MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO DO IDOSO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA MOTRICIDADE ORAL MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO DO IDOSO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Monografia de conclusão do curso de Especialização em motricidade oral Orientadora: Mirian Goldenberg ELISÂNGELA PERAL DUARTE SÃO PAULO l998

2 Sumário Dedicatória...3 Resumo...4 I - INTRODUÇÃO Mastigação e movimentos mandibulares Mastigação alterada Deglutição e as alterações na cavidade oral e esôfago Prótese total ª T. M. e os movimentos mandibulares Uma proposta de trabalho Avaliação Terapia fonoaudiológica...32 Conclusão...34 Referências Bibliográficas...35 Conclusion...37 Resumo O meu objetivo de trabalho foi pesquisar sobre a mastigação e deglutição do idoso. E tive como objetivo específico o estudo minucioso da mastigação em relação a dificuldade de se alimentar com prótese total ou parcial, e na deglutição manobras em que o indivíduo idoso tem como resposta com a má mastigação levando a engasgar ao deglutir, por exemplo e entre outras ocorrências descritas no trabalho. Meus achados foram esses e no decorrer de minha pesquisa muitos outros. Minha conclusão foi de que um paciente idoso necessita de atenção aonde esse estiver, hospital, instituição e outros, o papel do fonoaudiólogo é orienta-lo no que diz respeito a 2

3 alimentação para obter como resultado uma mastigação e deglutição melhorada dentro das condições da musculatura facial que se encontra. I - INTRODUÇÃO Pretendo mostrar qual importância da dificuldade em que um idoso tem em mastigar e deglutir, este é um caso que deve ser dado mais atenção. É importante, que o fonoaudiólogo esteja ciente de que este paciente necessita de atenção especial, e é sempre recomendável que esta seja orientado pela equipe de profissionais que o atenda. O trabalho em equipe, tem demonstrado efeitos positivos de melhoria de qualidade de vida em relação ao idoso, tem sido deixado de lado sem ter importância. Esse trabalho objetiva traçar o perfil de um indivíduo idoso na mastigação e deglutição. Estabelecer o perfil desse idoso do demonstrando as dificuldades e problemas que causam a má mastigação e deglutição. Para isso cheguei a conclusões que serão citadas posteriormente, e irão ajudar no trabalho fonoaudiólogico. Existem várias pesquisas sobre temas em fonoaudiologia em diversas áreas, pretendo mostrar no meu trabalho, porque este tema tem sido deixado para trás e qual a importância dele. Os aspectos que serão abordados neste trabalho não pretendo cobrir todas as possibilidades do tema mas, sim, chamar a atenção do fonoaudiólogo para uma área que necessita, de muita pesquisa científica de sua parte. Esse trabalho objetiva traçar o perfil de um indivíduo idoso na mastigação e deglutição. Estabelecer o perfil desse idoso demonstrando as dificuldades e problemas que causam a má mastigação e deglutição. Para isso, foi necessário, inicialmente, traçar o perfil desta população, que se constitui na primeira etapa desta pesquisa, cujos resultados apresentados neste artigo. 3

4 1 - Mastigação e movimentos mandibulares Para MARCHESAN (1993), mastigação é a função mais importante do sistema estomatognático, que corresponde à fase inicial do processo digestivo, se inicia na boca. A degradação mecânica dos alimentos, trituração e moagem, até a diminuição das partículas, se dá a mastigação que faz parte do conjunto do sistema estomatognático. Na mastigação contraem-se coordenadamente vários grupos musculares, sendo os mastigatóreios os mais destacados, embora também sejam fundamentais os músculos da boca e os faciais, em especial bucinador e o orbicular dos lábios. As contrações musculares levam a oposição rítmica dos dentes por meio de sua superfície oclusal funcional (página 25). Não posso deixar de descrever quais são os músculos da mastigação trabalhados, para mais tarde saber qual não esta mais sendo trabalhado em pacientes idosos. Os músculos da mandíbula escritos por Marchesan (1993), chamados os músculos mastigatórios. Função dos músculos mastigatórios: Os músculos elevadores (elevação na mandíbula), esses músculos participam de outros movimentos mandibulares. O músculo temporal auxiliar na elevação, contrai os feixes posteriores na retratação da mandíbula, age no deslocamento contralateral. O músculo masséter é elevador, contribui para a projeção anterior da mandíbula, também para lateralidade. O músculo pterigóideo medial também elevador e age em conjunto com masséter na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula, com a boca fechada.(página 27) Os músculos depressores (função de deprimir a mandíbula). O músculo pterigóideo lateral auxilia na depressão, determina a projeção da mandíbula para frente e movimentos de lateralidade. O músculo digástrico são os músculos supra-hióideos depressor. O movimento geni-hióideo é supra-hióideo e depressor da mandíbula. Quando a boca 4

5 esta fechada, prexa o hióideo para cima, diminuindo o soalho da boca facilitando a deglutição. O músculo milo-hióideo é que prexa o hióideo para cima como o faz o geni-hióideo, deprime a mandíbula quando o hóideo esta fixo. Os músculos auxiliares (músculos mastigatórios, participam ativamente das funções estomagnáticas). O músculo bucinador puxa a comissura labial, comprime os lábios e bochechas, tornando-se fundamental na sucção. É importante na mastigação, estando a boca aberta, empurra o alimentar para a superfície oclusal, nesta fase, permite a colocação do bolo, com a boca fechada. O músculo orbicular dos lábios produz fechamento e projeção dos lábios para a frente. O músculo zigomático maior junto com a zigomático menor, leva a comissura labial para cima e para o músculo zigomático menor puxa a comissura labial e o lábio superior (pag. 27 e 28) Mastigação alterada Para CURIATTI (1986), os problemas odontológicos talvez sejam os mais freqüentes de afecções do aparelho. Nesta fase da vida a incidência de cáries se reduz em relação à juventude; sendo estas as substituídas pelos problemas periodontais facilitados pela atrofia natural dos tecidos, somados as modificações quantitativas e qualitativas de saliva, aos maus cuidados de higiene de visitas ao dentista. Para NEILL e NAIRN(1992), as relações mandibulares tem como base no princípio considerações sobre o papel essencial da atividade do músculo, nas funções realizadas com a dentadura, importante que a dentadura terminada não impeça tais atividades. Principalmente a mastigação e a deglutição, os dentes estão juntos e o grau de separação mandibular em que isso ocorre determina uma das condições sob as quais os músculos estarão agindo. É também importante considerar a construção de dentaduras completas, selecionar um grau ajustável de separação mandibular, no qual os dentes fiquem em contato. A dimensão dessa separação entre maxilares em um paciente com dentes naturais é determinada pelas posições em que os dentes nasceram. Os dentes ficarão juntos por contração dos músculos levantadores e a situação não pode ser mantida 5

6 por muito tempo. Porque a maior parte dos músculos esta em estado de repouso parcial e a mandíbula é suspensa na posição de repouso. Essa é uma posição de equilíbrio, na qual há balanceamento entre os músculos levantadores e o efeito combinado dos músculos inframandibulares e a gravidade. Isso pode ser afetado pelo tônus muscular e pela postura corporal. Quando a mandíbula esta na posição de repouso, em geral os dentes naturais estão levemente separados. Como a posição de repouso é influenciada pela postura do corpo e pelo tônus muscular, é importante: certificar-se que o paciente mantém o corpo e a cabeça eretos sem qualquer apoio na cadeira; certificar-se que o paciente esta relaxado. A dimensão vertical oclusiva sempre será menor do que a dimensão vertical de repouso em quantidade que é maior do que o espaço livre (porque os pontos do rosto estão do eixo aberto). Quando se perde os dentes naturais, perde-se também o meio de medir precisamente a dimensão vertical oclusiva. Entretanto, a medição da dimensão vertical de repouso pode ser determinada e isso fornece uma conexão pela qual a dimensão vertical oclusiva pode ser deduzida. A dimensão vertical oclusiva deve ser considerada como a dimensão vertical de repouso, menos de 4 mm na média dos pacientes com dentadura completa. Os autores descrevem que o músculo bucinador forma uma cortina que no lado operante, evita que o alimento esta sendo ingerido caia na vestíbulo bucal. A construção máxima ocorre precocemente, durante a parte de fechamento de ciclo mastigatório. Ela é efetiva apenas se os dentes ao lado da bochecha estiverem corretamente posicionados. Construir uma concavidade bucal grande nas dentaduras significa que os dentes devem ser descolados lingualmente e, quando o músculo é incapaz de funcionar sem apoio dental adequado, os pacientes queixam-se que a comida cai para as bochechas, que cuja posição, é difícil recuperá-las: mesmo se forem usados dentes muito estreitos, é difícil evitar um cedo grau de bloqueio de língua. A experiência com o uso das impressões do espaço da dentadura inferior mostrou que em certos casos, apenas com a proclinação apropriada dos dentes ânteroinferiores é que se pode assegurar a estabilidade adequada da dentadura inferior. Acontece porque, se os dentes estiverem colados de forma incorreta, a língua é incapaz de funcionar sem causar o deslocamento da dentadura. A dentadura solta, se ela se move durante o uso, isso pode ser devido a 6

7 uma base não retensiva ou à instabilidade. A dentadura superior que cai quando o paciente abre a boca é não retensiva, quase com certeza a base deve ser sub-extensa, causando muito deslocamento de tecido, ou iterferindo com o processo coronóide em movimento de mandíbula. A dentadura que se eleva quando a boca se abre também, é com muita probabilidade, não retensiva, por razões semelhantes. Se as dentaduras ficam no lugar quando a boca esta aberta, mas se deslocam durante a mastigação ou com a fala, e então é muito provável que estejam sendo desestabilizadas. Existem vários distúrbios neuromusculares que afetam negativamente o prognóstico das dentaduras completas. A hipedonicidade muscular encontrada na paralisia espática, a flacidez que ocorre na poliomelite e na paralisia facial e o enfraquecimento que ocorre na miastenia graves e na esclerose disseminada, dificultam ainda mais o desenvolvimento da selagem marginal e resultam em diminuição do controle muscular das dentaduras. Os pacientes portadores da doença de PARKINSON tem o mesmo problema e o tremor incontrolável é às vezes responsável pela expulsão da dentadura de dentro da boca. Em citações feitas CERATTI FURANO e MARTIN FURANO (1985), a quantidade de força mastigatória capaz de suportar um prótese, esta em proporção direta com o tamanho da zona de suporte (área basal). O problema não se desenvolve, estendendo a área de suporte sem considerar as estruturas subjacentes, resistentes ou não, portanto, não será possível estender adequadamente a base da prótese, sem uma análise das estruturas de suporte e sua função. O paciente geriátrico e seu distúrbio da A-T-M. Alteração do s-n-c e muscular: limitação dos movimentos da mandíbula em todas as dimensões. Considerações protéticas: perigo de subluxação durante o processo mastigatório. O movimentos de excursão da mandíbula são dolorosos. Há uma redução da capacidade de abertura da boca, que requer ajuda especial. Dificuldade para registrar a relação maxilo mandibular e reproduzi-la. A perda dos dentes e acrescida da perda do paladar e muitas vezes uma conseqüente perda de apetite, pode contribuir para a decadência mental, como também descontroles físicos. Os indivíduos desprovidos de dentes, totalmente perdem o fator proprioceptivo da mastigação o arco reflexo, que tem origem nos ligamentos alvéolo - dentários. O estabelecimento 7

8 de uma oclusão equilibrada a em perfeita harmonia com as estruturas do aparelho mastigatório e objetivos primordiais da prótese total, que constitui verdadeiramente uma reabilitação bucal completa. Para os autores, a relação da A.T.M com oclusão, não basta para averiguarmos o mecanismo mastigatório. A A.T.M coordenam mas não dita os movimentos mandibulares. A maior função especial da boca é preparar o bolo alimentar para ser deglutido. A maior função especiao da boca é preparar o bolo alimentar para ser deglutido. Daí, a maior parte de tratamento de fisiologia bucal ser considerada como a mastigação, que consiste de como os elementos de seu mecanismo são formados e relacionados e o que acontece durante o processo digestivo chamado mastigação. Em pacientes desprovidos de dentes, precisamos nos valer dos movimentos mandibulares são anteriores e horizontais à força da gravidade, nós podemos literalmente a boca aberta. O sistema mastigatório, tal como se entende atualmente será denominado sistema estomatognático. Esse sistema é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida, integrada por um conjunto de órgãos e tecidos, mas cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes. Dando continuidade aos problemas que acarretam os dentes e como conseqüência a mastigação alterada, para Mezzomo/ Cols (1997) na mastigação dente e ligamento periodental sofrem deformação elástica e, durante esse esforço, os mecanorreceptores são sensibilizados, permitindo detectar corpos de espessuras mínimas. Então o liminar de sensibilização dos mecanorreceptores é variável, podendo sofrer adaptação. O monitorameto das forças através dos mecanismos, que reflexivamente modulam a atividade muscular, tornam o sistema neoromuscular mais sensível, limitando a força sobre o periodonto reduzido, e impedindo que forças de maior que sua capacidade em suportá-las se desenvolvam e possam levá-los, permitindo assim a proteção do sistema. Para NEILL e NAIRN (1992), quando uma pessoa perde todos os dentes, também perde um pouco da habilidade de realizar certas atividades - comer, falar, expressão facial e sua aparência 8

9 fica prejudicada, não só pela perda dos dentes, mas também por causa da perda do apoio para os tecidos faciais que repousa sobre eles. Quando se perde os dentes, um pouco dos ossos que o suporta é absorvido. Os substitutos artificiais - dentaduras completas - não somente devem substituir os dentes e o apoio ósseo e tecido mole perdidos, como ainda restaurar as funções prejudicadas e a aparência. Se isso deve ser feito de formar efetiva, é necessário compreender que estão envolvidos nas seguintes funções: comer - abrir a boca, inserir o alimento, controlar a posição do alimento, mastigar e deglutir. Falar - abrir a boca; movimentos do palato mole; movimentos da língua contra os dentes ou palato; movimento dos lábios contra os dentes ou de um contra o outro. Expresão facial, contrações dos músculos circumoral e facial que movem os tecidos moles que o rodeiam e movimentos da língua. Descrevem os autores que a restauração da função e da aparência é apenas a metade do problema; a outra metade é assegurar que as dentaduras não tenham nenhum efeito nocivo sobre os tecidos remanescentes (pág 107). Os autores NEILL e NAIRN (1992) relatam, que nas atividades desenvolvidas pela boca, os dentes funcionam dentro de um meio de estruturas movidas por músculos. De um lado esta a língua e do outro os lábios e as bochechas. Essas estruturas estão intimamente ligadas com a alimentação e com a fala. Durante a mastigação a língua e as bochechas mantém o alimento na superfície oclusiva dos dentes e os lábios ficam fechados para mantê-lo na boca. Ao falar, a língua, os lábios e os dentes se combinam para produzir os diversos sons. Quando o paciente perde os dentes naturais e passa a usar dentaduras, a posição dos dentes nas dentaduras deve ser tal, que as atividades que envolvem esses músculos não sejam prejudicados. Tão pouco devem as atividades musculares deslocar as dentaduras. Se os dentes das dentaduras estão colocados lingualmente, o movimento da língua será impedido e tenderá a deslocar as dentaduras ao mastigar. Também o alimento tenderá a escorregar das superfícies oclusivas para a bochecha e a bochecha será incapaz de devolvê-lo. Se os dentes são colocados muito bucal ou labialmente, a ação da musculatura bucal, e labial tenderá a deslocar a dentadura e a língua terá dificuldade para manter o alimento na superfície oclusiva. 9

10 Também existirá a tendência do paciente de morder a bochecha. Se a placa oclusiva inferior é muito alta, a língua e a bochecha serão incapazes de levantar e reter os alimentos nas superfícies oclusivas sem levantar o assoalho da boca a uma altura que desloca as dentaduras. (pág.108). Os dentes devem ser colocados em tal posição que as forças da língua sejam compensadas pelas forças dos lábios e das bochechas - então diz-se que estão em "zona neutra". A placa oclusiva deve estar a uma altura tal que a língua possa facilmente colocar o alimento sobre ele também ajudar a manter a dentadura presa quando a boca esta bem aberta e o lábio inferior tende a deslocar a dentadura para trás. As forças musculares influenciam as posições nas quais os dentes naturais nasceram e então a localização dos dentes na zona neutra é obtida se eles forem colocados nas posições aproximadas de seus predecessores naturais. Para isso, pode-se obter um guia, ao se considerar o padrão de absorção óssea quando se perde os dentes. Na mandíbula superior a absorção ocorre nas áreas bucal e labial assim, a crista residual é para o lado palatal da posição ocupada pelos dentes naturais. Assim os dentes artificiais podem ser colocados bucal e labialmente à crista residual para que eles fiquem na zona neutra. Na mandíbula inferior a perda óssea ocorre do lado labial na região igualmente nos lados bucal e lingual na região pre-molare lingual na região molar. Assim a crista residual é mais lingual na região anterior, mais ou menos a mesma região pré-molar e bucal na região posterior. Então, os dentes artificiais devem ser colocados labialmente, anteriormente à crista, sobre ela na região pré-molar e levemente linguais na região molar se os últimos dentes ocasionarem uma projeção lingual, deve-se usar os dentes estreitos. As posições dos dentes naturais também influenciam o padrão de movimentos envolvidos na fala e se elas estiverem radicalmente alteradas, a fala pode ser afetada. Para os autores NEILL e NAIRN (1992), ao experimentar nas dentaduras de cera, se tem oportunidade de verificar as relações mandibulares. Quando as dentaduras de cera estiverem satisfatórias, é registrada uma relação mandibular protrusa que será usada para ajustar as trajetórias condilares ao articulados. O articulados pode ser usado para levantar os dentes, para equilibrar as 10

11 oclusões excêntricas. Verificar o arranjo dos dentes, tal que a fala e a mastigação sejam restabelecidas e asseguradas a obtenção de uma aparência agradável.(pág 108). De acordo com as posições dos dentes, NEILL e NAIRN (1992), relatam que a relação entre os dentes da dentadura inferior e os da superior será decidida pela relação subjacente das mandíbulas (mandíbula e maxila). Isso significa que se a mandíbula inferior retrocede para trás da mandíbula superior (relação da classe II), os dentes ântero-inferiores ficarão um pouco atrás dos dentes superiores. Se as mandíbulas (maxila e mandíbula) ficarem diretamente embaixo uma da outra (classe I), então os dentes ântero-inferiores terão uma relação normal com os superiores. Se a mandíbula inferior se projeta além da maxila (classe III), os dentes ântero-inferiores estão colocados anteriormente à posição normal (pág 111). NEILL e NAIRN (1992) em seus estudos, destacaram que as posições dos dentes serão ajustadas de modo a serem compatíveis com as atividades musculares dos lábios, bochechas e língua. O ponto essencial é que a língua deve ter espaço suficiente, mas os dentes não devem avançar para a gengiva ou distorcer os lábios. A altura dos dentes ântero-inferiores determinam a intersecção vertical à intersecção horizontal será em grande parte decidida pela relação mandibular, será necessário decidir se os dentes anteriores devem ser colocados com uma intersecção horizontal grande ( como na dentição natural com má olcusão da classe II de Angle, divisão 1). A dimensão apropriada deve ser tomada com referência à forma do tecido mole. Dentaduras imediatas que reproduzem os dentes naturais do paciente são de valor especial (pág 110, 110, 112 e 113). No geral são estes e vários outros motivos que levam a um idoso a não querer comer (mastigar) na mesa com seus familiares. De acordo com os autores citados, a parte óssea e muscular, muda com o passar da idade e isso reflete em sua alimentação e té causando problemas de saúde. Se o idoso não come alimentos sólidos por causa do incômodo ao mastigar ou por falta dos dentes, ele irá optar por alimentos líquidos, geralmente sem fibras, nutrientes e entre outros, componentes necessários, o que causará complicações na aparelho digestivo e intestinal, assim por diante. 11

12 Será relatado posteriormente como podemos prevenir de alguma forma com o trabalho fonoaudiológico, facilitando e entendendo essa dificuldade. A deglutição com dificuldade também é uma séria candidata, que leva a alterações significativas. Descrita a deglutição e as alterações na cavidade oral e esôfago, os autores mostram como tudo isso ocorre. Mastigação conjunto de fenômenos estomatognático que visa a degradação mecânica dos alimentos, a trituração e moagem, diminuindo em partículas pequenas. Na mastigação contraem-se coordenadamente vários grupos musculares, sendo os mastigatórios os mais destacados, embora também sejam fundamentais os músculos da boca e os faciais, em especial bucinador e o orbicular dos lábios. As contrações musculares levam a oposição rítmica dos dentes por meio de sua superfície oclusal funcional. Citado e descrito os músculos da mandíbula por MARCHESAN (1993), chamados os músculos mastigatórios. Função dos músculos mastigatórios : MÚSCULOS ELEVADORES ( elevação na mandíbula ) Esses músculos participam de outros movimentos mandibulares. TEMPORAL : Elevação, contrai os feixes anteriores na abertura máxima e os feixes posteriores na retração da mandíbula ; age no deslocamento contralateral. Músculo fundamental na determinação do tono muscular da posição postural da mandíbula. 12

13 MASSÉTER : Além de ser elevador, contribui para a projeção anterior da mandíbula, também para lateralidade. PTERIGÓIDEO MEDIAL : Paralelo ao MASSÉTER também elevador e age em conjunto com MASSÉTER na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula, com a boca fechada. MÚSCULOS DEPRESSORES ( função de deprimir a mandíbula) PTERIGÓIDEO LATERAL : Depressão, determina a projeção da mandíbula para frente e movimentos de lateralidade, com contração unilateral e relaxamento contralateral. DIGÁSTRICO : Músculo supra-hióideos, depressor, produzindo também, retropulsão da mandíbula. GENI-HIÓIDEO : Supra-hióideo e depressor da mandíbula. Quando a boca está fechada, puxa o hióideo para cima, diminuindo o soalho da boca facilitando a deglutição. MILO-HIÓIDEO : Puxando o hióideo para cima como o faz o geni-hiódeo, deprime também a mandíbula quando o hióideo está fixo. MÚSCULOS AUXILIARES ( Músculos mastigatórios, participam ativamente das funções estomatognáticas). BUCINADOR : Puxa a comissura lateral, comprime os lábios e bochechas, tornado-se fundamental na sucção. Importante na mastigação, estando a boca aberta, empurra o bolo alimentar para a superfície oclusal, nesta fase, permite a colocação do bolo; com a boca fechada, também oferece maior resistência mandibular. ORBICULAR DOS LÁBIOS : produz fechamento e projeção dos lábios para a frente. ZIGOMÁTICO MAIOR : Junto com o Zigomático menor, leva a comissura labial para cima e para fora. 13

14 ZIGOMÁTICO MENOR : Puxa a comissura labial e o lábio superior, em particular para cima e para fora. 2 - DEGLUTIÇÃO E AS ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ORAL E ESÔFAGO Para MARCHESAN (1993), a deglutição tem como função fundamental a propulsão do alimento da boca para o estômago. Serve também como mecanismo protetor para os tratos respiratórios e digestivo, porque pode aspirar partículas que venham porventura entrado na laringe ou vias aéreas altas e retornando à faringe pela tosse ou outros mecanismos respiratórios de retropulsão. A deglutição age como mecanismo protetor, quando remove partículas originariamente perdidas na nasofaringe ou retorna o material digestivo que reflui do estômago para o esôfago ou faringe. Pode-se definir deglutição como o ato de engolir, transportando o bolo alimentar ou de líquidos da cavidade oral até o estômago. Consiste numa atividade neuromuscular muito complexa, que pode ser iniciada conscientemente, o que se completa mediante a integração no sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes, organizados no centro da deglutição. Para SCHNEIDER (1983), "as lacunas na dentadura mal posicionada e os locais de pressão de uma prótese nos pacientes mais idosos e indefesos, são causa de alimentação deficiente e de erros alimentares, que não deveriam passar despercebidos ao médico da família. ALENCAR e CURIATTI (1986), classifica o efeito do envelhecimento da estrutura e função do aparelho digestivo que são de modo lento. As alterações da estrutura e da função do trato gastrointestinal e as relações dessas mudanças com alterações clínicas. ALENCAR e CURIATTI (1986), relatam que a cavidade oral é uma das estruturas do idoso que envelhece e apresenta uma série de modificações de origem a queixas comuns. SCHNEIDER (1983), descreve as aftas dolorosas da mucosa oral são capazes de debilitar nutricionalmente um paciente idoso num auto período de tempo. 14

15 Para ele este tipo de paciente tem que ser feito o tratamento da estomatite aftosa com aplicação de medicamentos adequados que podem ou não apresentar ação eficaz. São empregados pastilhas para aliviar a dor, e também é utilizado líquidos de alto valor calórico (alimentação por sonda ). O autor relata, que anteriormente a língua era como um espelho trato gastrointestinal e hoje já se tem critérios para o diagnóstico das deficiências de ferro ou vitamina B12 ou de cirrose hepática. A ardência na língua ou glossodínia são muito importantes. Para ele o diagnóstico diferencial engloba: l-a glossite de MOLLER-HUNTER, avermelhamento cor púrpura ao redor das áreas acinzentadas,praticamente livres de papilas ; 2-Síndrome de PLUMMER-VINSON, carência de ferro, língua seca, mucosa oral, queixas em relação a deglutição, todo o trato gastrintestinal superior afetado ; 3~Síndrome de SJOGREN, a língua apresenta como laqueada de vermelho, coberta de muco viscoso, associada com deficiência lacrimal, laringite e parotidite. Descreve que as alterações da língua não são raros, esses pacientes são tratados sintomaticamente. Em citações feitas por, MEIRA,GORDILHO, NETO e NERY (1985), boca seca é um sintoma freqüente em geriatria. Assim como em jovens, o ressecamento da mucosa oral dos velhos é um indício de desidratação, e muitos pacientes idosos podem apresentar boca seca relata sede. A deficiência da saliva não altera o ala ar mas ode ser causa de dificuldade de deglutição, aceleração na deteriorização os dentes, dificuldade na mastigação, contribuindo para a má digestão. Dar importância que deve dar a freqüência do sintoma, precisamos ressaltar a necessidade de atenção para as suas conseqüências mórbidas no velho. SCHNEIDER (1983), aponta como um distúrbio da motilidade que leva alterações da deglutição, dores retroesternais e por diagnóstico diferencial. O distúrbio pode ser por meio da medida de pressão esofágica ou por passagem de meios radiológicos de contraste. Os alimentos extremamente quentes ou frios, devem ser evitados anticolinérgicos aliviam a sintmatologia, as possibilidades terapêuticas são limitadas, de acordo com SCHENEIDER (1983). O carcinoma 15

16 esofágico, o diagnóstico diferencial mais importante e difícil, o procedimento a esofagoscopia com biopsia para esclarecimento. No ponto de vista de SCHENEIDER (1983), o reflexo do conteúdo gástrico ácido mantém uma esofagite péptica ; sangramento ;ulceração, encarceração da hérnia, estreitamento esofágico e aspiração são as complicações. ALENCAR e CURIATTI (1986), consideram "a atividade motora esofagiana normal consiste em uma eristáltica, que se propaga o esfíncter superior do esôfago (ESSE), terminando com o fechamento do esfíncter inferior do estômago (EIE). A peristalse do esôfago, iniciada pela deglutição de um bolo alimentar, que assim penetra no lúmen esofagino superior, está sob controle do s.n.c., em um centro de deglutição localizado na medula, com conexões para o córtex cerebral." Para eles ocorre alterações dos mecanismos de controle neural ou periférico reflete em alterações de motilidade. O papel do músculo cricofaríngeo importante para a deglutição, com seu relaxamento a passagem do alimento da faringe para o esôfago, no idoso ocorre a fraqueza a musculatura faríngea e não ocorre o relaxamento do músculo cricofaríngeo ; existe uma deficiência no início relaxamento do esfíncter superior do esôfago e no peristaltismo. Foram feitos estudos da função motora e análise radiológica da deglutição, em indivíduos de 90 anos, mostraram alterações que caracterizam presbiesôfago. Segundo os autores, CURIATTI e ALENCAR (1986), a presbiesôfagia, é uma desorganização da resposta da deglutição resultando um defeito em iniciar o relaxamento esfíncter superior do esôfago e do peristaltismo primário, peristalse ausente ou menor. Na maioria desses indivíduos alterações diabéticas e também portadores de neuropatia periférica. É necessário dar valor a um dado importante nos idosos ao significado das desordens motoras com posição horizontal durante a alimentação, por causa da necessidade de aspiração. Quando o idoso toma algum remédio de forma oral e que seja sólido, os efeitos primários e secundários do envelhecimento causam o efeito retardado, é esses indivíduos tomam esses medicamentos por via oral com refeições ou grande quantidade de líquidos. 16

17 Segundo os autores, um controle clínico ao invés de correção cirúrgica, indicando para o indivíduo, refeições fragmentada e com menor volume, fugindo de bebidas com gás alimentos que contém acidez gástrica. ALENCAR e CURIATTI (1986), "todos os tecidos da cavidade oral sofrem atrofia e perda de elasticidade, desde a mucosa assando pelos tecidos subjacentes e de sustentação; pelas estruturas musculares inclusive do palato, atingindo por fim as estruturas ósseas."(pág 178) Descrevem também que a qualidade e quantidade da produção de saliva são responsáveis elas falhas terapêuticas por via sublingual em idosos. Em uma pesquisa feita pelos autores (ALENCAR e CURIATTI), os problemas odontológicos são freqüentes nesta fase de vida. Com uma triagem realizada pelos autores na geriatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, a maioria dos idosos não tinha dentes na naturais e não usaram próteses porque não se acostumaram, e aqueles que tinham dentes próprios, muitos apresentavam problemas, com aparelhos peridontal, e os dentes ficavam pouco firmes e sendo assim uma difícil mastigação. Esses idosos tinham dificuldades em se alimentar com alimentos crus e carne, sendo por causa da capacidade de sustentação devido as próprias alterações involutivas ( do movimento regressivo). Para CURIATTI (1986), é comum indivíduos idosos com distúrbio da deglutição e que são causadas por problemas digestivos e extradigestivos. A queixa do distúrbio da deglutição é distinguida de duas formas por CURIATTI (1986): Disfagia na parte orofaringe, quando o indivíduo tem dificuldade do alimento em se transportar da boca para o esôfago e a disfagia esofágica, dificuldade do bolo alimentar no trajeto esofágico. Ocorre quando o indivíduo tosse, tem reflexo de alimento pelas narinas, sentem que o bolo alimentar não passa pela garganta ou tem dificuldade em iniciar a deglutição. Entre as causas extradigestivas, doenças que afetam o s-n-c- são uma causa importante de deficiência da deglutição. Nesta fase de vida, os problemas mais encontrados são os distúrbios cognitivos de etiologias variadas, transitórios ou caráter crônico. Também são importantes os acidente vasculares cerebrais com as seqüelas de incapacidade 17

18 funcional. Doença de PARKINSON e outros problemas neurológicos e neuromusculares também comumente cursam com dificuldade da deglutição. Estes diagnósticos devem ser lembrados e, na sua presença, é essencial que se faça uma abordagem adequada. Para CURIATTI (1986), existem formas de reabilitação e reeducação da deglutição que embora se constituam em um trabalho moroso e eventualmente demorado, em geral realizado por um fonoaudiólogo podem ter um resultado brilhante com efeitos extremamente benéficos ao paciente, casos em que a resposta à reabilitação é satisfatória podem ser candidatos a uma assistência mecânica, através de sondas naso-orogástricas, mesmo que este procedimento também implique custos e riscos para o paciente. Convém lembrar que a integridade da deglutição nào só garante manutenção do estado nutricional do paciente, mas também protege o trato respiratório contra acidentes com aspiração de conteúdo da orofaringe. A aspiração pode ocorrer grandes volumes, quando é facilmente perceptível ou como microaspiração, que também acarreta complicações pulmonares. CARVALHO FILHO e NETTO (1989), entre as causas externas ao aparelho digestivo podemos citar a compressão extrínseca do esôfago por estruturas vizinhas aumentadas, como a tiróide, estruturas vasculares do pescoço e caixa torácica e neoplasias que comprimam ou mesmo invadam o órgão. Convém lembrar que a disfagia pode ser um dos sintomas de hiper ou hipotireoidismo causa disfagia alta, sendo as principais os tumores dessa região e o divertículo de Zenker, característico de indivíduos de idade mais avançada, provavelmente em conseqüência de fenômenos associados ao próprio processo de envelhecimento. No esôfago do indivíduo idoso observam-se alterações, principalmente no concerne à motricidade, consideradas parte do envelhecimento normal. O achado de hérnia de hiato é extremamente freqüente neste grupo etário, sendo comum que o paciente não tinha qualquer sintoma acompanhando esta afecção. Por outro lado, não se pode ignorar a possibilidade de ocorrer esofagite de reflexo, alterações anatopatológicas como o esôfago de Barret ou mesmo hemorragia digestiva a mo conseqüência de erros mais extensos. 18

19 Os autores citam que a acalásia que se caracteriza por disfagia progressiva, inicialmente a só1idos e posteriormente a líquidos, é vinculada a alterações dos plexos mientéricos, nos quais se observa diminuição da população ganglionar. Nos países desenvolvidos é uma doença pouco comum, de etiologia desconhecida - Em nosso meio há uma etiologia bastante comum e bem reconhecida que é a doença de chagas. Tanto a acalásia idiopática como o megaesôfago chagásico tem habitualmente manifestação mais precoce, sendo porém observado um novo pico de incidência, embora de menor amplitude, em indivíduos por volta de 60 anos. Para eles predomina em indivíduos do sexo masculino, é uma doença de evolução insidiosa, cuja sintomatologia, principalmente a disfagia, só aparece em estágios avançados. No ponto de vista de CARVALHO FILHO e NETTO (1985), a disfagia, só deve se manifestar quando mais de 213 da circunferência do órgão já foram afetados. Reconhecem como fatores de tabagismo e etiologismo. O prognóstico é ruim com apenas 5% de sobrevivência após 5 anos. Como o diagnóstico é comumente tardio, na maioria das vezes o tratamento é apenas paliativo porque a doença já se encontra disseminada. Causa da disfagia no doenças menos freqüente como esclerodermia, espasmo esôfagico, estenose por lesões pépticas, irritação, provocada por medicamentos ( vitamina c, sulfato ferroso, cloreto de potássio, anti-inflamatório não hormonais, tetracilina, quinidina, teofilina) etc. Para MEIRA, GORDILHO NETTO e NERY (1985), a disfagia significa dificuldade no ato da deglutição. E um dos sintomas mais importantes do aparelho gastrointestinal. Somente com os dados da Anamnese e possível esclarecer o diagnóstico definitivo em pelo menos 80% dos pacientes. Na avaliação do paciente com disfagia, o exame físico pode ser desapontador, e a propedêutica relativamente limitada, disfagia não deve ser confundida com odinofagia, deglutição dolorosa, mas sem obstáculo à passagem do bolo alimentar não obstante, duas condições associamse com certa freqüência num mesmo paciente. Outra condição interpretada como disfagia é o glóbus histencus, sensação de bolo retroesternal não associada com deglutição, freqüentemente referida por pacientes com traços obsessivos de personalidade, aliviando-se pela deglutição forçada, 19

20 pela ação de sedativos, ou psicoterapia. Para os autores o sintoma da disfagia, é freqüente na velhice, os pacientes idosos tendem a tolerá-la, considerando-a uma decorrência natural do processo de envelhecimento. Ao paciente portador de disfagia, deve-se interrogar a respeito do tipo de alimento, localização, presença de dor ou azia, regurgitação, tosse, soluço e rouquidão. Com maior freqüente, o paciente geriátrico é acometido por disfagia de etiologia extra-esofágica, em especial aquelas produzidas por lesões isquêmicas do tronco cerebral, envolvendo a formação reticular e o núcleo do trato solitário, nas possibilidades do lv ventrículo onde se localiza o centro da deglutição. Nestes casos a resposta motora estará comprometida na sua origem, produzindo quadro de disfagia súbita, tanto para alimentos sólidos como líquidos, com regurgitação freqüente para as fossas nasais aspiração pelas vias aéreas, produzindo tosse ruidosa e sensação de sufocamento, extremamente desconfortável. Os autores citam que a causa da disfagia extra esofágica, há que ressaltar a ocorrência de compressão extrínseca do esófago por massa tumoral, ou infiltração metástase dos gânglios mediastinais; entre as causas benignas estão : má formação vascular, aneurisma do arco aórtico ou aorta descendente, cardiomegalia com expressivo aumento do átrio esquerdo e bócio mergulhante. Causa da disfagia esofágica no idoso, silo neoplásicas infecciosas e espasmódicas. A disfagia para sólidos, de caráter progressivo, acompanhada de acentuada perda de peso, é altamente sugestiva de neoplasia do esófago. O paciente idoso se torna inapetente e disfágico no curso de tratamento com antibiótico, corticosteróides ou quimioterapia antincoplásica, a disfagia por monília deve ser considerada, mesmo que não apresente sinais na cavidade oral. 20

21 3 - PRÓTESE TOTAL Na opinião de CURIATTI, os problemas odontológicos talvez sejam os mais freqüentes de afecções do aparelho. Nesta fase da vida, a incidência de cáries se reduz em relação à juventude ; sendo estas as substituídas pelos problemas periodontais facilitados pela atrofia natural dos tecidos, somados as modificações quantitativas e qualitativas da produção de saliva, aos maus cuidados de higiene de visitas ao dentista. SCHNEIDER (1983), autor que analisa a deficiência da água que aparece, junto ou separado com a deficiência de sal. Ele descreve, que o idoso seu organismo contém menos reservas de água e o rim não é capaz de excretar urina muito concentrada. Com a desidratação com deficiência de sal, que ocorre com freqüência, a sensação de sede nem é usada. Segundo SCHNEIDER (1983), a deficiência de sal e água, junto com as causas distúrbios funcionais cerebrais agudos, insuficiência renal de diagnóstico incorreto, sintomas abdominais como náuseas, reflexo de vômito e hipotensão. Com deficiência sozinha de água, a desidratação é considerada em todos os casos, agrava o estado como : depressão, apatia, distúrbios da deglutição, confusão e coma, como única a deficiência da sensação de sede. MEIRA,GORDILHO, NETTO E NERY (1985), destacam a aerofagia que é um fenômeno universal, de intensidade variável. Trata-se do ar deglutido com alimentos, principalmente se a deglutição é rápida e sem mastigação. Está, na maioria das vezes, associada a hábitos compulsivos, ou é manifestação de tensão emocional, provocando respiração profunda e/ou pela boca e suspiros (comum em velhos ). A eructação excessiva, na maioria das vezes, é mais resultado da aerofagia do que de problemas de esôfago e estômago. As conseqüências diretas de aerofagia são a distinção do estômago e a flatulência, á que o ar deglutido em grande quantidade se elimina sob a forma de flatos, cerca de 30 a 60 minutos após. A flatulência também ser promovida por alterações fisiológica ou ação das bactérias do cólon. É encontrada como sintoma geral do aparelho digestivo do idoso, notadamente mulheres com idade superior a 80 anos, em uso de drogas

22 ou portadoras de polipatologia. Observada a relação direta entre aerofagia e a flatulência, poderíamos citar entidades como síndrome dispéptica e colelitíase que, no velho,promovem tanto uma como a outra, principalmente após a ingestão de alimentos gordurosos. Já outras entidades, na geriatria, se caracterizam por apresentar flatulência, mesmo sem direta relação com aerofagia, como por exemplo, a síndrome do cólon irritável, a constipação intestinal, a gastrite crônica e a diverticulite. Alguns hábitos higiênicos e alimentares, como comer e beber em grande quantidade ou sob tensão emocional, e também o consumo de alimentos fibrosos (verduras e frutas), feijão, bebidas gasosas e leite, favorecem o aumento de gases no interior do aparelho digestivo, ocasionando, flatulência. Para NEILL e NAIRN (1986), as relações mandibulares tem como base no princípio considerações sobre o papel essencial da atividade do músculo, nas funções realizadas com a dentadura, importante que a dentadura terminada não impeça tais atividades. Principalmente a mastigação e a deglutição, os dentes estão juntos e o grau de separação mandíbular em que isso ocorre determina uma das condições sob as quais os músculos estarão agindo. É também importante considerar a construção de dentaduras completas, selecionar um grau ajustável de separação mandibular, no qual os dentes fiquem em contato. A dimensão dessa separação entre maxilares em um paciente com dentes naturais é determinada pelas posições em que os dentes nasceram. Os dentes ficarão juntos por contração dos músculos levantadores e situação não pode ser mantida por muito tempo. Porque a maior parte dos músculos está em estado de repouso parcial e a mandíbula é suspensa na posição de repouso. Essa é uma posição de equilíbrio, na qual há balanceamento entre os músculos levantadores e o efeito combinado dos músculos infra-mandibulares e a gravidade. Isso pode ser afetado pelo tônus muscular e pela postura corporal. Quando a mandíbula está na posição de repouso, em geral os dentes naturais estão levemente separados. Como a posição de repouso é influenciada pela postura do corpo e pelo tônus muscular, é importante: certificar-se que o paciente mantém o corpo e a cabeça eretos sem qualquer apoio na cadeira; certificar-se que o paciente está 22

23 relaxado. A dimensão vertical oclusiva sempre será menor do que a dimensão vertical de repouso e em quantidade que é maior do que o espaço livre (porque os pontos do rosto estão do eixo aberto). Quando se perde os dentes naturais, perde-se também o meio de medir precisamente a dimensão vertical oclusiva - Entretanto, a medição da dimensão vertical de repouso pode ser determinada e isso fornece uma conexão pela qual a dimensão vertical oclusiva pode ser deduzida. A dimensão vertical oclusiva deve ser considerada como a dimensão vertical de repouso, menos de 4mm na média dos pacientes com dentadura completa. Os autores descrevem, que o músculo bucinador forma uma cortina que no lado operante, evita que o alimento que está sendo ingerido caia no vestíbulo bucal. A construção máxima ocorre precocemente, durante a parte de fechamento de ciclo mastigatório. Ela é efetiva apenas se os dentes ao lado da bochecha estiverem corretamente posicionados - Construir uma concavidade bucal grande nas dentaduras significa que os dentes devem ser deslocados lingualmente e, quando o músculo é incapaz de funcionar sem apoio dental adequado, os pacientes queixam-se que a comida cai para as bochechas, que cuja posição, é difícil recuperá-la: mesmo se forem usados dentes muito estreitos, é difícil evitar um cedo grau de bloqueio de língua. A experiência com o uso das impressões do espaço da dentadura inferior mostrou que em certos casos, apenas com a proclinação apropriada dos dentes ântero-inferiores é que se pode assegurar a estabilidade adequada da dentadura inferior. Acontece porque, se os dentes estiverem colocados de forma incorreta, a língua é incapaz de funcionar sem causar o deslocamento da dentadura. A dentadura solta, se ela se move durante o uso, isso pode ser devido a uma base não retensiva ou à instabilidade. A dentadura superior que cai quando o paciente abre a boca é não retensiva, quase com certeza a base deve ser sub-extensa, causando muito deslocamento de tecido, ou interferindo com o processo coronóide em movimento de mandíbula. A dentadura inferior que se eleva quando a boca se abre também, é com muita probabilidade, não retensiva, por razões semelhantes. Se a dentaduras ficam no lugar quando a boca está aberta, mas se deslocam durante a mastigação ou com a fala, e então é muito provável que estejam sendo desestabilizadas. As 23

24 distrofias musculares. Existem vários distúrbios neuromusculares que afetam negativamente o prognóstico das dentaduras completas. A hipedonicidade muscular encontrada na paralisia espástica, a flacidez que ocorre na poliomelite e na paralisia facial e o enfraquecimento que ocorre na miastenia gravis e na esclerose disseminada, dificultam ainda mais o desenvolvimento da selagem marginal e resultam em diminuição do controle muscular das dentaduras. Os pacientes podadores de doença de PARKINSON tem mesmo problema e o tremor incontrolável e, às vezes, responsável pela expulsão da dentadura de dentro da boca. Em citações feitas CERTTI FURANO e MARTIN FURANO (1985), a quantidade de força mastigatória capaz de suportar uma prótese, está em proporção direta com o tamanho da zona de suporte (área basal). O problema não se desenvolve, estendendo a área de suporte sem considerar as estruturas subjacentes, resistentes ou não; portanto, não será possível estender adequadamente a base da prótese, sem uma análise exaustiva das estruturas de suporte e sua função. O paciente geriátrico e seu distúrbio da A-T-M-. Alteração do s-n-c- e muscular: limitação dos movimentos da mandíbula em todas as dimensões. Considerações protéticas: perigo de subluxação durante o processo mastigatório. Os movimentos de excursão da mandíbula são dolorosos. Há uma redução da capacidade de abertura da boca, que requer ajuda especial - Dificuldade para registrar a relação maxilo mandibular e reproduzi-la. A perda dos dentes, acrescida da perda do paladar e muitas vezes uma conseqüente perda de apetite, pode contribuir para a decadência mental, como também descontroles físicos. Os indivíduos desprovidos de dentes, totalmente perdem o fator proprioceptivo da mastigação o arco reflexo, que tem origem nos ligamentos alvéolo -dentários. O estabelecimento de uma oclusão equilibrada a em perfeita harmonia com as estruturas do aparelho mastigatório é objetivos primordiais da prótese total, que constitui verdadeiramente uma reabilitação bucal completa. Para os autores, a relação da A-T-M- com oclusão, não basta para averiguarmos o mecanismo mastigatório. A-T-M- coordena, mas não dita os movimentos mandibulares. A maior função especial da boca é preparar o bolo alimentar para ser deglutido. Daí, a maior parte de 24

25 tratamento de fisiologia bucal ser considerada como a mastigação, que consiste de como os elementos de seu mecanismo são formados e relacionados e o que acontece durante o processo digestivo chamado mastigação. 4 - A.T.M E OS MOVIMENTOS MANDIBULARES Em pacientes desprovidos de dentes, precisamos nos valer dos movimentos mandibulares são anteriores e horizontais à força da gravidade, nós podemos literalmente deixar a boca aberta. O sistema mastigatório, tal como se entende atualmente será denominado sistema estomatognático. Esse sistema é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida, integrada por um conjunto de órgãos e tecidos, mas cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes. 5 - Uma proposta de trabalho Segundo os dados colhidos para saber de onde vem toda a problemática com o paciente idoso, montei uma proposta de trabalho que possa facilitar a vida desta clientela. Estes pacientes não são do tipo em que irão bater na sua porta do seu consultório par que possa resolver, mesmo porque ele não sabe o que recorrer. Então resta ao fonoaudiólogo pesquisar em asilos, hospitais, clínicas geriátricas e entre outros lugares, para verificar quais as dificuldades. E pesquisei informações de anamnese e avaliações de textos de: Irene Marchesan, Patrícia Junqueira, Esther Bianchirri e Lilian Humberman Krakauer e algumas coisas da minha cabeça, e obtive um bom retorno para montar uma anamnese, avaliação e terapia fonoaudiólogica adaptada para estes casos. O resultado desta pesquisa foi: Anamnese 1 - Qual a idade? 25

26 2 - Usa prótese total ou parcial? Descreva. 3 - Desde quando usa prótese? 4 - Como com a prótese, ou tem dificuldade? 5 - Como se sente com a prótese ou sem a prótese, para comer e para falar? Descreva. 6 - Faz higiene bucal? Quantas vezes ao dia? 7 - Sente dor quando come com a prótese? 8 - Sente dor quando come sem a prótese? 9 - Perde peso com facilidade? Por que? 10 - Vai ao dentista com freqüência? Desde quando tem a última prótese? 11 - Se não utiliza prótese explique por que? (É de situação: financeira, cultural ou falta de adaptação?) 12 - Tem preferência por alimento salgado ou doce? Pastoso, sólido ou líquido? 13 - Fez alguma cirurgia? Qual? 14 - Já teve alguma doença grave ou tem? Qual? 15 - Sente cansaço após as refeições? 16 - Consegue falar bem? 17 - Tem dificuldade respiratória? Avaliação 1 - Qual o tipo facial? 2 - Qual o número de dentes e estado de conservação (dos dentes que ainda existem)? 3 - Existe assimetria óssea ou muscular? 4 - Consegue realizar vedamento labial? 5 - Com está o freio labial e lingual? (Esta de acordo com a prótese?) 6 - Verificar o estado da prótese? 26