total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio,

Transcrição

1 8 1. INTRODUÇÃO O surgimento dos ventiladores mecânicos foi um marco no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Seu uso clínico foi iniciado há cerca de sessenta anos, com os ventiladores a pressão negativa (ZUÑIGA et al, 2003). Na década de 80, importantes avanços tecnológicos, permitiram a construção de respiradores microprocessados, com novas modalidades ventilatórias. O uso clínico de ventiladores mecânicos foi maior nos EUA com aparelhos a pressão negativa, do tipo pulmão de aço, ou seja, uma pequena sala onde ele é composto por um cilindro metálico no interior do qual o paciente permanece deitado, ficando para fora do cilindro apenas a cabeça e o pescoço e, ao redor deste último, existe um mecanismo obturador que impede a equalização das pressões. Segundo Zuñiga (2003), no interior do cilindro um aspirador cria periodicamente pressões subatmosféricas que tracionam o tórax para fora, aumentando o seu volume; este aumento do volume do tórax faz cair a pressão intratorácica e o ar é assim, aspirado pelas vias aéreas. Durante anos, principalmente na década de 50, a América do Norte sofreu uma grande epidemia de poliomielite e muitas pessoas morreram com a forma paralítica respiratória da doença, por não terem acesso ao tratamento com um aparelho do tipo pulmão de aço que substituísse a ventilação (TERZI ; ARAÚJO, 1996). A partir de 1985 criou-se o pensamento que toda tecnologia desenvolvida deveria ser usada sob a ótica de que os botões do ventilador não servem apenas para regularizar os gases arteriais, mas também para evitar um processo perigoso de lesão da intimidade pulmonar dos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Com isso, estudos clínicos realizados apontaram que a aplicação de cuidados ventilatórios baseados em filosofias de manejo do ventilador, geram resultados surpreendentes (DREYER, 2003). Consolidou-se então, a idéia de que atitudes clínicas simples podem influenciar no prognóstico dos pacientes. A ventilação mecânica é uma atividade multi e interdisciplinar em que o foco unificador é o paciente (DAVID, 2001). Cada membro da equipe tem características e funções específicas que interagem e se complementam. Nas unidades de terapia intensiva, a demanda gerada pelas necessidades do paciente grave é constante, por isso, a equipe de enfermagem passa a ser o mais importante elemento de vigilância e controle do estado e evolução do paciente. Assim, conforme Crespo (1996) a ventilação mecânica é um dos principais recursos de suporte à vida utilizados em unidades de terapia intensiva onde o seu emprego substitui,

2 9 total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio, diminuindo conseqüentemente a carga de trabalho respiratório de pacientes em insuficiência ventilatória. Com relação ao ventilador, a equipe de enfermagem centraliza o cuidado principalmente nos circuitos, umidificadores e filtros externos. Contudo, mantém um certo afastamento do ventilador, não participando da definição da modalidade ventilatória e, talvez por isso, limite a sua atuação no controle dos parâmetros e ajustes dos alarmes. Exemplo disto, é que a equipe de enfermagem, em situações de controle e ajustes dos parâmetros ventilatórios não apresenta habilidades ao manusear os mesmos. O mais comum ainda é informar ao médico e esperar que ele identifique os motivos dos alarmes ventilatórios e atue na resolução do problema (DREYER, 2003). Considerando que um paciente submetido à ventilação mecânica invasiva está sujeito a inúmeros riscos, para a prevenção dos mesmos é imprescindível que todo paciente seja monitorizado. O que significa criar um sistema de vigilância constante para acompanhar e avaliar o paciente, através de dados fornecidos por aparelhagem técnica (monitores com multiparâmetros, ou seja, com freqüências respiratória e cardíaca). Esta monitorização permite diagnosticar e identificar a resposta ao tratamento, acompanhar a evolução do paciente e determinar a conduta terapêutica (DAVID, 2001). Portanto, todo aparelho conectado ao paciente, seja para monitorização ou como suporte terapêutico, está dotado de um sistema. No caso dos ventiladores mecânicos, os alarmes devem avisar sobre os desajustes dos parâmetros de ventilação mecânica ou sobre mudanças fisiológicas e/ou patológicas do paciente (NETO, 2001). Assim, todo ventilador mecânico possui parâmetros ventilatórios capazes de detectar as seguintes alterações: pressão de vias aéreas, volume, fração inspiratória de oxigênio (FiO2), freqüência respiratória, bateria fraca e ventilador inoperante, sendo o ajuste adequado e a identificação das causas sonoras, fundamentais para uma assistência de enfermagem ventilatória de qualidade (SILVA, 2003).

3 10 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1. EVOLUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que não respiravam surgiu em 1929 nos E.U.A., criado por um engenheiro chamado Drinker. O aparelho consistia na entrada do paciente em uma câmara que gerava pressões subatmosféricas que tracionavam o tórax para fora, aumentando conseqüentemente o seu volume; este aumento do volume do tórax fazia cair a pressão intratorácica e o ar era assim, aspirado pelas vias aéreas. No ano de 1934, Frenckner, na Europa, desenvolveu o Spiropulsador, mecanismo para insuflação rítmica dos pulmões, fornecendo ventilação mecânica invasiva, que foi amplamente comercializado em O uso clínico de ventiladores mecânicos foi maior nos E.U.A com aparelhos a pressão negativa, do tipo pulmão de aço (TERZI ; ARAÚJO, 1996). Conforme Zuñiga et al (2003), Engstrom, no ano de 1950, desenvolveu o primeiro ventilador de volume constante introduzido em medicina. Com este aparelho, o paciente não poderia interferir com o volume e a freqüência preestabelecidas, porém, inspiraria espontaneamente o conteúdo do balão, a qualquer momento, o que caracterizou o surgimento da ventilação mandatória intermitente (IMV). Já em 1953, na Europa, surgiram as unidades respiratórias, salas equipadas com ventiladores de uso prolongado e aparelhos de gasometria recém-idealizados e construídos por Astrup e colaboradores. A avaliação do desempenho dos aparelhos passou a ser mais precisa e as indicações de seu uso mais específicas. Com isso, vários pacientes em estado grave, anteriormente sem chance de sobrevida, passaram a ser salvos pelo esforço conjunto de médicos, fisioterapeutas e enfermeiros especialmente treinados. A partir da década de 60, o controle eletrônico do tempo de inspiração e expiração passou a ser incorporado aos aparelhos. Desde então, a crescente utilização da eletrônica aliada a microprocessadores cada vez mais poderosos, a partir da década de 80, possibilitaram o surgimento de aparelhos altamente seguros e confortáveis (AMARAL, 1995).

4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO Aparelho respiratório De acordo com Malaghini (1999), as células presentes no corpo humano necessitam de suprimento contínuo de oxigênio para desempenhar sua funções, num processo químico de respiração celular, para que possam gerar energia necessária para seu perfeito funcionamento e produção de trabalho. A função do sistema respiratório é a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o ambiente externo e as células do corpo. O ar é trazido para os pulmões, durante a fase inspiratória do ciclo respiratório, o oxigênio e o dióxido de carbono são trocados entre o ar inspirado e o sangue capilar pulmonar, e o ar é, em seguida, expirado. Para captar o oxigênio presente na atmosfera precisa-se do aparelho respiratório. Com isso, parte do oxigênio da atmosfera se difunde por meio de uma membrana respiratória e atinge as correntes sanguíneas, sendo transportado pelo sangue e levado às diversas células presentes nos diversos tecidos. As células, após utilizarem o oxigênio, liberam gás carbônico que, após ser transportado pela mesma corrente sanguínea, é eliminado na atmosfera também pelo mesmo aparelho respiratório (MALAGHINI, 1999). Figura 1 Anatomia do sistema respiratório

5 Mecanismos da ventilação pulmonar O sistema respiratório é formado pelos pulmões e por série de vias aéreas, que conectam os pulmões ao ambiente externo. As estruturas do sistema respiratório são subdivididas na zona condutora (ou vias de condução) e na zona respiratória, onde ocorrem as trocas gasosas, por meio das paredes alveolares. As funções das zonas condutora e respiratória são distintas, assim como as estruturas que as revestem. A ventilação pulmonar consiste numa renovação contínua do ar presente no interior dos alvéolos. Para que isso ocorra é necessário que, durante o tempo todo, ocorram movimentos que proporcionem insuflação e desinsuflação de todos ou quase todos os alvéolos. Isso provoca, no interior dos alvéolos, uma pressão ligeiramente, ora mais negativa, ora mais positiva do que aquela presente na atmosfera (COSTANZO, 1999). Logo se pode expandir o volume da caixa torácica levantando as costelas e contraindo o músculo diafragma. Para retrair o volume da caixa torácica se faz exatamente o contrário: rebaixa as costelas enquanto se relaxa o diafragma. Portanto, o corpo humano tem diversos músculos que são importantes durante a respiração (MOORE; DALLEY, 2001): Músculos utilizados na inspiração: Diafragma; Músculos intercostais externos; Músculos acessórios; Músculos utilizados na expiração: Músculos abdominais; Músculos intercostais internos; Durante a inspiração e expiração, o ar passa por diversos segmentos que fazem parte do aparelho respiratório: * Nariz: é o primeiro segmento por onde passa o ar durante a inspiração. Ao passar pelo nariz, o ar é filtrado, umidificado e aquecido. Na impossibilidade da passagem do ar pelo

6 13 nariz, tal passagem pode acontecer por um atalho, a boca. Porém, se isso acontecer, o ar não sofrerá as importantes modificações. * Faringe: após passar pelo nariz, antes de atingir a laringe, o ar deve passar pela faringe, segmento que serve também para a passagem dos alimentos. * Laringe: normalmente permite apenas a passagem de ar. Durante a deglutição de alimentos, uma pequena membrana (epiglote) obstrui a abertura da laringe, o que dificulta a passagem de fragmentos que não sejam ar para as vias respiratórias inferiores. Na laringe localizam-se também as cordas vocais, responsáveis pela produção da voz. * Traquéia: pequeno tubo cartilaginoso que liga as vias respiratórias superiores às inferiores, logo abaixo. * Brônquios: são numerosos e ramificam-se, como galhos de árvore. Permitem a passagem do ar em direção aos alvéolos. * Bronquíolos: são mais delgados, estão entre os brônquios e os sacos alveolares, de onde partem os alvéolos. Os bronquíolos respiratórios são estruturas transicionais e têm músculo liso e cílios, além de serem considerados integrantes da região das trocas gasosas. * Alvéolos: são evaginações saculares da parede dos bronquíolos respiratórios, dos ductos alveolares e dos sacos alveolares. Cada pulmão contém, aproximadamente, 300 milhões de alvéolos. A troca de oxigênio e de dióxido de carbono, entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar pode ocorrer, rápida e eficientemente, através da parede alveolar, porque as paredes são muito delgadas e têm grande área de superfície, para difusão. Os alvéolos apresentam uma certa tendência ao colabamento. Tal processo não ocorre devido à pressão mais negativa presente no espaço pleural, o que força os pulmões a se manterem expandidos. O grande fator responsável pela tendência ao colabamento dos alvéolos é um fenômeno chamado tensão superficial. A tensão superficial ocorre no interior dos alvéolos devido a grande quantidade de moléculas de água ali presente e revestindo, inclusive, toda a parede interna dos alvéolos. A tensão superficial no interior dos alvéolos

7 14 certamente seria bem maior do que já é se não fosse a presença dos líquidos que revestem os alvéolos, de uma substância chamada surfactante pulmonar. O surfactante pulmonar é formado basicamente de fosfolipídeos e por células fagocíticas presentes no epitélio alveolar. A grande importância do surfactante pulmonar é sua capacidade de reduzir significativamente a tensão superficial mantendo com isso os alvéolos abertos. O surfactante pulmonar também aumenta a complacência, reduzindo conseqüentemente o trabalho para a expansão dos pulmões, durante a inspiração (MALAGHINI, 1999).

8 RESPIRAÇÃO MECÂNICA Ventilação mecânica O atendimento de enfermagem aos pacientes com insuficiência respiratória e dependentes de ventiladores requer um trabalho de equipe, com uma conduta definida e um programa estabelecido. O grau de eficiência do cuidado está diretamente relacionado ao conhecimento da fisiologia cardiopulmonar, do processo que acompanha a insuficiência respiratória, do equipamento usado como suporte durante o tratamento e da ação de drogas específicas. Com isso, o enfermeiro deve aceitar a responsabilidade de coordenar o cuidado dispensado aos pacientes que dependem, pelas características da afecção respiratória, da equipe de saúde da unidade. Para desempenhar uma pronta ação, o enfermeiro deve estar preparado para detectar precocemente as complicações, através de parâmetros fisiológicos modificados e da observação contínua dos pacientes (GOMES, 1998). Conforme Gomes (1998), a ventilação artificial é uma intervenção nas funções naturais de vida, com o propósito de fornecer uma adequada ventilação alveolar, exigindo do pessoal médico e de enfermagem um preparo especial, ou seja, um perfeito conhecimento e domínio dos princípios que a regem e uma capacidade de manipulação segura do binômio paciente/máquina. A ventilação mecânica é um dos principais recursos de suporte à vida utilizados em Unidades de Terapia Intensiva. Entende-se por ventilação mecânica o emprego de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio, diminuindo a carga de trabalho respiratório de pacientes em insuficiência ventilatória (CRESPO, 1996). Esta assistência pode ser realizada de forma invasiva (após intubação traqueal) ou nãoinvasiva (por meio de máscaras faciais) (LORENZI, 1998). Atualmente, classificamos os ventiladores conforme suas características, principalmente quanto à possibilidade de oferecerem diferentes modalidades ventilatórias e controles de segurança. Assim, adotamos a classificação em gerações (ZUÑIGA et al, 2003): Primeira geração: aparelhos ciclados à pressão constante, sem possibilidades de monitoração direta e sem alarmes (BIRD MARK 7 e MARK 8).

9 16 Segunda geração: aparelhos ciclados a volume constante com possibilidade de monitoração direta, dotados de alarmes e oferecendo os modos CMV, SIMV, CPAP (Newport E100i e Dräger Ventilator 2000). Terceira geração: aparelhos microprocessados, com informações centralizadas para todas as funções operacionais, abrangendo terapia, vigilância e diagnóstico funcional (Newport Wave e Breeze, Inter 3 e 5, Takaoka Monterey, Bird 6400 e 8400, Dräger Evita, Benett, 760, 8400i, Galileo). O método de assistência ventilatória mais empregado em nosso meio é a ventilação mecânica invasiva por pressão positiva. Atualmente, os aparelhos microprocessados oferecem amplos recursos de monitoração e possibilitam o emprego de novas técnicas para o tratamento de pacientes em falência respiratória. No entanto, a compreensão dos efeitos adversos e benéficos da ventilação mecânica aumentou muito nas últimas décadas e novas estratégias para limitar suas complicações foram desenvolvidas (KNOBEL et al, 1998). Basicamente, um respirador ou ventilador é um aparelho que ciclicamente insufla um volume de gás nos pulmões (inspiração), permitindo que este gás saia (expiração). Determinando algumas variáveis físicas, o aparelho controla e/ou interage com a ventilação do paciente. A alteração de cada variável provoca mudanças nesta função, que podem repercutir favoravelmente ou não no estado clínico do paciente (CRESPO, 1996). Os ventiladores entregam gás aos pulmões com pressão positiva a uma determinada freqüência. A quantidade de ar entregue pode ser limitada pelo tempo, pressão ou volume. A duração pode ser ciclada pelo tempo, pressão ou fluxo. Os parâmetros do ventilador segundo Zuñiga et al ( 2003), são divididos em: * Modo ventilatório; * Fração inspirada de oxigênio (FiO2); * Volume corrente ou total (VC) e o volume minuto (VM); * Freqüência respiratória (FR); * Pressões de vias aéreas e PEEP; * Fluxo inspiratório e as ondas de fluxo; * Relação inspiração/expiração (I/E); * Sensibilidade; * Alarme;

10 Programação dos parâmetros da ventilação mecânica invasiva Segundo Ratton et al (1999), a programação dos parâmetros ventilatórios são de acordo com cada paciente, cujo objetivo é fornecer oxigênio e remover o dióxido de carbono sem colocar a vida do paciente em perigo. Seguem abaixo as descrições dos parâmetros: Modo ventilatório: cada modalidade tem suas indicações precisas, que determinam a maneira como o ventilador auxilia na respiração. Uma abordagem deve ser utilizada, ou seja, de acordo com as necessidades do paciente, poderão ser usadas ventilação assistida/controlada, a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) associada com o suporte pressórico (PSV) ou, mais recentemente, a ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV). O controle pode ser por pressão ou por volume. Fração inspirada de oxigênio (FiO2): esse controle pode oferecer uma fração inspirada de oxigênio de 21% a 100%, com o objetivo de corrigir a hipoxemia. Inicia-se a ventilação mecânica geralmente com 100% para garantir uma oxigenação tecidual adequada, procurando reduzir progressivamente até níveis mais seguros (menor ou igual a 50%). Por isso, a gasometria arterial é utilizada neste sentido, podendo ser aferida vinte minutos após o início da ventilação mecânica ou após cada mudança na FiO2. O objetivo é manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturação de oxigênio (SaO2) maior ou igual a 90% e pressão média de oxigênio (PaO2) maior ou igual a 60mmHg, evitando-se ao máximo a toxicidade pulmonar do oxigênio, que pode ocorrer após uso de concentrações superiores a 50% por um período entre 24 a 48 horas. Volume corrente ou total: no indivíduo normal o volume corrente (VC) está relacionado com o peso corporal. Assim em pulmões normais utilizam-se valores de 10 a 15 ml/kg e em obesos pode-se fazer uma média do peso ideal com o peso atual. Volumes correntes de 5 a 7 ml/kg podem gerar microatelectasias. O normal na respiração espontânea é um valor em média de 380ml, variando de ml, ou 5-8 ml/kg. O objetivo é manter uma boa ventilação alveolar com adequada remoção do CO2, evitando-se a hiperdistensão alveolar localizada, que pode levar ao barotrauma. Vários fatores são avaliados na seleção do volume corrente, como: complacência do pulmão e tórax, resistência do sistema respiratório, perda de volume compressível para os circuitos do ventilador, oxigenação, ventilação alveolar e barotrauma.

11 18 Recomenda-se volume corrente de 4-8 ml/kg em doenças restritivas e volume corrente de 6-10 ml/kg nas doenças obstrutivas. Freqüência respiratória (FR): a freqüência respiratória dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Inicialmente, a freqüência respiratória deve ser programada com valores de 8-12 ipm na maioria dos pacientes estáveis, devendo ser alterada de acordo com a PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono) e ph desejados, podendo variar de 4 a 20 ipm. PEEP Pressão positiva no final da expiração: é a aplicação de uma pressão positiva supraatmosférica no final da expiração. Normalmente essa pressão é aplicada durante todo o ciclo respiratório, porém, seu efeito mais importante ocorre no final da expiração. A PEEP pode ser aplicada durante a ventilação mecânica ou durante a ventilação espontânea, sendo chamada de CPAP, com o objetivo de melhorar a hipoxemia e mantendo uma adequada oxigenação tecidual. Com a adição da PEEP, é possível garantir uma boa oxigenação com uma menor FiO2, reduzindo, assim, o risco de toxicidade ao oxigênio. Geralmente, é útil em doenças que causam instabilidade alveolar como a síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), edema cardiogênico, deficiência de surfactante, pneumonia, atelectasia e hemorragia alveolar. Inicia-se a PEEP com valores de 3 a 5 cmh2o e aumenta-se progressivamente até uma oxigenação satisfatória ser atingida, o que pode ser definido com uma gasometria arterial realizada 20 minutos após cada alteração. A eficácia da PEEP deve ser avaliada diariamente, porque o nível que melhora a complacência em um dia poderá hiperdistender o pulmão no outro dia. As desvantagens da PEEP são a redução no débito cardíaco, redução no fornecimento de oxigênio tecidual, predisposição ao barotrauma, redução da perfusão hepática e esplâcnica (risco de icterícia e isquemia intestinal), retenção hídrica devido à redução na liberação do fator natriurético atrial e aumento na secreção do hormônio antidiurético. As principais contra-indicações relativas ao uso da PEEP são: hipertensão intracraniana, doenças obstrutivas, fístula broncopleural, hipovolemia e doença pulmonar unilateral. A PEEP nunca deve ser retirada abruptamente porque ela redistribui a água pulmonar e promove retenção hídrica, sua redução em pacientes com ventrículo esquerdo comprometido pode levar a um aumento excessivo do retorno venoso e precipitação de edema pulmonar, estando indicado o uso de diurético e de suporte inotrópico. Deve-se então reduzir

12 19 lentamente, dois a três pontos a cada seis a doze horas, até atingir 5 cmh2o, com acompanhamento freqüente de gasometria arterial. Fluxo inspiratório: pode ser analisado como a velocidade com que o volume corrente é fornecido ao paciente. O valor ideal deve equivaler a, no mínimo, 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relação inspiração/expiração (I/E) adequada. O fluxo deve ser programado para cada caso específico de acordo com a patologia e o conforto do paciente. Ondas de fluxo inspiratório: a seleção de onda de fluxo só pode ser feita em ventiladores microprocessados e nos modos controlados a volume, porque nos modos controlados a pressão um fluxo desacelerado é automaticamente estabelecido pelo ventilador. Existem vários formatos de onda para se administrar o fluxo inspiratório. As principais ondas são: quadrada, desacelerada, sinusoidal e acelerada. Essencialmente, não existe nenhuma diferença entre elas, em termos de trocas gasosas ou de trabalho respiratório. Forma de onda quadrada normalmente é a mais utilizada durante a ventilação convencional. Pausa inspiratória: o objetivo de uma pausa no final da inspiração é aumentar o tempo permitido para distribuição dos gases inalados e ajudar na monitorização da complacência e resistência do sistema respiratório. Ela pode variar de 0 a 2,0 segundos. O prolongamento da pausa inspiratória pode levar a aumento da pressão média das vias aéreas e melhorar as trocas gasosas. Relação inspiração/expiração (I/E): na ventilação mecânica controlada, a relação I:E dependerá do volume corrente, freqüência respiratória, fluxo inspiratório e pausa inspiratória. A relação I:E em respiração espontânea normal é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundo. Sensibilidade: a sensibilidade deve ser compreendida como o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. Quanto maior for o seu

13 20 valor absoluto, maior deverá ser o esforço do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda que libera o fluxo inspiratório. Alarmes: os sistemas de alarmes dos ventiladores mecânicos fazem parte da monitorização do suporte ventilatório moderno, oferecendo maior segurança e controle do procedimento. O princípio básico da ventilação mecânica é a injeção de um volume de gás sob pressão na via aérea do paciente. Os respiradores com pressão positiva intermitente criam ciclicamente uma pressão supra-atmosférica nas vias aéreas superiores que empurra os gases até os pulmões. As pressões dentro das vias aéreas, alvéolos e espaços intrapleurais tornam-se positivas durante a inspiração mecânica, exatamente o oposto da inspiração espontânea. A fase inspiratória corresponde à criação de um gradiente pressórico que leva à inflação pulmonar até o começo da exalação. A pressão intratorácica aumenta à medida que o gás é injetado. O início da inspiração pode ser feito pelo paciente ou pelo ventilador, sendo essa a base para classificar os modos de ventilação como assistidos ou controlados. A expiração ocorre passivamente devido ao recolhimento elástico dos pulmões durante a ventilação mecânica. A liberação do gás pode ser terminada (ciclada) por um critério de pressão, volume, tempo, ou fluxo (RATTON et al, 1999): * Ciclagem a pressão: o término da inspiração ocorre após uma pressão predeterminada a ser alcançada no circuito respiratório do ventilador. O volume corrente será variável. Classicamente esta ciclagem é representada pelo ventilador Bird-Mark 7. * Ciclagem a volume: o término da inspiração ocorre após um valor prefixado de volume corrente ser liberado para o paciente. A pressão nas vias aéreas será variável. É representada pelo Bennet MA1e MA2, Bear 1,2 e 5, Servo 900B ou C e Monaghan 250. * Ciclagem a tempo: o início da expiração ocorre após um tempo prefixado. Os respiradores geralmente são limitados a pressão. É encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilação com controle pressórico (PCV).

14 21 * Ciclagem a fluxo: a fase inspiratória termina quando o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos. É utilizada na ventilação com suporte pressórico (PSV), e em ventiladores microprocessados. É o método mais confortável de ciclagem. De acordo com Andrade (2001), a ventilação mecânica aplica-se a pacientes com patologias pulmonares, como por exemplo, enfisema pulmonar, pneumonias e situações que provoquem insuficiência respiratória grave, ou quando a função respiratória do paciente se vê comprometida pela situação crítica, ou seja, politraumatismos, no pós-operatório imediato de uma cirurgia de alto risco ou uma situação de choque. Os limites precisos para se indicar o início da ventilação mecânica é conhecer antes, os objetivos clínicos da ventilação e individualizar sua indicação para cada paciente conforme as necessidades. Com relação a fase inspiratória, Oliveira (2001), diz que a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação mecânica escolhida. São eles: Ventilação convencional * Ventilação controlada (CMV): pressão ou volume; * Ventilação assistida/controlada (AMV/CMV); * Ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV); * Ventilação com suporte pressórico (PSV); * Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); Modos alternativos de ventilação mecânica * Ventilação com relação inversa (IRV); * Ventilação pulmonar independente (ILV); * Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV); * Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV); * Ventilação-minuto mandatória (MMV); Modos de ventilação não-invasiva * Ventilação com pressão negativa (VPN); * Ventilação não-invasiva com pressão positiva (NIPPV);

15 Definições dos modos ventilatórios Segundo Ratton et al (1999), a escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação devem ser orientados pelos objetivos terapêuticos traçados. Porém, existem também outros modos mais avançados de ventilação que são utilizadas somente em algumas situações específicas. São eles: Ventilação convencional Ventilação controlada (CMV): modo de ventilação em que o respirador fornece um número preestabelecido de incursões a intervalos predeterminados, independentemente do esforço do paciente, ou seja, a respiração é disparada pela máquina e todo o trabalho respiratório é realizado por ela. As principais indicações da ventilação controlada são nos pacientes com hipoxemia refratária, paralisia neuromuscular ou quando se deseja evitar os custos metabólicos da ventilação espontânea. O uso prolongado desse modo ventilatório pode provocar atrofia muscular por desuso, retenção hídrica e redução do tônus vascular sistêmico. É crucial a existência de um alarme de apnéia e pode-se usar a ventilação controlada a pressão ou a volume (ZUÑIGA, 2003). A) Ventilação controlada a pressão (PCV) Modos com controle pressórico controlam melhor as pressões máximas nas vias aéreas, porém, não garantem um volume corrente constante, podendo ser ciclados a pressão ou a tempo os mais modernos (PCV). O padrão de fluxo é o desacelerado, necessitando se programar a pressão aplicada, a freqüência respiratória e o tempo inspiratório. O volume corrente liberado pela máquina poderá variar com a resistência ao fluxo aéreo, complacência do sistema respiratório, tempo inspiratório e nível de pressão aplicada na via aérea. B) Ventilação controlada a volume (VCV) Modos ciclados a volume são programados com volume corrente, freqüência respiratória e fluxo inspiratório preestabelecidos. Portanto, há a garantia de um volume minuto adequado, embora a pressão nas vias aéreas possa aumentar conforme a impedância (produto da complacência e resistência) do sistema respiratório.

16 23 Ventilação assistida/controlada (AMV/CMV): um modo combinado de ventilação em que o ventilador libera uma respiração de pressão positiva com um volume programado em resposta ao esforço inspiratório do paciente (assistida). Simultaneamente, se nenhum esforço ocorrer dentro de um período de tempo preestabelecido, o ventilador liberará respirações com freqüência respiratória programada (controlada). A diferença entre a ventilação controlada e a assistida/controlada é que, na última, o ventilador é sensível e responde ao esforço inspiratório espontâneo do paciente. Assim sendo, o ajuste da sensibilidade determina o esforço que o paciente deverá fazer para que o respirador libere uma respiração mecânica. Os valores do fluxo inspiratório e da sensibilidade determinam a melhor interação do paciente com o ventilador. O volume corrente é preestabelecido e a freqüência respiratória total é determinada pelo paciente. Deve-se programar uma freqüência respiratória mínima em torno de duas a três incursões abaixo da freqüência respiratória total, para se garantir uma ventilação-minuto adequada, caso o paciente não mantenha um esforço significativo (TROSTER, 1998). Ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV): a ventilação mandatória intermitente (IMV) é um modo de ventilação em que o ventilador oferece respirações mandatórias com freqüência respiratória e volume corrente preestabelecidos, enquanto um sistema paralelo permite ao paciente fazer incursões espontâneas de uma fonte de oxigênio, no intervalo das respirações mandatórias. O volume das incursões espontâneas é dependente do esforço muscular respiratório que o paciente é capaz de gerar. Na ventilação mandatória intermitente, além de receber uma quantidade predeterminada de ventilação a pressão positiva, o paciente pode respirar espontaneamente entre as ventilações realizadas pelo aparelho. Com a IMV pode ocorrer a liberação de uma respiração mandatória durante o ciclo respiratório do paciente, que pode levar à ventilação empilhada, gerando desconforto, assincronismo e risco de barotrauma. A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) incorpora uma válvula de demanda ativada pelo paciente a cada respiração espontânea, permitindo que a ventilação mecânica seja realizada sincronicamente ao esforço do paciente e evitando a ventilação desconfortável. Na maioria dos ventiladores a abertura da válvula é desencadeada por uma queda de pressão (sensibilidade de pressão). A IMV/SIMV é um método que, inicialmente, foi proposto para desmame da ventilação mecânica e que atualmente também é utilizado como modo de suporte ventilatório parcial. É importante programar o volume corrente, fluxo e/ou tempo inspiratório, freqüência das respirações controladas e a sensibilidade. Quanto menor a taxa da IMV/SIMV, mais respirações

17 24 espontâneas o paciente deverá iniciar, assumindo assim maior porção do trabalho ventilatório. Esse modo ventilatório permite menor sedação, melhor preservação da musculatura respiratória, redução na pressão inspiratória média e nos efeitos cardiovasculares adversos associados à ventilação mecânica. Deve-se evitá-la em pacientes com drive instável (incapacidade do paciente para respirar sozinho), ou naqueles em que os gastos adicionais com o trabalho respiratório devem ser evitados (RATTON et al, 1999). Ventilação com suporte pressórico (PSV): é um modo de ventilação assistido a pressão e ciclado a fluxo, em que cada ventilação deve ser disparada pelo paciente, necessitando que o mesmo apresente um drive intacto para manter uma adequada respiração espontânea. No início da inspiração é liberado um alto fluxo decrescente, levando a um rápido aumento da pressão nas vias aéreas até atingir um platô que se mantém durante a inspiração. O término da inspiração acontece quando se atinge uma queda limiar no fluxo inspiratório, que varia de acordo com o ventilador utilizado. Nesse modo o paciente tem controle sobre sua freqüência respiratória, fluxo inspiratório, tempo inspiratório e padrão respiratório. Já o volume corrente não é controlado e depende da impedância do sistema respiratório, do esforço do paciente e da pressão positiva predeterminada. A PSV pode ser usada como modo de desmame e como modo de suporte ventilatório associado a outros modos ou isolado. Existem duas abordagens básicas para a aplicação do PSV (STAINOFF, 2004): Baixos níveis: 5 a 10 cmh2o; Altos níveis: 10 a 50 cmh2o; PSV em baixo nível é usada para eliminar o trabalho ventilatório associada ao tubo endotraqueal. PSV em alto nível é usada como forma de suporte ventilatório, com pressão suficiente para atingir volumes correntes de 10 a 12 ml/kg. Vantagens da PSV: - Melhor sincronismo com o respirador. - Maior conforto para o paciente. - Redução do trabalho respiratório. - Melhora do padrão respiratório.

18 25 Desvantagens da PSV: - Contra-indicada em pacientes com drive instável. - O uso de nebulizadores contínuos em linha pode causar hipoventilação e assincronismo. - Pode ser mal tolerada em pacientes com elevada resistência nas vias aéreas, como no broncoespasmo. - O nível ideal requer ajuste fino, para se evitar a hiperinsuflação pulmonar e a alcalose respiratória. Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): modo que se propõe a manter uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em níveis acima da atmosfera, para aumentar o volume pulmonar e a oxigenação. Todas as respirações são espontâneas, necessitando de um drive ventilatório intacto. Pode ser usada nos pacientes intubados em ventilação mecânica ou através de ventilação não invasiva com máscaras nasais e faciais. A CPAP oferece os benefícios da PEEP aos pacientes respirando espontaneamente. As principais indicações para o seu uso são (ZUÑIGA, 2003): Atelectasias; Edema pulmonar cardiogênico, evitando-se a intubação; Desmame da ventilação mecânica; Manutenção da via aérea superior aberta, principalmente no período de 24 a 48 horas após a extubação; Apnéia obstrutiva do sono; A maioria dos respiradores que fornecem a CPAP trabalha com sistemas com válvula de demanda, que exigem um maior trabalho respiratório e que podem levar o paciente ao assincronismo. A CPAP pode ser feita com tecnologia simples e barata através do Bird Mark 7, que utiliza fluxo contínuo (RATTON et al, 1999).

19 Modos alternativos de ventilação mecânica Ventilação com relação inversa (IRV): é o uso de uma relação I:E (inspiração/expiração) maior que 1:1 durante uma ventilação controlada. O princípio básico do uso da IRV é a aplicação de uma pressão positiva prolongada durante a inspiração, permitindo a abertura e melhora da ventilação colateral das unidades alveolares, com constantes de tempo mais longas. Alvéolos não aerados podem requerer um período maior de tração sustentada para abrir, e alvéolos pobremente aerados podem não atingir inflação total durante um tempo inspiratório de duração padrão. A relação I:E pode ser invertida para 1:1, 2:1, 3:1 e 4:1, sendo que relações maiores que 2:1 são associadas a reduções no débito cardíaco e no transporte de oxigênio. A IRV está indicada geralmente na SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto) com hipoxemia refratária, com PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono) menor que 60 mmhg e com FiO2 maior ou igual a 0,8 apesar de PEEP maior ou igual a 15 cmh2o. O efeito fisiológico da IRV em melhorar a oxigenação é secundário ao aprisionamento de ar, que aparece devido ao tempo expiratório muito curto, levando à elevação da pressão média nas vias aéreas e à auto-peep. Há dois modos de IRV (RATTON et al, 1999): Pressão controlada (PC-IRV); Volume ciclado (VC-IRV); A) VC-IRV pode ser feita de duas maneiras: uso de baixo fluxo inspiratório e uso de fluxo inspiratório rápido e pausa inspiratória prolongada. Durante o uso de baixos fluxos, podem ocorrer pressões baixas nas vias aéreas, incapazes de abrir alvéolos colabados e durante o uso de pausa prolongada, pode haver aumento acentuado na pressão média e aumento do risco de barotrauma. Na VC-IRV, a relação I:E dependerá do volume corrente, freqüência respiratória, pausa inspiratória e fluxo inspiratório. B) PC-IRV é usada com maior segurança na SARA que VC-IRV, pois assim se obtém uma pressão média nas vias aéreas maior, sem risco de altas pressões de pico, com menor incidência de barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Deve-se ajustar a pressão para atingir um volume corrente de ml/kg, ou metade a 2/3 da pressão máxima de ciclagem do modo anterior. A PEEP é programada ao redor de 5-7 cmh20 no máximo. A freqüência respiratória deve ser rápida o bastante (20-25 ipm), para que o paciente não exale completamente antes de iniciar a próxima respiração, e o tempo inspiratório ou relação I:E

20 27 programado para se manter uma inversão preferencialmente menor que 2:1. O fluxo inspiratório é inicialmente muito alto, decrescente e totalmente dependente do ventilador. Durante a PC-IRV, deve-se monitorizar com cuidado o volume-minuto devido o volume corrente ser marcadamente dependente da mecânica respiratória. Em ambos os modos, PC- IRV e VC-IRV, sedação profunda e paralisia são quase sempre necessárias para manter sincronização adequada. Monitorização hemodinâmica adequada é importante durante a IRV e mudanças nos parâmetros de oxigenação não devem ser esperadas com períodos menores que seis horas. As duas maiores complicações são o barotrauma e o comprometimento hemodinâmico, havendo estudos que relatam uma incidência de 25% de pneumotórax durante a IRV. Ventilação pulmonar independente (ILV): o princípio da ventilação pulmonar independente (ILV) é que cada pulmão é ventilado separadamente, de acordo com as necessidades de volume corrente, PEEP, FiO2, freqüência respiratória e fluxo inspiratório, conforme o seu comprometimento individual. Utiliza-se um tubo endotraqueal de dupla luz, isolando efetivamente um pulmão do outro. É um método trabalhoso e com indicações limitadas, estando indicado na doença pulmonar unilateral, como contusão pulmonar, SARA unilateral, atelectasia unilateral, fístula broncopleural, ou na doença pulmonar bilateral assimétrica. Na doença unilateral, o uso da ventilação convencional associada à PEEP causa recrutamento inadequado do pulmão normal, levando à compressão de sua vasculatura e conseqüente deslocamento do fluxo sangüíneo para o pulmão anormal. Isso piora a oxigenação e predispõe ao barotrauma. A ILV pode ser sincrônica ou assincrônica entre os dois pulmões. Na sincrônica, ocorre o início simultâneo da inspiração para os dois pulmões, devendo haver uma mesma freqüência respiratória para ambos, com volume corrente, PEEP e fluxo variáveis ou não. Podem-se utilizar dois ventiladores interligados eletronicamente (Servo 900C e 300), ou um único respirador com dois sistemas de inspiração e expiração, ou ainda se utilizar o estímulo da respiração espontânea do paciente, associado a métodos de suporte ventilatório parcial com CPAP e ventilação da alta freqüência. Já na assincrônica, cada pulmão é conectado a um ventilador, funcionando com parâmetros diferentes. Não parece ser necessária a exata sincronização dos dois ventiladores, como se acreditava antes, estando os estudos atuais relatando o uso do modo assincrônico. A duração média da ILV é de 48 horas na maioria dos casos. As complicações são muito freqüentes, sendo as principais

21 28 aquelas relacionadas à colocação e manutenção do tubo de duplo lúmen (TERZI ; ARAÚJO, 1996). Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV): a VAPSV é um dos mais recentes e promissores modos de ventilação mecânica, caracterizada por um misto de pressão de suporte (PSV), com ventilação ciclada a volume em um mesmo ciclo respiratório, que traz como vantagem principal a garantia de um volume corrente adequado e constante. Quando se utiliza a PSV o volume corrente pode ser variável. O VAPSVgarante um volume corrente constante, através da liberação de ventilações assistocontroladas para o paciente, caso o volume corrente mínimo preestabelecido não seja atingido durante a PSV. É uma forma mais homogênea de se garantir uma ventilação alveolar mínima, proporcionando ao mesmo tempo um maior repouso muscular. Tem sido usada como modo ventilatório inicial em substituição à ventilação assistocontrolada clássica, devido às vantagens que oferece, tais como redução do trabalho respiratório, do PEEP intrínseco, do pico de pressão traqueal, bem como a melhora do drive neuromuscular. É encontrada no Bird 8400 (ZUÑIGA, 2003). Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV): é um método que aplica pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), e que durante a expiração uma válvula se abre, intermitentemente, liberando volume e reduzindo essa pressão, que pode chegar até a pressão atmosférica ou manter-se em um nível de CPAP mais baixo. Após a liberação da pressão, o nível de CPAP é restaurado. Nesse modo, o paciente pode respirar espontaneamente entre os ciclos do equipamento. O objetivo do modo é limitar a pressão de pico nas vias aéreas, reduzindo o barotrauma e as complicações hemodinâmicas, ao mesmo tempo em que melhora a ventilação alveolar. A APRV é um modo ainda experimental, encontrada no Evita/Drager, que tem sido indicada na injúria pulmonar aguda de grau leve. Como gera uma menor pressão média nas vias aéreas, é menos eficaz para casos graves. Devido ao tempo expiratório ser reduzido, há risco de auto-peep, sendo contra-indicada em portadores de resistência elevada nas vias aéreas, limitando o seu uso nas doenças obstrutivas. Os parâmetros a serem programados são: níveis de pressão (CPAP) superior e inferior, freqüência de liberação da pressão, e tempo de liberação da pressão (RATTON et al, 1999). Ventilação-minuto mandatória (MMV): é um modo de suporte ventilatório de uso recente e que usa um sistema de feedback com o respirador para controlar o volume-minuto do

22 29 paciente. O volume-minuto deverá ser atingido espontaneamente ou através do ventilador, mediante a programação de um nível mínimo preestabelecido. Assim, se o paciente não atingir esse valor, o ventilador o fará. A MMV é geralmente associada à SIMV ou PSV, modos descritos anteriormente. Os respiradores que apresentam esse modo são: Servo 300, Evita/Drager, Ohmeda CPU-1/Advent e Sechrist 2200/B, sendo que cada um tem o seu próprio algoritmo de funcionamento. Sua principal indicação é garantir um nível de ventilação constante durante o processo de desmame, que é uma das maiores limitações da IMV. A MMV também tem sido muito utilizada para pacientes com variação no drive respiratório, como doentes neuromusculares ou intoxicados por drogas. O maior problema da MMV é que o volume-minuto expirado não é necessariamente equivalente à ventilação alveolar. Assim, um volume-minuto programado pode ser atingido espontaneamente, porém de maneira inefetiva, com freqüência respiratória elevada e volume corrente pequeno, ou seja, a qualidade do volume-minuto espontâneo não é determinada (ZUÑIGA, 2003).

23 Modos de ventilação não-invasiva Ventilação não-invasiva (VNI): define-se por uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita por meio do uso de uma máscara. Dessa forma, diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas utilizando-se essa técnica (CARVALHO, 1998). Para Macedo (2007), nos dias atuais, a VNI é reconhecida como uma ventilação capaz de potencializar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório e, principalmente, evitar a ventilação invasiva por meio da intubação endotraqueal. Contribuindo assim, para a redução do tempo de hospitalização e diminuição de complicações e morbidade. O método da ventilação não-invasiva permite que o paciente fale, alimente-se oralmente mantendo um suporte ventilatório de forma mais confortável através de máscaras que podem ser faciais ou nasais. Além disso, a VNI preserva a efetividade da tosse do paciente, responsável direta pela desobstrução brônquica, permitindo assim uma ventilação com fluxo laminar. Dessa forma, evitam-se os procedimentos de higiene brônquica por aspiração nasotraqueal, que podem lesar os tecidos internos e favorecer o surgimento de pneumonias nasocomiais, o paciente é mantido sem sedação, o que auxilia na preservação da força muscular ventilatória. A cooperação do paciente é de fundamental importância para a eficácia do método. Assim, a máscara utilizada deve ser a mais confortável possível conforme a anatomia facial do paciente, além dos ajustes constantes que a mesma deve sofrer, por isso, a VNI passa a apresentar uma ampla indicação. Porém, existem algumas contra-indicações para o método, como por exemplo, pacientes com trauma facial ou ainda pós-operatório de cirurgia bariátrica (sem sondagem nasogástrica). O suporte ventilatório na VNI pode promover uma maior ventilação em bases pulmonares, corrigindo valores de hipoxemia, diminuindo a hipercapnia e, por conseqüência, o trabalho respiratório, além de quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agonizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo assim, as trocas gasosas e a reexpansão pulmonar (MACEDO, 2007). Conforme Sabadell (1998), os aparelhos específicos para ventilação não-invasiva são os seguintes: A) Com modo CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e/ou Bilevel (uso de dois níveis de pressão, um nível inspiratório-ipap e o outro expiratório-epap);

24 31 B) Geradores de fluxo ou CPAP de rede com adaptação de válvula de PEEP; C) Aparelhos de ventilação invasiva adaptado a máscaras faciais sem vazamentos; Dentre os aparelhos citados será enfatizado o CPAP que pode ser utilizado na ventilação invasiva e na ventilação não-invasiva e, segundo Eichenwald (2000), oferta um fluxo contínuo de gás umidificado e aquecido nas vias aéreas, numa pressão de 3 a 8 cmh20, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o paciente respira espontaneamente. Geralmente, esssa pressão é promovida por meio do tubo nasal ou nasofaríngeo e, tem a vantagem de ser menos invasivo que a ventilação invasiva e causar menos barotrauma. Ventilação com pressão negativa (VPN): o ventilador desenvolve uma pressão subatmosférica e predeterminada ao redor do tórax, iniciando ou assistindo a inspiração. Essa pressão negativa gerada leva à expansão torácica e tende a reduzir a pressão alveolar, criando um gradiente de pressão para a movimentação do ar desde a atmosfera até os alvéolos. A expiração é passiva. Os aplicadores de ventilação com pressão negativa cobrem apenas a superfície anterior do tórax e superior do abdome ou toda a porção extracraniana do corpo. O nível ideal de pressão negativa aplicada varia de cmh20. Pode ser útil em doenças neuromusculares e da parede torácica, tomando-se cuidado para o risco de colapso das vias aéreas superiores que pode ocorrer (RATTON et al, 1999). Ventilação não-invasiva com pressão positiva (NIPPV): esta ventilação pode ser aplicada através de máscara nasal ou facial, com o uso de qualquer ventilador a pressão positiva ou com uso de um ventilador portátil com dois níveis de pressão (BiPAP Respironics). A NIPPV, através de ventilador convencional, deve ser aplicada preferencialmente em doentes agudos, nos modos assistido/controlado (a pressão ou a volume), ou com suporte pressórico (PSV) associado à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A máscara facial deve ser preferida quando se utiliza o suporte pressórico (PSV), devido ao escape de ar ser maior com o uso de máscara nasal, podendo causar assincronismo. Ventilação não-invasiva com suporte pressórico (NIPSV), também chamada BIPAP, é conhecida como uma ventilação com pressão positiva em dois níveis, um nível programado de pressão inspiratória (IPAP) e um nível de pressão expiratória (EPAP). É um misto de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) com PSV (suporte pressórico). A PSV oferece suporte à ventilação e o CPAP melhora a oxigenação. Durante o BIPAP, o

25 32 volume corrente, fluxo inspiratório e tempo inspiratório variam com o esforço do paciente, a pressão programada, e com a impedância do sistema respiratório. O BIPAP aumenta o volume corrente espontâneo e descarrega a carga de músculos respiratórios fracos. A principal vantagem da NIPPV é propiciar assistência ventilatória sem a necessidade de intubaçaõ endotraqueal, sendo essa sua principal indicação. O BIPAP é fácil de aplicar, podendo ser usado em casa, no centro de tratamento intensivo, no pós-operatório e na sala de emergência. No BIPAP, em geral, a pressão do EPAP ou CPAP fica em torno de 5-10 cmh2o, e a do IPAP ou PSV deve ser ajustada, de cmh2o, para manter um volume corrente espontâneo adequado de 5-7 ml/kg associado a freqüência respiratória menor que 25 ipm e aliado à sensação de conforto para o paciente. O tempo médio de uso é de 6-24 horas/dia, em média 48 horas de tratamento total. O paciente pode ser retirado da máscara por períodos de minutos para poder se alimentar e beber líquido via oral. No desmame de pacientes difíceis, com ou sem edema de glote, geralmente se usa por 24 horas no primeiro dia e depois com períodos intermitentes mais curtos. A NIPPV com ventilação assistida/controlada (ciclada a pressão ou a volume) é diferente do BIPAP e deve ser programada com volume corrente de ml/kg. Os cuidados na administração da NIPPV são (RATTON et al, 1999): Utilizar máscaras nasais de preferência; Umidificar e aquecer o ar inspirado; O usuário de dentadura deve mantê-la para dormir; Fechar a boca com o uso de uma alça de elástico no queixo; A obstrução nasal pode ser melhorada com efedrina tópica; Evitar usar o método em doentes com reflexo de tosse ruim, reflexo bulbar ruim, com risco de aspiração, com hipotensão arterial, não-cooperativos ou com muita secreção (RATTON et al, 1999).