BENTO GONÇALVES RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO INTOXICAÇÕES POR PESTICIDAS SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE INTOXICAÇÕES - SININTOX 5ª REVISÃO

Transcrição

1

2

3 BENTO GONÇALVES RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO INTOXICAÇÕES POR PESTICIDAS SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE INTOXICAÇÕES - SININTOX 5ª REVISÃO 1998 a 2012 Rio Grande do Sul Bento Gonçalves Secretaria Municipal da Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica

4 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL BENTO GONÇALVES Secretaria Municipal de Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica Colaboradores José Antônio Rodrigues da Rosa (coordenador e organizador) Letícia Biasus Fabiane Giacomello Márcia Dal Pizzol Jakeline Galski Rosiak Outubro de 2013 Rua Goiânia, nº 590, Bairro Botafogo, CEP epidemiobgo@yahoo.com.br Os dados desta publicação são de domínio público e podem ser utilizados, desde que citadas as fontes.

5 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE INTOXICAÇÕES - SININTOX Para a toxicologia clínica, o termo intoxicação denota a ocorrência de sinais e sintomas secundários à ação de substâncias químicas exógenas de qualquer natureza sobre o organismo vivo. Estas substâncias, portanto, agiriam como agentes capazes de interferir sobre o correto funcionamento do organismo [14, 20]. Os agentes tóxicos podem ser substâncias químicas industrializadas ou naturais, como por exemplo: peçonhas animais, medicamentos, produtos químicos, pesticidas, domissanitários, etc. Os efeitos nocivos causados pelos agentes tóxicos dependem das propriedades do agente (tipo de substância, potencial tóxico, concentração, solubilidade, tempo de exposição) e das características do organismo (vias de absorção, condições gerais de saúde). Daí que uma exposição tóxica poderá variar desde uma reação localizada (dor, vermelhidão, coceira, por exemplo) até reações mais complexas e generalizadas (insuficiência respiratória, coma e morte) [20]. De modo geral, as pessoas expostas a agentes tóxicos que desenvolvem quadros agudos de intoxicação ou envenenamento acabam por ser atendidas em serviços de emergência. As equipes que atuam nestes serviços contam com o apoio dos Centros de Informação Toxicológica (CIT). No RS, o CIT presta assessoria e orientação para os profissionais de saúde que atendem pacientes vitimados por exposições tóxicas em geral. Ele fornece informações específicas à comunidade leiga em relação à prevenção, primeiros socorros e medidas ou manobras que possam minimizar o efeito de qualquer exposição à agente tóxico, até o atendimento de um profissional de saúde e fornece apoio diagnóstico toxicológico laboratorial. No Brasil, existe uma rede composta por 36 Centros de Informação e Assistência Toxicológica. É atribuição do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas SINITOX coordenar o processo de coleta, compilar, analisar e divulgar os dados de intoxicação e envenenamento registrados por essa rede, distribuída em 19 estados brasileiros e no Distrito Federal. Além do SINITOX, também é possível encontrar dados sobre casos de intoxicação em outros sistemas de informação, como, por exemplo: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), registro de Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), Comunicações de Acidente de Trabalho (CATs Ministério do Trabalho) e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Buscando alcançar um registro de base populacional, que possa caracterizar a ocorrência das intoxicações agudas em Bento Gonçalves, o Serviço de Vigilância Epidemiológica criou o seu próprio registro de dados que, posteriormente, foi denominado de Sistema de Informações de Intoxicações SININTOX-BG. SININTOX-BG Em Bento Gonçalves, o registro e a notificação dos casos de intoxicação humana iniciou no mês de julho do ano de 1998, baseando-se na ficha de registro de intoxicações do Centro de Informação Toxicológica do RS (CIT-RS). Até então, a informação da maior parte dos casos de intoxicação humana não era coletada, nem processada, pela Secretaria Municipal de Saúde, restringindo-se, quase sempre, aos acidentes por animais peçonhentos que necessitavam de soroterapia e que eram notificados ao SINAN. Atualmente, o SININTOX-BG recebe notificações de pacientes vitimados por diferentes tipos de exposições tóxicas, como, por exemplo: contaminação por pesticidas agrícolas ou domésticos, substâncias químicas de uso doméstico ou industrial, plantas tóxicas, alimentos, animais peçonhentos, medicamentos de uso humano ou animal, drogas lícitas e ilícitas ou qualquer outra agente potencialmente tóxico. Desde sua criação, os serviços que mais notificam casos de intoxicação humana para o SININTOX-BG têm sido o pronto socorro do Hospital Tacchini (único hospital local) e, principalmente, o serviço de Pronto Atendimento Médico (PAM) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) (serviço público que fornece atendimento ambulatorial de urgência e é administrado pela Secretaria de Saúde do município). Em menor proporção, o sistema também recebe notificação de casos atendidos no ambulatório da UNIMED local e nas unidades básicas de saúde do município. Excepcionalmente, as notificações são feitas por pessoas da comunidade, ao solicitarem ao Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) informações sobre o que fazer diante de um caso de acidente com animal peçonhento, ou exposição a um agente tóxico. Isso significa que os casos de intoxicação notificados ao SININTOX-BG são, em essência, aqueles que geraram atendimento nos serviços saúde do município. A fim de qualificar os seus registros, a equipe do SVE passou a fazer a busca ativa de casos de intoxicação através da revisão dos boletins de atendimento do Pronto Atendimento Médico da SMS, a partir de Nos anos de 2008, 2009 e 2010, o Pronto Atendimento realizou uma média de consultas médicas anuais. Em 2002, a equipe do SVE fez uma pesquisa retroativa de mais de 50 casos de intoxicação relativos ao período 1998 a 2001 para os quais as informações sobre a idade, situação causadora ou agente tóxico 1

6 eram ignoradas (devido ao não preenchimento dos campos ou a inexatidão das informações da ficha de intoxicações). Desde o ano 2003, foi iniciada uma parceria com o Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT-RS) que tem repassado para o Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) as informações dos casos de intoxicação residentes em Bento Gonçalves e notificados ao CIT. Outro aspecto relevante é que a equipe do SVE tem aperfeiçoado a integração dos diferentes sistemas de informação que estão sob a sua responsabilidade. Rotineiramente, os dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), para os quais são notificados os casos de intoxicação por pesticida e os acidentes por animais peçonhentos, do Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM) e do SININTOX- BG são cruzados, a fim de compartilhar as informações de interesse comum entre estes sistemas. No conjunto, estas estratégias tiveram um grande impacto sobre o sistema de intoxicações do município, com um aumento expressivo do número de notificações de 63 casos em 1998, para mais de casos em 2009, atingindo uma média de casos por ano. Os dados sobre as intoxicações por pesticida analisados e apresentados neste relatório referem-se à população residente em Bento Gonçalves, e reproduzem a trajetória percorrida pelo sistema de informações municipal, iniciada em julho de 1998, e se estende até dezembro de Os casos notificados não residentes, não foram contabilizados. Para algumas análises, foi considerado o período de 2000 a 2012 ou de 2001 a 2012, por apresentarem dados mais consistentes. No SININTOX-BG, a entrada dos dados coletados é feita no software Access, e a avaliação dos dados é feita com o auxílio do Access e Excel. Sempre que possível, os dados do SININTOX-BG são comparados aos de outros sistemas de informação e fundamentados com pesquisa bibliográfica. Para fins de comparação de dados, este relatório utilizará como referência as estatísticas do SINITOX, do CIT-RS e do American Association of Poison Control Centers-Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC- TESS) (quando disponíveis). Isso, porque estes sistemas oferecem melhores subsídios a respeito dos eventos tóxicos humanos (intoxicações por medicamentos, pesticidas, produtos químicos, etc.). 2

7 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica INTOXICAÇÕES POR PESTICIDAS Os casos de intoxicação aguda por pesticidas são responsáveis por uma significativa morbimortalidade em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento [24]. Não existem estimativas confiáveis sobre a quantidade de pessoas que apresentam problemas de saúde decorrentes dos efeitos dos pesticidas [24]. A Organização Mundial da Saúde (OMS, 1990) estima que ocorram no mundo cerca de três milhões de intoxicações agudas por agrotóxicos com 220 mil mortes por ano, sendo que para cada caso notificado de intoxicação haveria 50 outros não notificados [17, 20]. Dessas, cerca de 70% ocorrem em países do chamado Terceiro Mundo [17]. Estudos em países desenvolvidos têm demonstrado que a incidência anual de intoxicações agudas por pesticidas em trabalhadores rurais pode chegar a 18,2 por em indivíduos que trabalham em tempo integral e 7,2 por 1 milhão entre crianças na idade escolar [24]. A temática dos pesticidas é complexa e as intoxicações não são reflexo de uma relação simples entre o produto e a pessoa exposta [17]. Como conseqüência, observa-se uma natural dificuldade em se padronizar uma definição de caso para as intoxicações por pesticidas. Primeiramente, a palavra intoxicação é amplamente utilizada para descrever todos os tipos de substâncias, referindo-se tanto aos efeitos tópicos como sistêmicos. Em segundo, os sinais e sintomas de uma pessoa com história de exposição a pesticidas podem ser muito inespecíficos ou, não necessariamente, serem direta ou exclusivamente causados pela ação dessas substâncias, podendo, ainda, variar de acordo com a constituição física do indivíduo, e, até mesmo, ser confundidos com sintomas de outros problemas de saúde pré-existentes [25]. Assim, uma definição de caso baseada no quadro clínico pode não ser suficientemente precisa. Outro aspecto, refere-se à multiplicidade de situações a que as pessoas encontram-se expostas aos pesticidas. Uma intoxicação humana pode ocorrer diretamente, através do contato com estas substâncias ou através do contato com produtos (alimentos, água) e/ou ambientes por estes contaminados e, indiretamente, através da contaminação da biota de áreas próximas a plantações agrícolas, que acaba por desequilibrar os ecossistemas locais, trazendo uma série de problemas de saúde aos habitantes dessas regiões [18]. Alguns estudos realizados no Brasil também têm destacado a presença de agrotóxicos no leite materno, assim como, a possibilidade de anomalias congênitas relacionadas a esses produtos, demonstrando que as situações de exposição a esses venenos podem ser bem mais abrangentes [17]. Isso pode impedir um claro estabelecimento do vínculo causal entre a exposição e as manifestações clínicas da intoxicação. Por essa razão, uma definição de caso deveria incluir todas as possíveis circunstâncias de envenenamento, além das já bem conhecidas (isto é, suicídio, homicídio, não intencional/acidental e ocupacional) [24]. Não menos importante, é a própria definição do que vem a ser um pesticida, bem como, o largo espectro de pesticidas existentes e seus efeitos tóxicos sobre a saúde humana, cujas manifestações clínicas podem variar significativamente [24]. Em geral, os pesticidas costumam ser definidos como qualquer substância (química ou biológica) ou mistura de substâncias destinadas a prevenir, destruir, repelir ou atenuar qualquer peste [18, 24]. Exemplos incluem herbicidas, inseticidas, rodenticidas, fungicidas, fumigantes e produtos para o tratamento de madeira [24]. Calcula-se que, atualmente, sejam utilizadas em torno de substâncias diferentes com ação praguicida (ingredientes ativos) em todo o mundo. A partir destas, são produzidas numerosas misturas (formulações) com outros ingredientes ativos ou com dissolventes, emulsificantes, etc., cujos efeitos tóxicos podem variar muito da substância que lhes deu origem [20]. No Brasil, a Lei Federal N.º de 11/07/1989 define os agrotóxicos como: produtos e componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados ao uso nos setores de produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e também em ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como, substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Essa definição exclui fertilizantes e químicos administrados a animais para estimular crescimento ou modificar comportamento reprodutivo [20]. Finalmente, deve-se considerar que, embora as amostras laboratoriais, biológicas ou ambientais possam fornecer maior especificidade na detecção de intoxicações agudas, as dificuldades operacionais para usar esses métodos podem resultar em uma grande proporção de casos perdidos [24]. Elaborar uma definição de caso que considere todos estes aspectos e que possa ser amplamente utilizada no dia-a-dia dos serviços de saúde constituiu um desafio em Saúde Pública. Em 1996, para fins de notificação e investigação das intoxicações por pesticidas, o Ministério da Saúde, em seu Manual de Vigilância da Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos, propôs que deveria ser considerado como caso suspeito todo indivíduo que, tendo sido exposto a produtos agrotóxicos, apresentasse sinais e/ou sintomas clínicos de intoxicação. Também seria considerado como suspeito o 3

8 indivíduo que tivesse sido exposto a agrotóxicos com alterações laboratoriais compatíveis, mesmo sem apresentar sinais e/ou sintomas clínicos de intoxicação [17]. Em 2006, o Protocolo de Atenção à Saúde dos Trabalhadores Expostos a Agrotóxicos definiu como intoxicação aguda a alteração no estado de saúde de um indivíduo ou de um grupo de pessoas, resultante da interação nociva de uma substância com o organismo vivo. Podendo ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade de veneno absorvido, do tempo de absorção, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento médico. Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas a um toxicante, entre eles os agrotóxicos. Tal exposição geralmente é única e ocorre num período de até 24 horas, acarretando efeitos rápidos sobre a saúde [14]. Essa definição não se restringe às intoxicações por pesticidas, podendo ser aplicada a grande totalidade das intoxicações por produtos químicos. Para Thundiyl e colaboradores (OMS, 2008), uma intoxicação aguda por pesticida pode ser definida como qualquer manifestação clínica ou efeito sobre a saúde resultante de uma exposição a um pesticida dentro de 48 horas. Embora possam existir exceções, como, por exemplo, os warfarínicos e cumarínicos cujos achados laboratoriais e clínicos podem aparecer após 48 horas. Baseado nestes critérios, a confirmação laboratorial não seria necessária para enquadrar um caso como uma provável intoxicação por pesticida [24]. Em comum, estas definições pontuam a necessidade de se estabelecer um vínculo entre as manifestações clínicas com uma história de exposição à pesticida. 1. Panorama dos Pesticidas no Brasil A utilização dos pesticidas na agricultura inicia-se na década de 1920, época em que eram pouco conhecidos do ponto de vista toxicológico. Durante a Segunda Guerra Mundial foram utilizados como arma química, tendo seu uso se expandido enormemente a partir de então, chegando a produção industrial mundial a atingir dois milhões de toneladas de agrotóxicos por ano [17]. No Brasil, foram primeiramente utilizados em programas de saúde pública, no combate a vetores a controle de parasitas. Na década de , passaram a ser utilizados mais intensivamente na agricultura, sendo encarados como a solução científica para o controle das pragas que atingiam lavouras e rebanhos (Peres et al., 2003) [17, 18]. Em 1975, o Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), responsável pela abertura do Brasil ao comércio de pesticidas agrícolas, condicionava o agricultor a comprar o veneno com recursos do crédito rural, ao instituir a inclusão de uma cota definida de agrotóxicos para cada financiamento requerido [17, 23]. Essa obrigatoriedade, reforçada pela forte e crescente atuação da indústria química no país, determinou um enorme incremento e disseminação da utilização dos agrotóxicos no Brasil e legitimou seu uso indiscriminado no meio rural [17, 18]. O Brasil tem superado em 7 vezes a média mundial de 0,5 kg/hab de veneno. O consumo cresceu, de 1964 para 1979, cerca de 421,0%, enquanto que a produção das 15 principais culturas brasileiras, não ultrapassou o acréscimo de 5,0%. A Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) tem apontado o Brasil como um dos países que mais exageram na aplicação de pesticidas nas lavouras, principalmente na horticultura, onde se utiliza até 10 mil litros de calda por hectare (Blecker, 1998) [19]. Segundo dados da FAO (2003), o mercado mundial de pesticidas agrícolas movimentou, somente no ano de 2000, cerca de 22 bilhões de dólares em todo o mundo. No Brasil, o comércio destes produtos foi estimado pelo Sindicato Nacional da Indústria de Produtos para a Defesa Agrícola (SINDAG, 2010) em cerca de 5,4 bilhões de dólares, apesar de a área plantada ter encolhido 2% em 2009, posicionando o país no ranking dos maiores consumidores de agrotóxicos [18, 22]. A utilização disseminada e descontrolada dessas substâncias, muitas vezes, sem o cumprimento dos requisitos básicos de segurança para a aplicação, armazenamento e disposição final associada ao desconhecimento da população em geral sobre seus riscos e perigos, têm impacto direto sobre o meio ambiente e sobre a saúde dos que produzem e dos que consomem os alimentos impregnados por essas substâncias [17, 20]. E, embora, não se disponham de dados que reflitam a realidade do número de intoxicações e mortes por pesticidas, pode-se supor que o tamanho do problema não seja pequeno [17, 20]. No Rio Grande do Sul, por exemplo, o problema do armazenamento tornou-se evidente em janeiro de 2001, quando um relatório divulgado pelo governo do Rio Grande do Sul informou que existem 52 toneladas de agrotóxicos espalhados em armazéns precários em diversos municípios do estado, inclusive em Farroupilha (9,2 toneladas) e Veranópolis (3,8 toneladas) (Secretaria Estadual da Agricultura/RS). A maior parte desses pesticidas foi recolhida em 1982, e até o ano 2001 ainda não haviam recebido a destinação adequada. Parte deles está armazenada em bunkers de concreto, barracos de madeira, ou, até mesmo, depositada ao ar livre. Há indícios de que pelo menos 7 toneladas de agrotóxicos desapareceram dos depósitos, sem que haja qualquer informação sobre o seu paradeiro. Em maio de 2002, a Secretaria de Agricultura do Rio Grande do Sul informou que a quantidade de venenos mal-acondicionados chega a 250 toneladas, distribuídas em depósitos de 11 municípios gaúchos [7, 9]. 4

9 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Também tem transparecido a grande quantidade de pesticidas agrícolas ilegalmente contrabandeados no estado. Dados da Polícia Federal estimam que houve um aumento nas apreensões de pesticidas na forma sólida na ordem de 2,6 vezes e de 13 vezes na forma líquida. Entre 2006 e 2007, foram apreendidos 7,3 toneladas de pesticidas na forma sólida e litros na forma líquida, a maior parte proveniente do Uruguai, onde os preços, em média, são 50% mais baratos que no Brasil. Outro problema é a comercialização de produtos legalizados sem qualquer controle pelas lojas especializadas que vendem pesticidas agrícolas sem exigir receituário agronômico, nem fornecer orientações adequadas aos consumidores. A Secretaria Estadual de Agricultura, responsável pelo comércio desses produtos não consegue fiscalizar eficientemente os estabelecimentos [1, 26]. Finalmente, há a questão do acesso e uso dos pesticidas domésticos (raticidas, inseticidas) que são comercializados livremente e sem controle. Estudos têm demonstrado que a maior parte das residências tem pelo menos um tipo de pesticida doméstico [8]. 2. Sistemas de Informação das Intoxicações por Pesticidas - Brasil O Ministério da Saúde estima que mais de pessoas sejam contaminadas anualmente por agrotóxicos no país. Tais estimativas levam em conta o número de casos notificados no país (aproximadamente em 2002 [SINITOX, 2003]) multiplicados por 50, fator de correção usado para dimensionar o número de casos não notificados [18]. Os dados oficiais brasileiros sobre intoxicações por pesticidas não retratam a realidade do país. São insuficientes, parciais, fragmentados, desarticulados e dispersos em várias fontes de dados, como, por exemplo: Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT); Sistema Nacional de Informação Tóxico- Farmacológica (SINITOX); Sistema de Mortalidade (SIM); Sistema de Internação Hospitalar (SIH); Sistema Nacional de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) e outros [14]. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) começou a ser implementado de forma homogênea em todo o território nacional a partir de Na época, o Ministério da Saúde elaborou uma lista de agravos de notificação obrigatória constituída por 22 doenças de interesse em saúde pública (Portaria nº de 24/05/1996). Originalmente, as intoxicações por pesticida não estavam incluídas nesta relação. Apesar disso, elas sempre constaram como agravo notificável no sistema informatizado (software) do SINAN desde o seu início. Em 1996, o Manual de Vigilância da Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos do Ministério da Saúde já propunha as diretrizes para a notificação e investigação das intoxicações por agrotóxicos em todo o país [17]. Em 2004, a Portaria Nº 777 do Ministério da Saúde determinou a obrigatoriedade da notificação das intoxicações exógenas, entre elas, as causadas por agrotóxicos [14]. Entretanto, elas foram incluídas na lista oficial de agravos de notificação obrigatória apenas no ano de 2010 (Portaria nº de 31/08/2010). Neste ano, também, o Ministério da Saúde estabeleceu, pela primeira vez, o cumprimento de duas metas na Programação das Ações de Vigilância em Saúde, uma voltada ao fortalecimento da notificação dos casos de intoxicação/exposição por agrotóxico, a partir do incremento do número de notificações ao SINAN e outra determinando a realização do monitoramento de resíduos de agrotóxicos em alimentos [16]. O Sistema Nacional de Intoxicações (SINITOX), vinculado à Fundação Oswaldo Cruz, foi criado em Ele recebe os registros de intoxicação e envenenamentos humanos informados pela rede de Centros de Informação Toxicológica (CITs), localizados em diversos estados do país. É fundamental destacar que a forma de notificação dos acidentes tóxicos para cada um destes sistemas é bastante diferente. Para notificar casos ao SINAN, é necessário preencher a ficha de investigação de intoxicações do Ministério da Saúde e enviá-la à secretaria de saúde (habitualmente, à Vigilância Epidemiológica dos municípios). Nesta ficha, os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento dos pacientes prestam informações como: dados de identificação da pessoa intoxicada (nome, endereço, sexo, idade, etc.), sinais e sintomas apresentados, agente causador do acidente (suspeito ou confirmado), a conduta terapêutica adotada e a evolução do caso. De posse dessa ficha, os técnicos da Vigilância Epidemiológica digitam os dados no software do SINAN, enviando-os à Secretaria Estadual da Saúde. A notificação ao SINITOX, normalmente, é feita através de contato telefônico com a rede de Centros de Informação Toxicológica (CIT), sempre que os profissionais de saúde (e a população em geral) solicitam orientações sobre o que devem fazer diante de um acidente tóxico. Neste momento, os dados do caso são prestados verbalmente aos técnicos do CIT que registram o atendimento. Como conseqüência da coexistência de dois sistemas de informação com métodos diferentes de notificação e registro dos casos, acaba-se obtendo perfis epidemiológicos distintos sobre os acidentes tóxicos. Em 2007 e 2008, por exemplo, enquanto o SINITOX registrava e intoxicações por pesticidas agrícolas, o SINAN contabilizava e casos de intoxicação por todos os tipos de pesticidas [11, 12]. Se forem considerados todos os tipos de pesticidas (agrícolas, domésticos, raticidas e produtos

10 veterinários), os números do SINITOX passam para e , cerca de 2,5 vezes mais que o SINAN. Estes resultados demonstram que o SINITOX tem captado uma quantidade maior de casos, o que, em tese, permitiria elaborar um perfil epidemiológico mais consistente das intoxicações por pesticidas no país. 3. Sistema de Informação de Intoxicações - Bento Gonçalves O número anual de intoxicações por pesticidas aumentou sensivelmente em Bento Gonçalves, particularmente, a partir de 2001, quando se implementaram a busca ativa de casos nos boletins de atendimento do serviço de urgência da Secretaria Municipal de Saúde, e o cruzamento de informações com o Sistema de Informações sobre Mortalidade e o Sistema de Informações dos Agravos de Notificação (SINAN/MS). Complementarmente, o Centro de Informação Toxicológica do RS tem disponibilizado as suas notificações para a equipe da Vigilância Epidemiológica. Os casos do CIT que, porventura, ainda não tenham sido notificados ao SININTOX-BG ou ao SINAN, são incluídos nos bancos de dados da Vigilância Epidemiológica. No conjunto, essas estratégias têm ajudado a prevenir a subnotificação de casos e a melhorar a qualidade das informações prestadas. 4. Intoxicações por Pesticidas em Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul e Brasil Os primeiros casos de intoxicações por pesticidas registrados no Sistema de Informações sobre Intoxicações de Bento Gonçalves (SININTOX-BG) datam de 1998 (9 casos). No período de 15 anos, compreendido entre 1998 e 2012, foram notificados 756 casos de intoxicação por pesticidas (todos os tipos), com uma média de 56 intoxicações por ano (ver Gráfico 1). Os anos de 2005 e 2009 contabilizaram o maior número de casos. É importante ressaltar que a oscilação no número de intoxicações de um ano para o outro pode variar com diferentes fatores. Em anos em que o clima está mais seco, por exemplo, a necessidade de utilizar pesticidas agrícolas (como fungicidas, herbicidas) na área rural é menor, o que pode contribuir para reduzir a exposição, e conseqüentemente, o risco de intoxicações acidentais. Do mesmo modo, um aumento na área de cultivo pode estimular um maior uso de pesticidas, e, conseqüentemente, de exposições e intoxicações. Nesse sentido, os dados da Secretaria Estadual de Agricultura, Pecuária, Pesca e Agronegócio (SEAPPA) do Rio Grande do Sul, entre 1999 a 2009, demonstram que a cultura da uva aumentou a área colhida em 39,9% e a produção da fruta (em toneladas) aumentou 46,6% no estado. Em 2008, Bento Gonçalves respondeu pela maior proporção da área colhida e pela maior produção de uva no estado. O município também foi responsável pela segunda maior produção de pêssego nesse ano [21]. No SININTOX-BG, até o final de 2012, foram registrados casos de intoxicação humana (por todos os agentes) residentes em nosso município. As intoxicações por pesticidas têm respondido por 3,0% deste total, representando o sétimo principal evento tóxico. Elas ficaram atrás das intoxicações por álcool etílico, dos acidentes por animais peçonhentos, dos medicamentos, das intoxicações alimentares e do abuso de drogas (ver Figura 1). Contudo, se forem desconsiderados os casos associados ao abuso de álcool etílico e às intoxicações alimentares, os pesticidas transformam-se no quinto agente tóxico, passando a responder por 5,3% do total de intoxicações em Bento Gonçalves. Os dados nacionais do SINITOX (Fiocruz) têm posicionado os pesticidas (todos os tipos) como o terceiro principal agente tóxico do país entre os anos 2000 a 2009, ficando atrás das intoxicações medicamentosas e por animais peçonhentos. Em média, eles têm sido responsáveis por 15,0% do total de casos registrados por esse sistema [15]. Os dados do CIT-RS, entre 2000 e 2010, têm demonstrado que os pesticidas também têm sido o terceiro agente tóxico mais notificado, respondendo por 13,1% dos registros, em média [4, 5, 6]. Nos Estados Unidos, onde os dados sobre intoxicação são analisados pelo American Association of Poison Control Centers - Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC-TESS), os pesticidas têm respondido por cerca de 4,0% do total de casos de intoxicação humana. Neste país, os pesticidas têm aparecido como o quinto agente que mais têm causado intoxicações [2]. O Gráfico 2 mostra uma comparação das incidências (por habitantes) anuais das intoxicações por pesticidas do município, do CIT-RS e do SINITOX. A incidência média do município tem sido 2,8 vezes maior que a registrada pelo CIT-RS. Esta diferença deve-se, provavelmente, a melhor captação de casos realizada através da busca ativa. Do total de acidentes com pesticidas registrados no SININTOX-BG até 2012, 53,0% não haviam sido informados ao CIT-RS. Em Bento Gonçalves, a questão dos pesticidas e, em particular, dos pesticidas agrícolas faz parte da sua realidade, uma vez que a atividade econômica do município é movimentada pela produção vitivinícola e moveleira. 6

11 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica De modo geral, o agricultor de Bento Gonçalves tem acesso a orientações técnicas, possui um bom grau de escolaridade e dispõe de mais recursos para adquirir equipamentos de proteção individual, o que destoa da realidade agrícola encontrada em outras regiões do país e do próprio estado. Dentre os pesticidas agrícolas, os fungicidas estão entre os mais usados nesta região. O herbicida paraquate vem sendo substituído pelo glifosato, que é menos tóxico. Alguns destes produtos, como o Dithane - que é um dos mais usados, tem mediana toxicidade aguda [12]. 5. Características Demográficas das Intoxicações por Pesticidas Distribuição por Sexo A distribuição por sexo demonstra que o grupo masculino tem sido o mais envolvido em intoxicações por pesticidas em Bento Gonçalves, com 69,4% do total de casos registrados entre 1998 a 2012 (ver Tabela 1). A incidência masculina resultou em 78,4 casos por contra uma incidência feminina de 33,4/ Segundo os dados do web site do CIT-RS, em 2010, os homens responderam por 59,1% dos atendimentos relacionados a pesticidas Distribuição por Faixa Etária A análise das intoxicações por pesticidas por faixa etária demonstra que em nosso município a maior proporção e o maior número de casos têm ocorrido nas faixas etárias de 20 a 29 (19,6%), 30 a 39 (19,3%) e 40 a 49 anos (ver Tabela 2 e Gráfico 3). A idade média dos acidentados no período de 1998 a 2012 foi de 37 anos (dp= 18,3; margem: 5 meses a 89 anos). O cálculo da incidência média por faixa etária e sexo revela que os homens têm sido o grupo mais atingido em todas as faixas etárias e que as maiores incidências, tanto para homens como para as mulheres bentogonçalvenses, têm ocorrido entre 50 a 59 anos (ver Gráfico 4). O grupo etário menos atingido tem sido as crianças na faixa de 10 a 14 anos. O Gráfico 3 mostra uma comparação das intoxicações por pesticidas por faixa etária do SININTOX-BG, do CIT-RS e do SINITOX. A curva de distribuição proporcional do CIT-RS e do SINITOX é muito semelhante, com um aumento expressivo nas crianças de 1 a 9 anos. A segunda faixa etária proporcionalmente mais atingida tem sido a de 20 a 29 anos [6, 15]. Dados do TESS (USA, 2001/2002), apontam uma prevalência de cerca de 52,0% de intoxicações por pesticidas na faixa etária menor de 6 anos, com predominância dos raticidas [2]. 6. Intoxicações por Pesticidas pelas Principais Características dos Pesticidas Para a elaboração desta 5ª revisão, o Serviço de Vigilância Epidemiológica analisou as intoxicações por pesticidas agrupando-as de acordo com as seguintes características: - Grupos Químicos dos Pesticidas (Tabelas 3 e 4); - Uso dos Pesticidas (Tabela 5); - Ação dos Pesticidas de Uso Agrícola no Meio Ambiente (Tabela 6); - Classes e Tipos de Substâncias dos Pesticidas de Uso Agrícola (Tabela 7); - Classes e Tipos de Substâncias dos Pesticidas de Uso Doméstico (Tabela 8); - Tipos de Substâncias dos Pesticidas de Uso Veterinário (Tabela 9); - Classes e Tipos de Substâncias dos Raticidas e Rodenticidas (Tabela 10). Como resultado, construíram-se tabelas com uma listagem representativa dos diferentes agentes ou classes de agentes causadores de intoxicações sintomáticas. A lista dos pesticidas mais envolvidos em intoxicações reflete qual a freqüência que eles são utilizados no ambiente, provavelmente, porque são os mais comumente encontrados nas casas, no comércio e nos ambientes de trabalho [25]. No entanto, o principal objetivo destas tabelas é fornecer aos profissionais de saúde e demais técnicos uma idéia dos tipos de casos que poderão vir a encontrar na sua prática diária Intoxicações por Pesticidas pelos Principais Grupos Químicos Para a análise dos principais grupos químicos, elaborou-se uma lista com dezessete categorias de pesticidas: (1) organofosforados, (2) ditiocarbamatos, (3) formicidas, (4) piretrinas e piretróides, (5) pentaclorofenol, (6) organoclorados, (7) compostos dipiridílicos, (8) arsenicais, (9) inorgânicos, (10) raticidas e rodenticidas, (11) glifosatos e glicinas, (12) compostos de uréia, (13) outros pesticidas, (14) mais de um pesticida, (15) carbamatos, (16) cianamida e (17) pesticida não especificado. É importante ressaltar que essas categorias têm um objetivo didático de facilitar a análise estatística dos casos, agrupando-os de acordo com a similaridade química dos pesticidas envolvidos. A elaboração das categorias baseou-se nas literaturas consultadas para este relatório [2, 6, 11, 12, 15, 20]. 7

12 A grande parte das 756 intoxicações por pesticidas registradas entre 1998 a 2012 tem sido causada por agentes não especificados (16,8%). Elas incluem os casos descritos nos boletins de atendimento e nas fichas de investigação como intoxicação por agrotóxico, ou como intoxicação por pesticida, sem a especificação do agente, ou seu grupo químico. Outrora, essa proporção já foi maior, chegando a 43,1%, antes do Serviço de Vigilância Epidemiológica iniciar a busca ativa dos casos, resgatando, inclusive, as informações que eram ignoradas de outros anos. As cinco categorias com a maior freqüência relativa de casos foram: raticidas e rodenticidas (12,8%), glifosatos (12,7%), mais de um pesticida (12,0%), piretrinas e piretróides (11,5%) e os pesticidas inorgânicos (6,9%) (ver Tabela 3). Os casos categorizados como mais de um pesticida incluem as intoxicações causadas pelas misturas de pesticidas, principalmente os de uso agrícola (por exemplo, organofosforado e carbamato, carbamato e glifosato, etc.). Neste grupo, o caso com o maior número de pesticidas foi uma exposição ocupacional ocorrida em 2006 que envolveu 10 substâncias diferentes: propinebe, glifosato, paraquate, clorpirifós, ftalimida, fosfito de potássio, fipronil, triazol e acefato. No grupo categorizado como outros agrotóxicos, foram reunidos os agentes que apareceram com menor freqüência no estudo, como, por exemplo: ftalimida, ácido 2,4-D, triazol, azoxistrobina, antraquinona, inseticidas, fungicidas e herbicidas sem especificação. Os casos incluídos na categoria inorgânicos referem-se às intoxicações causadas por produtos contendo sulfato de cobre, oxicloreto de cobre, hidróxido de cobre, ácido bórico e enxofre. Entre os compostos dipiridílicos, têm se destacado o de nome comercial Gramoxone (Paraquate), um herbicida amplamente empregado na cultura de frutas, entre as quais, a uva e o pêssego. A classificação toxicológica desse produto é classe I, ou seja, extremamente tóxico (faixa vermelha). O princípio ativo possui persistência longa no ambiente. Dores abdominais, diarréia intensa com desidratação, dificuldade respiratória e convulsões são exemplos de sinais e sintomas causados pela intoxicação aguda por compostos dipiridílicos [25]. Os casos de intoxicação aguda por pentaclorofenol foram conseqüentes à exposição à madeira tratada com esse produto. Todos eles ocorreram em uma fábrica de móveis que adquiriu a madeira no estado do Mato Grosso. Os pacientes intoxicados eram carregadores que entraram em contato direto com o produto durante o trabalho. O pentaclorofenol é considerado um praguicida de alta versatilidade e toxicidade devido a sua ação bactericida, fungicida, herbicida e inseticida. É muito utilizado como conservante e antimofo na indústria moveleira. Semelhantemente aos compostos dipiridílicos, o pentaclorofenol é extremamente tóxico [25] Intoxicações por Pesticidas pelos Principais Usos Para a análise dos principais usos, os pesticidas envolvidos nas intoxicações foram separados em 4 categorias: pesticidas de uso agrícola (agrotóxicos), pesticidas de uso doméstico, pesticidas de uso veterinário e raticidas e rodenticidas. A elaboração das categorias baseou-se nos relatório estatísticos do CIT-RS e do SINITOX (Fiocruz) [5, 11]. Das 756 intoxicações por pesticidas registradas no SININTOX-BG entre 1998 a 2012, 58,1% foram causadas por algum tipo de pesticida agrícola (ver Tabela 5). A grande maioria das intoxicações por pesticidas relacionadas ao uso de misturas também envolveu agrotóxicos. Segundo os dados do CIT-RS e do SINITOX, os agrotóxicos também foram os principais responsáveis pelas intoxicações por pesticidas registradas nestes sistemas (36,7% e 45,3%, respectivamente) [6, 15]. A maior prevalência de intoxicações por agrotóxicos pode estar relacionada ao fato de que muitos deles são formulados com substâncias que costumam apresentar um maior potencial de toxicidade e quadros clínicos mais graves, se comparadas aos demais pesticidas. Obviamente que também se deve considerar a via de exposição, a constituição dos indivíduos expostos e a dose usada do pesticida [25]. Como resultado, os pacientes que procuram assistência nos serviços de saúde com maior freqüência, e que acabam sendo notificados aos sistemas de informação, provavelmente referem-se àqueles com efeitos agudos decorrentes da exposição a agrotóxicos Intoxicações por Pesticidas de Uso Agrícola Segundo Ação no Meio Ambiente A ação dos pesticidas agrícolas no meio ambiente foi dividida nas seguintes categorias: inseticidas, fungicidas, herbicidas, reguladores de crescimento e conservantes de madeira [6, 15]. A análise desta variável foi realizada considerando o número de vezes que uma determinada substância foi contabilizada. Um paciente (caso) pode ter entrado em contato com vários tipos de substâncias numa única exposição. Assim, o número de substâncias envolvidas é maior que o número de casos. Como resultado, os agrotóxicos com a maior freqüência de exposições têm sido os fungicidas (41,6%) e os herbicidas (29,9%) (ver Tabela 6). Isso deve-se, provavelmente, ao fato destes pesticidas serem os mais comumente utilizados na área agrícola do município. 8

13 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Intoxicações por Pesticidas de Uso Agrícola Segundo Classes e Tipos de Substâncias Em relação à classe química dos agrotóxicos, o grupo dos fungicidas e dos herbicidas tem sido os envolvidos no maior número de exposições. Entre os fungicidas, destacam-se o mancozebe (107 exposições), o sulfato de cobre e o propinebe (ver Tabela 7). Dentre os herbicidas, têm despontado as formulações à base de glifosato (123 exposições) e o paraquate. Na classe dos organofosforados têm se observado a maior participação dos inseticidas formulados com malation (11 exposições) e paration. Na classe dos piretróides as formulações com deltametrina somam o maior número de exposições humanas Intoxicações por Pesticidas de Uso Doméstico Segundo Classes e Tipos de Substâncias A avaliação das intoxicações por pesticidas de uso doméstico também foi realizada considerando-se o número de vezes que uma determinada substância foi contabilizada e não o número total de intoxicações notificadas (isto é, o número de substâncias envolvidas é maior que o número de casos registrados). Embora se estime que a maioria das residências possua, ao menos, um tipo de inseticida doméstico, esse tipo de pesticida respondeu por apenas 9,9% do total de intoxicações registradas no SININTOX-BG [8] (ver Tabela 5). Os inseticidas piretróides têm sido a classe de pesticidas domésticos com o maior número de exposições, com destaque para a deltametrina (14 exposições), cipermetrina, imiprotrina e praletrina (ver Tabela 8). Outras substâncias também arroladas em intoxicações por pesticidas de uso doméstico incluem o carbaril (carbamato) e a naftalina Intoxicações por Pesticidas de Uso Veterinário pelos Principais Tipos de Substâncias Os pesticidas de uso veterinário foram responsáveis por apenas 2,5% do total de intoxicações por pesticidas registradas no SININTOX-BG (ver Tabela 5). Entre os pesticidas de uso veterinário, foram contabilizadas apenas 15 exposições, causadas por 8 tipos diferentes de substâncias identificadas (ver Tabela 9). A deltametrina foi a substância com o maior número de exposições. A cipermetrina, o diazinon, o hexacicloclorohexano, a lambdacialotrina e o tricorflon também foram envolvidas em exposições humanas Intoxicações por Raticidas e Rodenticidas Segundo as Principais Classes e Tipos de Substâncias Os raticidas e rodenticidas contabilizaram 97 exposições. Eles têm sido responsáveis por 12,8% do total de intoxicações por pesticidas registradas no SININTOX-BG (ver Tabela 5). As formulações à base de cumarínicos somaram o maior número de casos em que a substância foi identificada, com destaque para o brodifacum (31 exposições) e para a bromadiolona. Entretanto a composição química dos raticidas não foi informada na maior parte dos casos. Como se sabe, o mecanismo de ação desses produtos ocorre por inibição da coagulação do sangue e pela lesão direta na parede dos vasos sangüíneos, provocando quadros hemorrágicos na vítima [25]. 7. Circunstâncias das Intoxicações por Pesticidas Do total de intoxicações por pesticidas (todos os tipo) registradas em Bento Gonçalves entre 1998 a 2012, a circunstância ocupacional (57,8%) e a tentativa de suicídio (19,6%) têm respondido pela maior proporção de casos (ver Tabela 4). O 4º trimestre e o mês de outubro, em particular, têm apresentado o maior número de intoxicações associadas a acidentes de trabalho. Em nossa região, essa época do ano coincide com o período de preparo dos pomares para a colheita da uva, pêssego, figo e outros tipos de frutas (ver Gráfico 5). Como citado anteriormente, a maior parte das intoxicações tem sido causadas por pesticidas de uso agrícola. Sempre é bom lembrar que este tipo de pesticida costuma ser usado por trabalhadores da agropecuária, de saúde pública, de firmas desinsetizadoras, de transporte e comércio e das indústrias de formulação e síntese. Isso pode aumentar a possibilidade de exposições ocupacionais, pelo manuseio e uso direto das substâncias ou, como conseqüência de exposições decorrentes da contaminação ambiental [20]. O Gráfico 7 detalha a distribuição trienal dos quatro principais agentes causadores de intoxicações ocupacionais notificadas ao SININTOX-BG até Anualmente, o município registra cerca de 195 casos de intoxicações ocorridas em atividades ocupacionais. Os produtos químicos têm se destacado como os agentes mais envolvidos neste tipo de intoxicação. 9

14 Em média, os pesticidas (todos os tipos) têm se responsabilizado por 17,0% das intoxicações ocupacionais. O envolvimento dos pesticidas em exposições ocorridas no trabalho apresentou uma tendência de aumento entre os triênios (15,7%) e (22,1%), com redução entre Em Bento Gonçalves, as intoxicações ocupacionais por pesticidas têm se devido aos seguintes agentes: glifosato (herbicida), mancozebe (fungicida), sulfato de cobre, paraquate, propinebe, ftalimida e a cianamida. Também é digno de nota que, em alguns países, tem havido um aumento no uso de pesticidas como instrumentos de suicídio e até mesmo de homicídio. Isso tem feito os produtores dedicarem um esforço considerável para modificar as formulações e as embalagens, a fim de coibir esses abusos. Este trabalho é importante porque as ingestões suicidas são muitas vezes as intoxicações por pesticidas mais difíceis de tratar com sucesso [25]. Neste aspecto, Bento Gonçalves têm registrado cerca de 138 casos de tentativa de suicídio por autointoxicação (todos os agentes), anualmente. O principal agente envolvido nas autointoxicações suicidas tem sido os medicamentos (85,3% dos casos), seguido pelos pesticidas (7,4%). Os pesticidas reduziram a sua participação nas autointoxicações entre os triênios (11,0%) e (5,8%), com um pequeno aumento entre (6,0%) (ver Gráfico 8). No grupo dos pesticidas, os raticidas (todos os tipos) e as formulações à base de glifosato e paraquate têm se destacado como os principais agentes envolvidos em tentativas de suicídio, seguidos pelos inseticidas piretróides e organofosforados (malation). Dados do Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT-RS) dão conta que em 2008, 18,0% das intoxicações por agrotóxicos foram conseqüentes à exposição ocupacional e 27,1% a tentativas de suicídio. 8. Características Sazonais das Intoxicações por Pesticidas Para avaliar a sazonalidade das intoxicações por pesticidas, o Serviço de Vigilância Epidemiológica analisou a distribuição dos casos de acordo com o mês de ocorrência. O Gráfico 6 apresenta o comportamento sazonal: do total de casos registrados (6-A); das intoxicações por pesticidas agrícolas (6-B); das intoxicações por pesticidas veterinários (6-C); das intoxicações por raticidas e rodenticidas (6-D) e das intoxicações por pesticidas domésticos (6-E). O Gráfico 6-A demonstra que das 756 intoxicações por pesticidas (todos os tipos), a grande maioria tem ocorrido no 4º trimestre do ano (outubro a dezembro), com uma freqüência de 44,2%. Em Bento Gonçalves, as intoxicações começam a aumentar entre agosto e setembro, chegando ao seu pico no mês de outubro, com 16,5% das ocorrências do ano. Neste mês, também, tem-se registrado o maior número de intoxicações ocupacionais por pesticidas no município (ver Gráfico 5). Cerca de 76,0% das intoxicações de outubro foram caracterizadas como acidentes de trabalho; os demais casos estavam relacionados à tentativa de suicídio; à exposição ambiental e a exposições não intencionais. As intoxicações por pesticidas de uso agrícola (agrotóxicos) também têm predominado no 4º trimestre do ano, com uma freqüência de 50,4% (ver Gráfico 6-B). Embora as intoxicações por agrotóxicos sejam registradas ao longo de todo o ano, elas aumentam expressivamente a partir de setembro, até atingir seu pico no mês de outubro (18,7%). A grande maioria das intoxicações por agrotóxicos de outubro (89,0%) têm sido ocupacionais. É importante salientar que, a partir do mês de agosto, os trabalhadores rurais da nossa região começam a preparar as áreas de cultivo, o que implica manuseio e aplicação mais freqüente e intensa de agrotóxicos e, por conseqüência, maiores chances de exposição e intoxicação aguda. Prova disso, é que 59,0% de todas as intoxicações por pesticidas ocorridas nesta época do ano têm sido causadas por pesticidas agrícolas. Este é um fato relevante, pois serve de alerta para os técnicos agrícolas e agricultores intensificarem as orientações e a supervisão sobre o manuseio seguro dos agrotóxicos, bem como, sobre o uso de equipamentos de proteção adequados. Além disso, lembra as equipes dos serviços de urgência e das unidades de saúde da área rural a se prepararem para um maior número de atendimento de intoxicações agudas por pesticidas. Em relação às intoxicações por pesticidas de uso veterinário, devido ao pequeno número de casos registrados, observa-se uma importante variação entre os meses (ver Gráfico 6-C). As intoxicações por raticidas e rodenticidas e por pesticidas domésticos apresentaram variações mensais inconstantes ao longo do ano, sem um motivo aparente (ver Gráfico 6-D e 6-E). 9. Evolução das Intoxicações por Pesticidas Do total de intoxicações por pesticidas do SININTOX-BG, a grande proporção evoluiu para cura (88,2%) (ver Tabela 11). Ocorreram 5 mortes causadas pelos seguintes pesticidas: glifosato, paraquate e arsênico. 10

15 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica 10. Intoxicações por Pesticidas Principais Resultados No SININTOX-BG, entre 1998 a 2012, foram registradas intoxicações humanas (por todos os agentes). As intoxicações por pesticidas somaram 756 casos e têm correspondido por 3,0% deste total, representando o sétimo principal evento tóxico. Elas ficaram atrás das intoxicações por álcool etílico, dos acidentes por animais peçonhentos, dos medicamentos, das intoxicações alimentares, do abuso de drogas e das intoxicações por produtos químicos. Os homens têm sido o grupo mais envolvido em intoxicações por pesticidas (69,4%). As categorias com a maior freqüência relativa de casos foram: raticidas e rodenticidas (12,8%), glifosatos (12,7%), piretrinas e piretróides (11,5%) e os pesticidas inorgânicos (6,9%). Os pesticidas de uso agrícola responderam pela grande maioria das intoxicações por pesticidas (58,1%). Neste grupo destacaram-se os fungicidas (41,6%) e os herbicidas (29,9%). Os fungicidas ditiocarbamatos têm sido os envolvidos no maior número de exposições, com destaque para o mancozebe, sulfato de cobre e o propinebe. As intoxicações ocupacionais (57,8%) e as tentativas de suicídio (19,6%) têm respondido pela maior proporção de casos. O 4º trimestre e o mês de outubro, em particular, têm apresentado o maior número de intoxicações associadas a acidentes de trabalho. Em nossa região, essa época do ano coincide com o período de preparo dos pomares para a colheita da uva, pêssego, figo e outros tipos de frutas. Em Bento Gonçalves, as intoxicações ocupacionais por pesticidas têm se devido aos seguintes agentes: glifosato (herbicida), mancozebe (fungicida), sulfato de cobre, paraquate, propinebe, ftalimida e a cianamida. A grande parte das intoxicações por pesticidas (todos os tipos) tem ocorrido no 4º trimestre do ano (outubro a dezembro), com uma freqüência de 44,2%. As intoxicações começam a aumentar entre agosto e setembro, chegando ao seu pico no mês de outubro, com 16,5% das ocorrências do ano. 11. Intoxicações por Pesticidas e Saúde Pública A avaliação das intoxicações por pesticidas em nosso município deixa clara a necessidade de se implementarem recursos capazes de realizar a vigilância da saúde da população exposta a pesticidas. A vigilância deveria contemplar todos os níveis envolvidos na questão, incluindo os comerciantes, indústrias da vitivinicultura, técnicos das áreas agrícola, ambiental, de educação e de saúde, trabalhadores rurais e demais setores interessados. O mapeamento das áreas de risco, a identificação dos pesticidas de uso mais freqüente, a forma de controle no uso e na comercialização, a organização dos serviços de saúde para o reconhecimento e atendimento dos casos suspeitos são algumas das ações que podem ajudar a conhecer a magnitude do problema e propor parâmetros de ação em nossa região. Os dados municipais e estaduais salientam a alta prevalência de intoxicações ocupacionais, principalmente por pesticidas agrícolas, chamando a atenção para questões como: o modelo de produção agrícola adotado, a grande disponibilidade de produtos, o fácil acesso a substâncias mais perigosas, a indução ao uso excessivo dos praguicidas por vendedores e propagandas, os determinantes socioeconômicos, o armazenamento, o destino das embalagens vazias, o uso de equipamentos de proteção individual e a orientação quanto ao seu uso [10]. Por outro lado, não se pode negar o envolvimento de agrotóxicos de uso exclusivo na lavoura em situações não ocupacionais (acidentais e de suicídio), e que, em tese, deveriam ter a sua comercialização controlada. Para se ter uma idéia, há registros de casos de intoxicação doméstica por contato direto com agrotóxicos no centro urbano do nosso município. Aqui, não estão sendo consideradas as situações em que poderia haver contaminação por agrotóxicos em alimentos ou na água. Por essa razão, pode-se supor que a população urbana também encontre-se vulnerável a ação direta desses agrotóxicos. Estudos brasileiros têm comprovado a existência de resíduos de agrotóxicos em diferentes tipos de alimentos. Na uva, por exemplo, 44,7% das amostras pesquisadas apresentaram resíduos de triazol, 29,8% de ditiocarbamato, 23,4% de piretróides, 11,1% de organofosforados e 0,4% de carbamatos [27]. Na cebola, foram encontrados resíduos de organofosforado em 100% das amostras avaliadas. A uva, o morango, o pimentão e a couve têm sido os alimentos com a maior variedade de resíduos encontrados [27]. A diferença, provavelmente, esteja no fato de que a população rural, devido à natureza do trabalho desenvolvido na lavoura, e por usar substâncias potencialmente mais tóxicas para a saúde, tenha uma probabilidade aumentada para as intoxicações agudas. Neste sentido, dados como os do Sindicato Nacional das Indústrias de Produtos para Defesa Agrícola (SINDAG, 2011) revelam que a receita com a comercialização de defensivos agrícolas (inseticidas, fungicidas, acaricidas, herbicidas) no Brasil tem aumentado de forma sustentada nos últimos anos: 9% entre 2009 e 2010, com estimativa de crescer mais 5% em 2011 [22, 23]. Essa informação sugere um crescimento na aquisição e na utilização de defensivos agrícolas, da onde se depreende que o risco de exposição da população está aumentando progressivamente. 11

16 Em Bento Gonçalves, por exemplo, a Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Desenvolvimento da Agricultura tem constatado um expressivo aumento do número de embalagens de agrotóxicos recolhidas nas propriedades rurais do município, algo em torno de 150%, entre 2004 e 2011 [3]. Alguns estudos têm acusado a situação de baixa escolaridade dos aplicadores de agrotóxicos (sem o primeiro grau completo) e a falta de qualquer orientação sobre as técnicas de manejo fitossanitário. Esses trabalhadores praticamente não teriam condições de ler e entender as informações dos rótulos, bulas ou folhetos dos agrotóxicos. Estas situações resultariam numa baixa atenção sobre a periculosidade da operação, negação dos riscos, alta exposição e aumento de intoxicações agudas e crônicas [3]. No ano 2003, 205 municípios gaúchos (41,0% do total de municípios) notificaram pelo menos um caso de intoxicação por pesticida agrícola para o CIT RS. Desse total, 36,1% notificaram um caso, 45,9% notificaram de 2 a 5 casos, e 7,9% notificaram 10 casos ou mais. Porto Alegre foi o município com o maior número de notificações (115 casos), seguido por Santa Maria (31 casos) e Caxias do Sul (26 casos). Na estatística do CIT, Bento Gonçalves notificou 12 casos de intoxicação por pesticida agrícola. O Serviço de Vigilância Epidemiológica tentou apurar mais informações a respeito do uso de agrotóxicos em nosso município com as principais instituições que atuam na área rural, mas nenhuma delas dispunha de dados técnicos e epidemiológicos sobre o assunto. Foi sugerido para a Secretaria Municipal de Meio Ambiente que, durante o recolhimento das embalagens, elas sejam contabilizadas de acordo com o tipo de agrotóxico. Anualmente, uma lista com os principais pesticidas causadores de intoxicação humana no município é informada aos serviços de saúde, a fim de auxiliar os técnicos na identificação dos produtos. 12

17 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Tabela 1. Intoxicações por Pesticidas por Sexo, Bento Gonçalves, 1998* a Masc Fem Total N (%) 69,4 30,6 100,0 Inc. Média 78,4 33,4 55,6 Incidência Média por habitantes calculada para o período 2000 a Tabela 2. Total de Intoxicações por Pesticidas por Faixa Etária, Ambos os Sexos, Bento Gonçalves, 1998* a < Total N Tabela 3. Intoxicações por Pesticidas pelos Principais Grupos Químicos e Faixa Etária, Ambos os Sexos, Bento Gonçalves, 1998* a <1 1 a 9 10 a a a a a a Total (%) Organofosforados ,9 Ditiocarbamatos ,5 Formicidas ,2 Piretrinas e Piretróides ,5 Pentaclorofenol ,9 Organoclorados ,2 Compostos Dipiridílicos ,0 Arsenicais ,4 Inorgânicos ,9 Raticidas e Rodenticidas ,8 Glifosatos e Glicinas ,7 Compostos de Uréia ,1 Outros Pesticidas ,8 Mais de um Pesticida ,0 Carbamatos ,6 Cianamida ,6 Pesticida Não Especificado ,8 Total ,0 * julho a dezembro 13

18 Tabela 4. Intoxicações por Pesticidas pelos Principais Tipos Químicos e Circunstância, Bento Gonçalves, 1998* a Não Intencional Ocupacional Ambiental Tentativa de suicídio Tentativa de homicídio Organofosforados Ditiocarbamatos Formicidas Piretrinas e Piretróides Pentaclorofenol Organoclorados Compostos Dipiridílicos Arsenicais Inorgânicos Raticidas e Rodenticidas Glifosatos e Glicinas Compostos de Uréia Outros Pesticidas Mais de um Pesticida Carbamatos Cianamida Pesticida Não Especificado Total (%) 20,8 57,8 1,2 19,6 0,3 0,4 100,0 Ignor Total Tabela 5. Intoxicações por Pesticidas Segundo o Uso Proporcional, Bento Gonçalves, 1998* a 2012 (n= 756). Classe (%) Pesticidas de Uso Agrícola 58,1 Pesticidas de Uso Doméstico 9,9 Pesticidas de Uso Veterinário 2,5 Raticidas e Rodenticidas 12,8 Ignorado 16,7 Total 100,0 Tabela 6. Intoxicações por Pesticidas de Uso Agrícola Segundo Ação do Pesticida no Meio Ambiente, Bento Gonçalves, 1998* a Total de Ação Exposições (%) Inseticida ,1 Fungicida ,6 Herbicida ,9 Regulador de Crescimento 16 2,8 Conservante de Madeira 14 2,5 Total ,0 14

19 Bento Gonçalves Intoxicações por Pesticidas 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Tabela 7. Intoxicações por Pesticidas de Uso Agrícola pelas Principais Classes e Tipos de Substâncias, Bento Gonçalves, 1998* a Classes/Substâncias Total de Exposições Carbamatos (701) 9 Carbaril 2 Carbofurano 3 Metomil 1 Não Determinado 3 Conservante de Madeira (702) 14 Pentaclorofenol 14 Fumigantes Agrícolas (703) 1 Fosfina 1 Fungicidas Ditiocarbamato (704) 124 Mancozebe 107 Propinebe 17 Outros Fungicidas (705) 110 Antraquinona 9 Azoxistrobina 1 Benzimidazol 14 Clorotalonil 3 Dicarboximida 1 Enxofre 4 Ftalimida 16 Hidróxido de Cobre 1 Oxicloreto de Cobre 2 Pirimidina 1 Piraclostrobina 1 Sulfato de Cobre 50 Triazol 7 Herbicidas (706) 168 Ácido 2,4 D 8 Glifosato 123 Paraquate 35 Tepraxolidim 2 Organoclorados (707) 1 Dodecacloro 1 Organofosforados (708) 57 Acefato 2 Clorpirifós 6 Diazinon 1 Diclorvós 3 Fenitrotion 2 Fention 4 Malation 11 Paration Metílico 9 Triclorfon 1 Não Determinado 18 Piretróides (709) 34 Bifentrina 2 Cipermetrina 4 Deltametrina 18 Lambdacialotrina 2 Piretróide 8 Regulador Crescimento (710) 16 Cianamida 16 15

20 Tabela 7. (Continuação) Classes/Substâncias Total de Exposições Outros Agrotóxicos (712) 18 Diflubenzurom (Inseticida) 1 Fipronil (Inseticida) 2 MSMA (Arsenical) 5 Sais de Cobre 1 Sulfluramida (Formicida) 2 Fosfito de K 7 Pesticida Agrícola Ignorado 10 Total 562 Tabela 8. Intoxicações por Pesticidas de Uso Doméstico pelas Principais Classes e Tipos de Substâncias, Bento Gonçalves, 1998* a Classes/Substâncias Total de Exposições Organofosforados/Carbamatos 6 Carbaril 5 Não Determinado 1 Piretróides 53 Bioaletrina 4 Cipermetrina 10 Deltametrina 14 Imiprotrina 7 Permetrina 2 Piretro 4 Praletrina 7 Tetrametrina 2 Não Determinado 3 Repelentes de Insetos 8 Naftalina 7 Outros Repelentes 1 Outros Inseticidas Domésticos 2 Ácido Bórico 1 Hidrametilnona 1 Pesticida Doméstico Ignorado 9 Total 78 Tabela 9. Intoxicações por Pesticidas de Uso Veterinário pelos Principais Tipos de Substâncias, Bento Gonçalves, 1998* a Total de Substâncias Exposições Medicamento Veterinário 1 Ivermectina 1 Pesticida Veterinário 15 Amitraz 1 Carbaril 1 Cipermetrina 3 Deltametrina 5 Diazinon 1 Hexacicloclorohexano 1 Lambdacialotrina 2 Tricorflon 1 Outros Produtos Veterinários 1 Pesticida Veterinário Não Especificado 4 Total 21 16