Agentes Biológicos Anti TNF no tratamento da psoríase Quando e Qual e Como

Transcrição

1 Agentes Biológicos Anti TNF no tratamento da psoríase Quando e Qual e Como Profa. Dra. Maria Denise F. Takahashi HCFMUSP Dra. Renata Magalhães UNICAMP

2 Conflito de interesses ü Abbott ü MSD ü Pfizer ü Galderma ü Janssen Cilag ü Leopharma ü Eli Lilly ü Novartis

3 Biológicos na Psoríase Quando?

4 Biológicos na Psoríase Efeitos colaterais Anti-TNFα ü Reações alérgicas (infusão/local injeção) ü Infecções e reativação tuberculose ü Risco em cardiopatas graves ü Desenvolvimento ou piora doença desmielinizante ou neurite ótica ü Síndrome lúpus-like ü Risco em Hepatite B podendo ser usado em Hepatite C ü Linfomas 2x mais?

5 Quando Não Usar ü ü ü ü ü ü ü ü Infecção ativa Tuberculose latente Artrite séptica < 12 meses Infecção de prótese < 12 m Alto risco de infecção: úlceras de MMII, BCP de repetição, sondagem vesical Gravidez ou amamentação Neoplasia atual ou prévia (< 10 anos) Doenças desmielinizantes ü ICC (classes III ou IV) Cuidados Prévios ü História clínica detalhada: tuberculose e neoplasias ü Rx tórax ü PPD ou Quantiferon ü Sorologias VHB, VHC e HIV ü Exames gerais ü Vacinação contra influenza e pneumococo paciente e contatos domésticos ü Vacinação Zoster 6 semanas antes?

6 Biológicos na Psoríase ü Doença moderada a grave (PASI > 10, DLQI > 10 ou BSA > 10), resistente a tratamento, com indicação de terapia sistêmica ü Risco ou desenvolvimento de toxicidade às drogas do tratamento clássico ü Intolerância, contra-indicação ou falha terapêutica a tratamento clássico ü Doença recalcitrante, instável ou com risco de vida

7 Consenso Brasileiro Psoríase 2012/2013

8 Biológicos na Psoríase Qual?

9 Anti-TNFs na Psoríase Aprovados no Brasil ü Infliximabe (Remicade ): 28 de Dezembro 2000 (AR) 23 de Maio de 2005 (Pso) ü Etanercepte (Enbrel ): Março 2003 (AR) e Fevereiro 2005 (Pso) ü Adalimumabe (Humira ): Maio 2004 (AR) e Junho 2008 (Pso)

10 Infliximabe Remicade Murina Humana ü Anti-TNFα quimérico ü Bloqueia TNFα solúvel e ligado à membrana celular ü Aprovado: Doença de Crohn, AR, AP e Psoríase ü Frascos 100 mg ü Uso: endovenoso lento ü Dose: 5mg/kg/infusão ü Indução: semana 0, 2 e 6 ü Manutenção: a cada 8 semanas

11 EXPRESS Infliximabe Resposta sustentada PASI 75 até a semana % de indivíduos com melhora 75% no PASI ,5% 60,5% Semanas = infusão de infliximab Infliximab 5mg/kg (n=301) (pré-especificada) Infliximab 5mg/kg (n=286,95%) (por protocolo)

12 Infliximabe Remicade Vantagens ü Rápido início de ação ü Altíssima eficácia PASI 75 em 88% doentes ü Dose de acordo com o peso Desvantagens ü Maior índice de efeitos adversos ü Reações infusionais precoces e tardias ü Perda de eficácia a longo prazo ü Aplicação hospitalar

13 Adalimumabe Humira ü Anti-TNFα totalmente humano ü Bloqueia TNFα solúvel e ligado à membrana celular ü Aprovado: Doença de Crohn, AR, AP e Psoríase ü Seringas 40mg ü Uso: subcutâneo ü Indução: 80mg semana mg semana 1 ü Manutenção: 40mg a cada 2 semanas

14 CHAMPION Adalimumabe Resposta PASI 75 * * Pacientes (%) # * # p=0,001 adalimumabe vs placebo; *p<0,001 adalimumabe vs placebo; p<0,001 adalimumabe vs metotrexato. Análise por IT: pacientes sem escores PASI foram considerados como não-respondedores. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Saurat JH, et al. British Journal of Dermatology , pp

15 Adalimumabe Winfeld H et al. Arch Dermatol.2006; 142: Vantagens ü Alta eficácia PASI 75 em 80% ü Fácil aplicação e posologia Desvantagens ü Resposta mais lenta ü Pico de resposta em 3 a 4 meses ü Moderada ocorrência de efeitos colaterais ü Reação local injeção ü Dose fixa

16 Etanercepte Enbrel ü Proteína de fusão = receptor TNFα ü Bloqueia TNFα solúvel ü Aprovado: AR, AP e Psoríase ü Frascos de 25mg e 50mg ü Seringas de 25mg e 50 mg ü Uso subcutâneo ü Dose: 100mg/sem por 12 semanas 50mg/sem ü Dose: 25mg 2x/semana ou 50mg 1x/semana

17 Enbrel Porcentagem de doentes com melhora > ou = a 75% % of Patients Placebo/Enbrel 25 mg BiWk Enbrel 25 mg 2x/sem Enbrel 50 mg 2x - 25 mg 2x/sem * 25 mg 2x/semana 54% 45% 28% Semanas

18 Etanercepte Vantagens ü Bom perfil de segurança ü Eficácia mantida quando reintroduzido ü Único aprovado uso crianças > 4 anos Desvantagens ü Resposta lenta ü Baixa eficácia em relação aos monoclonais: PASI 75 em 50% ü Reação local injeção ü Dose fixa Winfeld H et al. Arch Dermatol.2006; 142:

19 Novos Anti-TNFs ü Golimumabe ü Certolizumabe pegol ü ART621, ISIS104838

20 Golimumabe - Simponi ü Anti-TNFα (anticorpo monoclonal humano) ü Estudo fase III AP (405 pacientes) ü PASI em 14 semanas PASI 75 e 90 com Golimumabe Kavanaugh A et al. Arthritis Rheum. 2009

21 Golimumabe Simponi Psoríase artropática PASI v ACR PASI 50 PASI 75 PASI 90 ACR 50 ACR 70 ACR 20 Resultado doentes com ou sem MTX associado Kavanaugh A et al: Ann Rheum Dis 2012;0:1-10, doi /annrheumdis

22 Certolizumabe pegol Cimzia ü Anti-TNFα (anticorpo humanizado PEGuilado) ü Aprovado para uso em Crohn e AR ü Estudos fase II (176 pacientes) ü SC a cada duas semanas ü PASI semana mg PASI75=82,8% 200mg PASI75=74,6% Placebo PASI75=6,8% Reich K et al BJD :

23 Certolizumabe pegol Cimzia Psoríase artropática Resposta PASI em dois esquemas de doses Mease PJ et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8, doi: /annrheumdis

24 Certolizumabe pegol Cimzia Psoríase artropática Resposta ACR em dois esquemas de doses Mease PJ et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1-8, doi: /annrheumdis

25 Anti-TNFs na Psoríase Qual?

26 Qual? Estudo comparativo - Accept 100 Etanercepte 50 mg PGA mínimo ou claro Ustequinumabe 45 mg Ustequinumabe 90 mg Pacientes (%) * ** Semanas Injeções *p=0.02 vs etanercepte; **p=0.008 vs etanercepte; p<0.001 vs etanercepte Perfil de segurança igual Griffiths CE, et al. N Engl J Med. 2010;362(2):118-28

27 Qual? ü Criança (mais de 4 anos): Etanercepte Adalimumabe: estudos de fase II ü Psoríase cutânea discreta com quadro articular: Etanercepte ü Psoríase mais grave com quadro articular: Adalimumabe ü Ação rápida: Infliximabe ü Doentes pesados: Infliximabe ou Ustekinumabe ü Convênio: Infliximabe ou Ustekinumabe ü SUS: o que estiver disponível

28 E se o paciente não respondeu ao tratamento? ü Falha de resposta Ausência de melhora após indução 1/3 dos pacientes ü Perda de resposta Recorrência/recidiva da doença após resposta à terapia de indução 40% dos doentes em terapia biológica por longos períodos. Danese et al. Am Aliment Pharmacol Ther 2011 Yanai H, Hanauer SB. Am J Gastroenteol 2011

29 Investigando as causas ü Formação de anticorpos anti-droga ü Fatores inerentes ao paciente na metabolização da droga e eliminação (redução albumina sérica, outro imunossupressor, tabagismo) ü Esquemas terapêuticos insuficientes (dose, intervalo, peso) ü Quadro grave pela inflamação mantida e persistente Plasencia C. The immunogenicity to the first anti-tnf therapy determines the outcome of switching to a second anti-tnf in spondyloarthritis patients. Arthritis Res Ther 2013

30 Investigando as causas Níveis séricos do anti-tnf ü se não adequados otimizar dose acrescentar terapia convencional ü se adequados trocar medicação

31 Causas da interrupção do tratamento Seguimento de 4 anos 13 a 30% dos pacientes interromperam tratamento biológico por falta de eficácia 3 a 8% por eventos adversos. Gniadecki R et al. Br J Dermatol 2011 Clemmense A et al. JEADV 2011

32 Resposta aos anti-tnfs Infliximabe Etanercepte Adalimumabe Sem tratamento prévio com anti-tnf Com falha ou perda de resposta a anti-tnf Gniadecki R et al. Br J Dermatol 2011

33 E se o paciente não respondeu ao tratamento? Metas de tratamento para Psoríase adaptado de Mrowietz et al, 2011 (11)

34 Modificando o tratamento ü Aumento da dose ü Diminuição do intervalo ü Acréscimo outra modalidade terapêutica ü Troca do TNF

35 Trocando o TNF ü Exames de controle para a droga em questão atualizados ü Nova triagem para infecções e neoplasias ü Atenção à triagem para tuberculose ü Considerar repetir profilaxia para tuberculose Perlmutter A et al. Tuberculosis and tumour necrosis factor-alpha inhibitor therapy:... Comprehensive screening and therapeutic guidelines for clinicians. Br J Dermatol 2009

36 Trocando o TNF ü Troca por falha de resposta, não é necessário período de washout ü No momento da próxima dose, iniciar o novo no esquema de indução, seguido da manutenção da nova droga ü Troca por razões de segurança, ideal esperar completa resolução da questão e eliminação da droga prévia Mrowietz U et al. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. JEADV 2013

37 Causas da Interrupção do tratamento Seguimento de 4 anos 13 a 30% dos pacientes interromperam tratamento biológico por falta de eficácia 3 a 8% por eventos adversos. Gniadecki R et al. Br J Dermatol 2011 Clemmense A et al. JEADV 2011

38 Evento adverso sério ü Insuficiência cardíaca classe III ü IM ou AVC ü Doença desmielinizante ü Linfoma ü Neoplasia ü Infecção grave com risco de recorrência com imunossupressão

39 Troca possível e necessária ü Reação infusional ü Reação local injeção ü Psoríase paradoxal aos Anti-TNFs: tratamento tópico tratamento convencional