Submetido para a Revista de Saúde Pública. Resumo

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1 ANEXO 1 Prevalência de nascimentos pré-termo conforme grupos de peso ao nascer: revisão sistemática, análise colaborativa de estudos brasileiros e comparação com resultados do SINASC Silveira, Mariângela F. a,b Matijasevich, Alicia b Horta, Bernardo L. b Bettiol, Heloisa c Barbieri, Marco Antônio c Silva, Antonio A. d Rondó, Patricia H.C. e Lunardelli, Abelardo N. f Peres, Marco A. f,g Gurgel, Ricardo Q. h Cunha, Antônio L. i Leal, Maria do C. j Guimarães Matos, Ana Cristina k Maranhão, Ana Goretti l Cortez-Escalante, Juan José l Barros, Aluísio J.D. b Barros, Fernando C.m,b Victora, Cesar G. b a Departamento Materno-Infantil, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas b Programa de Pós- Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas c Departamento de Puericultura e Pediatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo d Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal do Maranhão e Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo f Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina g Australian Research Centre for Population Oral Health, University of Adelaide, Australia h Universidade Federal de Sergipe i Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro j Escola Nacional de Saúde Pública - Fundação Oswaldo Cruz k Escritório do Brasil, Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) l Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde do Brasil m Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas 1

2 Submetido para a Revista de Saúde Pública Resumo OBJETIVO: Há fortes evidências de que dados de rotina do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) subestimam a prevalência de nascimentos pré-termo, enquanto que os dados de peso ao nascer parecem ser confiáveis. A partir dos resultados de estudos brasileiros coleta de dados primários, objetivou-se estimar a prevalência de nascimentos pré-termo por faixas de peso ao nascer com a finalidade de obter uma equação para corrigir estimativas oriundas do SINASC. MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura nacional desde 1990, para identificar estudos com coleta primária de informações sobre peso ao nascer e idade gestacional. Os autores dos doze artigos identificados contribuíram com tabulações da prevalência de nascimentos pré-termo para faixas de 100 g de peso ao nascer. Os resultados destes estudos foram combinados através do método de polinômios fracionais, e obtidas curvas separadas para meninos e meninas. As curvas foram comparadas com os resultados do SINASC para os anos 2000, 2005, 2010 e RESULTADOS: Para praticamente todas as faixas de peso ao nascer, as estimativas da prevalência de nascimentos pré-termo, obtidas a partir dos estudos primários, superiores às estimativas do SINASC. Em 2010, a prevalência relatada pelo SINASC foi de 7,2%, cerca de 38% menor do que a estimativa de 11,7% obtida com a equação de correção. CONCLUSÕES: Os dados do SINASC sobre prevalência de nascimento pré-termo não refletem a verdadeira dimensão da prematuridade em nosso país, e não devem ser utilizados sem o fator de correção aqui proposto. 2

3 Abstract OBJECTIVE. There is evidence that routing information from the Brazilian National Live-Births System (SINASC) underestimate the prevalence of preterm birth, whereas information on birthweight seems to be reliable. Based on Brazilian studies with primary data collection, we attempted to estimate the prevalence of preterm birth by categories of birthweight, in order to calculate an equation for correcting the data from SINASC. METHODS. Through a systematic review of the literature published since 1990, we identified 12 studies with primary collection of data on birthweight and gestational age. The authors of these articles provided tabulations of preterm prevalence according to 100-g birthweight categories, by sex. These results were combined through sex-specific fractional polynomial equations. The resulting curves were compared with results from SINASC for years 2000, 2005, 2010 and RESULTS. For virtually all birthweight categories, our equations predicted higher prevalence of preterm births than were observed in the SINASC datasets. In 2010, the overall prevalence of preterm birth reported by SINASC, of 7.2%, was 38% lower than our estimated prevalence of 11.7%. CONCLUSIONS. Information reported by SINASC on preterm prevalence do not reflect the true magnitude of the problem in Brazil, and should not be used with out the correction factors proposed in the present analyses. Agradecimentos Estudo colaborativo financiado pela Coordenação Geral de Informação e Análise Epidemiológica, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, e pelo Escritório do Brasil, Fundo das Nações Unidas para a Infância 3

4 Introdução A prevalência de nascimentos pré-termo, definidos como aqueles que ocorrem antes das 37 semanas de gestação(1), tem mostrado tendências crescentes em muitos países, mesmo entre aqueles de renda elevada, como Estados Unidos, Austrália, Japão e Canadá. (2) Um relatório recente, de 2012, da Organização Mundial da Saúde (OMS), baseado em estimativas realizadas através de modelagens estatísticas, estima que ocorram anualmente no mundo 15 milhões de nascimentos pré-termo, mais de 10% do total dos nascimentos.(1) Esta alta prevalência de nascimentos pré-termo é motivo de grande preocupação, tendo em vista que as complicações relacionadas com a prematuridade são a primeira causa de mortes neonatais e infantis em países de renda média e alta (2), incluindo o Brasil (3-5) Além disso, a alta prevalência de prematuridade tem importantes repercussões sociais e econômicas, com a demanda crescente de unidades de tratamento intensivo neonatal a curto prazo, e os custos da atenção requerida, a longo prazo, por indivíduos portadores de sequela, que carregam ao longo de sua vida danos irreparáveis à sua saúde física e mental.(2) O relatório da OMS mencionado acima coloca o Brasil como o décimo país do mundo com maior número absoluto de nascimentos pré-termo.(1) A estimativa dos autores para a prevalência de prematuridade no Brasil é de 9,2%. No Brasil, dados oficiais coletados por meio do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) entre 2000 e 2010, indicam que houve neste período um discreto aumento da prevalência de nascimentos pré-termo, de 6,8% para 7,2% (6). Entretanto, informações coletadas em estudos brasileiros com dados primários sugerem que a prevalência de nascimentos pré-termo é superior à estimada pelo SINASC, e que o aumento da prematuridade parece ter sido ainda maior nas últimas décadas. Uma revisão sistemática recente revelou uma evolução na prevalência de prematuridade de cerca de 4% no início dos anos 1980, para mais de 10% após o ano 2000.(6) Estudos de validação e confiabilidade do SINASC realizados no Brasil indicam que há baixa concordância entre a taxa de nascimentos pré-termo obtida a partir do SINASC com as taxas calculadas em pesquisas populacionais em alguns locais (Pedraza, 2012). Esta baixa concordância pode ser, pelo menos em parte, explicada pelo fato de que no SINASC até 2011 a informação sobre a idade gestacional era coletada em intervalos de classe e não em semanas completas.(7) As variações encontradas entre os dados oficiais coletados através do SINASC e as informações coletadas através de estudos com dados primários motivaram o presente estudo. Seus objetivos incluem obter a prevalência de nascimentos pré-termo para cada intervalo de peso ao nascer em todos os estudos brasileiros de base populacional disponíveis a partir do ano de 1990, estimar uma curva baseada em polinômios fracionais para o conjunto de estudos, e comparar estes dados com as estimativas correspondentes observadas pelo SINASC para os anos 2000, 2005, 2010 e

5 Metodologia Em 2008, foi publicada uma revisão sistemática de todos as publicações brasileiras de base populacional que continham informações sobre a prevalência de nascimentos prétermo, no período de 1970 a 2004.(6). A busca incluiu artigos publicados em periódicos, dissertações e teses. Esta revisão foi atualizada através de pesquisa nas bases de dados Medline e Lilacs, com a utilização das seguintes combinações de unitermos: (premature/preterm and Brazil); (premature/preterm delivery and Brazil); (premature/preterm infant and Brazil); (premature/preterm labor and Brazil); (risk factors and premature/preterm delivery and Brazil); (risk factors and premature/preterm labor and Brazil); (associated factors and premature/preterm labor and Brazil); (associated factors and premature/preterm delivery and Brazil); (incidence and premature/preterm labor and Brazil); (prevalence and premature/preterm labor and Brazil); (incidence and premature/preterm delivery and Brazil); (prevalence and premature/preterm delivery and Brazil). Depois de identificados os artigos, foram excluídos aqueles que se referiam a temas clínicos, como complicações da prematuridade e gestação, ou assistência a recémnascidos prematuros. Após essa triagem, todos os artigos identificados foram lidos. Os critérios de inclusão foram: estudos realizados no Brasil, sobre prevalência de prematuridade baseados em dados coletados diretamente pelos pesquisadores, e realizados após o ano de Foram considerados estudos com amostras representativas aqueles que incluíram todos os nascimentos ocorridos no local em um determinado período ou que utilizaram algum processo probabilístico para seleção de uma amostra de recém-nascidos (RN). No caso de mais de um artigo baseado no mesmo banco de dados, foi incluído o primeiro artigo publicado. Na revisão publicada em 2008, foram identificadas 49 referências na base de dados Medline, sendo 42 descartadas pelos motivos listados acima, sendo incluídos 7 estudos. Do banco de dados LILACS foram identificadas 46 referências, sendo incluídos três (dois artigos e uma tese) e descartadas 43 por não preencherem os critérios de inclusão. Foram examinadas as referências de todos os artigos, sem a identificação de artigos adicionais a serem incluídos na revisão. Ao final, foram identificados 12 trabalhos que utilizaram dados primários, provenientes das regiões Nordeste, Sul e Sudeste do país, sendo 10 artigos publicados em periódicos(8-16), uma tese de doutorado(17) e uma dissertação de mestrado(18). Na atual revisão, decidiu-se ampliar a pesquisa bibliográfica para incluir publicações ocorridas após 2004, e excluir estudos publicados antes de A pesquisa bibliográfica empregou a mesma metodologia usada anteriormente(6). Este procedimento identificou apenas duas novas publicações (19, 20), sendo eliminados quatro artigos com coleta de dados anterior a (8, 9, 11, 17) Em prosseguimento, os autores de todas as 11 publicações listadas foram contatados e convidados a participar. Solicitou-se que fornecessem as seguintes informações da base de dados do estudo publicado: número de recém-nascidos totais e recém-nascidos prétermo, para cada grupo de peso ao nascer dividido em 100 g, com os pesos de 5

6 nascimentos a partir de 400 g. Esta informação deveria ser desagregada pelo sexo do recém-nascido. Para 4 estudos identificados na revisão(12, 15, 18, 19), os autores informaram que as bases de dados originais não mais existiam, motivo pelo qual não puderam ser incluídas nas análises, restando então sete estudos. Os autores dos artigos e outros pesquisadores brasileiros desta área do conhecimento foram também solicitados a informar se conheciam qualquer outra base de dados brasileira, publicada ou não, cujos autores pudessem dispor das informações acima. Ao final desse processo, foram obtidos mais 5 bancos de dados. Quatro bancos referem-se a estudos originais, ainda não publicados (BRISA - coortes de Ribeirão Preto e São Luís, Maranhão 2010, UFRJ 2010, Pelotas Intergrowth 2010), e uma quinta fonte é uma pesquisa colaborativa de abrangência nacional, o estudo Nascer no Brasil: inquérito sobre parto e nascimento )(21). Ao final do processo, 12 bancos de dados estavam disponíveis para análise. Utilizando os dados de todos os estudos brasileiros disponíveis, construiu-se um modelo de regressão linear baseado em polinômios fracionais para que se pudesse estimar a proporção esperada de nascimentos prematuros para cada faixa de peso ao nascer. A modelagem utilizando polinômios fracionais é ideal nessa situação em que a relação estudada não é linear por permitir uma grande flexibilidade nas curvas ajustadas, sendo uma abordagem muito superior à tradicional adição ao modelo de termos quadráticos, cúbicos, etc. (22) Esta estratégia de seleção de curvas utiliza um conjunto pré-definido de expoentes (-2,-1,-0.5, 0, 0.5,1,2,3), onde zero equivale ao logaritmo natural. A variável independente pode aparecer mais de uma vez na equação de regressão, sendo que selecionamos um modelo com dois termos. Nesse caso, escolhe-se o melhor modelo entre 44 possíveis (8 com apenas 1 termo mais 36 combinações dos oito expoentes dois a dois). Visto que a proporção de prematuros varia entre (0, 1), o desfecho sofreu uma transformação logística antes de ser ajustado o modelo. Nos casos em que a proporção era zero ou um, foi adicionado ou subtraído 0.01 para evitar infinitos no resultado da transformação. Como preditor foi utilizado o valor médio de peso ao nascer de cada intervalo. Após o ajuste dos modelos, estimados separadamente para meninos e meninas, os valores ajustados e respectivos intervalos de confiança foram transformados de volta para a escala original. Os modelos foram ajustados de forma a dar pesos proporcionais ao N de cada faixa de peso ao nascer de cada estudo, sendo que também se tratou cada estudo como um conglomerado no cálculo do erro padrão dos coeficientes. (22) Por meio de contatos com o Ministério da Saúde, foram obtidas as bases de dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC) para o período 2000 a Foram analisados os dados referentes a 2000, 2005 e 2010, quando a informação sobre idade gestacional era coletada em categorias (0-21, 22-27, 28-36, 37-41, 42 semanas e mais, ou ignorada). A partir de 2011, esta informação passou a ser coletada como variável contínua, em semanas de gestação. As mesmas análises realizadas para os estudos de dados primários foram repetidas com dados do SINASC. 6

7 Resultados As informações referentes às bases de dados, como autor(es), ano, local do estudo, número de crianças participantes, método para determinação da idade gestacional, e prevalência de nascimentos pré-termos e de recém nascidos com baixo peso ao nascer, estão contidas na Tabela 1. Seis destas bases de dados referem-se a estudos repetidos realizados nas cidades de São Luís, Maranhão ( e 2010, este último ainda não publicado)(13), Ribeirão Preto, São Paulo (1994 e 2010, o último também ainda inédito)(11) e Pelotas, Rio Grande do Sul (1993, 2004, 2011)(10, 23). Todos estes estudos são de base populacional, incluindo todos os nascimentos ocorridos nestes municípios durante um intervalo de tempo (geralmente de um ano) ou amostras sistemáticas de todos os recém-nascidos. Nas coortes de Ribeirão Preto e São Luís em 2010-BRISA, foram incluídos apenas os nascimentos de famílias residentes nos municípios. Pelotas, RS, contribui ainda com um estudo perinatal realizado durante 15 meses entre 2011 e 2012, avaliando todos os nascimentos do município. Este estudo é parte de um projeto internacional multicêntrico, denominado Intergrowth 21st. ( Outros estudos incluídos na revisão são descritos a seguir. O estudo perinatal de Aracaju(20), realizado em 2005, avaliou todos os nascimentos ocorridos nas quatro maiores maternidades do município, durante 4 meses. No Rio de Janeiro, todos os nascimentos ocorridos durante o ano de 2010 na maternidade escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro foram estudados (Cunha, A.L.; dados inéditos). Dois outros estudos apresentam algum tipo de seleção da população estudada: em Itajaí, Santa Catarina, em um estudo sobre doença periodontal e nascimentos pré-termo, com coleta diária durante cinco meses na única maternidade da cidade, foram incluídas na amostra somente mulheres grávidas com idade entre 18 e 40 anos, sem doenças importantes, e que tivessem ao menos 18 dentes naturais(16). Já o estudo de coorte de Rondó, em Jundiaí, sobre stress durante a gravidez e resultados perinatais, incluiu somente mulheres com atenção pré-natal completa, atendidas nas Unidades de Saúde e hospitais do município..(14) Finalmente, foram incluídos dados inéditos relativos ao estudo Nascer no Brasil, uma coorte multicêntrica de base hospitalar que incluiu uma visita pós-natal e entrevista telefônica entre 45 e 60 dias pós-parto. A amostra foi estratificada por macro região geográfica, tipo de município e tipo de hospital. Os dados foram coletados entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, e somente foram incluídos hospitais com pelo menos 500 partos por ano, partos hospitalares, todos os nascidos vivos e natimortos com pelo menos 500g e/ou idade gestacional >22 semanas. Neste estudo nascer no Brasil foram excluídos da analise os RN com pesos incompatíveis com a IG (< -3 DP ou > 3 DP na curva de peso por IG da OMS).(24) Com relação ao método de avaliação da idade gestacional, a data da última menstruação (DUM) foi utilizada em todos os estudos, sendo às vezes complementada pela utilização de ultrassonografia gestacional (USG) e pelo exame físico do recém-nascido. Nos estudos de Ribeirão Preto e São Luís as idades gestacionais desconhecidas foram 7

8 imputadas através da utilização de um modelo de regressão múltipla. Mesmo em estudos que dispunham de várias fontes de informação sobre idade gestacional (como o Intergrowth de Pelotas, ou Nascer no Brasil), optou-se por usar a data da última menstruação para aumentar a comparabilidade com o SINASC. A tabela 1 mostra ainda as prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao nascer. As menores prevalências foram observadas nos estudos de Jundiaí e Itajaí A prevalência de nascimentos pré-termo nos estudos realizados após o ano 2000 foi superior a 10%, com exceção do estudo de Aracaju, em 2005, onde esta prevalência foi de 7,7%. Quanto ao baixo peso ao nascer, as menores prevalências entre os estudos recentes foram observadas em municípios do Nordeste - Aracaju (7,2%) e São Luís (8,6%), enquanto que os estudos do Sul e Sudeste apresentaram prevalências entre 9,5% (Ribeirão Preto, 2010) e 12,4% (Pelotas, 2011). O estudo nacional Nascer no Brasil mostrou uma estimativa de 8,5%, com base na DUM. As Figuras 1 e 2 mostram a prevalência de nascimentos pré-termo, separadamente para meninos e meninas, para grupos de peso ao nascer em intervalos de 100 g nos doze estudos incluídos nesta análise. Pelo fato de que o número de nascimentos em cada categoria de 100 g ser pequeno em vários estudos, observa-se bastante variabilidade, especialmente até o peso de 2000 g, que inclui relativamente poucas crianças. As Figuras 3 e 4 mostram os polinômios fracionais calculados com base nestes dados. Em ambos os casos, para meninos e meninas, o modelo selecionado foi de potências 2 e 3 utilizando-se o desfecho logito da proporção de prematuros em cada grupo de peso ao nascer. Utilizamos como preditor o valor médio de peso ao nascer do intervalo, obtendo a seguinte equação para meninos: Logito(proporção de prematuros) = peso^ peso^3 Para meninas, a equação obtida foi a seguinte: Logito(proporção de prematuros) = peso^ peso^3 As curvas resultantes ficaram praticamente inalteradas quando a análise foi repetida sem ponderação, ou seja, dando igual peso a cada um dos estudos. Os resultados numéricos de cada estudo são mostrados nas tabelas anexas (webtables) 1 e 2. As figuras 5 e 6 comparam as curvas obtidas na presente análise com dados do SINASC. Para praticamente todas as faixas de peso ao nascer entre 1000 e 3200 g, os estudos primários indicam maiores prevalências de nascimentos pré-termo do que o SINASC. A mudança do modo de coleta de dados do SINASC em 2011, quando a idade gestacional passou a ser coletada como variável contínua, resultou em maior concordância com os resultados de estudos primários, a partir de pesos de 2000 g. Os fatores de correção para cada faixa de peso são mostrados na tabela anexa (webtables) 3. 8

9 A aplicação dos fatores de correção ao banco de dados do SINASC para 2010 indica uma prevalência nacional de 11,7% bastante superior ao valor de 7,1% relatado pelo SINASC. Discussão Por meio de uma metodologia de revisão sistemática, aliada a contato com os autores das publicações e com os pesquisadores que trabalham na área de epidemiologia da prematuridade no Brasil, os estudos aqui incluídos representam praticamente a totalidade das pesquisas existentes. Todos os autores contatados aceitaram disponibilizar seus dados, mas em quatro estudos os dados não mais existiam. Mesmo assim é importante notar que, com exceção do estudo Nascer no Brasil (21), de abrangência nacional, os demais estudos foram todos realizados nas regiões Sudeste, Sul e Nordeste. É importante considerar os diferentes métodos que podem ser utilizados para avaliar a idade gestacional em estudos epidemiológicos. O exame de USG quando realizado com boa qualidade nas primeiras 14 semanas de gestação representa o padrão-ouro.(25) No entanto, a maioria dos estudos epidemiológicos se baseia em dados da DUM, mesmo em países como os Estados Unidos e o Reino Unido, onde a diferença entre os dois métodos é apenas de 2-3 dias.(26) Dois estudos brasileiros apresentam visões conflitantes sobre este tema. Um estudo prospectivo em duas cidades da região Sudeste entre usuárias do Sistema Único de Saúde mostrou que, comparado com o resultado obtido pela USG até as 20 semanas de gestação, a data da ultima menstruação (após a exclusão de outliers ) apresentou sensibilidade de 71% e especificidade de 94%, estimando a prevalência em 14,0% comparado com 12,5% conforme a USG. Os autores consideram a USG como padrão ouro, sem discutir a questão da qualidade do exame, mencionando apenas que, em um dos dois municípios este foi realizado por um profissional ligado à equipe de pesquisa. Já o estudo da coorte de 2004 em Pelotas usa a DUM como padrão ouro, e mostra que para crianças nascidas entre 32 e 36 semanas, a USG realizada antes das 20 semanas superestimou a idade gestacional em 1,8 semanas para gestantes do SUS, mas em apenas 5 dias no setor privado.(27), atribuindo esta diferença à má qualidade dos exames realizados em pacientes do SUS. Neste estudo, a DUM foi utilizada como padrão ouro, em contraste com o estudo anterior. No entanto, mesmo que a USG precoce seja o padrão ouro quando adequadamente realizado por profissional treinado, para muitas mulheres brasileiras este dado não está disponível. Por exemplo, no estudo de Pelotas de 2004 a idade média do primeiro exame de USG disponível foi 20,0 semanas, com um desvio padrão de 7,6.(27) Uma vez que o principal objetivo do presente estudo foi a comparação com o SINASC, para o qual a idade gestacional é aferida usualmente de prontuários hospitalares e baseada na DUM, optou-se por utilizar dados baseados na DUM dos diferentes estudos primários, embora alguns destes também disponibilizassem dados baseados em USG ou exame físico do recém-nascido. 9

10 Um segundo ponto a ser abordado é a pressuposição subjacente à combinação de dados de estudos de diversas regiões do país, especificamente de que a prevalência de restrição de crescimento intrauterino seria relativamente constante em todo o país, o que justifica combinar dados de diferentes regiões em uma única estimativa.. Apesar do fato de que as regiões Norte e Nordeste apresentam historicamente piores indicadores de saúde de mães e crianças, este diferencial está sendo rapidamente reduzido.(3) A prevalência de déficit de peso/idade e altura/idade em menores de cinco anos foi praticamente igual em todo o país em (3) O baixo peso ao nascer, paradoxalmente, é ligeiramente mais prevalente nas regiões mais ricas do que nas mais pobres do país,(28) e o mesmo se aplica à prevalência de nascimentos pré-termo estimada pelo SINASC (Matijasevich A et al, dados não publicados). Mais ainda, as análises atuais revelam que os intervalos de confiança das estimativas obtidas por polinômios fracionais são bastante estreitos (Figuras 3 e 4), com exceção das faixas de peso ao nascer inferiores a 2000 g onde o número de nascimentos na maioria dos estudos é muito pequeno. Portanto, os resultados dos distintos estudos parecem ser bastante homogêneos e não há evidências de diferenças entre as regiões que impeçam obter estimativas em nível nacional, o que justifica a abordagem utilizada. Em termos dos presentes resultados, observou-se que conforme esperado - todos os nascimentos com peso inferior a 1000 g foram pré-termo, sendo esta prevalência superior a 90% entre crianças entre 1000 e 1800 g. A partir de 3000 g, a prevalência de pré-termos foi baixa. Como em muitos estudos os números de nascimentos em cada faixa de 100 g foram pequenos, há considerável variabilidade entre os estudos, mas as curvas médias seguem um padrão esperado. As prevalências relativamente baixas observadas em Jundiaí e Itajaí são provavelmente devidas ao fato de que estes estudos incluíram amostras selecionadas de grávidas que possivelmente apresentavam menor risco gestacional. A comparação entre a curva baseada em dados primários e os resultados do SINASC sugere fortemente que este último subestima a prevalência de prematuros em nosso país. A situação parece haver se modificado positivamente em 2011 relativamente aos dados da década anterior, o que mais possivelmente foi devido ao fato de que a idade gestacional passou a ser coletada em semanas exatas, e não mais em categorias agrupadas. Mas cabe notar que mesmo em 2011 muitas maternidades ainda usavam a versão prévia da Declaração de Nascido Vivo, que foi gradualmente substituída pela nova versão. Portanto uma avaliação mais precisa do impacto da mudança de formulário somente poderá ser realizada a partir dos dados de É interessante apontar que as diferenças entre dados do SINASC e dados primários ocorrem principalmente ate 3000 g. Após esse peso são muito menores e não expressivas. As presentes análises sugerem que os dados do SINASC, pelo menos até 2010, subestimavam marcadamente a prevalência de nascimentos pré-termo em nosso país. Neste ano, a estimativa de 7,1% relatada pelo SINASC foi 38% inferior à prevalência corrigida de 11,7%. Resultados preliminares do estudo Nascer no Brasil, baseados em ultrassom gestacional, indicam uma prevalência nacional de 11,4%, muito próxima à estimativa aqui apresentada (Leal, M. Comunicação pessoal). 10

11 Portanto, sugerimos que as prevalências não corrigidas baseadas no SINASC não mais sejam utilizadas. As curvas que aqui apresentamos poderão ser utilizadas, no futuro, para corrigir os resultados do SINASC e obter estimativas mais precisas da prevalência de nascimentos pré-termo para diferentes áreas geográficas e grupos de risco. 11

12 Tabela 1. Características dos estudos incluídos na revisão. Autor, Ano de Publicação, Local Horta et al, Pelotas, RS, 1993.(10) Bettiol H et al. Ribeirão Preto, SP, (11) Silva et al. São Luís, Maranhão; (13) Jundiaí, SP; (14) Lunardelli & Peres. Itajaí, SC, 2003.(16) Barros et al. Pelotas, RS, 2004.(23) Descrição da amostra Estudo de todos os nascimentos ocorridos em todas as maternidades da cidade durante todo o ano. Estudo de todos os nascimentos ocorridos em todas as maternidades da cidade durante 5 meses Estudo de uma amostra sistemática de nascimentos hospitalares ocorridos durante todo o ano Estudo dos recém-nascidos de uma coorte de gestantes que frequentavam pré-natal Estudo dos recém-nascidos de um grupo de mulheres selecionadas após critérios de exclusão (idade, patologias, número de dentes) durante 5 meses em hospitais maternidade Estudo de todos os nascimentos ocorridos nas Número de nascidos Método usado para estimar idade gestacional* % prétermos % baixo peso ao nascer 5249 DUM 7,5% 9,6% 2846 DUM, modelo de regressão para imputar IG aos valores desconhecidos 2487 DUM. modelo de regressão para imputar IG aos valores desconhecidos 865 DUM, US, Capurro 449 DUM 13,3% 12,3% 13,9% 9,6% 4,2% 6,5% 7,1% 5.5% 4231 DUM, US 15% 10% 12

13 Gurgel et AL, Aracaju, Se, 2005(20) Silva et al, São Luís, 2010 Bettiol H et al, Ribeirão Preto, 2010 Ledo et al, Rio de Janeiro, RJ, 2010 Intergrowth, Pelotas, RS, Nascer no Brasil, Brasil maternidades da cidade durante todo o ano Estudo de todos os nascimentos ocorridos em todas as maternidades da cidade em 4 meses consecutivos Estudo de uma amostra sistemática de nascimentos hospitalares ocorridos durante todo o ano Estudo de todos os nascimentos ocorridos em todas as maternidades da cidade durante todo o ano Estudo dos nascimentos ocorridos na maternidade escola durante um ano Estudo de todos os nascimentos ocorridos em todas as maternidades da cidade durante 15 meses Estudo nacional em 191 municípios durante 18 meses 4746 DUM, Capurro 7,7% 7,2% 5149 DUM, modelo de regressão para imputar IG aos valores desconhecidos 12,9% 8,6% 7716 DUM, modelo de 14,0% 9,5% regressão para imputar IG aos valores desconhecidos 2716 DUM 11,3% 10,0% 6109 DUM, US, exame físico 14,8% 12,4% DUM 12,5 8,5% (*) Vários estudos utilizaram mais de um método para avaliar idade gestacional, mas os resultados aqui analisados se baseiam primariamente na data da ultima menstruação, com métodos complementares sendo utilizados quando esta informação não estava disponível ou era imprecisa. 13

14 % Peso (g) ARACAJU-2005 São Luis-2010 São Luis-1997 JUNDIAI-1997 Riberão Preto-2010 Riberão Preto-1994 Univ Fed Rio de Janeiro 2010 PELOTAS-1993 PELOTAS-2004 ITAJAI-2003 PELOTAS-2011 BRASIL 2011 Figura 1 Prevalência de nascimentos pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninos (cada ponto representa o resultado de um estudo). 14

15 % Peso (g) ARACAJU-2005 SL-2010 SL-1997 JUNDIAI-1997 RP-2010 RP-1994 UFRJ-2010 PELOTAS-1993 PELOTAS-2004 ITAJAI-2003 PELOTAS-2011 BRASIL 2011 Figura 2. Prevalência de nascimentos pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninas (cada ponto representa o resultado de um estudo). 15

16 Peso ao nascer (g) IC 95% do modelo Observado Modelo Figura 3. Polinômio fracional e intervalo de confiança de 95% para a probabilidade de nascimento pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninos, obtido por análise ponderada dos 12 estudos. 16

17 Peso ao nascer (g) IC 95% do modelo Observado Modelo Figura 4. Polinômio fracional e intervalo de confiança de 95% para a probabilidade de nascimento pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninas, obtido por análise ponderada dos 12 estudos. 17

18 Figura 5 Prevalência de nascimentos pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninos, comparando os resultados do estudo atual com dados do SINASC em diferentes anos. 18

19 Figura 6 Prevalência de nascimentos pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninas, comparando os resultados do estudo atual com dados do SINASC em diferentes anos. 19

20 Tabela adicional (webtable) 1. Prevalência de nascimentos pré-termo por grupos de peso ao nascer em estudos brasileiros. Meninos. Células em branco indicam ausência de dados. Limite inferior (g) Limite superior (g) São Luís 2010 São Luís 1997 Jundiaí 1997 Ribeirão Preto 2010 Ribeirão Preto 1994 Rio de Janeiro 2010 Pelotas 1993 Pelotas 2004 Itajaí 2003 Pelotas 2011 Aracaju 2005 MÉDIA

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22 Tabela adicional (webtable) 2. Prevalência de nascimentos pré-termo por grupos de peso ao nascer em estudos brasileiros. Meninas. Células em branco indicam ausência de dados. Limite inferior (g) Limite superior (g) São Luís 2010 São Luís 1997 Jundiaí 1997 Ribeirão Preto 2010 Ribeirão Preto 1994 Rio de Janeiro 2010 Pelotas 1993 Pelotas 2004 Itajaí 2003 Pelotas 2011 Aracaju 2005 MÉDIA

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24 Tabela adicional (webtable) 3. Fatores de correção para a prevalência de nascimentos pré-termo por grupos de peso ao nascer. Meninos Faixa de peso (g) Prevalência Intervalo de confiança de 95% Prevalência Meninas Intervalo de confiança de 95% % 99.6% 99.9% 99.7% 99.5% 99.9% % 99.4% 99.8% 99.6% 99.3% 99.8% % 99.3% 99.8% 99.5% 99.1% 99.7% % 99.1% 99.8% 99.4% 99.0% 99.6% % 98.9% 99.7% 99.2% 98.7% 99.5% % 98.7% 99.6% 99.0% 98.4% 99.4% % 98.3% 99.4% 98.7% 97.9% 99.2% % 97.8% 99.2% 98.2% 97.3% 98.9% % 97.2% 98.9% 97.6% 96.5% 98.4% % 96.3% 98.5% 96.7% 95.3% 97.7% % 95.1% 97.8% 95.5% 93.7% 96.8% % 93.4% 96.9% 93.7% 91.5% 95.3% % 91.2% 95.4% 91.2% 88.5% 93.3% 24

25 % 88.2% 93.3% 87.7% 84.6% 90.3% % 84.3% 90.3% 83.2% 79.5% 86.2% % 79.2% 86.2% 77.2% 73.2% 80.7% % 73.0% 80.5% 69.9% 65.7% 73.7% % 65.6% 73.4% 61.4% 57.3% 65.3% % 57.3% 64.9% 52.2% 48.4% 55.9% % 48.4% 55.6% 42.9% 39.5% 46.3% % 39.5% 46.1% 34.2% 31.3% 37.2% % 31.2% 37.2% 26.5% 24.1% 29.2% % 23.9% 29.4% 20.3% 18.2% 22.5% % 17.9% 22.9% 15.3% 13.5% 17.2% % 13.3% 17.6% 11.5% 10.0% 13.1% % 9.8% 13.5% 8.6% 7.4% 10.0% % 7.2% 10.4% 6.5% 5.5% 7.7% % 5.4% 8.0% 5.0% 4.2% 6.0% % 4.1% 6.2% 3.9% 3.2% 4.7% % 3.1% 4.9% 3.1% 2.5% 3.8% % 2.5% 3.9% 2.5% 2.0% 3.1% % 2.0% 3.1% 2.1% 1.6% 2.6% % 1.6% 2.6% 1.7% 1.4% 2.2% % 1.4% 2.2% 1.5% 1.2% 2.0% % 1.2% 1.9% 1.4% 1.0% 1.8% % 1.1% 1.6% 1.3% 0.9% 1.7% 25

26 % 1.0% 1.5% 1.6% 0.9% 2.6% 26

27 Referências 1. World Health Organization. Born too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10 Suppl 1:S1. 3. Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet May 28;377(9780): Goldani MZ, Barbieri MA, Rona RJ, Da Silva AA, Bettiol H. Increasing preterm and low-birth-weight rates over time and their impact on infant mortality in southeast Brazil. Journal of biosocial science Mar;36(2): Barros FC, Matijasevich A, Requejo JH, Giugliani E, Goretti Maranhao A, Monteiro CA, et al. Recent Trends in Maternal, Newborn, and Child Health in Brazil: Progress Toward Millennium Development Goals 4 and 5. Am J Public Health August 19, 2010:AJPH Silveira MF, Santos IS, Barros AJ, Matijasevich A, Barros FC, Victora CG. Increase in preterm births in Brazil: review of population-based studies. Revista de saude publica Oct;42(5): Pedraza D. Qualidade do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc): análise crítica da literatura.. Cien Saúde Colet 2012;17: Gray RH, Ferraz EM, Amorim MS, de Melo LF. Levels and determinants of early neonatal mortality in Natal, northeastern Brazil: results of a surveillance and casecontrol study. Int J Epidemiol Jun;20(2): Barros FC, Huttly SR, Victora CG, Kirkwood BR, Vaughan JP. Comparison of the causes and consequences of prematurity and intrauterine growth retardation: a longitudinal study in southern Brazil. Pediatrics. 1992;90(2 Pt 1): Horta BL, Barros FC, Halpern R, and Victora CG. Baixo peso ao nascer em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 1996;12(1):S27-S Bettiol H, Rona RJ, Chinn S, Goldani M, Barbieri MA. Factors associated with preterm births in southeast Brazil: a comparison of two birth cohorts born 15 years apart. Paediatr Perinat Epidemiol Jan;14(1): Nascimento LFC. Epidemiology of preterm deliveries in Southeast Brazil: a hospital-based study. Rev bras saúde matern infant. 2001;1(3): da Silva AA, Coimbra LC, da Silva RA, Alves MT, Lamy Filho F, Carvalho Lamy Z, et al. Perinatal health and mother-child health care in the municipality of Sao Luis, Maranhao State, Brazil. Cad Saude Publica Nov-Dec;17(6): Rondo PH, Ferreira RF, Nogueira F, Ribeiro MC, Lobert H, Artes R. Maternal psychological stress and distress as predictors of low birth weight, prematurity and intrauterine growth retardation. Eur J Clin Nutr Feb;57(2): Almeida SDdM, Barros MBdA. Equidade e atenção à saúde da gestante em Campinas (SP), Brasil. Rev panam salud pública. 2005;17(1): Lunardelli AN, Peres MA. Is there an association between periodontal disease, prematurity and low birth weight? A population-based study. J Clin Periodontol Sep;32(9):

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