurofisiologia Traçado poligráfico do sono nocturno Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Potenciais evocados auditivos * * Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Clínico de Lisboa. Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG Ap Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Serviços especiais de Dermatologia Laser pulsado de contraste Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica. Ato excluído do Plano quando tenha finalidade exclusivamente estética. Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia * * Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras.

6 Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. 1 1 ato Compressão pneumática sequencial Drenagem linfática de membro p/correntes farádicas em sincronismo cardíaco, c/ massagem associada 1 10 atos Laserterapia varizes 1 1 ato Radiodiagnóstico Rx do aparelho digestivo * Rx do aparelho urinário * Rx ossos e articulações * Mamografia * * * 1 ato Osteodensitometria * * 2 anos civis 1 ato * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 1. Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária. * Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. Ecotomografias (ecografias) (Todos os exames) * * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 Ecografia obstétrica por gravidez 3 atos * * para além de 3 ecografias por gravidez. Ecografia obstétrica morfológica por gravidez 2 atos Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) Eco Doppler do abdomen Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros superiores Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros inferiores

7 TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) * Ressonância Magnética * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 (Todos os exames) Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar TR Genética Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura Patologia Clinica Gonadotrofina coriónica (teste imunológico da gravidez), u * * * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 14 anos ou superior a 55 anos. Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) total, s Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s * * Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) Fator II: C (protrombina), s * Fator IX: C, s Fator V: C, s FVII: C, s FVIII: C, s FX: C, s FXI: C, s FXII: C, s Anticorpos anti-dsadn, doseamento * * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade ou para beneficiárias do sexo feminino (em qualquer idade)

8 Anticorpos anti-jo1 (anticorpos anti-nucleares Anticorpos anti-rnp (anticorpos anti-nucleares Anticorpos anti-scl70 (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-sm (anticorpos anti-nucleares Anticorpos anti-ssa/ro (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-ssb/la (anticorpos antinucleares Anticorpos IgE específicos para antigénios isolados (inalantes, alimentares ou outros), cada 10 débitos/dia Anticorpos IgE específicos para misturas de antigénios - multi-teste para rastreio os), cada 10 débitos/dia Anticorpos para CMV - teste de avidez Anticorpos para Rubéola teste de avidez Anticorpos para Toxoplasma gondii teste de avidez Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM Antigénio Hbe Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. HBV (virus da hepatite B) carga viral HCV (vírus da hepatite C) carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga viral Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Última atualização 08/04/2016