PROJETO DE INTERVENÇÃO

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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÁTICAS CLÍNICAS EM SAÚDE DA FAMÍLIA WANDENBERG MELO DINIZ PROJETO DE INTERVENÇÃO DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO CENTRO DE EDUCAÇÃO INFANTIL MARIANA LINO DA CONCEIÇÃO NO MUNICÍPIO DE HORIZONTE-CE FORTALEZA 2009

2 WANDENBERG MELO DINIZ PROJETO DE INTERVENÇÃO DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO CENTRO DE EDUCAÇÃO INFANTIL MARIANA LINO DA CONCEIÇÃO NO MUNICÍPIO DE HORIZONTE-CE Projeto de intervenção submetido à Escola de Saúde Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a conclusão do curso de Especialização em Práticas Clínicas em Saúde da Família. Orientador(a): Poliana Miranda Pinheiro FORTALEZA 2009

3 WANDENBERG MELO DINIZ PROJETO DE INTERVENÇÃO DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DE CÁRIE EM ESCOLARES DO CENTRO DE EDUCAÇÃO INFANTIL MARIANA LINO DA CONCEIÇÃO NO MUNICÍPIO DE HORIZONTE-CE Especialização em Práticas Clínicas em Saúde da Família Escola de Saúde Pública do Ceará Aprovado em / / Banca Examinadora: Examinador(a) Titulação Examinador(a) Titulação

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais José e Marluci; pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta e de outras caminhadas. Em especial, a minha esposa Ana Maria, por sua confiança e credibilidade, durante os doze anos de nossa união e também pelo mútuo aprendizado de vida, durante nossa convivência. Aos meus filhos Larissa e Daniel, razão da minha luta.

5 AGRADECIMENTOS À Deus e a todos àqueles que acreditam que a ousadia e o erro são caminhos para as grandes realizações.

6 RESUMO A saúde bucal cada dia mais desponta como uma preocupação no âmbito da saúde, tanto no que se refere ao seu caráter assistencial, quanto no enfoque da promoção e prevenção. A cárie de primeira infância é um problema enfrentado nesse contexto. No presente projeto, faz-se uma reflexão prática a respeito dos fatores que influenciam o desenvolvimento da cárie de acometimento precoce e como favorecer um melhor acesso das crianças que são acometidas por essa patologia ao serviço de saúde. Foi delimitada a problemática no Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição, pertencente a área de abrangência do Programa de Saúde da Família da unidade de saúde Rafael Santos do município de Horizonte, estado do Ceará. O objetivo central é diminuir a incidência do desenvolvimento da cárie de primeira infância dos escolares, na faixa etária de três a cinco anos, trabalhando a orientação dos pais e promovendo o tratamento da lesão cárie. Sob o ponto de vista teórico, foi discutida a necessidade da mudança de hábitos e atitudes referentes aos cuidados de higiene oral, como também a influência do fator dieta no desenvolvimento da cárie. A metodologia utilizada refere-se ao desenvolvimento de mecanismos educativos voltados para os pais e preventivos voltados para as crianças, através do acompanhamento destas e da oferta de procedimentos assistenciais. A avaliação final será realizada no prazo de um ano após o início das atividades propostas, onde espera-se encontrar uma redução da incidência de cárie nesses escolares. Palavras-chave: cárie de primeira infância - educação em saúde - higiene bucal- dieta.

7 ABSTRACT The oral health becoming increasingly emerge as a concern in the health field, both as regards its character care, as the focus of promotion and prevention. In the early childhood caries is a problem faced in this context. In this project, there is a practical discussion about the factors that influence the development of early onset of dental caries and to promote better access for children who are affected by this disease to the health service. It was bounded on the issue of Child Education Center Mariana da Conceição Lino, owned the area of coverage of the Family Health Program of the health unit of the municipality of Rafael Santos Horizonte, state of Ceará. The central objective is to reduce the incidence of the development of early childhood caries in the school, aged from three to five years, working the guidance of parents and promoting the treatment of caries lesion. From the theoretical point of view, it was discussed the necessity of changing habits and attitudes regarding care of oral hygiene, but also the influence of dietary factors in the development of caries. The methodology refers to the educational development of mechanisms towards parents and children toward prevention, through the monitoring of and provision of care procedures. The final evaluation will be conducted within one year after the start of proposed activities, which are expected to find a reduction in the incidence of caries in children. Key words: caries in early childhood - health education - oral hygiene, diet.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral Específicos... 3 METODOLOGIA CRONOGRAMA REFERÊNCIAS

9 8 1. INTRODUÇÃO A cárie é uma doença infecciosa oportunista, de caráter multifatorial. Constitui-se em um processo patológico de etiologia microbiana, que resulta na destruição localizada dos tecidos dentários e encontra-se fortemente influenciada pelos carboidratos da dieta e pela ação dos componentes salivares. A cárie dentária é uma das doenças mais comuns que afetam pessoas de todas as idades, especialmente crianças. No Brasil, dados comprovam que a cárie teve um declínio nos anos 80, para um nível moderado na década de 90. Em 2003, o valor do CPO-D ; D: dente; C: cariado; P: perdido; O: obturado, ainda era moderado. Entre 1980 e 2003, o declínio nos valores do CPO-D, aos doze anos, foi de 61,7%. A porcentagem de escolares com CPO-D igual a zero aumentou de 3,7% em 1986 para 31,1% em Por outro lado, enquanto no segmento menos atingido pela doença, CPO-D de 1 a 3, o índice de cuidados aumentou de 26,3% em 1986 para 34,7% em 2003, no segmento com CPO- D de 4 a 5, o índice de cuidados caiu de 50,2% em 1986 para 39,3% em 2003 (PAULO, 2003). A temática cárie de primeira infância apresenta relevância no contexto a ser analisado, por ter apresentado grande prevalência nas crianças observadas durante o levantamento de necessidades, realizado no início do ano letivo no Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição. Tal instituição funciona nos horários manhã e tarde, com um total de cento e dezesseis escolares de três a cinco anos, estando situada na sede do município de Horizonte e na área de abrangência da equipe do Programa de Saúde da Família da unidade de saúde Rafael Santos, onde atualmente trabalho. Embora se tenha observado, nesta instituição, durante palestras com os pais, que exista uma preocupação desses com relação aos cuidados preventivos em saúde bucal direcionado às crianças, ainda é insuficiente a prática da escovação e a alimentação destas, em seus domicílios, é bastante rica em açúcares como: mel, achocolatado, biscoito doce e rapadura. Dessa maneira, verifica-se a necessidade de

10 9 uma atenção especial, a exemplo, a prevenção mais eficaz, associada a uma dieta menos cariogênica e cuidados adequados de higiene bucal. Levando em consideração a etiologia multifatorial da doença cárie, faz-se necessário que os profissionais e o público em geral conheçam os fatores de risco associados a essa doença em bebês e em crianças pré-escolares. Do ponto de vista social, o desenvolvimento de estudos, que visam a conhecer os fatores envolvidos na etiologia da cárie precoce na infância, é de grande importância, a fim de diminuir a prevalência dessa patologia que causa dor e sofrimento às crianças, melhorando assim, a qualidade de vida dessas (CORRÊA,1992). A boa alimentação e os cuidados de higiene oral representam importantes fatores no desenvolvimento da saúde bucal e uma das propostas dessa intervenção é informar aos pais sobre a influência desses fatores no desenvolvimento da cárie em crianças na faixa etária de três a cinco anos. Sabemos que os alimentos por si só não são capazes de causar cárie sem a interação de outras variantes biológicas e não biológicas, assim, a prevalência dessa patologia varia de indivíduo para indivíduo. Mas a freqüência do consumo de açúcar e os lanches entre refeições são fatores que influenciam o surgimento da cárie, principalmente se faltam os cuidados necessários de higiene. Dessa forma, a avaliação da cariogenicidade da alimentação é fundamental para a aplicação de medidas preventivas e terapêuticas, relacionadas à cárie dentária, e deve se basear em informações obtidas sobre os hábitos alimentares (BARROS, 2001). Outro ponto importante diz respeito aos hábitos de higiene bucal, que visam a eliminar a placa bacteriana, porque a progressão das lesões de cárie depende também da presença, no meio oral, de um biofilme cariogênico formado sob a superfície dental. Entre dois e quatro anos após a erupção, os dentes apresentam maior risco para desenvolverem lesões de cárie, o esmalte é mais suscetível a desmineralização e alguns dentes tornam-se mais vulneráveis nesse período por propiciarem maior acúmulo de biofilme. Especialmente os molares, devido ao tempo de erupção longo e

11 10 à dificuldade no controle do biofilme, tendem a desenvolver lesões logo após a erupção, risco que diminui após a oclusão com o seu antagonista devido à capacidade de autolimpeza que esses dentes adquirem a partir desse momento (WALTER, 1987). A prática adequada de higiene oral aliada a uma educação alimentar podem ajudar a prevenir o desenvolvimento da doença cariogênica. Dessa forma, os fatores alimentação e cuidados de higiene bucal devem ser analisados, observando suas causas e conseqüências para que se tenha uma vida saudável (BUSS, 1998). Na prevenção e tratamento da cárie de acometimento precoce, os cirurgiões-dentistas devem trabalhar com a interação pais e filhos, pois os pais são os responsáveis pela alimentação e cuidados de saúde bucal no período da infância. Dessa forma, procedimentos educativos e preventivos deverão ser estendidos aos pais, procurando orientá-los acerca do conhecimento da multifatoriedade da doença e sobre os cuidados necessários com a alimentação e a higiene bucal (ANTUNES, 2006). Esses cuidados relativos à prevenção da cárie de primeira infância devem ressaltar a importância da reeducação alimentar, a conscientização da importância da saúde bucal para a saúde geral e a importância ainda do uso do flúor, em qualquer uma de suas formas, para oferecer diferentes opções de proteção. Fato esse relevante mesmo na realidade do município de Horizonte, contexto escolhido para essa intervenção, que já possui o sistema de fluoretação nas águas de abastecimento. Embora medidas de prevenção devam ser implementadas em qualquer idade, é na criança que se pode conseguir o maior benefício. Quanto mais precoce for a adoção de práticas voltadas para a saúde bucal, maior o sucesso alcançado, o que tem sido comprovado pelo atendimento de bebês. Programas educativo-preventivos, com enfoque para esta faixa etária, têm mostrado que a mudança de atitude dos pacientes e seus responsáveis são a chave para manutenção da saúde bucal, pois os hábitos adquiridos precocemente, geralmente são incorporados e permanecem por toda a vida (OLIVEIRA, 2004). No trabalho denominado Percepção de pais e responsáveis sobre promoção de saúde bucal, realizado no ano 2005, por Massoni, pôde-se concluir que

12 11 a população estudada ainda percebe a Odontologia como uma prática mutiladora e distante das ações de promoção de saúde, reflexo das condições de saúde bucal identificadas e das práticas de orientação inadequadamente recebidas. Também se verificou que os aspectos mais percebidos pelos pais, após a atividade educativa, foram os representativos de práticas cotidianas, evidenciando a necessidade de se desenvolver programas educativos voltados para situações menos freqüentes, mas também determinantes do processo saúde- doença. Dos setenta e oito pais e responsáveis participantes, 57,6% consideraram que não estavam seguindo uma conduta adequada para manter seus dentes saudáveis. No que diz respeito à orientação correta quanto aos cuidados de higiene bucal, 73% dos entrevistados acreditavam que vinham realizando-a de forma satisfatória junto às crianças. Quanto à manutenção da saúde bucal, 100% dos participantes do estudo consideraram-na importante. Todavia, quando se questionou se houve falhas na orientação desses pais e responsáveis durante a sua infância, 84,6% consideraram que sim. Na análise de conteúdo das idéias centrais evidenciadas nos discursos dos participantes, verificou-se que a manutenção da saúde bucal foi considerada importante por estar relacionada principalmente com a prevenção de doenças e com o modo de como se evitar o surgimento da cárie (MASSONI, 2005). Quando a criança é acometida pela cárie dentária, suas manifestações iniciais freqüentemente passam despercebidas pelos responsáveis, possibilitando que a doença encontre terreno fértil para sua progressão. O grande desconhecimento das mães quanto à época ideal de levar seus filhos à primeira consulta com o odontopediatra, somado à surpresa em saber que as crianças podem ter cárie dentária em idade bastante jovem, agravam o quadro clínico da doença que, ao se manifestar, só vem a ser tratada quando provavelmente ocorrerem dor, desconforto ou problemas estéticos (LOESCHE, 1993). As mães têm um papel chave em motivar a saúde bucal de seus filhos, não só através dos hábitos alimentares e de higiene transferidos para a criança, mas também em limitar e adiar a transmissão de estreptococos do grupo mutans para a

13 12 cavidade bucal desses. Portanto, o estabelecimento inicial desses microorganismos nas crianças pode ser prevenido através da adoção de medidas preventivas, como aconselhamento alimentar, profilaxia profissional, orientações sobre controle de placa bacteriana, aplicações tópicas de flúor e utilização de clorexidina, bem como tratamento restaurador, direcionadas às mães que apresentam a doença cárie (PEREIRA, 1992). Outro importante tópico é o incentivo à amamentação, pois sabe-se do fator prevalente cárie de mamadeira, que pode ser bem mais compreendida quando observamos dois importantes fatores primários predisponentes da doença, como: tempo demasiado de permanência de líquidos fermentáveis, como leite e sucos na boca da criança, sendo ainda esses líquidos fermentáveis oferecidos várias vezes ao dia entre as refeições, principalmente durante à noite; e a ausência de higiene bucal adequada. A cárie de mamadeira também pode está associada a hábitos introduzidos pela mãe em crianças com pouca idade, adoçando chupetas com mel, açúcar ou xaropes, e usando a mamadeira por tempo prolongado (PINTO, 1998). Dessa maneira, a presença constante de campanhas de conscientização dos pais e profissionais da saúde sobre a importância da amamentação natural é fundamental, já que o uso precoce de mamadeira tem sido um dos principais fatores para o desenvolvimento da cárie de acometimento precoce (BOTTINO, 1992). O conceito de promoção de saúde, segundo a Conferência de Alma Ata (OMS, 1978), objetiva ensinar as pessoas a ter um maior controle sobre sua saúde. Dessa forma, as abordagens tradicionais de prevenção e promoção, onde o dentista é o responsável direto pela ação, tem sido questionadas quanto à sua efetividade. Sendo assim, faz-se necessário, cada vez mais, que o sujeito possua as informações adequadas à manutenção de sua saúde para que então ele possa se responsabilizar diretamente por ela. A cárie de primeira infância vem se constituindo em um grande problema de saúde pública, sendo ainda influenciada por outros fatores importantes, como o baixo nível de escolaridade dos pais, associado à falta de informações sobre os fatores

14 13 que influenciam o aparecimento dessa doença, fato esse observado também na realidade da instituição referida anteriormente nesse projeto e citados por Santos (2002) ao relacionar os maus hábitos de alimentação das crianças com o baixo nível educacional dos pais. Sendo a cárie um problema importante de saúde pública, torna-se imprescindível adotar medidas enérgicas para que a comunidade deva ser bem informada e os meios de prevenção existentes possam ser importantes veículos de educação da população de um modo geral. A lesão de cárie apresenta um processo de desenvolvimento muito lento que pode variar de meses a anos, desde as primeiras modificações, que são alterações bem sutis, até poder ser visivelmente caracterizada como doença. É importante lembrar que a progressão da doença cárie, sendo lenta, pode ser resolvida através de medidas preventivas (LEITE, 1999). O principal objetivo de qualquer assistência prestada à criança deve ser proteger e favorecer o seu crescimento e desenvolvimento, sabendo-se que a criança é um ser social, que tem direitos e necessidades que precisam ser atendidos, para que essa possa crescer e desenvolver-se com plenitude e felicidade. Os fatores que influenciam o bom crescimento e desenvolvimento de uma criança como: boa alimentação, educação, higiene, saúde, atividades físicas e um bom ambiente familiar devem ser prioridades. A Odontologia encontra-se também voltada para o atendimento na fase inicial da dentição e esta é uma tentativa de promover medidas preventivas e educativas. Esta preocupação dá-se devido à grande prevalência da cárie de acometimento precoce em crianças e sua tendência a aumentar com a idade (ANTUNES, 2006). A interação profissional-pais delimita as responsabilidades de cada um, tornando claro que o objetivo de eliminação dos fatores de risco não depende única e exclusivamente do fato da criança está freqüentando uma clínica especializada, mas de uma ação conjunta, já que o tratamento se baseia na co-participação dos responsáveis,

15 14 uma vez que a criança de pequena idade não tem consciência da necessidade do tratamento nem a responsabilidade por seus atos, para poder aceitá-lo ou não. Desta forma, fica claro que, para vencer a doença, devem ser adotadas maneiras corretas de motivação dos pacientes e educação dos pais e responsáveis. Conseqüentemente, deve-se promover mudanças comportamentais, visando modificações não só no ambiente escolar, mas principalmente no ambiente familiar. Diante das observações feitas durante a realização do levantamento de necessidades na população estudada, já comentado anteriormente, e através de palestras realizadas na instituição, pudemos observar que os pais ou responsáveis pelas crianças apresentam inadequados conhecimentos sobre os cuidados com a saúde bucal na primeira infância. Por isso, é fundamental a priorização de ações educativas voltadas a esse público na atenção primária à saúde, uma vez que as famílias, dentro de suas diversidades socioculturais, têm um grande impacto no desenvolvimento de hábitos de saúde bucal das crianças.

16 15 2. OBJETIVOS 2.1.Geral Diminuir a incidência de cárie de primeira infância dos 116 escolares, na faixa etária de três a cinco anos, do Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição, no município de Horizonte- Ce Específicos Orientar os pais sobre higiene oral e hábitos alimentares; Ampliar o atendimento na unidade de saúde para uma maior cobertura da demanda, visando a realização do tratamento restaurador das crianças; Fazer acompanhamento periódico das crianças acometidas pela doença cárie.

17 16 3. METODOLOGIA A intervenção será realizada com os pais ou responsáveis e as crianças em idade pré-escolar, do Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição situado no município de Horizonte, que corresponderão assim aos sujeitos de nossa proposta interventiva. O município de Horizonte tem vinte e dois anos de emancipação política e localiza-se na microrregião de Pacajus, Região Metropolitana de Fortaleza. Está localizado a 42,1 quilômetros de Fortaleza e tem uma população de habitantes. O acesso ao local pode ser realizado através da BR O município é dividido em quatro distritos: Aningas, Dourado, Queimadas e a sede de Horizonte. É hoje um dos principais pólos industriais do Estado do Ceará. Aliado ao crescimento econômico, destaca-se o trabalho pela qualidade de vida da população, o que permitiu o reconhecimento de órgãos internacionais e nacionais, como a Fundação Abrinq e a Unicef ( WIKIPÉDIA, 2009 ). O Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição localiza-se na rua João Batista de Sousa, nº 428, bairro Mangueiral- sede. Foi fundado em 06 de março de Atende em média cento e dezesseis escolares na faixa etária de três a cinco anos nos turnos manhã e tarde. O quadro de funcionários dessa instituição é composto por diretor, coordenador pedagógico, professor, merendeira, auxiliar de serviços gerais e vigia. A proposta de intervenção será realizada em dois momentos. Primeiro, através de atividades de educação em saúde bucal direcionada aos pais e responsáveis, onde serão abordados temas relevantes sobre o assunto. E em um segundo momento, serão realizadas ações de prevenção, tratamento e acompanhamento das crianças quanto ao acometimento precoce da cárie. 1º. Momento: Atividade de educação em saúde bucal direcionada aos pais e responsáveis

18 17 Na tentativa de amenizar as necessidades encontradas, faz-se necessário primeiramente uma maior interação com os pais, utilizando mecanismos como palestras trimestrais, que abordem os seguintes temas: - 1ª palestra: O que é cárie, quais suas causas e como prevenir ; - 2ª palestra: Cuidados de higiene oral; - 3ª palestra: Dúvidas freqüentes: É verdade que os antibióticos enfraquecem os dentes e estes ficam mais suscetíveis à cárie? E o flúor pode ser usado no combate a cárie? Em que idade deve-se começar a freqüentar o dentista? Dente de leite pode cariar? - 4ª palestra: A influência do fator dieta na cárie de primeira infância. As palestras terão duração de 30 minutos, quando abordaremos o problema do surgimento da cárie de primeira infância e a maneira de evitá-la. Serão realizadas a cada trimestre. Nessas palestras serão utilizados álbuns seriados, folders, macro-modelo e projetores de imagem para a abordagem dos assuntos propostos. Nesse processo deve haver conhecimento da multifatoriedade da doença cárie, apresentando a importância da dieta na saúde bucal dos escolares e incentivando a prática diária de escovação. 2º. Momento: Prevenção, tratamento e acompanhamento das crianças Será realizado também, direcionado às crianças, um cronograma de atendimento para tratamento e controle da cárie dentária, no intuito de aumentar o número de atendimentos clínicos por ocasião da grande demanda encontrada. Será disponibilizado o atendimento na unidade de saúde de oito crianças por turno, todas as quartas-feiras. A carga horária será de oito horas semanais, a fim de que sejam realizados os procedimentos preventivos, restauradores e de acompanhamento periódico, salientando que nos meses de janeiro e julho não haverá atendimento clínico devido ao período de férias escolares. Os alunos serão transportados nos veículos cedidos pela prefeitura municipal, do Centro de Educação Infantil Maria Lino da Conceição à unidade de saúde Rafael Santos, acompanhados por um funcionário da escola.

19 18 As crianças serão acompanhadas periodicamente, de quatro em quatro meses, através da realização de atividades de controle e de levantamento epidemiológico. Esse acompanhamento será feito posterior à metodologia acima aplicada, para verificar as condições atuais de saúde bucal. Isso ocorrerá durante o período de um ano do início da intervenção, quando então será realizada uma avaliação final dos resultados dessa proposta interventiva. A avaliação periódica dessa proposta visa desenvolver estratégias efetivas para o controle e a redução da cárie de primeira infância, através da identificação da necessidade de alguma mudança futura na metodologia aplicada, caso haja o aparecimento de qualquer resistência que não tenha sido pensada no desenvolvimento desse projeto. Vale salientar ainda que todos os escolares serão cadastrados anteriormente a realização dos atendimentos, para garantir que as crianças que tenham saído da creche por outros motivos, mas que participaram inicialmente do projeto, também possam participar da avaliação final. Como resultado desse projeto de intervenção, esperamos que a ação interventiva, após passado os doze meses propostos, promova uma melhor condição de saúde bucal das crianças do Centro de Educação Infantil Mariana Lino da Conceição, com a redução do número de dentes cariados destas e que contribua para a resolução da problemática encontrada que é de cunho social bastante relevante. Espera-se também uma maior aproximação e interação com os pais e responsáveis por essas crianças a fim de educá-los no sentido de que estes tornem-se responsáveis pela saúde bucal de seus filhos.

20 19 4. CRONOGRAMA PERÍODO DE REALIZAÇÃO AÇÕES Palestras com os pais Atendimento clínico Acompanhamento periódico Avaliação da intervenção AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO X X X X X X X X X X X X X X X X X

21 20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANTUNES L. S. Fatores utilizados como preditores de cárie na primeira infância. João Pessoa: Pesq Bras Odontoped. Clin Integr. p , v. 6, n. 2, Maio/Ago BARROS, S. G. Contribuição ao estudo da cárie dentária em crianças de 0 a 30 meses. Pesqui Odontol Bras. p , v. 15, n. 3, Jul/Set BOTTINO, M. A. Atualização na clínica odontológica: o dia-a-dia do clínico geral. São Paulo: Ed. Artes médicas,1992. p BUSS, P. M. Promoção da Saúde e Saúde Pública. Rio de Janeiro: ENSP,1998. CORRÊA, M..S.N.P.Odontopediatria na primeira infância. São Paulo: Ed. Santos,1992. p LEITE T.A. Cárie dental e consumo de açúcar em crianças assistidas por creche pública. São Paulo: Odontol Univ São Paulo. p , v. 13, n. 1, Jan/Mar LOESCHE, Windte J. Cárie dental: uma infecção tratável.rio de Janeiro: cultura médica; MASSONI, A..C. Revista de Odontologia da UNESP. 2005; v. 34, n. 4 p OLIVEIRA, A.F.B. Prevalência de defeito de esmalte e cárie dentária em crianças pré-escolares. Revista ABO Nac.,v.12, n. 9, p , ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, Alma Ata, set, PAULO,C. N. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil Condições de saúde bucal da população brasileira,v.19, n.6, jun Disponível em Acesso em: 18 mar PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 3 ed. São Paulo: Ed. Santos, p PINTO, A.C.G. Manual de odontopediatria.3 ed. São Paulo: Ed. artes médicas, p

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