REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS

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1 REGRAS E CONDICIONALISMOS ESPECIAIS - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Termo de Responsabilidade da PT ACS, para efeitos de. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. - Atos ou serviços clínicos sujeitos a Autorização Prévia da PT ACS, para efeitos de. Dentro da Rede Convencionada deve utilizar os formulários disponibilizados na Tabela das Regras e Condicionalismos Especiais. Fora da Rede Convencionada deve utilizar prescrição médica ou relatório médico. Os pedidos de Termos de Responsabilidade () e Autorizações Prévias () devem ser remetidos com uma antecedência mínima de 5 dias úteis. As respostas serão enviadas dentro dos seguintes prazos: Meios Auxiliares de Diagnóstico (exames): 5 dias úteis Internamentos, cirurgias e outros procedimentos com recurso a utilização hospitalar: 5 dias úteis Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação: 10 dias úteis Estomatologia: 10 dias úteis Outros serviços: 5 dias úteis Rede Convencionada - Centros Clínicos da PT ACS ou Prestadores convencionados com a PT ACS. Fora da Rede Convencionada - Atos clínicos realizados em entidades médicas não convencionadas com a PT ACS. Limite Temporal - Intervalo temporal dos atos clínicos. SERVIÇOS CLÍNICOS Internamento Cirurgias efetuadas quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório / Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. As cirurgias que não impliquem a utilização de recursos hospitalares (internamento, bloco operatório) carecem exclusivamente de. O internamento não é comparticipado pelo Plano de Saúde, fora da rede convencionada. Tratamentos em clínicas/hospitais privados Não são comparticipáveis se tiverem finalidade estética. Quimioterapia (Todos os tratamentos) Radioterapia (Todos os tratamentos) Medicina Física e de Reabilitação Tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação 45 sessões Apenas serão autorizados Tratamentos de Medicina Física e/ou Reabilitação em situações de pós-cirúrgico imediato, dos que se mostrarem necessários em consequência de Acidente Vascular Cerebral (verificados nos 180 dias anteriores) e em situações de internamento que o justifiquem

2 Terapia da fala Plano Ginástica/Natação corretiva Plano Ginástica Pré-Parto Plano Termas Plano Estruturas dento-alveolares Restauração com amalgamas e compósitos 2 anos civis 1/dente Endodontia que necessita várias sessões de tratamento, p/sessão Serviço Único 1/dente Somente aceitável 1 débito Aplicação tópica de fluoretos, p/ sessão Aplicação de compósitos para selagem de fissuras, p/quadrante 1 ano civil 3 anos civis 2 aplicações 1 ato/ quadrante Somente aceitável 2 aplicações p/paciente/12 meses e até à idade limite de 18 anos. Destartarização bimaxilar 6 meses 1 ato Gengivectomia (p/bloco anterior ou lateral) É sempre necessária, mediante apresentação de fundamentação clínica. Próteses removíveis 3 anos civis 1 Carece de a realização de nova prótese removível para as mesmas peças dentárias, em prazo inferior a 36 meses, mediante relatório clínico pormenorizado. Exceto nos casos de novas extrações em que não seja possível recorrer a acrescento. Próteses fixas É sempre necessária, mediante apresentação de fundamentação clínica. Implantes É sempre necessária, mediante apresentação de fundamentação clínica. Serviço processado apenas por comparticipação, mediante apresentação de recibo. Aparelhos de Ortodôncia e Oclusão 1 Só é comparticipável a realização deste tipo de tratamento até aos 20 anos de idade. Reposição de brackets 10 5 por cada maxilar

3 Cirurgia de retalho 2 anos civis 1/bloco Enxertos pediculados Enxertos na mucosa bucal Auto-enxerto ósseo 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco 1/peça dentária ou bloco Aprofundamento de vestíbulo Desinserção e alargamento do freio labial Excisão de bridas gengivais Exérese de epúlides, hiperplasia de rebordo alveolar Montagem de modelos articulados e análises Férula acrílica ou goteira oclusal Serviços Psiquiátricos e de Psicologia Sessão de apoio psicológico ou psicopedagógico individual ou sessão de psicoterapia individual ou familiar Plano Sessão de Reabilitação neuropsicológica/cognitiva Plano Serviços especiais de Otorrinolaringologia Audiometria de respostas eléctricas evocadas (ERA) No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Respostas do tronco cerebral - traçado e protocolo No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. V.N.G. videonistagmografia computorizada No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Reabilitação em plataforma 6 atos O Plano prevê o total de 6 sessões, durante a vigência do plano de saúde.

4 Serviços especiais de Oftalmologia Perimetria Computorizada/Campimetria Computorizada/PEC No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico Tomografia ocular coerente 1 ano civil 2 atos Serviços Cardiovasculares Prova de esforço máxima ou submáxima em tapete rolante ou cicloergómetro com monitorização electrocardiográfica contínua, sob supervisão médica, com interpretação e relatório Para beneficiários com idade inferior a 45 anos, só são comparticipados exames devidamente justificados por relatório médico e submetidos a parecer da Consultoria Clínica. No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Consultoria Clínica, quando não efectuado no Centro Clínico Monitorização electrocardiográfica contínua prolongada pelo método de Holter c/ gravação contínua, "scanning" p/ sobreposição ou impressão total miniaturizada, e análise automática, efectuada sob supervisão médica, c/ interpretação e relatório No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Registo ambulatório prolongado (24h ou mais) da pressão arterial incluindo gravação, análise p / "scanning", interpretação e relatório (MA) No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Ecocardiografia em tempo real (bidimensional), c/ registo de imagem, c/ ou s/ registo em modo-m, associada a ecografia Doppler, pulsada ou contínua, c/ análise espectral No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Cateterismos cardíacos "Pacing" cardíaco Cardioversores-desfibrilhadores automáticos implantáveis O internamento não é comparticipado pelo Plano de Saúde, fora da rede convencionada.

5 Técnicas de intervenção terapêutica valvular e em cardiopatias congénitas O internamento não é comparticipado pelo Plano de Saúde, fora da rede convencionada. Electrofisiologia de intervenção terapêutica Técnicas terapêuticas Serviços de Pneumologia Registo poligráfico do sono Mecânica ventilatória simples (estudo volumes) Mecânica ventilatória c/prova broncodilatação Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória inespecífica Mecânica ventilatória c/prova provocação inalatória específica Serviços especiais de Ginecologia Inseminação artificial 2 atos/ paciente Plano prevê o total de 2 atos por paciente, durante a vigência do plano de saúde. Serviços de Neurofisiologia Traçado poligráfico do sono nocturno Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Potenciais evocados auditivos Registo prolongado EEG e vídeo (monitorização laboratório) Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. No concelho de Lisboa só é permitida a sua execução no Centro Clínico Nos restantes concelhos só mediante autorização prévia da Consultoria Clínica. Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado. Cartografia EEG Necessária a apresentação de relatório clínico pormenorizado.

6 Serviços especiais de Dermatologia Laser pulsado de contraste Laserterapia cirúrgica p/ laser CO2 Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Crioterapia, c/ azoto líquido, de lesões malignas Só mediante aprovação prévia da Consultoria Clínica, nunca sendo autorizado desde que tenha finalidade exclusivamente estética. Serviços de Endoscopia Serviços de Endoscopia/Colonoscopia Serviços Especiais de Cirurgia Vascular Endoscopias realizadas sob anestesia geral/sedação profunda, estão sujeitas a utilização hospitalar e consequentemente ao cumprimento das respectivas regras. Escleroterapia ambulatória de varizes dos membros inferiores. Compressão pneumática sequencial Drenagem linfática 1 ano civil 10 atos Laserterapia varizes Radiodiagnóstico Rx do aparelho digestivo para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano Rx do aparelho urinário para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano Rx ossos e articulações para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano Mamografia 1 ato Para beneficiárias com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiárias entre os 35 e os 50 anos, é necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 2 anos civis. Para beneficiárias com idade superior a 50 anos apenas será necessária para exames a realizar com intervalo inferior a 1 ano Para beneficiários do sexo masculino é sempre necessária

7 Osteodensitometria Ecotomografias (ecografias) (Todos os exames) 2 anos civis 1 ato Para beneficiários com idade inferior a 35 anos, é sempre necessária. Para beneficiários com idade igual ou superior a 35 anos, é necessária para exames realizados com intervalo inferior a 2 anos civis. para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano Ecografia obstétrica /gravidez 3 atos para além de 3 ecografias por gravidez. Ecografia obstétrica morfológica /gravidez 2 atos Eco Doppler dos vasos do pescoço (carotídeo e vertebral) No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Eco Doppler do abdomen No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros superiores No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da Eco Doppler do setor arterial ou venoso dos membros inferiores No concelho de Lisboa, carece de Autorização Prévia da TAC (Tomografia Axial Computorizada) (Todos os exames) Ressonância Magnética (Todos os exames) Meios Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica Vascular para exames realizados com intervalo inferior a 1 ano MAD Terapeutica Vascular com utilização hospitalar O internamento não é comparticipado pelo Plano de Saúde, fora da rede convencionada.

8 Genética Cariótipo das células do liquido amniótico, incluindo cultura Cariótipo do sangue periférico, incluindo cultura Patologia Clinica Antigénio específico da próstata (PSA) complexado, s Antigénio específico da próstata (PSA) livre, s Antigénio específico da próstata (PSA) total, s Anticoagulante tipo lúpico, teste confirmatório, cada, s Anticorpos anti-plaquetários (citometria de fluxo) Fator II: C (protrombina), s Fator IX: C, s Fator V: C, s FVII: C, s FVIII: C, s FX: C, s FXI: C, s FXII: C, s Anticorpos anti-dsadn, doseamento Anticorpos anti-jo1 (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-rnp (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-scl70 (anticorpos antinucleares Idade mínima: 40 anos de idade. Idade inferior, só com Autorização Prévia da Direção Clínica.

9 Anticorpos anti-sm (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-ssa/ro (anticorpos antinucleares Anticorpos anti-ssb/la (anticorpos antinucleares Anticorpos para CMV - teste de avidez Anticorpos para Rubéola teste de avidez Anticorpos para Toxoplasma gondii teste de avidez Anticorpos para vírus Hepatite Delta - anti HDV IgM Antigénio Hbe Antigénio VIH - HIV Ag (qualitativo) incluindo neutralização Blotting-western; southern, northern (técnicas de) para identificação de antigénios ou anticorpos HBV (virus da hepatite B) carga viral HCV (vírus da hepatite C) carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - carga viral VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - RNA qualitativo VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga viral Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Não são comparticipáveis exames iguais realizados no mesmo ano civil, exceto em situações devidamente justificadas e mediante Autorização Prévia da Direção Clínica. Atualizado em 19/05/2015