UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E SUA ASSOCIAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Área de Concentração: Biologia Oral DÉBORA DE MELO TRIZE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E SUA ASSOCIAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA BAURU 2015

2 DÉBORA DE MELO TRIZE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E SUA ASSOCIAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação Stricto Sensu como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Biologia Oral, área de concentração Biologia Oral, sob a orientação da Prof.ª Dr.ª Sara Nader Marta. BAURU 2015

3 T842n Trize, Débora de Melo. Disfunção temporomandibular e sua associação com a qualidade de vida / Débora de Melo Trize f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Sara Nader Marta. Dissertação (Mestrado em Biologia Oral) Universidade do Sagrado Coração Bauru SP. 1. Qualidade de vida. 2. Articulação temporomandibular. 3. Dor orofacial. I. Marta, Sara Nader. II. Título.

4 DÉBORA DE MELO TRIZE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E SUA ASSOCIAÇÃO COM A QUALIDADE DE VIDA Dissertação apresentado à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação Stricto Sensu como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Biologia Oral, área de concentração Biologia Oral, sob a orientação da Profa. Dra. Sara Nader Marta. Banca Examinadora Profa. Dra. Sara Nader Marta Universidade do Sagrado Coração Profa. Dra. Solange de Oliveira Braga Franzolin Universidade do Sagrado Coração Profa. Dra. Mariza Akemi Matsumoto Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - Araçatuba Bauru, 13 de fevereiro de 2015

5 Dedico este trabalho aos meus pais, Célia e Miguel, e ao meu marido Marcelo, pelo amor incondicional em todos os momentos, pelo respeito e apoio da minha escolha profissional, me dando forças para sempre seguir em frente.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pela oportunidade da vida e do aprendizado diário, por me manter no caminho do amor, e da fé na busca por esse título, permitindo que esse so nho se tornasse realidade. Ao meu marido Marcelo, pela sua paciência incondicional, amor, amizade, confiança, e principalmente seu apoio contínuo. Sem esquecer da sua ajuda profissional, o gênio da computação, me ajudando com notebooks e programas. Aos meus pais Miguel e Célia, pelas palavras de conselhos sempre ditos com amor, e principalmente pela indicação do caminho do saber. A minha irmã Tássia, pelo carinho, e por sempre estar por perto, mesmos nos momentos difíceis da vida. À alma do meu vô Natalino, de quem ajudei a cuidar durante grande parte do meu mestrado, e me fez tornar um ser humano melhor, e a ter minha família mais unida. A minha vó Ivone, que indiretamente, me ajudou com palavras de força e coragem quando o cansaço batia, e também financeiramente.

7 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Agradeço a minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Sara Nader Marta, por acreditar em mim, e no meu projeto de pesquisa, desde o início. Por seus ensinamentos, com tantos anos de experiência, apoio a assuntos novos e até sua presença em cursos comigo. Confiar a mim as pesquisas dos alunos Wilson Salvador Junior e Marta Nelisa Vieira, as quais co-orientei, foi um desafio e uma superação. Principalmente pela amizade, carinho, compreensão e confiança que criamos. Minha mais profunda admiração, como profissional, ser humano, e amiga. A prof.ª Dr.ª Solange de Oliveira Braga Franzolim, que participou desde a apresentação do meu pré- projeto até a estatística, com sua capacidade sublime, paciência inestimável e carinho, apoiando-me e, aconselhando-me em todos os passos. A prof.ª Dr.ª Andréia Maria Silva, da Universidade Federal de Alfenas, que contribuiu, dando-me treinamento para a aplicação correta do exame que foi realizado durante a pesquisa. A Prof.ª Dr.ª Leila Maria Vieira, diretora do Centro de Ciências da Saúde e aos coordenadores das respectivas clínicas, que me abriram as portas para frequentar as clínicas de saúde da Universidade do Sagrado Coração, na qual examinei os pacientes e fiz minha coleta de dados. Aos pacientes que foram voluntários ao exame, e a pesquisa, pela paciência e colaboração. A Prof.ª Dr.ª Sandra de Oliveira Saes, Pró-reitora de Pós-graduação e a todos os funcionários do setor pela ajuda em todos os momentos que solicitei. A todos os professores do Mestrado em Biologia Oral, pelos ensinamentos em aulas e fora delas, e sua disponibilidade em auxiliar. Obrigada a todos aqueles que, neste instante, traída pela memória, não recordo, mas que somaram para tornar possível a pesquisa.

8 "Você não sabe o quanto eu caminhei, para chegar até aqui, Percorri milhas e milhas antes de dormir, Eu não cochilei, Os mais belos montes escalei, Nas noites escuras de frio chorei, A vida ensina o tempo traz o tom..." (Toni Garrido)

9 RESUMO O objetivo deste estudo foi determinar o impacto causado pela disfunção temporomandibualr (DTM) na qualidade de vida (QV) de 102 pacientes voluntários (68 sexo feminino e 34 do sexo masculino) com idades entre 19 e 86 anos, que procuraram atendimento nas clínicas de saúde da Universidade do Sagrado Coração (USC), no período de setembro a dezembro de Os indivíduos foram examinados seguindo o Research Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), com a utilização de um algômetro mecânico (Palpeter) com pressão padronizada de 0,5 e 1,0 Kg, e responderam ao questionário de avaliação da QV (SF-36). Os dados foram tabulados para a análise estatística e as variáveis referentes foram correlacionadas com os achados clínicos da DTM e da QV. O diagnóstico de DTM mostrou 50% de pacientes positivos, entre esses 39,2% classificados no grupo de dor miofascial. O sexo feminino representou 66,67% dos pacientes com DTM. O grupo com DTM teve associação estatisticamente significante com mordida desconfortável (p=0, ), estalos na articulação temporomandibular (ATM) (p=0,0001) e ranger dos dentes (p=0,0001). Na avaliação da QV pelo SF-36, os domínios dor, com escore médio de 47,80% (p<0,0001) e saúde mental 62,67 % (p<0,05), foram fortemente associadas ao grupo com DTM, segundo o Teste de Mann Whitney, na comparação com o grupo sem DTM, onde os valores foram de 66,08% para o domínio dor e 72,38% para saúde mental. Conclui-se que houve maior incidência de DTM no sexo feminino e a dor miofascial foi a de maior prevalência com comportamento semelhante em ambos os lados da face. A QV dos indivíduos com DTM foi afetada pela presença de dor e pela alteração da saúde mental. A DTM foi associada à percepção de redução de QV na amostra estudada. Palavras Chave: Qualidade de vida, Articulação temporomandibular, Dor orofacial

10 ABSTRACT The aim of this study was to determine the impact of Temporomandibular Disorders (TMD) in Quality of Life (QL) of 102 volunteer patients (68 female and 34 male) aged 19 to 86 years, that seeking medical care in health clinics at Sagrado Coração University (USC), in the period from September to December The subjects were examined following the Research Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), using a mechanical algometer (Palpeter) with standardized pressure of 0.5 and 1.0 kg, and SF-36 questionnaire for assessing QL Data were tabulated for statistical analysis and the variables related were correlated with the clinical findings of the TMD and QL. Fifity percent of the patients were positive for TMD, 39.2% among those classified as myofascial pain group. The TMD group was significantly associated with uncomfortable bite (p = ), temporomandibular joint (TMJ) clicking (p = ) and gnashing of teeth (p = ). SF-36 questionnaire revealed that the domains of pain (mean score of 47.80%) (p <0.0001) and mental health 62.67% (p <0.05), were strongly associated with TMD according to Mann Whitney test. During clinical examination, some adaptations had to be made, considering the influence of patient manipulation. Also, special attention was taken when pplying SF-36 due to socio-cultural level of the patients. It was concluded that the QL of individuals, mostly women, with TMD was mainly negatively affected by the presence of pain and change mental health.it is emphazised that the lack of a careful explanation of SF-36 for patients better understanding, as well as a proper manipulation of the patients during clinical examination can directly interfere in the diagnosis and analysis of TMD s impact on their QL. Keywords: Quality of life, Temporomandibular joint, Orofacial pain

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AAOP a.c. ACR ATM DAS28 DC/TMD DTM HIE IASP IQOLA Kg MCS MOS OMS QV RDC/TMD SF- 36 TMD American Academy of Orofacial Pain antes de Cristo Colégio Americano de reumatologia Articulação Temporomandibular Disease activity score Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder Disfunção Temporomandibular Health insurance experimant Associação Internacional para o Estudo da Dor Internacional quality of life assessment Quilograma Mental componente summary Medical outcomes study Organização mundial de saúde Qualidade de vida Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey Temporomandibular disorder

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURAS Figura 1 Principais fatores etiologógicos da DTM 22 Figura 2 Paquímetro digital de fibra de carbono da Western 38 Figura 3 Palpeter de 0,5 Kg e 1,0 Kg utilizado para o exame de palpação 39 Figura 4 Modo de aplicação do Palpeter, no polo lateral da ATM 39 Figura 5 Questionário de QV (SF-36) 42

13 GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundos os domínios do SF Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Gráfico 5 Gráfico 6 Gráfico 7 Gráfico 8 Gráfico 9 Gráfico 10 Gráfico 11 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no músculo temporal - lado direito 51 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no músculo temporal - lado esquerdo 51 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no músculo masseter - lado direito 52 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no músculo masseter - lado esquerdo 52 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter nos músculos trapézio, submandibular e digástrico - lado direito 53 Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter nos músculos trapézio, submandibular e digástrico -lado 53 esquerdo Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no polo lateral da ATM, e da pressão manual no ligamento 54 posterior - lado direito Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão do Palpeter no polo lateral da ATM, e da pressão manual no ligamento 54 posterior - lado esquerdo Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão 55 manual dos músculos pterigóide lateral e tendão do temporal - lado direito Distribuição dos pacientes com e sem DTM segundo nível de dor à pressão 55 manual dos músculos pterigóide lateral e tendão do temporal - lado esquerdo

14 LISTA DE TABELA Tabela 1 Distribuição dos entrevistados de acordo com as variáveis demográficas 45 Tabela 2 Distribuição dos examinados segundo o RDC* 46 Tabela 3 Valor percentual dos grupos estudados e sua associação com os sinais e sintomas de DTM relatados 47 Tabela 4 Média, mediana, valor mínimo, valor máximo dos domínios de qualidade de vida 49

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Anatomia e fisiologia da ATM DTM Histórico da DTM Etiologia da DTM Epidemiologia da ATM A prevalência da DTM e o sexo feminino Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD) Qualidade de Vida versus DTM The medical outcomes study 36- item short-form health survey (SF-36) OBJETIVOS JUSTIFICATIVA MATERIAL E MÉTODOS Tipo de estudo População de referência Critérios de exclusão Procedimentos experimentais Avaliação da DTM Avaliação da QV Salvaguardas éticas Análise dos resultados RESULTADOS Descrição das variáveis demográficas Descrição da avaliação de DTM Descrição das variáveis da QV Descrição da avaliação da dor referida à pressão do Palpeter REFERÊNCIAS... 57

16 ARTIGO CIENTÍFICO ANEXO A RDC/TMD ANEXO B SF ANEXO C Parecer do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa CONEP ANEXO D Normas do periódico: Journal of Dental Research... 99

17 15 1 INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade. Essa definição permite a afirmação de que um indivíduo, mesmo não apresentando qualquer alteração orgânica, para ser considerado saudável precisa viver com qualidade 1. Qualidade de vida (QV) é a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, segundo a OMS 2. Considerada um indicador de saúde, a QV, mostra-se marcadamente influenciada pela quantidade de satisfação ou insatisfação com a saúde bucal. As pessoas percebem sua importância para a qualidade de vida sob uma variedade de formas nos domínios físico, social e psicológico, sendo que a capacidade de se alimentar e a ocorrência de dor e desconforto costumam ser considerados os aspectos positivos e negativos mais relevantes para a QV, respectivamente 2. A dor tanto facial quanto dentária é o aspecto mais citado dentre os indicadores da saúde bucal que impactam a QV, seguido do prejuízo das horas de sono e dos problemas mastigatórios. A dor orofacial pode alterar a QV mais do que outras condições sistêmicas, tais como diabetes, hipertensão ou úlcera. Indivíduos nessa condição vivenciam grandes mudanças no seu dia a dia, incluindo: perda de dia de trabalho, ausência de relacionamento com familiares e amigos, insatisfação com a condição bucal, ingestão de medicamento e modificação na dieta alimentar 3. Nesse contexto, destaca-se a articulação temporomandibular (ATM) que compõe o sistema estomatognático e é formada por várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos. A mastigação, a deglutição, a fonação e a postura dependem muito da função, saúde e estabilidade desta para funcionarem de forma adequada 4. Alterações nessas estruturas podem trazer danos à saúde do paciente e segundo a Academia Americana de Dor Orofacial a Desordem Temporomandibular é um termo coletivo envolvendo sinais e sintomas que incluem ruídos articulares, como estalidos e crepitação, dor nos músculos mastigatórios, limitação dos movimentos mandibulares, dores faciais, dores de cabeça e dores na ATM. O termo é sinônimo de Disfunção Temporomandibular (DTM) a qual tem sido identificada como a maior causa de dor não dentária na região orofacial 3,5.

18 16 Assim, a DTM é definida com uma desordem musculoesquelética que compromete os músculos da mastigação e várias estruturas anatômicas do sistema estomatognático. Estas alterações levam à dor miofascial, deslocamento do disco articular, dor nas articulações e degeneração ou inflamação da ATM 6,7. A dor e o estresse associado com a DTM representam uma influência negativa na saúde sistêmica e qualidade de vida, que levam a consequências como limitações que comprometem as atividades escolares, o trabalho, as funções sociais, o equilíbrio afetivo e cognitivo, sono, nível de energia e atividade física 6,8. Pelo exposto, os resultados deste estudo, que tem como foco o conhecimento dos fatores relacionados com a DTM e o seu impacto sobre a QV dos indivíduos, poderão contribuir para o implemento de programas educativos e preventivos com o objetivo de melhorar a QV dos indivíduos.

19 17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Anatomia e fisiologia da ATM O sistema mastigatório é composto por um crânio estático, um arco dentário superior fixo, e uma mandíbula móvel, que sustenta o arco inferior. A união entre esses dois componentes é feita por duas articulações, que são bilaterais, entre as cabeças da mandíbula e a fossa mandibular da parte escamosa dos ossos temporais, denominada articulação temporomandibular 9. Todo esse complexo mais o conjunto formado pelos dentes, periodonto e mucosas, são chamados de sistema estomatognático. O sistema estomatognático é composto pela ATM, músculos, ossos mandibulares e maxilares, dentes, nervos, vasos sanguíneos e periodonto. Este sistema atua em funções vitais do organismo, tais como deglutição, fonação e mastigação 10. As funções do sistema estomatognático são divididas em sensitivas e motoras. As funções sensitivas são as capacidades exteroceptivas, interoceptivas, proprioceptivas e visceroceptivas. As funções proprioceptivas são muito importantes no estudo das DTM, pois através de fusos neuromusculares e órgão tendinosos, toda a sensibilidade das ATM, dos dentes e periodonto, da musculatura mímica e mastigatória são captadas e conduzidas ao sistema nervoso central (SNC) para ser interpretada. As funções motoras, consideradas clássicas são a mastigação, sucção, deglutição e fono-articulação, bem como a manutenção da postura mandibular. As funções motoras adaptativas são o bocejo, beijo, mordida, sopro, riso e também o ranger de dentes 11. A ATM está localizada no crânio, na região pré-auricular e é responsável pelos movimentos da boca. É a articulação mais regularmente usada no corpo humano, abrindo e fechando a vezes ao dia, para realizar os vários movimentos necessários 12. Os músculos presentes nessa região são responsáveis pelos movimentos de elevação ou abaixamento, fechamento ou abertura, protrusão e retrusão e pelos movimentos laterais alternados, além de garantirem a estabilidade das articulações 9. O nervo trigêmeo e o nervo facial oferecem a inervação aos principais músculos mastigatórios: temporais anteriores, masseteres, pterigóideos mediais e laterais, músculos supra-hioídeos, milo-hioídeos, estilo-hioídeos e o ventre anterior dos digástricos. Estes músculos são irrigados pela artéria maxilar e pela alveolar inferior 9.

20 18 O nervo auriculotemporal e o temporal são responsáveis pela inervação aferente das ATM, e a irrigação sanguínea ocorre através das artérias temporal superficial, auricular profunda, timpânica anterior e faríngea ascendente 9. Também faz parte da configuração anatômica da ATM o disco articular, com a função de acompanhar os movimentos de forma passiva e de proteger as superfícies fibrocartilaginosas dos ossos das articulações 9.

21 DTM O termo temporomandibular disorder (TMD) é adotado pela American Dental Association e abrange todos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório 13. É usado para descrever o conjunto de sinais e sintomas clínicos associados com os músculos da mastigação, músculos da cabeça, pescoço e/ou da ATM 14. Temporomandibular disorder é traduzido por desordem temporomandibular, mas o termo mais comumente utilizado pelos autores no Brasil é DTM. Os termos distúrbios e desarranjos temporomandibulares também podem ser encontrados na literatura 2,5,6. Estas disfunções compreendem um grupo de patologias, dolorosas ou não, da região orofacial, que se caracterizam pela presença de um conjunto de sintomas como estalidos à movimentação de abertura da boca, crepitações nas articulações, a sensação de desencaixe dos dentes mandibulares com os maxilares, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, dificuldades na mastigação e na deglutição, cefaleias frontais e temporais e dores irradiadas para a região pré-auricular e cervical, bem como dores nos dentes, provenientes de parafunções noturnas ou diurnas 15. Seus principais sinais e sintomas são: presença de dor na região da face, ruídos nas articulações e limitação dos movimentos considerados funcionais da boca 16, 17, 18, 19. A DTM é a maior causa de dor não dentária na região orofacial 14, afetando negativamente a qualidade de vida dos indivíduos 20. Em conjunto com as pulpites, são as principais causas de dor orofacial 21.A DTM crônica tem a dor como principal sintoma e queixa, e a qualidade de vida dos pacientes com DTM está diretamente relacionada com o controle da dor orofacial 22. É importante salientar que a dor à qual os indivíduos se referem, não é de origem neurogênica, psicogênica ou visceral; e a dor periodontal, a dentária e a cutânea estão excluídas da definição da DTM 23.

22 Histórico da DTM As primeiras evidências dos sinais e sintomas de desarranjos funcionais e parafuncionais do sistema estomatognático foram relatadas no Egito há 3000 anos, e documentos desse mesmo tipo também foram encontrados na Grécia antiga 24. Hipócrates descreveu indivíduos que apresentavam dentes com formatos irregulares, apinhados, e que eram acometidos por cefaléias e otalgias. Em relatos datados de 348 a.c. já se percebe a preocupação com deslocamentos da articulação temporomandibular, e os gregos já descreviam tratamentos com reposicionamento da mandíbula 24. Em 1934, o otorrinolaringologista Dr. James Costen 26 descreveu alguns sintomas situados na região dos ouvidos e, pela primeira vez, relacionou-os com a oclusão, devido à perda dos dentes posteriores, trazendo um aumento na pressão interna da ATM, quando surgiu então o termo distúrbio da ATM. Estudos 27 realizados em 1948 demonstraram que a compressão dos nervos decorrente do retro posicionamento do côndilo mandibular era improvável, pois não havia bases anatômicas para essa teoria. As desordens dolorosas da musculatura mastigatória foram descritas com maior frequência no final da década de ,29. Pensava-se que a causa principal destas desordens fosse a desarmonia oclusal. Posteriormente, o estresse emocional também foi aceito como fator etiológico das desordens funcionais. Em 1959, foi reconhecida a importância da dor muscular e espasmo em pacientes com DTM e foi introduziu a chamada síndrome da dor e da disfunção miofascial. Defendia-se que a desarmonia na oclusão dentária levava à disfunção, e que a tensão física muscular estava presente em diversos pacientes com sintomas tais como dores no ouvido, limitação dos movimentos mandibulares, musculatura tensa ao redor do côndilo e ruídos na ATM 30. Laskin 31, em 1969, foi quem conjugou as duas teorias em que a maioria dos pacientes com a síndrome da disfunção dolorosa da ATM desenvolvia hábitos bucais deletérios, como apertar e/ou ranger os dentes, devido a tensões psíquicas e estresse. Acredita-se hoje que esse sobreuso da musculatura bucal leva à fadiga crônica da musculatura e ao mioespasmo. Nos anos 70 32,33, o diagnóstico e o tratamento da DTM passaram a ser de responsabilidade do Cirurgião Dentista, quando foi enfatizada 34,35 a relação da parafunção do sistema estomatognático com dores dos músculos que integram esse sistema.

23 21 Em meados dos anos 90, as pesquisas 36 ressaltaram que as investigações para se determinar a etiologia da DTM encontravam dificuldades, pois todo material pesquisado era composto de informações subjetivas de pacientes. Chamando a atenção para o perfil psicológico individual, foi verificado, em 1993, que cada indivíduo apresenta limiar de tolerância fisiológica diferente 37. Com tendência a apontar para a multifatoriedade, Martins 38 (1994) e Goldestein 39 (1999), afirmaram que a etiologia da DTM ainda continua sendo palco para discussões, na qual a oclusão dentária é um fator predisponente relevante e o nível de estresse é um fator desencadeante.

24 Etiologia da DTM A DTM apresenta etiologia multifatorial e pode estar associada a fatores dentários e/ou faciais, os quais se relacionam com o aparelho estomatognático. A primeira abordagem referente à sua etiologia foi relacionada à perda de dentes posteriores, ocorrendo o deslocamento posterior e o distal do côndilo, provocando pressão sobre o nervo auriculotemporal e estruturas do ouvido. Entretanto, atualmente a DTM é vista como de origem multifatorial, posto que não há existe um único fator causal que justifique todos os sinais e sintomas 40 (Figura 1). 1: Hung et al., 2002; Manfredini et al., 2009; Akhter et al.,2011 2: Velly et al., 2010; Fernandes et al., : Okeson, 2003; Manfrenidi et al., : Manfredini et al., 2009; Akhter et al.,2011; Nilson et al., : Okeson, 2003; 6: Woolf, 2011; Ramalho et al.,2014 7: Jonh et al., 2007; Resende et al., 2013 Figura 1: Principais fatores etiológicos da DTM

25 23 Através de vários estudos 41,24,35, foi consagrada a etiologia multifatorial da DTM, na qual inúmeros fatores podem contribuir para o aparecimento de sinais e sintomas relacionados ao aparelho estomatognático, pois eles têm a capacidade de alterar a função normal. Devido a esta etiologia, não é simples afirmar qual é a verdadeira importância de cada um dos fatores como causa inicial no desenvolvimento e perpetuação da DTM. Entre estes, estão fatores estruturais (como a má oclusão), fatores funcionais como hábitos parafuncionais (microtraumas), traumas externos, como um golpe na face (macrotrauma), e o estímulo de dor profunda, como uma necrose dentária 42,43,44. Além desses fatores, vários estudos populacionais atuais mostram uma forte evidência do fator psicossocial (estado civil, escolaridade, emprego, gênero, idade, entre outros) e de fatores psicológicos (estresse, depressão, etc.) associados às dores orofaciais crônicas 45,46,47,48. A tensão emocional, ou estresse, pode ser definida como a soma de respostas físicas e mentais causadas por determinados estímulos externos. Cada indivíduo (humano ou animal) tem a capacidade de superar as exigências do meio ambiente e também o desgaste físico e mental causado por esta tensão. De acordo com Burton 49 (1969), os fatores psicogênicos podem alterar a magnitude da resposta e agir como fatores perpetuantes da dor. Para Schwartz 50 (1955) e Laskin 51 (1969), a etiologia primária da DTM é psicogênica, e as alterações oclusais são consideradas secundárias. Para eles, a fadiga muscular seria decorrente de hábitos bucais nocivos ao sistema mastigatório induzidos pela tensão emocional. Bell 52 (1970) também afirmou que o mais importante ativador da DTM não é a desarmonia oclusal, mas sim as tensões emocionais que podem manifestar-se de várias maneiras. Uma delas é o aumento do apertar de dentes, o bruxismo (provocando a hiperatividade muscular e o aumento do tônus muscular) que causa elevação da pressão intraarticular e interferências na função e induz à fadiga e ao espasmo muscular. Ocorre, então, um aumento da reação de alarme do estresse e da ansiedade do paciente, gerando um círculo vicioso. Em 1987 e 1988, a etiologia multifatorial foi investigada por Rugh 53 e por Argerberg 54, incluindo aspectos biológicos individuais, alterações oclusais e distúrbios psicoemocionais. Em 1993, Pulliger et al. 55 também ressaltaram a etiologia da DTM como multifatorial e atribuíram à oclusão apenas 20% como causa das mesmas. Okeson 15 (1998) descreveu a importância do conhecimento do modelo biopsicossocial, e não somente do modelo mecânico e dos danos estruturais causados pela doença. O modelo

26 24 biopsicossocial sugere que a pessoa é uma unidade complexa e que não se pode separar a mente do corpo. O mesmo autor 56, em 2005, enfatizou o caráter multifatorial da etiologia da DTM, distinguindo, os fatores locais, que são a interferência oclusal, traumatismo muscular ou articular e hábitos parafuncionais, dos fatores sistêmicos, que são aqueles capazes de diminuir a tolerância fisiológica do indivíduo a uma lesão ou à dor. Como exemplo, as interferências emocionais e afetivas na interpretação da dor e da disfunção, baixo condicionamento físico, má qualidade nutricional e do sono. Um estudo realizado por Manfredi 57 (2005), na população da Unicamp, concluiu que houve associação positiva entre DTM e o estresse ambiental, e que a população feminina (funcionárias e alunas de pós-graduação, na faixa etária entre anos) foi significantemente mais acometida que a masculina. Akhter et al. 58 (2011), em um estudo de coorte, examinaram a incidência dos sintomas das DTM em um período acima de três anos, e os resultados indicaram que a lesão na ATM, estresse e bruxismo foram significantemente associadas ao aumento do risco para o desenvolvimento da DTM.

27 Epidemiologia da DTM Segundo a American Academy of Orofacial Pain (AAOP), existe um número alarmante (entre 50 a 80%) de pessoas afetadas pela DTM. Estas apresentam, em algum estágio da vida, pelo menos um sinal de DTM, como anormalidade nos movimentos, ruído articular, dor à palpação nos músculos mastigatórios entre outros. Mas, apenas 20 a 25% irão apresentar sintomas como dor orofacial, dor articular ou outros sinais e sintomas 59,60,61,62. Dworkin 63 (1995) relatou que, em 97% dos pacientes com DTM que procuraram um profissional, a causa estava relacionada a dores pré-auriculares proveniente da ATM e/ou músculos da mastigação; localizadas ou irradiadas às têmporas, à nuca, cabeça e pescoço; e, frequentemente, agravadas pela função mandibular. Os 3% restantes não tinham dor e a causa da procura eram ruídos na ATM ou a sensação de que algo estava errado em seus maxilares. Silveira et al. 64 (2007) concluíram que a prevalência de indivíduos com necessidade de tratamento para DTM moderada foi de 19%, e severa, de 2,72%. Para DTM leve de 40,72% e sem DTM de 37,56%. Um estudo epidemiológico foi realizado recentemente por Gonçalves et al. 65 (2010), em uma amostra da população brasileira, com um total de pessoas (51,5% do sexo feminino), na faixa de 15 a 65 anos. Pelo menos um sintoma de DTM foi relatado por 39,2% dos indivíduos. Dor relacionada à DTM foi observada por 25,6%. Ruídos na articulação foi o sintoma mais comum, seguido por dor articular e dor nos músculos da mastigação. Todos os sintomas foram mais prevalentes em mulheres do que em homens 65. Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentam pelo menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM 5. No Brasil, poucos são os estudos que verificaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM em amostras populacionais. Um estudo recente concluiu que 37,5% da população apresentavam pelo menos um sintoma de DTM 66. Entre estudantes universitários, estima-se que 41,3% a 68,6% apresentam algum sinal ou sintoma de DTM 67,42. Existe uma diferença entre a prevalência de sinais e sintomas de DTM na população e a necessidade de tratamento desses indivíduos. Em uma revisão sistemática com metanálise, a prevalência de necessidade de tratamento para DTM na população adulta foi estimada em 15,6%, sendo que as estimativas para a população jovem, de 19 a 45 anos, foi maior do que para a de adultos mais velhos (acima de 46 anos) 68.

28 26 A DTM está presente em aproximadamente 10% da população Alemã, e 3% da população tem sintomas graves e necessitam de tratamento 69. Moreira 70, em 2009 verificou que a DTM tem uma ocorrência estimada em cerca de 20% da população, com 10% destes procurando tratamento, situando-se o pico de incidência desta entidade entre 16 e 40 anos, sendo mais frequente no sexo feminino, contabilizando cerca de 90% do total dos doentes.

29 A prevalência da DTM e o sexo feminino Os resultados dos estudos, realizados desde 1990 até hoje, mostraram que a prevalência da DTM é maior no sexo feminino 71,72. Esta maioria pode ser explicada por uma interação de fatores biológicos (diferenças na estrutura muscular e do tecido conjuntivo), hormonais, psicológicos e sociais 73,74. Além disto, as mulheres buscam tratamento geral de saúde mais do que os homens. Os estudos a seguir confirmam esta prevalência relacionada ao sexo. Pullinger et al. 55 (1993) ressaltaram que na DTM muscular, as dores são difusas, geralmente unilaterais, predominantes no sexo feminino e na faixa etária entre 30 e 50 anos. O estudo de Fillingim 75 (2000) também mostrou a maior prevalência entre as mulheres, mas na faixa etária de 25 a 44 anos, diminuindo com a idade. Para Gresh et al. 76 (2004), em estudo realizado na área urbana e na rural da Alemanha, metade dos sujeitos (49,9%) teve um ou mais sinais clínicos de DTM, mas somente 2,7% tinham dor na ATM. E as mulheres mostraram uma frequência maior para todos os sinais e sintomas de DTM do que os homens. No estudo de Oliveira et al. 77, realizado em 2006, em estudantes universitários no Brasil, os resultados mostraram que 43,74% dos homens não tinham DTM e 73,03% das mulheres apresentaram DTM com algum grau de severidade. A frequência para a DTM foi 56,26% mais alta nas mulheres do que nos homens. Oliveira 78 realizou um estudo em 2008 por meio de questionários aplicados em universitários para avaliar a prevalência da severidade de sinais e sintomas de DTM em não pacientes, nas diferentes regiões brasileiras. A maior prevalência de sinais e sintomas de DTM foi constatada no sexo feminino 73,03%. No estudo realizado por Peres 79 (2008), os resultados encontrados sobre DTM relataram maior incidência em mulheres jovens (dos 20 aos 40 anos), mas principalmente em idades acima dos 35 anos, devido às alterações hormonais importantes que se iniciam nesta fase e perduram até a pós menopausa. O estudo de Machado et al. 74 (2009), mostraram que a porcentagem de mulheres (86,8%) que procuram tratamento para DTM é maior do que a de homens, e que 93,3% dos pacientes que procuram tratamento especializado apresentam mais do que um sinal ou sintoma relacionado à DTM. Huang et al. 80, em 2011, após exame físico, encontraram 62% de mulheres com DTM, e apenas 38% de homens.

30 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD) O diagnóstico da DTM tem motivado muitas pesquisas nas últimas três décadas. O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD) 81 foi desenvolvido com o intuito de proporcionar aos pesquisadores clínicos um sistema padronizado que pudesse ser utilizado para examinar, diagnosticar e classificar os subtipos mais comuns de DTM. Desde a sua criação, em 1992, o RDC/TMD 81 ganhou ampla aceitação como uma ferramenta de diagnóstico e classificação, com sua validade testada várias vezes 82, sendo considerado padrão-ouro por grande parte da comunidade de pesquisa odontológica 83. O RDC/TMD 81,84 já foi traduzido para 18 idiomas, entre eles o português, e vem sendo utilizado e recomendado em pesquisas científicas 84. Sua confiabilidade e validade já foram descritas em pesquisas brasileiras 85. Devido à complexidade da DTM, existia na literatura falta de critério diagnóstico padronizado para definir todos os seus subtipos clínicos. Em 1992, Dworkin e LeResche 81, baseados em recomendações de especialistas internacionais, desenvolveram um conjunto de critérios para pesquisa em diagnósticos denominado RDC/TMD, em que estão abordados aspectos clínicos (EIXO I) e os fatores psicossociais (EIXO II). O EIXO I determina 3 grupos para a classificação da DTM: grupo I desordens musculares (dor miofascial, dor miofascial com abertura limitada), grupo II deslocamento de disco, discopatias (deslocamento do disco com redução, deslocamento do disco sem redução com abertura limitada, deslocamento de disco sem abertura limitada); grupo III artralgias, artrites e artroses (artralgias, osteoartrite da ATM e osteoartrose da ATM). O RDC / TMD foi desenvolvido para permitir medições consistentes e comparações entre diferentes estudos de pesquisa clínica, fornecendo informações sobre os aspectos físicos e psicossociais, tornando-se uma ferramenta de pesquisa universalmente reconhecido para essa finalidade 86. Os critérios originais do RDC / DTM (EIXO I) se demonstraram confiáveis, através dos algoritmos de diagnóstico. No entanto, o projeto de validação realizado após a execução deste projeto e divulgado em Dezembro de 2014, determinou que a validade do RDC / TMD (EIXO I) ficou abaixo da sensibilidade de 0,70 e especificidade de 0,95. Trabalhando a partir destes resultados e revisões, foram convocadas duas oficinas de consenso internacional, a partir das quais recomendações foram obtidas para a finalização de novos algoritmos de diagnóstico do EIXO I. Os critérios diagnósticos recém recomendados para DTM Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (DC / TMD) 87 EIXO I inclui um visualizador válido para a

31 29 detecção de qualquer DTM relacionada à dor, bem como critérios diagnósticos válidos para diferenciar o mais comum de dor relacionada com DTM ( 0,86 sensibilidade, especificidade 0,98) para uma desordem intra-articular (sensibilidade de 0,80 e uma especificidade de 0,97). Confiabilidade inter-examinador para a avaliação clínica associada com os critérios DC/TMD 87 validados para a dor relacionada com DTM é excelente (kappa 0,85). Finalmente, um sistema de classificação abrangente que inclui tanto a DTM comum e menos comum, também é apresentada. O protocolo EIXO II 87 mantém os instrumentos originais de triagem RDC/DTM ampliado com novos instrumentos para avaliar a função da mandíbula, bem como os fatores psicossociais e comportamentais adicionais. O protocolo EIXO II é dividido em triagem e conjuntos de instrumentos self-report abrangentes. Dos instrumentos de rastreamento 41 questões avaliam a intensidade da dor, incapacidade relacionada à dor, sofrimento psíquico, limitações funcionais da mandíbula e comportamentos parafuncionais; e um desenho de dor é utilizado para avaliar os locais da mesma. Os instrumentos abrangentes, composto por 81 questões, avaliam limitações funcionais detalhes mandibulares e sofrimento psíquico, bem como construções adicionais de ansiedade e presença de condições de dor de comorbidade. O novo protocolo DC/TMD baseado em evidências é apropriado para uso em ambientes clínicos e de pesquisa 87.

32 Qualidade de Vida versus DTM Segundo Whoqol Group (1995), a percepção do indivíduo acerca de sua posição na vida, de acordo com o contexto cultural e sistema de valor com os quais convive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações é uma definição de QV apresentada pela OMS 88. O conceito de QV é diferente de pessoa para pessoa e tende a mudar ao longo da vida de cada um. Existe, porém, consenso em torno da ideia de que são múltiplos os fatores que determinam QV de pessoas e comunidades. A combinação desses fatores que moldam e diferenciam o cotidiano do ser humano, resulta numa série de fenômenos e situações que, abstratamente, podem ser chamados de QV. Em geral, associam-se a essa expressão fatores como: estado de saúde, longevidade, satisfação no trabalho, salário, lazer, relações familiares, disposição, prazer e até espiritualidade. Num sentido mais amplo, QV pode ser uma medida da própria dignidade humana, pois pressupõe o atendimento das necessidades humanas fundamentais 89. QV sendo uma noção eminentemente humana tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. O termo abrange muitos significados, que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e histórias diferentes, sendo, portanto uma construção social com a marca de relatividade cultural 88. A QV engloba termos gerais (objetivos) ou individuais (subjetivos), com avaliação direcionada para cada característica em um grupo de pessoas, uma comunidade específica ou ainda em nível nacional 90, englobando educação, alimentação, saúde, saneamento básico, transporte, lazer, estilo de vida atual, experiências passadas, esperança no futuro, sonhos e ambições 91. Paschoal 92 (2006) relatou que o fenômeno QV possui várias dimensões incluindo pelo menos três: a física, a psicológica e a social, cada uma incluindo vários aspectos. Destes aspectos, a saúde percebida e a capacidade funcional são variáveis importantes que devem ser avaliadas. Os estados crônico-degenerativos levam à incapacidade e a deterioração funcional. Estereótipos relacionados ao envelhecimento comprometem a possibilidade de uma QV melhor e as pessoas tendem a ignorar sintomas como tristeza, dor ou cansaço. QV em saúde coloca sua centralidade na capacidade de viver sem doenças ou de superar as dificuldades dos estados ou condições de morbidade. Os profissionais da área da

33 31 saúde podem influenciar diretamente aliviando a dor, o mal-estar e as doenças, intervindo sobre os agravos que podem gerar desconfortos, evitando-os ou diminuindo as consequências dos mesmos ou das intervenções realizadas para diagnosticá-los ou tratá-los 88. A QV boa ou excelente é aquela que permite ao indivíduo a manifestação de sua individualidade (necessidades, aspirações e criatividade) em suas ações, de forma que possa obter prazer e autoconhecimento a partir de seu trabalho, lazer e relacionamentos; refere-se ao nível em que a realidade externa permite a manifestação interna do indivíduo. A manifestação de nossa subjetividade é limitada pela ordem social, causando constante quantidade de stress em nossas ações 93. Um recente estudo da OMS em 15 países distribuídos por vários continentes salienta que existem alguns indicadores universais para uma boa qualidade de vida. Segundo esse estudo as pessoas valorizam alguns aspectos práticos da vida como a possibilidade de desempenharem as atividades do dia-a-dia de uma forma autônoma e sem moléstias físicas, a possibilidade de ver e ouvir bem, de ter energia e ser capaz de se mover. Ao contrário do que alguns poderiam pensar, quer a imagem corporal e a aparência, quer a satisfação com a sua vida sexual não mereceram, a julgar por esse estudo, um lugar de primazia 94. Apesar das grandes conquistas associadas à saúde nas últimas décadas, milhares de pessoas no mundo todo, sofrem com a sensação de dor considerada como uma experiência única, desagradável e subjetiva 95. Apesar da dificuldade para sua definição, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) conceitua a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano 96, sendo não só um problema para o indivíduo, mas também para toda a sociedade, pois pode causar impacto em uma população 97. Segundo Schmitter et al. 98, a dor é um problema de saúde pública, sendo uma das principais razões que levam as pessoas a procurar atendimento em saúde 99. No estudo 3 realizado em São José dos Campos os resultados do SF-36 demonstraram, com exceção da capacidade funcional que apresentou média de 73,57, valores médios entre 52 e aproximadamente 64 para os demais domínios, ou seja, valores baixos, indicando um comprometimento na qualidade de vida destes pacientes. Dentre as condições dolorosas, merecem destaque aquelas provenientes da região orofacial, uma queixa humana comum e bastante frequente 100, referem-se a um grande grupo de transtornos, incluindo DTM, cefaléias, nevralgias, odontalgias e dor idiopática 101,102. Segundo Kuroiwa 3 a dor orofacial pode alterar a qualidade de vida mais do que outras condições sistêmicas, tais como diabetes, hipertensão ou úlcera.

34 32 Com a finalidade de relacionar a saúde bucal com a qualidade de vida dos indivíduos e complementar os indicadores clínicos de saúde bucal, adicionando uma dimensão social de impacto, tem se observado nos últimos anos o desenvolvimento de vários indicadores sócio dentais, considerados como medidas de qualidade de vida relacionada à saúde bucal, que abrangem desde sobrevida, a percepções de prejuízo e função 103 levando em consideração estilo de vida, nível sócio econômico e cultural 104, que vem sendo validados ao longo do tempo por vários autores 105, e se tornando fortes aliados na construção de programas educativos, preventivos e curativos por diversos profissionais da saúde 106. Indicadores subjetivos de saúde geral e bucal têm demonstrado que a DTM pode impactar muito a qualidade de vida dos individuos, impacto esse, considerado superior à periodontite recorrente ou a necessidade de substituição de próteses totais removíveis. Em muitos casos, a percepção e os sentimentos dos pacientes em relação à sua saúde bucal são ignorados 41. Os médicos que tratam pacientes que sofrem dor crônica devem avaliar seu impacto sobre a vida destes indivíduos, mas também devem considerar como benéfico o tratamento que pode melhorar a sua qualidade de vida. Portanto, a utilização de instrumentos para avaliar o impacto da DTM sobre a qualidade de vida dos indivíduos é fundamental para determinar as necessidades de tratamento e avaliação de sucesso 41.

35 The Medical Outcomes Study 36 item short-form health survey (SF-36) O SF-36 foi desenvolvido para avaliar a saúde funcional em médias e grandes populações 107. Aborda aspectos físicos e mentais da QV, segundo o ponto de vista do respondente. Contém oito dimensões sendo quatro associadas aos componentes da saúde física: funções físicas, postura de vida, dor corporal e saúde geral e quatro da saúde mental: vitalidade, funções sociais, postura emocional e saúde mental 108. SF-36 é um instrumento de medida do estado de saúde que vem sendo muito utilizado em vários países. No Brasil este instrumento tem sido mais utilizado em estudos populacionais 109. O instrumento faz parte de um conjunto de questionários de medida do estado de saúde, que tiveram sua origem no Medical Outcomes Study (MOS), que foi construído após a experiência de utilização do Health Insurance Experiment (HIE), um instrumento com escalas de medida com amplos aspectos de funcionalidade e bem estar. O HIE demonstrou a potencialidade de aplicação dos instrumentos de medida do estado de saúde baseado em escalas psicométricas, no entanto deixou algumas dúvidas, como a mensuração da saúde de doentes crônicos e grupos especiais. Estas dúvidas incentivaram e levaram à construção, no começo dos anos 80, do MOS, um questionário que avaliava quarenta itens com abordagens da saúde, focando o estado de saúde percebido por pessoas com morbidades e agravos crônicos. O MOS foi utilizado em um estudo de quatro anos de seguimento 110,111. O SF-36 é uma versão abreviada do MOS, com trinta e seis itens reunidos em oito dimensões da saúde, sejam elas: capacidade funcional, aspectos físicos (limitações devido às questões físicas da saúde), dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos emocionais (limitações devido às questões emocionais), aspectos sociais e saúde mental (em relação ao humor) 110. As oito escalas de medida do SF-36 são agrupadas em dois componentes que resumem as dimensões: o componente físico (physical component summary - PCS) e o componente mental (mental component summary - MCS). O componente físico agrega as escalas de capacidade funcional, aspectos físicos e dor; e o componente mental, as de aspectos emocionais, sociais e saúde mental. Os domínios de estado geral de saúde e vitalidade fazem parte dos dois componentes 112. Simplificar o perfil das oito escalas do SF-36 sem perda substancial de informação e reduzir o número de análises estatísticas são as principais vantagens do uso dos componentes. Quanto aos resultados, baixos escores no componente físico indicam baixa capacidade

36 34 funcional, maior limitação física, maiores níveis de dores e pior percepção de saúde geral. No componente mental, escores baixos indicam frequência de estresse psicológico, deficiência nos relacionamentos sociais, pior estado emocional e pior percepção de saúde geral 112. Com o objetivo de padronizar e qualificar as aplicações do SF-36, o projeto denominado International Quality of Life Assessment (IQOLA) foi criado, em O IQOLA também foi responsável por administrar a padronização de tradução e validação do SF-36, internacionalmente. Os primeiros países que participaram do projeto IQOLA foram a França, Alemanha, Itália, Suécia e Holanda. Os interesses na tradução e uso do SF-36 cresceram, e até 2006 mais de 70 países tiveram o instrumento pronto para ser utilizado 111. No Brasil, a versão 1 do SF-36 foi traduzido para o Português e teve suas escalas submetidas à validação em 1999 por Ciconelli 113, através de um estudo com pacientes portadores de artrite reumatoide. Este instrumento foi construído para fornecer bases de comparação, é um dos mais utilizados internacionalmente e as pesquisas têm apontado a existência de alta validade e confiabilidade de suas escalas 109,111,114,115,116. Os resultados das escalas do SF-36 são apresentados em uma escala de zero a 100, em que zero representa o pior estado de saúde e 100, o melhor 110. Com a grande utilização do SF-36, com vários estudos de validação, e 10 anos de experiência com o instrumento, questões e respostas de algumas escalas foram modificadas para seu aprimoramento e para melhorar sua validade e confiabilidade. Foi construída então a segunda versão do SF-36 (SF-36 v2), que se manteve com as 8 escalas e os dois componentes, porém com algumas mudanças em expressões e número de categorias de resposta. O SF-36 v2 pode ser usado em pacientes adultos e na população que não está doente, acompanhando pacientes individuais, monitorando resultados de tratamentos e intervenções e avaliando o impacto de doenças 111. Esta versão do instrumento foi submetida à validação no Brasil por Laguardia 117. Outra mudança nas versões do SF-36 foi a padronização dos escores, em inglês normbased scoring (NBS) da versão 2, baseado em médias de escores da população geral. O manual do instrumento disponibiliza as médias dos escores da população americana de 1989 e Ao usar os escores padronizados, as escalas e os dois componentes passam a ter uma mesma média de 50 e um desvio padrão de 10, facilitando a comparação dos resultados. Se o escore da escala for menor que 50, o estado de saúde está abaixo da média e cada ponto é um décimo do desvio padrão. No entanto os escores do SF-36 v2 podem ser apresentados no sistema tradicional de 0 a 100, como na versão anterior ou em NBS 111,118.