Grupo Hospitalar Conceição Hospital Cristo Redentor Rotina de Revisão e Atualização em Ventilação Mecânica

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1 Grupo Hospitalar Conceição Hospital Cristo Redentor Rotina de Revisão e Atualização em Ventilação Mecânica Enfermeira Vanderléia Bertoglio Enfermeiro Adilson Adair Böes

2 Rotina de Revisão e Atualização em Ventilação Mecânica 2 VENTILAÇÃO MECÂNICA A ventilação mecânica é um método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de prótese na via aérea do paciente (tubos orotraqueais ou tubos de traqueostomia) e mediante ventiladores mecânicos, capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar e fornecer oxigenação adequada às necessidades teciduais. A evolução dos ventiladores tem expandido enormemente as opções de tratamento dos pacientes com insuficiência respiratória. Com ela, espera-se: Reduzir o trabalho respiratório, aumentar a PaO2 e reduzir a PaCO2; Estabilidade hemodinâmica; Monitoração e controle de infecção respiratória, em níveis aceitáveis, conforme parâmetros internacionalmente aceitos; Ausência de barotrauma ou atelectasia; Uso da ventilação mecânica pelo menor período possível, desmame progressivo e efetivo; Facilitar a remoção de secreções; Ausência de lesões de pele e mucosas. OBJETIVOS Estabelecer parâmetros de assistência de enfermagem durante o uso de ventilação mecânica. Promover a continuidade do cuidado TERMINOLOGIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Volume corrente: volume de ar trocado durante cada respiração. Volume/minuto: volume de ar respirado a cada minuto, resultante do volume corrente e freqüência respiratória utilizada (5 a 10l/min). Relação I:E: relação entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório, sendo usualmente 1:1,1:2 ou 1:3. Fração inspirada de oxigênio (FiO2): é a concentração de oxigênio ofertada ao paciente. Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente. Pressão positiva expiratória final (PEEP): é a pressão expiratória positiva final, mantendo uma pressão intra-alveolar por todo o ciclo respiratório. O PEEP fisiológico oscila entre 3 a 5 cmh2o. Complacência: é a medida da elasticidade pulmonar e da caixa torácica. Resistência: é a resistência oferecida pelas vias aéreas à entrada do ar. Volume residual: é o volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração forçada. Shunt pulmonar: é a passagem de sangue por alvéolos não ventilados. Espaço morto fisiológico: consiste na somatória do ar que permanece nas vias aéreas, traquéia e nos brônquios (espaço morto anatômico) com o ar que preenche os alvéolos nãoperfundidos (espaço morto alveolar). PARÂMETROS A SEREM MONITORADOS DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA:

3 Frequência respiratória: a quantidade de respirações proporcionadas pelo ventilador por minuto e todas as respirações espontâneas; Volume corrente (VT): volume de ar por expiração. Deve ser o mesmo ou um pouco mais que o VT prefixado. Objetiva-se 6 a 8 ml/kg ao paciente. Se o VT inspirado não mostrar correlação com o VT expirado na ventilação em ciclo de volume, verificar vazamentos no circuito, checar se o cuff está adequadamente inflado e verificar o ventilador. Se o volume corrente (VT) estiver elevado, é provável que o paciente esteja respirando espontaneamente. Volume-minuto (vm): quantidade expirada a cada minuto. Deve ser sempre a mesma que o volume corrente prefixado, multiplicado pela freqüência prefixada. Pressão inspiratória de pico: pressão de pico a que o volume corrente é distribuído ou prefixado na ventilação em ciclo de pressão. Medida em cmh²o deve sempre estar mais baixo possível para garantir uma ventilação adequada. Isso diminui os efeitos cardiovasculares e risco de barotrauma. PEEP (pressão expiratória terminal positiva): deve variar entre 5 e 20 cmh²o. APEEP está acima e além da pressão inspiratória. FiO² (fração inspirada de oxigênio): expressa como uma fração de um todo, isto é, 40% = FiO² 0,4. Proporção inspiratória para expiratória (I:E): cada respiração possui três componentes inspiração, pausa e expiração. Uma alteração na razão ou proporção I:E manipula a troca de gás alveolar; a proporção normal entre I:E é 1:2. Os ciclos ventilatórios mecânicos são constituídos por duas fases: inspiratória e expiratória. O ventilador inicia a fase inspiratória de forma muito simples, abrindo uma válvula de fluxo e fechando a válvula de exalação. Nessa fase, na qual ocorre o enchimento dos pulmões, o ventilador exerce uma pressão necessária para vencer o atrito das vias aéreas e expandir os pulmões. No final da fase inspiratória, que coincide com o início da fase inspiratória, o ventilador fecha a válvula de fluxo e abre a válvula de exalação. Nessa fase, ocorre o esvaziamento dos pulmões de forma passiva. INDICAÇÕES O suporte ventilatório mecânico pode propiciar redução do trabalho respiratório, com aumento na oxigenação (PaO2) e diminuição do acúmulo de dióxido de carbono (PaCO2) nos pulmões e na circulação sanguínea, previne a fadiga da musculatura respiratória e proteção das vias aéreas. Principais indicações: Após reanimação cardiopulmonar; Hipoventilação e apnéia; Pós-operatório de grandes cirurgias; Sepse; Controle da PaCO2 (gás expirado) para tratamento de hipertensão intracraniana (trauma de crânio); Suporte de ventilação para pacientes que necessitem ficar intubados para proteger/manter vias aéreas; Redução do trabalho cardíaco; Insuficiência respiratória/hipoxemia; Falência mecânica do aparelho respiratório; Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES Via aérea 3

4 Aspiração Depuração diminuída das secreções Pneumonia adquirida no hospital ou com o uso do ventilador Tubo orotraqueal Tubo dobrado ou tamponado Ruptura do seio piriforme Estenose traqueal ou traqueomalácia Intubação seletiva de brônquio principal com atelectasia do pulmão contralateral Falha do balonete Sinsusite Otite média Edema laríngeo Mecânicas Hipoventilação com atelectasia Hiperventilação com hipocapnia e alcalose respiratória Barotrauma (pneumotórax ou pneumotórax hipertensivo, pneumomediastino, enfisema subcutâneo) Alarme desligado Falha no sistema de alarme ou no ventilador Nebulização ou umidificação inadequadas Ar inspirado muito aquecido, resultando em hipertermia Fisiológicas Sobrecarga hídrica com ar umidificado e retenção de cloreto de sódio Função cardíaca deprimida e hipotensão Úlceras de estresse Íleo paralítico Distenção gástrica Inanição Padrão respiratório assincrônico 4 MODALIDADES DE VENTILAÇÃO Ventilação Controlada (CMV) - Nesta modalidade, todos os movimentos ventilatórios são gerados pelo aparelho e o paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. Assim, a freqüência respiratória é programada no próprio respirador e a sensibilidade do aparelho não interfere em sua ciclagem (sedação ou paralisia). Ventilação Assistida (AMV) - O aparelho é deflagrado pelo esforço inspiratório do paciente, que ao reduzir a pressão intratorácica, faz cair a pressão das vias aéreas, determinando a freqüência respiratória. Nesta modalidade, é necessário que o paciente tenha drive respiratório, pois o ventilador não cicla sozinho. Ventilação Assistida/Controlada (A/C) - Permite um mecanismo misto de disparo: o ciclo do aparelho dependerá do esforço respiratório do paciente, porém, com uma freqüência respiratória pré determinada no aparelho, caso o paciente apresente apnéia ou queda importante da freqüência respiratória. Ventilação Mandatória Intermitente (SIMV) - Esta modalidade permite ao paciente em respiração controlada, a possibilidade de respirar espontaneamente entre as ventilações geradas pelo aparelho. Para isto, há manutenção de um fluxo de ar no circuito entre uma injeção de ar e outra, permitindo que o paciente respire sozinho nestes intervalos, combinando assim ventilação controlada e ventilação espontânea. Ventilação com Pressão Controlada (PCV) - Uma pressão máxima é marcada no controle do equipamento e, quando a pressão alcança aquele valor, o respirador para de enviar ar para o pulmão. Utilizado em situações em que não há boa elasticidade pulmonar (complacência)

5 e pelo risco de barotrauma (ruptura alveolar). Freqüência respiratória e tempo inspiratório pré-ajustados. Como a elasticidade pulmonar varia a quantidade de ar introduzido no paciente também varia. Ventilação de Pressão de Suporte (PSV) - Nesta modalidade o paciente está respirando espontaneamente por meio do respirador, sem ter um número fixo de respirações por minuto. O suporte pressórico é uma ajuda do equipamento com pressão positiva nas vias aéreas quando o paciente faz o esforço de respirar. Pressão Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) - É uma modalidade de ventilação espontânea, na qual a expiração ocorre contra um obstáculo, acumulando ar nos pulmões mesmo ao final da expiração e novas ventilações começam a partir desse novo volume. RESULTADOS ESPERADOS Diminuir complicações ao usuário que necessite de ventilação mecânica. Efetivar a assistência de enfermagem no atendimento ao usuário em assistência ventilatória. 5 MATERIAL NECESSÁRIO Fonte de oxigênio e ar comprimido; Ventilador mecânico; Regenerador calor/umidade (filtro); Circuito ventilatório, conectores e adaptadores; Luvas de procedimento; Equipamento de aspiração; Ambu com máscara; Oxímetro. PROCEDIMENTO Verificar a orientação médica para assistência com ventilador. Se o paciente não estiver intubado, preparar o material e auxiliar no procedimento; Explicar o procedimento (sempre que possível) ao paciente e familiares; Realizar exame físico completo e coletar exames laboratoriais se solicitado. Realizar avaliação do padrão neurológico e/ou sedação; Higienizar as mãos antes e após a manipulação do ventilador mecânico; Ligar o ventilador mecânico à rede elétrica e fonte de gases; Testar o ventilador mecânico antes da sua utilização bem como válvulas dos gases (O2 e ar comprimido); Certificar-se do funcionamento adequado dos alarmes do equipamento; Solicitar ao médico para que este execute os ajustes dos parâmetros da ventilação; Realizar aspiração traqueal se necessário e avaliar aspecto da secreção; Conectar o tubo endotraqueal ou traqueostomia ao regenerador calor/umidade (filtro) e este ao ventilador. Observar a ocorrência de expansão torácica, podendo o enfermeiro realizar a ausculta pulmonar, certificando-se da adequada ventilação do paciente; Utilizar dispositivo de sustentação do circuito respiratório mantendo o filtro elevado a fim de evitar acúmulo de condensado no circuito e tração acidental do tubo endotraqueal; Observar freqüentemente a presença de condensado de água nos circuitos. Caso haver excesso de condensado, realizar a drenagem num recipiente. Observar posicionamento, fixação do tubo traqueal, pressão do balonete e registrar em prontuário;

6 Registrar o procedimento e parâmetros da ventilação em prontuário, bem como início e término da ventilação; 6 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Atentar para padrão respiratório, cardiovascular e neurológico; Observar e registrar freqüência respiratória e saturação de oxigênio; Administrar analgesia e/ou sedação conforme prescrição médica; Monitorar o ECG quanto a arritmias; Avaliar os efeitos das alterações nos parâmetros do ventilador (pressões inspiratórias, volume corrente, pressão expiratória final positiva (PEEP) e fração de oxigênio inspirado (FiO²), sobre os parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação. Observar sinais de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência ventilatória; Realizar balanço hídrico devido ao risco de baixo débito cardíaco associado à ventilação com altas pressões; Manter equipamento de emergência de via aérea e balão-valvula-máscara (ambu) prontamente disponíveis na unidade do paciente e verificar a cada plantão; Manter cuidados com oxigenioterapia; Fixar adequadamente o tubo endotraqueal, registrando comissura labial e posicionamento, evitando também tração acidental; Manter cuidados com a pele nos locais de pressão do cadarço utilizado para fixação do tubo ou cânula traqueal; Realizar troca do cadarço, mobilização e higiene do paciente, sempre por dois profissionais; A pressão do cuff do tubo deve ser suficiente para evitar o vazamento de ar e passagem de secreção, recomendando-se entre 20 e 25 cmh²o; Realizar higiene oral no mínimo duas vezes ao turno com solução padronizada; Realizar escovação dental com H2O três vezes ao dia; Utilizar técnica estéril para aspiração de secreções; Manter sistema fechado de aspiração (Track care) quando: PEEP >10; hipoxemia; portador de germe multiresistente em sítio respiratório ou doença infectocontagiosa em período de transmissibilidade. O sistema deve ser substituído a cada 7 dias, rotulando-o adequadamente; Manter paciente em decúbito elevado (30 graus) sempre que possível; Realizar a troca do filtro a cada 48 horas, ou quando houver a saturação do produto, rotulando de maneira correta; Manter filtro (HME) elevado acima do TOT, evitando formação de condensado e acúmulo de secreção respiratória; Mobilizar paciente no leito a cada 2 horas quando não houver restrições, e/ou aliviar pontos de apoio; Manter o circuito de VM no mesmo paciente durante o seu uso, ou trocar apenas se estiver visivelmente sujo ou apresentar mau funcionamento mecânico; O circuito utilizado em aparelhos de anestesia e respiradores de transporte devem ser trocados entre pacientes e encaminhado para o CME; Proteger a extremidade distal do circuito respiratório com gaze estéril, quando desconectado do paciente. Montar o aparelho de VM somente quando o uso for confirmado; Proteger os equipamentos de ventilação mecânica quando esterilizados e montados com saco plástico e rotular com: Montado e testado por:...data: Turno:; Manter equipamentos limpos e revisados e circuitos adequadamente esterilizados até o momento do uso para assegurar o bom funcionamento.

7 Acompanhar a realização de exames no leito; Fornecer um meio para que o paciente faça suas anotações e use instrumentos visuais para facilitar a comunicação. Verificar a ocorrência de alto pico de pressão inspiratória (resistência); Avaliar os efeitos das alterações dos parâmetros do ventilador; Monitorar as pressões da via aérea após aspirações; Colaborar com o fisioterapeuta para encorajar o esforço e participação do paciente para aumento da mobilidade; Encorajar as conversas dos visitantes com os pacientes em tom de voz normal e sobre temas normais. Realizar a desinfecção do equipamento com álcool 70% a cada turno. Atentar para não alterar parâmetros da ventilação; Encaminhar o ventilador mecânico para sala de equipamentos da UTI quando não mais em uso, onde será executado a rotina de limpeza e desinfecção. REFERENCIAL BONASSA J. In: Carvalho CRR. Ventilação Mecânica. Vol. I Básico. Atheneu, DIEPENBROCK, Nancy H. Cuidados Intensivos / Nancy H. Diepenbrock; Revisão Técnica Denise de Assis Corrêa Sória. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, JEVON, Philip; EWENS, Beverley. Monitoramento do Paciente Crítico. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 3ª Ed. São Paulo: Editora Atheneu, KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: Enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, MARINO, paul l. Compêndio de UTI, 3ª ed, Artimed MOSACHI, Nelson. O Hospital: Manual do ambiente hospitalar. 8. ed. Curitiba: Os autores, MORTON, Patrícia G. ET al. Cuidados Críticos de Enfermagem. Uma abordagem holística. 8ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, PADILHA, G. Kátia. Et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Editora Manole, Pg. 64. SMELTZER, Suzanne C. ET al. Brunner&Suddart Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 11ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SPRINGHOUSE; tradução GARCEZ, Regina M. As Melhores Práticas de Enfermagem. Procedimentos baseados em evidências. 2 ed. Porto Alegre: Editora Artmed, Pg 338. ZUNIGA, Quenia G. P e col. Ventilação Mecânica Básica para a Enfermagem. São Paulo: Ed. Atheneu, AÇÕES CORRETIVAS

8 8 Revisão anual de acordo com a necessidade e atualização teórica. ELABORADO Enfermeira Vanderléia Bertoglio Coren/RS: Enfermeiro Adilson Adair Boes COREN/RS REVISADO Enfº João Samuel Renck Coren/RS: APROVADO Lilian Frustockl Coren/RS: Coordenadora do CRENF # Elaborado em: Abril/2011. # Revisado em: Junho/2013.