Carta de Orientação ao Beneficiário

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1 Carta de Orientação ao Beneficiário Prezado(a) Beneficiário(a), CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. Pág. 01/12

2 Carta de Orientação ao Beneficiário ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário, / / Local Data Nome: Assinatura: Intermediário entre a operadora e o beneficiário, / / Local Data Nome: CPF: Assinatura: Pág. 02/12

3 Operadora: Instruções de Preenchimento Carta de orientação ao beneficiário Identificação do Beneficiário O PROPONENTE TITULAR deverá ler, datar e assinar, assim como o intermediário entre a operadora e o beneficiário. Declaração de saúde O preenchimento da Declaração de Saúde deverá ser feito obrigatoriamente pelo PROPONENTE TITULAR, que deverá declarar por si e por seus dependentes, saber ser(em) ou não, portador(es) ou sofredor(es) de lesão ou doença preexistente à época da contratação. O preenchimento das perguntas é de caráter obrigatório e não poderá apresentar qualquer tipo de rasura. As respostas ( S - sim; N - não) devem ser fornecidas considerando a situação de cada proponente, devidamente identificado no cabeçalho. Não deixar de declarar qualquer patologia por entender que a mesma não é de importância. Todas as informações são importantes para a análise médica. Deverão também ser preenchidos os campos de peso e altura do PROPONENTE TITULAR e PROPONENTE(S) DEPENDENTE(S) se existentes. Informações complementares Nº DO ITEM preencher com o número de cada pergunta respondida com S (sim) na Declaração de Saúde. TITULAR/DEPENDENTE(S) assinalar com x referente ao proponente que teve S (sim) no item descrito. ANO DO EVENTO preencher com o ano em que ocorreu o evento correspondente ao item descrito. CAMPO PARA DESCRIÇÃO DO EVENTO preencher detalhadamente com informações referentes ao evento, tais como: datas, tratamentos realizados, situação atual, etc. A Unimed-Rio poderá, a seu critério, solicitar informações adicionais e/ou realizar entrevista pessoal complementar com o objetivo de esclarecer as dúvidas originadas no processo de preenchimento da Declaração de Saúde. Declarações do proponente titular O PROPONENTE TITULAR deverá assinalar com x no campo correspondente à forma escolhida para o preenchimento da Declaração de Saúde. Deverá obrigatoriamente datar e assinar. Se o PROPONENTE TITULAR optar pelo auxílio de um médico para prestar orientações para o preenchimento da Declaração de Saúde, o mesmo deverá assinar e carimbar. TODAS AS PÁGINAS QUE NÃO CONTENHAM ESPAÇO PARA ASSINATURA DEVEM SER RUBRICADAS. Versão maio/2014 Pág. 03/12

4 Operadora: Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Proponente titular Nome completo (continuação) Dependentes 1 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF Nome da mãe completo PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo* * Para nascidos a partir de 01/01/10. Pág. 04/12

5 Operadora: Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Itens da declaração de saúde Válida para titular e dependente(s). Deverá ser preenchida obrigatoriamente pelo proponente titular. 1. Sofre de alguma doença cardiovascular, como pressão alta, angina, infarto ou outra? 2. Sofre de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da tireoide, obesidade ou outra? 3. Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra? 4. Sofre de alguma doença ortopédica, como osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra? 5. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, hemorroidas, cálculo de vesícula ou outra? 6. Sofre de alguma doença do fígado, como cirrose, hepatite ou outra? 7. Sofre de alguma doença urológica, como insuficiência renal, problema de próstata, cálculos ou outra? 8. Sofre de alguma doença ginecológica, como miomas, cistos ou outra? 9. Sofre de alguma doença neurológica, como epilepsia, Alzheimer, mal de Parkinson ou outra? 10. Sofre de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? 11. Sofre de alguma doença do sangue ou autoimune, como anemias, lúpus, artrite reumatoide ou outra? 12. Sofre de algum tipo de câncer? 13. Apresenta hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? 14. Tem doença do aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outra? 15. É portador do vírus da AIDS? 16. Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência decorrente de doença que saiba ser portador? 17. Possui deficiência psicomotora, de órgão ou membro? 18. Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita? 19. Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? 20. Faz acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico? 21. Está em tratamento médico? 22. Tem alguma doença não relacionada acima? Preencher com S = SIM OU N = NÃO Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Informe: Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Peso (Kg) Altura (m) Pág. 05/12

6 Operadora: Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Informações complementares Assinale com um X Nº do Item Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Ano do evento Caso tenha sido marcado Sim em algum dos itens da Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por proponente as datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s). A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS. DA RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE E BENEFICIÁRIO A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como beneficiário, será responsável pelo pagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. DEFINIÇÕES Cobertura Parcial Temporária (CPT) Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007). Agravo Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS, de 17/10/2007). Pág. 06/12

7 Operadora: Declaração de Saúde É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador. Declarações do proponente titular ( ) Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por médico cooperado da Unimed Rio, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados. ( ) Declaro que fui orientado por meu médico particular, não cooperado da Unimed Rio, para preenchimento desta Declaração de Saúde. ( ) Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente. ( ) Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que as informações por mim prestadas nesta Declaração de Saúde são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade. Local e data Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório), / / Médico orientador (se houver) Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde. CRM e assinatura do médico, sob carimbo Pág. 07/12

8 Administradora de Benefícios: Operadora: Aditivo de Redução de Carências Este Aditivo de Redução de Carências visa conceder prazos de carência reduzidos, contados a partir do início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução, de acordo com a Tabela de Carências e as regras estabelecidas a seguir: Tabela de Carências Item Coberturas, serviços médicos e hospitalares Carências contratuais Redução de Carências 1 Redução de Carências 2 Redução de Carências 3 A Atendimentos de urgência ou emergência. 24 (vinte e quatro) horas 24 (vinte e quatro) horas B Consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os constantes dos itens subsequentes; exames radiológicos simples sem contraste; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocardiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia e provas funcionais respiratórias. 30 (trinta) 24 (vinte e quatro) horas C Procedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial da pressão arterial; endoscopias diagnósticas realizadas em consultórios; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste, exceção feita aos constantes dos itens subsequentes; fisioterapia; eletrocardiografia dinâmica (holter); teste ergométrico; ultrassonografia, à exceção das constantes dos itens subsequentes; perfil biofísico fetal e tococardiografia. 90 (noventa) 90 (noventa) D Ultrassonografia morfológica; dopplerfluxometria e videolaringoestroboscopia computadorizada. 90 (noventa) E Ecocardiografia/eco-doppler; ultrassonografia com doppler. 90 (noventa) F Exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R. e histocitopatológicos por histoquímica; hibridização molecular e pesquisa de anticorpos anti-htlv III (HIV) Western Blot. 90 (noventa) G Eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletromiografia e eletroneuromiografia. 90 (noventa) Pág. 08/12

9 Administradora de Benefícios: Operadora: Aditivo de Redução de Carências Item Coberturas, serviços médicos e hospitalares Carências contratuais Redução de Carências 1 Redução de Carências 2 Redução de Carências 3 H Medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; tilt test; litotripsia; angiotomografia coronariana; tomografia de coerência óptica e pet-scan oncológico. I Exames diagnósticos e/ou cirurgias por vídeo; endoscopias que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnóstica e terapêutica; terapia renal substitutiva; internações clínicas ou cirúrgicas; exames e acompanhamentos intraoperatórios; transplante de rim, córneas e de medula óssea autóloga ou heteróloga (alogênica); genética molecular; citogenética; fornecimento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações para tratamentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos; sessões de psicoterapia; consultas e sessões com: nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo; cirurgia refrativa (correção de miopia e hipermetropia, com ou sem astigmatismo); quimioterapia; radioterapia; transfusão de sangue e hemoderivados; procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; neurorradiologia; radiologia intervencionista; oxigenoterapia hiperbárica; radiocirurgia; assistência odontológica (quando contratada); terapia imunobiológica intravenosa; tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; estudo ultrassonográfico intravascular; implante coclear e todos os demais atendimentos médicos não elencados nesta tabela de carências. J Parto a termo. 300 (trezentos) 300 (trezentos) 300 (trezentos) 0 (zero) Pág. 09/12

10 Administradora de Benefícios: Operadora: Aditivo de Redução de Carências Regras para a redução de carências ATENÇÃO: NÃO haverá redução de carências, em nenhum caso, para: Proponentes que se encontrem internados na data de assinatura deste formulário. Regras para a Redução de Carências 1 : O item A das carências contratuais da Tabela de Carências não será reduzido; O item B das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 30 (trinta) para 24 (vinte e quatro) horas; O item C das carências contratuais da Tabela de Carências não será reduzido; Os itens D, E, F e G das carências contratuais da Tabela de Carências serão reduzidos de para 90 (noventa) ; NÃO haverá redução de carência para os itens H e I e nem para parto a termo (item J das carências contratuais da Tabela de Carências ). Só haverá a Redução de Carências 1 para o proponente (titular ou dependente): Sem um plano de saúde anterior. Com um plano de saúde anterior que ofereça somente cobertura hospitalar OU acomodação em internação coletiva. Que possua um plano de saúde anterior que não seja similar ao benefício decorrente deste formulário E/OU que possua um plano de saúde anterior de operadora que não conste da Relação de operadoras congêneres listada a seguir. Que possua um plano de saúde anterior, ainda que similar ao benefício decorrente deste formulário e constante da Relação de operadoras congêneres listada a seguir, mas que esteja com atraso no valor mensal do benefício por período superior a 30 (trinta), considerando-se a data do início de vigência do benefício decorrente deste formulário. Regras para a Redução de Carências 2 : O item A das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 24 (vinte e quatro) horas para zero; O item B das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 30 (trinta) para zero; O item C das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 90 (noventa) para zero; Os itens D, E, F, G, H e I das carências contratuais da Tabela de Carências serão reduzidos de para zero; NÃO haverá redução de carência para parto a termo (item J das carências contratuais da Tabela de Carências ). Só haverá a Redução de Carências 2 para o proponente (titular ou dependente): Que possua algum plano de saúde ou seguro-saúde similar ao benefício decorrente deste formulário, de operadora constante da Relação de operadoras congêneres listada a seguir, por no mínimo 12 (doze) meses ininterruptos. Além disso, o plano ou seguro anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou com inadimplência de, no máximo, 30 (trinta) anteriores ao início de vigência do benefício decorrente deste formulário. Pág. 10/12

11 Administradora de Benefícios: Operadora: Aditivo de Redução de Carências Regras para a Redução de Carências 3 : O item A das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 24 (vinte e quatro) horas para zero; O item B das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 30 (trinta) para zero; O item C das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 90 (noventa) para zero; Os itens D, E, F, G, H e I das carências contratuais da Tabela de Carências serão reduzidos de para zero; O item J das carências contratuais da Tabela de Carências será reduzido de 300 (trezentos) para zero; Só haverá a Redução de Carências 3 para o proponente (titular ou dependente): Que possua algum plano de saúde da Unimed Rio similar ao benefício decorrente deste formulário, por no mínimo 12 (doze) meses ininterruptos. Além disso, o plano anteriormente contratado pelo proponente deve estar ativo ou com inadimplência de, no máximo, 30 (trinta) anteriores ao início de vigência do benefício decorrente deste formulário. Documentos necessários Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora. Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares: a) Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identificação); b) Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e dependentes); c) Cópia legível do CPF do titular e dos dependentes maiores de idade, inclusive se o plano individual anterior for Unimed Rio. Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão: a) Declaração da operadora ou administradora de benefícios (exclusivamente para proponentes oriundos de um contrato coletivo por adesão), em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando: operadora contratada; tipo de plano e acomodação em internação; relação de beneficiários (titular e dependentes), com as respectivas datas de início e fim da cobertura. b) Cópia legível do CPF do titular e dos dependentes maiores de idade, inclusive se o plano coletivo empresarial ou por adesão anterior for Unimed Rio. Relação de operadoras congêneres Amil Assim Bradesco Dix Golden Cross Itauseg Marítima (Executivo I e II) Porto Seguro SulAmérica Tempo Saúde (Unibanco) UNIMEDs Outras operadoras e planos de autogestão: sob consulta. Pág. 11/12

12 Administradora de Benefícios: Operadora: Aditivo de Redução de Carências Proponente Operadora anterior Tempo de plano Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 Acomodação em internação Redução de Carências Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos. Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e aprovação de documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências descritas no Manual do Beneficiário. Local e data Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório), / / Código de identificação do angariador Uso exclusivo da corretora Nome completo do angariador / vendedor CPF do angariador / vendedor Nome completo do supervisor CPF ou CNPJ do supervisor EM CASO DE DÚVIDA, LIGUE PARA A QUALICORP: Central de Serviços Capitais e regiões metropolitanas Demais regiões SAC Todo o Brasil Pág. 12/12