Proposta de Adesão. Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. Telefone Comercial. Carimbo da Corretora Nome da Corretora

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1 Matrícula: Início da Vigência: / / Estou ciente que o benefício terá início a partir do primeiro dia do mês subsequente a adesão. 1- IDENTIFICAÇÃO ENTIDADE/SUBESTIPULANTE CNPJ: Nome: 2- PROPONENTE TITULAR Nome Completo: Data de Nascimento Sexo E C CPF PIS/PASEP Cartão Nacional de Saúde Nome Completo da Mãe: CEP Rua / Av. Residencial Comercial - Nº Bairro Cidade UF Telefone Residencial - Telefone Celular - - Telefone Comercial Número da Declaração de Nascido Vivo Operadora Anterior 3- DEPENDENTE(S) Nome Completo: Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Nome Completo: Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Nome Completo: Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Nome Completo: Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Legenda: E C: Estado Civil: 1- Solteiro(a) 2- Casado(a) 3- Viúvo(a) 4- Separado(a) 5- Divorciado(a) 6-Outros - G P: Grau Parentesco: 1 - Cônjuge - 2 Filho(a) - 3 Outros Local e data Assinatura do proponente titular 4- IDENTIFICAÇÃO DO VENDEDOR Carimbo da Corretora Nome da Corretora Cód. Corretora Nome do Vendedor (a) CPF Código do Vendedor (a) Data / / Assinatura do Vendedor (a) Pág. 01/15 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado; 3ª Via Corretor

2 5- PLANO CONTRATADO PLANO NR. DE REGISTRO ABRANGÊNCIA GEOGRAFICA ACOMODAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL PLANO BÁSICO (COM COPARTICIPAÇÃO) /10-8 NACIONAL COLETIVA PLANO ESPECIAL (COM COPARTICIPAÇÃO) /10-6 NACIONAL INDIVIDUAL PLANO MASTER (COM COPARTICIPAÇÃO) /12-1 NACIONAL INDIVIDUAL Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. PLANO BÁSICO (SEM COPARTICIPAÇÃO) NACIONAL COLETIVA PLANO ESPECIAL (SEM COPARTICIPAÇÃO) NACIONAL INDIVIDUAL Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definida com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular. Antes de optar pelo plano descrito nesta proposta, fui esclarecido sobre as condições do Plano de Referência e que está disponível para aquisição. 6- VALORES Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Titular Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4 Valor total em R$ ATENÇÃO: O valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 9 da página 04 desta Proposta. 7- FORMA DE PAGAMENTO Boleto Bancário Débito Automático Vencimento todo dia de cada mês. Nº do Banco Banco Nº da agência DV Nº da conta corrente DV Autorizo a Administradora de Benefícios a proceder o débito automático mensal em minha conta-corrente bancária indicada acima. 8 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Pág. 02/15 Desejo receber informações sobre os beneficíos contratados, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e/ou SMS. Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e/ou SMS. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS E COMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES. Local e data Assinatura do proponente titular 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado; 3ª Via Corretor

3 Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o «Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde»(MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE: 1. Este instrumento é uma proposta de adesão ( Proposta ) a um contrato coletivo de plano de assistência a saúde ( benefício ), celebrado entre a IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA. ( Administradora de Benefícios ) e a Operadora de Plano de Saúde UNIMED DO ESTADO DE SP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS. ( Operadora ) e destinado à população que mantenha vínculo com a 'Entidade', que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta proposta. 2. A aceitação da proposta depende da comprovação de vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios desse vínculo serão entregues ao angariador, no ato da assinatura desta, obrigatoriamente autenticados, para que a idoneidade deles seja conferida em até 30 (trinta) dias pela Administradora de Benefícios IBBCA após a assinatura do contrato, podendo esta proposta ser recusada em razão da falta de elegibilidade. Em caso de recusa desta proposta, a taxa de cadastramento ou implantação será integralmente devolvida pelo angariador. 3. Somente serão aceitos como dependentes: (a) - Cônjuge ou companheiro (a) com comprovação do vínculo por escritura de declaração lavrada em cartório com indicação de duas testemunhas; (b) - Filho (a) solteiro (a) natural até 28 (vinte e oito) anos de idade; Filho (a) adotivo solteiro (a) até 28 (vinte e oito) anos de idade; Neto (a) solteiro (a) até 24 (vinte e quatro) anos de idade; Filho (a) inválido de qualquer idade; Tutelados (as) / curatelados (as), menor sob guarda definitiva com o respectivo termo de tutela e curatela ou guarda definitiva nos limites etários definidos no item. A inclusão deverá respeitar o prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, adoção, matrimônio ou do início do convívio em comum para aproveitamento da carência do titular; 4. O benefício terá início de sua utilização na data indicada no campo Início da Vigência do Benefício e após a quitação do primeiro boleto bancário Importante frisar que, a proposta irá para análise e poderá ser aceita ou não, no prazo de até 30 (trinta) dias a contar de sua assinatura, tendo em vista que só serão beneficiários dos contratos coletivos por adesão, os elegíveis segundo determinação da ANS e desde que previstos no instrumento contratual da Operadora. 5. Neste ato, outorgo à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS amplos poderes para representar a mim e aos meus dependentes perante a Operadora e a outros órgãos, em especial ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações de todas as cláusulas e condições gerais, bem como reajustes de preço do presente benefício. 6. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios - IBBCA e a Operadora, vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo determinado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios - IBBCA ou pela Operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios - IBBCA comunicará o fato à Entidade de Classe pertencente ao associado, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 7. Os Beneficiários receberão o cartão de identificação personalizado do seu plano de saúde, no prazo de até trinta dias a contar da data de vigência O NÃO RECEBIMENTO DA CARTEIRINHA NÃO IMPEDE A UTILIZAÇÃO DO PLANO NA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA, EIS QUE O MESMO PODERÁ SER UTILIZADO ATRAVÉS DO CÓDIGO DO USUÁRIO ACOMPANHADO DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE E MENSALIDADE QUITADA. O CÓDIGO DO USUÁRIO PODERÁ SER OBTIDO JUNTO AO IBBCA A PARTIR DA DATA DE VIGÊNCIA O extravio da primeira via da carteirinha deverá ser comunicado à Administradora de Benefícios - IBBCA, e requerida segunda via, através do Auto Atendimento IBBCA (site: ou Atendimento Telefônico: (Rio de Janeiro), (Demais Localidades). Pág. 03/15 Assinatura do proponente titular

4 7.3 - Em caso de perda ou roubo após o recebimento da carteirinha, o beneficiário deverá comunicar e solicitar a segunda via, para nova confecção. Após a solicitação a nova carteirinha será enviada em até 30 (trinta) dias. 8. As datas de vencimento dos pagamentos serão sempre entre os dias 5 (cinco) e 10 (dez) de cada mês, conforme a opção de pagamento escolhida e autorizada na página 02 desta proposta A falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa compensatória de 10% (dez por cento) e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ambos ao mês e cumulativamente sobre o valor total da mensalidade do benefício No período de inadimplência, acarretará a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir do quinto dia útil da quitação do (s) valor (es) pendente (s), acrescido (s) dos encargos supracitados Em caso de inadimplência, no prazo superior a 60 (sessenta) dias corridos ou não, a contar do primeiro mês de atraso, observando o período de 12 (doze) meses, acarretará o cancelamento do contrato com a consequente exclusão do Titular e seus dependentes Ressalta-se que o referido cancelamento não o exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas, inclusive quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito - SPC e SERASA Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da quitação dos débitos anteriores que provocaram o cancelamento, bem como a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais independente do período anterior do Beneficiário no contrato estipulado pelo IBBCA ( por se tratar de nova adesão). 9. O valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (I) anual, no aniversário do contrato, por aplicação do índice de sinistralidade; (II) por mudança de faixa etária; (III) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor. 10. O Beneficiário ficará obrigado a comunicar expressamente à Administradora de Benefícios - IBBCA toda e qualquer alteração cadastral, sobretudo a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício, respeitando o prazo máximo de até o 10º (décimo) dia do mês, sob pena de manter a cobrança e a vigência do plano até o último dia do mês subsequente O cancelamento só poderá ser aceito, pessoalmente, através de carta entregue ao Setor de Atendimento ao Cliente juntamente com o cartão de identificação do Plano de Saúde e cópia do documento de identidade do titular. Para os casos de residentes fora do Estado do Rio de Janeiro, excepcionalmente, o cancelamento deverá ser enviado através de carta registrada ou SEDEX, também acompanhado do cartão de identificação do Plano de Saúde e cópia do documento de identidade do titular. 11. No caso de cancelamento do benefício, o beneficiário devolverá imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do (s) beneficiário (s) - IBBCA, assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o seu conhecimento. 12. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 13. O beneficiário poderá desistir desta proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito nos termos anteriores à Administradora de Benefícios - IBBCA, no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de assinatura deste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de cadastramento e do custo de implantação do benefício, caso esse prazo não seja observado. Pág. 04/15 Assinatura do proponente titular

5 14. O Beneficiário receberá mensalmente em sua residência, ATRAVÉS DO CORREIO, um boleto bancário ou um carnê para pagamento das mensalidades. Caso ocorra qualquer extravio do boleto bancário por parte do correio, disponibilizamos os seguintes serviços para obtenção da 2ª via, cuja solicitação deverá ser sempre 5 (cinco) dias antes do vencimento para que não haja ônus: ª (segunda) via emitida no site da IBBCA através do endereço: no link AUTO ATENDIMENTO Entrar em contato com o setor de emissão de boleto através do telefone: (Rio de Janeiro), (Demais Localidades). 15. Qualquer solicitação de autorização de procedimentos médicos deverá ser encaminhada diretamente à Operadora de plano de saúde, eis que a Administradora de Benefícios - IBBCA não possui competência para apreciar o pedido médico e tão pouco gerar a referida senha de autorização. CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA 16. Observadas as disposições, a abrangência geográfica e as coberturas dos planos contratados, aos beneficiários fica assegurado o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico, terapia e odontológico, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID - Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), observados o Rol de Procedimentos Médicos vigente e as carências estabelecidas e elencados no contrato da IBBCA e Operadora de plano de saúde. 17. As coberturas excluídas são aquelas que não se incluem no «Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde» da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS. 18. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos beneficiários regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamente após o cumprimento das carências específicas, a saber: a)- a partir da vigência para atendimentos de urgência e emergência; b)- 30 (trinta) dias para consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os constantes das alíneas subseqüentes; exames radiológicos simples sem contrastes; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocarfiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratórias; c)- 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopias diagnósticas realizadas em consultório; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste; exceção feita aos constantes das alíneas subseqüentes; perfil biofísico fetal e tococardiodrafia; d)- 180 (cento e oitenta) dias para ultrassonografia morfológica; dopplerfluxometria e videolaringoestroboscopia computadorizada; e)- 180 (cento e oitenta) dias para ecocardiograma / ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler; f)- 180 (cento e oitenta) dias para exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R e histocitopatológicos por histoquímica; hibridização molecular; e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) - Western Blot; g)- 180 (cento e oitenta) dias para eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletrmiografia; e eletroneuromiografia; Pág. 05/15 Assinatura do proponente titular

6 h)- 180 (cento e oitenta) dias para medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; e litotripsia; i)- 180 (cento e oitenta) dias para exames diagnósticos e/ou cirurgias por vídeo; endoscopias que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnóstica e terapêutica; diálise peritoneal; diálise peritoneal; diálise peritoneal CAPD; hemodiálise; internações; internações clínicas ou cirúrgicas; transplante de rim e córneas; fornecimento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações para tratamentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos e quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química; psicoterapia de crise; cirurgia refrativa (correção de miopia e astigmatismo); quimioterapia; radioterapia;transfusão de sangue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; procedimentos de hemodinâmica; neurorradiologia; radiologia intervencionista; assistência odontológica; e todos os demais atendimentos médicos não elencados nesta cláusula; e j)- 300 (trezentos) dias para parto a termo. l)- 2 anos (24 meses) para doenças preexistentes Quando constatada a existência de doença preexistente, nos termos da regulamentação específica da matéria, resultará na aplicação da cobertura parcial temporária (CPT) que é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. A omissão da doença ou lesão preexistente poderá ser caracterizada como comportamento fraudulento do beneficiário. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão ao plano de saúde, bem como a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 1 (um) desta proposta. Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e cópia da presente Proposta, da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde. Estou ciente de que as carteirinhas de identificação do(s) Beneficiário(s), o guia médico com a rede de atendimento, bem como o Guia de Leitura Contratual, que reproduz condições contratuais do contrato coletivo, traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos Beneficiários, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na OPERADORA. Pág. 06/15 Local e data Assinatura do proponente titular

7 ANEXO I - MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE OPERADORA: UNIMED DO ESTADO DE SP FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS. CNPJ: / Nº DE REGISTRO NA ANS: SITE: CONTACT CENTER 24 HORAS: Diferenças entre planos individuais e coletivos: Os Planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da Operadora de plano de saúde: é o próprio Beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o Beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão publico (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o Beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial, o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde: Com 30 (trinta) participantes ou mais Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o Beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contratado coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Pág. 07/15 É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 (trezentos) dias para parto a termo e até 180 (cento e oitenta) dias para demais procedimentos. Com menos de 30 (trinta) participantes É permitida a exigência de cumprimento de carência nos m e s m o s p r a z o s m á x i m o s estabelecidos pela lei. Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o Beneficiário ingresse no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a Operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos Beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) Os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 (trinta) dias de celebração do contrato e (2) Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 (trinta) dias da data de aniversário do contrato.

8 ANEXO I - MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE Sendo constatado no ato da contratação que o Beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a Operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o Beneficiário. Caso a Operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 (vinte e quatro) meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à Operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A Operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de procedimento relacionados a DLP não declaradas pelo Beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN 162/2007. C o m 3 0 ( t r i n t a ) participantes ou mais Com menos de 30 (trinta) participantes Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou sua vinculação a pessoa jurídica contratante. É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo. É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes. Pág. 08/15 É importante que o Beneficiário verifique: (1) Se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira (2) Como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato. Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um í n d i c e d e p r e ç o s d i v u l g a d o p o r i n s t i t u i ç ã o e x t e r n a. A variação de mensalidade por mudança de faixa é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato atendendo a RN 63/2003. A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 (doze) meses com renovação automática. Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá os dispostos no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatóriamente comunicar os reajustes à ANS. O Beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 (doze) meses, que serão contados da celebração do contratado ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do Beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN 63/2003. A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.

9 ANEXO I - MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o Beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência. Nos planos coletivos as regras para recisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a Operadora de plano de saúde. É importante que o Beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato. A recisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a Operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de Beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência. Perda da condição de Beneficiário nos planos coletivos: Nos planos coletivos, os Beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou cônjuge, órgão público ou empresa. Direitos dos artigos 30 e 31 da Lei. 9656/1998, nos planos coletivos empresariais: Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do Beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do Titular demitido ou aposentado em gozo do beneficio decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O Beneficiário tem um prazo máximo de 30 (trinta) dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa, órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatuário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O Beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 (seis) meses no mínimo e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o Beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo. Direito de migrar para plano individual aproveitando carência do plano coletivo empresarial: Os Beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto terão direito de se vincular a um plano da mesma Operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões. A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O Beneficiário tem um prazo máximo de 30 (trinta) dias, após extinção do benefício, para contratar junto à Operadora o plano individual ou familiar. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de Operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa). Cobertura e segmento assistencial: Define o tipo de assistência a qual o Beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo Beneficiário. A Lei 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integrada, após 24 (vinte e quatro) horas, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar às previstas na Lei 9.656/1998. A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação especifica. Pág. 09/15

10 ANEXO I - MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE Abrangência geográfica: Aponta para o Beneficiário a área em que a Operadora de Saúde se comprometer a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. Área de atuação: É a especificação nominal do(s) estados(s) ou municípios(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. É importante que o Beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contato de forma clara. Administradora de Benefícios: Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado. Se a contratação for de Plano Coletivo por Adesão, para fins de carência, considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios. Pág. 10/15

11 ANEXO II - GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares: pode ser coletiva ou individual. Área em que a Operadora de Plano de Saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estados(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de município(s) ou municipal. É o conjunto de procedimentos a que o Beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a Operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O Beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas que tem direito. É o conjunto de procedimentos a que o Beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. Doenças e lesões preexistentes - DLP são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde e que o Beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. Carência é o período em que o Beneficiário não tem direito à cobertura após a contratação do plano. Quando a Operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o Beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a Operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. Define o período em que vigorará o contrato. RESCISÃO/SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. O reajuste por variação de custo é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do Beneficiário. A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. Pág. 11/15 Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o Beneficiário deve contratar sua Operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque - ANS ( ). ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

12 ANEXO DA RN Nº CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO CORPORATIVO E ADESÃO Prezado (a) Beneficiário (a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das Operadoras de planos privados de assistência à saúde, tem como missão defender o interesse público e vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o Beneficiário ou representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o Beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela Operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o Beneficiário (você) toma medicamento regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. Pág. 12/15 AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO - A Operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. - A Operadora deverá oferecer: COBERTURA TOTAL ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carência contratuais. - No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 (vinte e quatro) meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. - NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. - NÃO caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da Operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO - A Operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao Beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. - Comprovada a omissão de informação pelo Beneficiário, a Operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. - Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. TODAS AS PÁGINAS DEVEM SER RUBRICADAS 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;

13 ANEXO DA RN Nº CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO CORPORATIVO E ADESÃO ATENÇÃO: Se a Operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária CPT não é carência. Portanto, o Beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde. *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS: Perfil Beneficiário. BENEFICIÁRIO TITULAR: INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO: Pág. 13/15 TODAS AS PÁGINAS DEVEM SER RUBRICADAS 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;

14 COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde 1. Nome da Empresa Contratante 2. Nome do Beneficiário Titular 3. CPF do Titular DADOS DO (S) BENEFICIÁRIO (S) DEPENDENTE (S) 1. Nome do 1º Dependente 2. Nome do 2º Dependente 3. Nome do 3º Dependente 4. Nome do 4º Dependente ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER COM S = SIM ou N = NÃO VÁLIDA PARA TITULAR E DEPENDENTES. DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR. Sofre/sofreu de alguma doença cardiovascular, como pressão alta, angina, infarto ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da tireóide, obesidade ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ortopédica, como osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, hemorróidas, cálculo de vesícula ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do fígado, como cirrose, hepatite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença urológica, como insuficiência renal, problema de próstata, cálculos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ginecológica, como miomas, cistos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença neurológica, como epilepsia, Alzheimer, mal de Parkinson ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do sangue ou submeteu-se a transfusão sanguínea? Sofreu acidente ou doença que tenha deixado qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência? Sofre/sofreu de algum tipo de câncer? Apresenta/apresentou hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? Tem ou teve doença do aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outra? É portador do vírus da AIDS? Possui deficiência psicomotora, de órgão ou membro de nascença ou adquirida? Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita? Já realizou alguma cirurgia? Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? Faz/fez acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico? Esteve ou está em tratamento médico? Tem ou teve alguma doença não relacionada acima? TITULAR Dependentes 1º 2º 3º 4º Rubrica Pág. 14/15 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;

15 COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde INFORME TITULAR 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º DEPENDENTE PESO (KG) ALTURA (M) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES TITULAR Assinale com um X DEPENDENTE 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º ANO DO EVENTO Caso tenha sido marcado Sim em algum dos itens da Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por médico cooperado da Unimed, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados. Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde. Pág. 15/15 Declaro que fui orientado por meu médico particular, não cooperado da Unimed, para preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente. Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM Declaro que as informações, por mim prestadas nesta Declaração de Saúde, são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade., de de. Assinatura do Beneficiário Titular 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;