REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS

Transcrição

1 REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS TR - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de comparticipação do Plano de Saúde. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade (TR) e Autorizações Prévias () devem ser remetidos com a antecedência necessária tendo presente os seguintes prazos de resposta (desde a data de receção do pedido totalmente instruído): Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis Estomatologia: 10 dias úteis Outros serviços: 5 dias úteis Dentro da Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores com acordo com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em Prestadores sem acordo com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos SERVIÇOS CLÍNICOS Internamento TR Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório TR/ * Não são comparticipáveis se tiverem finalidade * As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, operatório) carecem exclusivamente de. 1. Tratamentos em clínicas / hospitais privados TR 2. Não são comparticipáveis se tiverem finalidade Quimioterapia (Todos os tratamentos) TR Radioterapia (Todos os tratamentos) TR Medicina Física e de Reabilitação Tratamento de Medicina Física e de Reabilitação 1 45 sessões São autorizadas, no máximo, 15 sessões por tratamento e máximo de 4 atos por cada sessão diária de tratamento, bem como um máximo de 45 sessões por, salvo situações clínicas específicas. Testes de psicomotricidade 1 2 sessões Terapia por ondas de choque 1 8 sessões Manipulação 1 10 sessões Infiltração 1 3 atos Mesoterapia - aplicação manual ou mecânica 1 10 sessões Reeducação de incontinência esfincteriana por biofeedback ou electroestimulação, p/ sessão 1 10 sessões Psicomotricidade 1 mês 12 sessões Terapia da fala 1 45 sessões * * Máximo de 2 sessões por semana Ginástica/Natação corretiva 12 meses Necessária a apresentação de fundamentação clínica efetuada por Até 6 meses médico Fisiatra, Neurologista, Neurocirurgião, Ortopedista, Cirurgião consecutivos Pediátrico ou Reumatologista, efetuada no formulário próprio. Ginástica Pré-Parto 4 meses Comparticipação a partir do 6.º mês de gravidez, mediante prescrição médica efetuada por Ginecologista/Obstetra. Consultas Consulta de Estomatologia/Medicina Dentária/Ortodôncia 1 2 atos Consulta de Nutrição 90 dias 1 ato

2 Estruturas dento-alveolares Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento Serviço Único 1/dente* * Somente aceitável 1 débito por dente(independentemente do nº de sessões) Aplicação tópica de fluoretos 1 2 aplicações* *Somenteaceitável2aplicaçõesp/pacienteeatéàidadelimitede18 anos. Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante 3 anos civis 1 ato/ quadrante Destartarização bimaxilar 6 meses 1 ato Gengivectomia (p/ anterior ou lateral) Necessária apresentação de fundamentação clínica. Próteses removíveis 3 anos civis* 1 Carece de a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 3 anos civis, mediante relatório clínico pormenorizado. *Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. Próteses fixas Necessária apresentação de fundamentação clínica. Implantes Necessária apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 Aparelhos de Ortodôncia TR e Oclusão 1 anos de idade. Reposição de brackets 10* * 5 por cada maxilar Cirurgia de retalho 1/ Necessária a apresentação 2 anos civis de fundamentação clínica. Enxertos pediculados Enxertos na mucosa bucal Auto-enxerto ósseo Estabilização de peças dentárias p/qualquer 2 anos civis 1/dente técnica (por ) Aprofundamento de vestíbulo Desinserção e alargamento do freio labial Excisão de bridas gengivais Exérese de epulides, hiperplasia de rebordo alveolar Exposição de dente incluso para tracção ortodôntica * Desde que integrado num tratamento de Ortodôntia Ortopantomografia 1 1 ato Telerradiografia do crâneo 1 1 ato* Montagem de modelos articulados e análises TR Férula acrílica ou goteira oclusal TR

3 SERVIÇOS CLÍNICOS Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar 1 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva Serviços especiais de Oftalmologia 1 24 sessões* * Até ao limite de 24 sessões por. As sessões de Psicoterapia e Reabilitação Neuropsicológica só poderão ser realizadas por terapeutas com formação específica, atestada por declaração ou diploma emitidos por entidade competente para o efeito. Os códigos são únicos, ou seja, não são acumuláveis. Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC * No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico de Lisboa. Tomografia ocular coerente 1 2 atos Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) * Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo * V.N.G. videonistagmografia computorizada * Reabilitação em plataforma Serviços Cardiovasculares 6 atos O Plano de Saúde prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde. Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório * * * Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/interpretação e relatório Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MA) * Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m, associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral Cateterismos cardiacos TR "Pacing" cardíaco TR Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis TR Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas TR Electrofisiologia de intervenção terapêutica TR Técnicas terapêuticas TR

4 SERVIÇOS CLÍNICOS Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) 1 1 ato Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação 1 1 ato Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica 1 1 ato 1 1 ato Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial TR* * 2 atos Serviços de Neurofisiologia * Plano de Saúde prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. Traçado poligráfico do sono nocturno Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Potenciais evocados auditivos * Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. *No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Serviços especiais de Dermatologia Laser pulsado de contraste Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas Só mediante aprovação Só mediante aprovação Só mediante aprovação Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia * * * Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras. Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. 1 1 ato Compressão pneumática sequencial Drenagem linfática de membro p/correntes farádicas em sincronismo cardíaco, c/ massagem associada 1 10 atos Laserterapia varizes 1 1 ato Radiodiagnóstico Rx do aparelho digestivo * Rx do aparelho urinário * Rx ossos e articulações * Mamografia * * * 1 ato Osteodensitometria * * 2 anos civis 1 ato Ecotomografias (ecografias) (Todos os exames) * * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 * Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 1 ano civil. Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária. * Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 Ecografia obstétrica por gravidez 3 atos * * para além de 3 ecografias por gravidez. Ecografia obstétrica morfológica por gravidez 2 atos Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) Eco Doppler do abdomen Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos membros superiores Eco Doppler do sector arterial ou venoso dos membros inferiores

5 SERVIÇOS CLÍNICOS TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) * Ressonância Magnética * necessária quando realizados exames com intervalo inferior a 1 Todos os exames) Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular MAD Terapeutica Vascular com utilização TR hospitalar Genética Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura Patologia Clinica Gonadotrofina coriónica (teste imunológico da gravidez), u * * * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 14 anos ou superior a 55 anos. Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) total, s * * * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s * * Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) * Requer quando realizado por beneficários com idade inferior a 40 anos de idade ou para beneficiárias do sexo feminino (em qualquer idade) Factor II: C (protrombina), s Factor IX: C, s Factor V: C, s FVII: C, s FVIII: C, s FX: C, s FXI: C, s FXII: C, s Anticorpos anti-dsadn, doseamento Anticorpos anti-jo1 (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos anti-rnp (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos anti-scl70 (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos anti-sm (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos anti-ssa/ro (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos anti-ssb/la (anticorpos anti-nucleares e Anticorpos IgE específicos para antigénios isolados (inalantes, alimentares ou outros), cada Anticorpos IgE específicos para misturas de antigénios - multi-teste para rastreio os), cada 10 débitos/dia 10 débitos/dia Anticorpos para CMV - teste de avidez Anticorpos para Rubéola teste de avidez Anticorpos para Toxoplasma gondii teste de avidez Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM Antigénio Hbe Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante HBV (virus da hepatite B) carga viral HCV (vírus da hepatite C) carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga viral Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Última atualização 08/04/2016