A cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital (síndrome do sulco ulnar)

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1 ART /2015-PT A cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital (síndrome do sulco ulnar) Dr. Reimer Hoffmann

2 A cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital (síndrome do sulco ulnar) Considerações iniciais As neuropatias compressivas do nervo ulnar no túnel cubital são, depois da síndrome do túnel do carpo, o segundo tipo de compressão nervosa mais comum nos membros superiores. As opções de tratamento cirúrgico aberto são a descompressão in situ do nervo, assim como a transposição subcutânea ou submuscular do nervo ulnar. A neurólise associada à epicondilectomia medial é muito popular nos EUA. Não são poucos os cirurgiões insatisfeitos com os resultados dessas técnicas, muitos consideram cirurgias abertas prolongadas, seguidas por um longo processo de recuperação do paciente, um método ultrapassado. Não existem dados estatísticos confiáveis sobre quais são as técnicas tradicionais desta cirurgia mais empregadas mundialmente. A opinião daqueles cirurgiões que dão preferência a uma descompressão local permanece inalterada frente aos argumentos daqueles que favorecem a transposição do nervo ulnar. Descompressão in situ: A neurólise é, para mãos experientes, um procedimento de baixo risco. O nervo é mantido no túnel, a descompressão neural é obtida através da dissecção retrocondilar do ligamento de Osborne e da dissecção da fáscia do músculo flexor ulnar do carpo (FCU) até uma distância de 3 a 5 cm a partir do centro da fossa retrocondilar. No sentido proximal, a fáscia que cobre o nervo é dissecada em um comprimento entre 6 e 8 cm. A cirurgia é caracterizada pela relativa simplicidade do procedimento (descompressão simples) e pela extensão limitada da descompressão neural, no total de 10 a 12 cm aproximadamente. A limitação da descompressão neural é provavelmente o motivo do alto índice de insucesso deste procedimento. Transposição subcutânea: A transposição subcutânea do nervo é uma intervenção consideravelmente mais complexa, que exige um alto grau de especialização em técnicas cirúrgicas atraumáticas, ou melhor, microcirúrgicas. Durante esta intervenção, o cirurgião enfrenta permanentemente um dilema entre uma desvascularização (e em parte uma desnervação de pequenos filetes nervosos) e a necessária mobilização radical do nervo. Quando realizada adequadamente, é necessário para esta cirurgia uma extensão de descompressão neural de dimensões consideravelmente maiores do que a descompressão in situ para que o nervo possa ser transposto livre de tensão. Na nossa opinião, esta descompressão extensa é o motivo mais provável dos bons resultados desta técnica encontrados na literatura. Todavia, também ocorrem complicações consideráveis, que surgem frequentemente quando essa cirurgia, supostamente simples, é realizada por profissionais sem uma especialização ou que executam essa intervenção só esporadicamente. 2

3 Transposição submuscular: A transposição submuscular é uma intervenção radical e complexa na qual, após a descompressão, o nervo é trasposto para baixo da musculatura do epicôndilo, dissecada previamente. A musculatura é então refixada. Esta intervenção é, via de regra, seguida por um período de imobilização de duas a três semanas. A descompressão in situ extensiva endoscópica: A cirurgia endoscópica une as vantagens da descompressão local (atraumática, nervo é mantido no seu suprimento vascular) com os benefícios de uma descompressão ampla, porque extensa, das técnicas cirúrgicas de transposição. Por isso denominamos nossa cirurgia descompressão in situ extensiva endoscópica. Introdução A utilização de técnicas endoscópicas nos membros superiores não é nada novo. Artroscopias do ombro, cotovelo e articulação das mãos são há muito tempo intervenções de rotina. Entretanto, a endoscopia dos tecidos moles, também denominada endoscopia non-joint ou non-cavity, não é realizada nas extremidades regularmente. A endoscopia dos tecidos moles tem sua origem na cirurgia plástica (facelifting, intervenções nos seios e na região abdominal). O endoscópio utilizado na técnica aqui descrita também provém desta área. Ele também é utilizado para o lifting endoscópico da testa. Já no final dos anos 90, foram descritas técnicas para cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital. Em 1999, Dr. Tsai descreveu uma técnica que se assemelha à dissecção do teto do túnel do carpo pelo fato da incisão ser realizada apenas na fáscia do antebraço com um bisturi especial. Nós desenvolvemos uma técnica para cirurgia de descompressão do nervo ulnar no túnel cubital que possibilita operar na extremidade superior e não meramente dissecar uma determinada estrutura. Através do tunelamento na região a ser operada, criamos um espaço análogo às cavidades do corpo e das articulações, que visualizamos e iluminamos com espéculos e endoscópios e no qual inserimos instrumentos para operar sob boa visibilidade em duas dimensões. Se trata, por isso, de um conceito fundamentalmente diferente das intervenções endoscópicas nas quais as estruturas anatômicas não podem ser sempre observadas durante a cirurgia. Na nossa técnica endoscópica, o espaço criado é mantido aberto sem emprego de gases ou líquidos, apenas pelo endoscópio e um dissecador localizado na sua extremidade. O endoscópio e o instrumental necessário para cirurgia não são inseridos no túnel nervoso, mas sim, semelhante à maneira como o garfo e a faca interagem, introduzidos acima do nervo, o que permite não apenas visualizar perfeitamente as estruturas, mas também preparálas sob ampliação, de forma precisa e atraumática. 3

4 Descrição técnica da cirurgia A cirurgia é realizada sob anestesia do plexo subaxilar, ou geral, e bloqueio do plexo braquial. O campo cirúrgico deve permitir a mobilidade passiva total do braço. O braço é posicionado sobre uma tábua de mão com o ombro abduzido a 90 (Fig. 1a). O braço é fletido na articulação do cotovelo e supinado. O cirurgião se senta de modo que a fossa retrocondilar se encontre diretamente à sua frente. A incisão é feita em um comprimento de 15 a 20 mm ao longo da fossa retrocondilar (Fig. 1b). Ela é mantida aberta com ganchos de dois dentes, o teto do túnel é exposto e aberto. O nervo é facilmente identificado pela sua coloração branca e pelo seu percurso longitudinal. Em pacientes obesos o nervo é circundado por tecido adiposo, o que pode dificultar a identificação. Raramente (4% de nossos casos) é encontrada no túnel uma musculatura anômala (epitrochleo-anconeus), mas que, se presente, pode dificultar a preparação. Após a identificação do nervo, são feitas incisões no teto do túnel cubital de aproximadamente 1 cm cada uma nos sentidos distal e proximal. Depois disso, o espaço necessário para intervenção endoscópica é criado através do tunelamento. Ele é feito através da introdução epifascial de uma pinça para tunelamento. De forma alguma a pinça deve ser introduzida no túnel nervoso! Abrindo delicadamente a pinça, que tem a extremidade arredondada como uma pinça para pólipos, é criado um espaço grande o suficiente para introdução de instrumental (Fig. 3). Uma abertura brusca da pinça deve ser evitada, já que isto pode causar ferimentos nos ramos do nervo cutâneo antibraquial, como o nervo cutâneo antibraquial ulnar, o que pode levar a uma redução da sensibilidade temporária na porção ulnar do antebraço. Dando sequência à cirurgia, é introduzido, no sentido distal, um espéculo luminoso no túnel (cumprimento da lâmina entre 9 e 11 cm) (Fig. 4). O ligamento de Osborne (sinônimo de retinaculum cubitale) é então dissecado sob visibilidade perfeita. Trata-se aqui de um espessamento do teto do túnel cubital entre o epicôndilo ulnar e olécrano (Fig. 5). Ainda sob o controle visual do espéculo, a fáscia é dissecada até que as duas cabeças do flexor ulnar do carpo (FCU) fiquem expostas (Fig. 6). As principais zonas de compressão do nervo podem estar localizadas nesse ponto e, com a dissecção dessa estrutura, a maioria dos cirurgiões se dá por satisfeita. A partir daqui preferimos a utilização do endoscópio. As camadas relevantes precisam ser claramente reconhecidas (Fig. 7). O endoscópio, com seu dissecador arredondado na extremidade, é introduzido lentamente na fáscia antibraquial no sentido distal. 4

5 Fig. 1a: Posicionamento do braço para a cirurgia Fig. 1b: Posicionamento e incisão Fig. 2: Exposição do nervo e vasa nervorum Fig. 3: Túnel epifascial no sentido distal Fig. 4: Introdução do espéculo luminoso e início da dissecção Fig. 6: Dissecção da arcada FCU de margens anguladas Fig. 5: Dissecção do ligamento de Osborne Fig. 7: Identificação de camadas relevantes: fáscia do antebraço, músculo flexor ulnar do carpo, membrana submuscular 5

6 Com auxílio do dissecador, os tecidos moles circundantes são empurrados e, ao mesmo tempo, retidos para expor a fáscia (Fig. 8a, b) e com uma tesoura de preparação robusta (de três comprimentos diferentes: 18, 21 e 26 cm) ela é dissecada paulatinamente até uma distância de 12 cm a partir do centro retrocondilar da fossa (Fig. 8b). Durante o procedimento, é preciso atentar para que os ramos nervosos que passam sobre a fáscia não sejam danificados. Se necessário, eles podem ser separados da fáscia, deslocados com o dissecador e mantidos à margem (Fig. 9). Após a dissecção da fáscia antibraquial, o próximo passo é a dissecção de todas as estruturas compressoras próximas ao nervo. Esta parte da cirurgia é, no que se refere a uma descompressão completa, de grande importância. Todas as estruturas, que cobrem o nervo e que são motivo potencial de compressão, são dissecadas com a tesoura para túnel cubital. Isto concerne principalmente a membrana muscular, uma estrutura delgada, mas resistente, encontrada entre o músculo flexor ulnar do carpo (FCU) e o nervo (Siemionow, Hoffmann, 2006). Em uma distância de 5 a 9 cm a partir do centro retrocondilar da fossa, encontramos com frequência espessamentos desta membrana, estruturas comparáveis com ligamentos das bainhas do tendão flexor, capazes de comprimir o nervo. Primeiramente, a extremidade proximal da membrana submuscular é localizada e dissecada. Esta porção é extremamente estreita e às vezes, especialmente quando o nervo está inchado, difícil de ser exposta (Fig. 10). A membrana submuscular e seus espessamentos são dissecados (Fig. 11). Os ramos musculares que saem da região do túnel cubital e eventualmente cruzam o nervo na região do túnel cubital devem ser observados e preservados (Fig. 12). A descompressão dá-se até uma distância distal de 10 a 15 cm do centro da fossa retrocondilar (Fig. 13). O instrumental não toca, ou só muito raramente, o nervo no decorrer deste procedimento, ele é mantido em sua ligação anatômica natural e, principalmente, em seu suprimento vascular. O curso inteiro dos ramos motores para o músculo flexor ulnar do carpo (FCU) e da musculatura flexora pode ser facilmente visualizados. Eles podem ser facilmente preservados, assim como vasos e ramos nervosos que cruzam o curso do nervo. Nesse modo de preparação pouco invasivo, raramente é necessário cauterizar pequenas veias. Pinças bipolares longas ou uma micropinça bipolar especial possibilitam isso também em profundidade. Tecidos adiposos, especialmente quando combinados com tecidos moles flácidos, dificultam a preparação e a visão geral. O endoscópio tem que ser então limpo com mais frequência e partículas de tecido adiposo precisam ser removidas. No sentido proximal, o procedimento operatório é o mesmo. A fáscia é dissecada até uma distância de 10 a 12 cm. Se o músculo tríceps apresentar uma margem aponeurótica, ele é dissecado. O septo intramuscular não é uma possível causa de compressão e permanece intacto. Uma arcada de Struthers genuína, uma faixa fibrosa que corre do músculo tríceps para o septo intermuscular, foi observada apenas em poucos pacientes por nós operados (Fig. 14). 6

7 Fig. 8a: Dissecção endoscópica da fáscia antibraquial Fig. 8b: Descompressão extensiva (15 cm) no sentido distal Fig. 9: Dissecção de nervos que cruzam a fáscia Fig. 10: Região estreita na entrada do túnel cubital Fig. 11: Dissecção de um espessamento fibroso da membrana submuscular Fig. 13: Aspecto final da dissecção no sentido distal Fig. 12: Passagem do ramo motor no túnel cubital distal Fig. 14: Espessamento fibrótico no músculo tríceps proximal 7

8 A intervenção é concluída com o fechamento da incisão, uma atadura de algodão de compressão volumosa é aplicada e o torniquete liberado (Fig. 15). É permitido que o paciente faça qualquer tipo de movimento que o curativo tolere. Um posicionamento flexionado deve ser porém evitado durante três semanas. Depois de 2 a 3 dias o curativo é removido. Neste momento a mobilidade já é quase sempre total (Fig. 16). Resultados Em um estudo publicado em 2006, relatamos os resultados de nossas cirurgias endoscópicas do túnel cubital. Em 94% dos casos (n = 76) os resultados obtidos foram muito bons ou bons. 95% dos pacientes sentiram melhoras subjetivas dos sintomas dentro de poucos dias. Para o mesmo número de casos, a mobilidade total da articulação do cotovelo foi recuperada no segundo dia do pós-operatório. A força média da mão para preensão grosseira melhorou significativamente. Aproximadamente 80% dos casos foram submetidos a um controle eletrodiagnóstico, todos apontaram valores melhorados. Nesse meio tempo aproximadamente 400 pacientes foram operados segundo a técnica endoscópica. A qualidade dos resultados foi confirmada. Como complicações encontramos em 4% dos pacientes um hematoma superficial, que não requeria tratamento. Três reincidências foram reoperadas endoscopicamente após um intervalo assintomático de três anos. Também pacientes com artrose avançada na região do túnel cubital e/ou em parte valgo pós-traumático substancial da articulação do cotovelo puderam ser tratados endoscopicamente com sucesso. Estudos de outros autores (Bultmann, Ahcan, Zorman) apresentam resultados semelhantes e, em parte, ainda melhores. Dr. Reimer Hoffmann, Cirurgia da mão e cirurgia plástica (HPC), Oldenburg, Alemanha 8

9 Fig. 15: Curativo Fig. 16 a, b: Mobilidade pós-operatória inicial Vantagens da cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital Para o cirurgião Procedimento de fácil aprendizagem (workshop, estágio profissional) Pequena curva de aprendizagem Risco cirúrgico baixo graças à visualização perfeita Instrumental simples Alto índice de satisfação dos pacientes Para o paciente Descompressão significantemente mais extensa até 30 cm Morbidade consideravelmente reduzida Rápida melhoria dos sintomas Curativo apenas 2-3 dias Mobilidade total da articulação do cotovelo dentro de 2-3 dias 9

10 Instrumentos para cirurgia endoscópica da síndrome do túnel cubital Conjunto para túnel cubital de HOFFMANN, composto pelos artigos descritos a seguir 10

11 Componentes do conjunto BWA Ótica de visão oblíqua grande angular panorâmica HOPKINS 30, 4 mm de Ø, 18 cm de comprimento, autoclavável, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: vermelho ES Dissector ótico, com espátula distal, fenestrado, grande, cortante, para utilização com óticas HOPKINS de 30 Opcional ao invés de ES: NOVO ES Dissector ótico, com espátula distal, para utilização com óticas HOPKINS de 30 Novo dissector ótico Caraterística: Dissector ótico com espátula distal cortante Vantagem: Permite uma visualização otimizada das fáscias musculares e do nervo ulnar, também em caso de tecidos adiposos 11

12 H S S Espéculo, com condutor de luz de fibra ótica, com parafuso de ajuste, lâmina com 90 mm de comprimento, 13,5 cm de comprimento S Espéculo, com condutor de luz de fibra ótica, com parafuso de ajuste, lâmina com 110 mm de comprimento, 13,5 cm de comprimento Pinça para pólipos de DUPLAY, curvada, com cremalheira, 21 cm de comprimento Pinça para pólipos de DUPLAY, reta, com cremalheira, 21 cm de comprimento 12

13 Tesoura de METZENBAUM, curvada, 18 cm de comprimento Tesoura de METZENBAUM, curvada, 23 cm de comprimento Tesoura de METZENBAUM, curvada, 28 cm de comprimento BDM Pinça bipolar TAKE-APART, com mandíbulas finas de 1 mm de largura, extremidade distal angulada 45, fechamento horizontal, 3,4 mm de Ø externo, 20 cm de comprimento útil inclui: Empunhadura Tubo externo Tubo interno Inserte de pinça PTS Inserte de pinça de TAN TAKE-APART, tamanho 3 mm, 20 cm de comprimento 13

14 Bibliografia 1. Szabo RM: Entrapment and compression neuropathies. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Editors: Greens Operative Hand Surgery. 4 th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, Upper Extremity Nerve Repair Tips and Techniques. Edited by David J. Slutsky MD, FRCS. ASSH Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Philadelphia: WB Saunders, Tissue Surgery. Edited by Maria Z. Siemionow. London, Springer Heithoff SJ, Millender LH, Nalebuff EA, Petruska AJ jr: Medial epicondylectomy for the treatment of ulnar nerve compression at the elbow. J Hand Surg 1990; 15A: Heithoff SJ: Cubital tunnel syndrome does not require transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg 1999; 24A: Kleinman WB, Bishop AT: Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg 1989;14A: Assmus H: The cubital tunnel syndrome with and without morphological alterations treated by simple decompression. Results in 523 cases. Nervenarzt 1994; 65: Assmus H., Hoffmann, R: Ulnar neuropathy at the elbow Syndrome of the postcondylar groove or tunnel syndrome? Discussion on pathogenesis, nomenclature and treatment of cubital tunnel syndrome. Obere Extremität; Vol. 2, Nr. 2, June 2006, Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD: Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple decompression and early programme of physical therapy. J Hand Surg 1995;20B: Tsai T, Chen I, Majd ME, Lim B: Cubital tunnel release with endoscopic assistance: results of a new technique. J Hand Surg 1999; 24A: Hoffmann R, Siemionow M: The endoscopic management of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2006; 31B: Siemionow M, Agaoglu G, Hoffmann R: Anatomic characteristics of a fascia and its bands overlying the ulnar nerve in the proximal forearm: a cadaver study. J Hand Surg 2007; 32B:

15 Anotações É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 15

16 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com D ART /2015/EW-PT