Unitermos: Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Amisulprida, Antipsicóticos Atípicos, Protocolos, Saúde Mental.

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1 1 RISPERIDONA, AMISULPRIDA, QUETIAPINA E ZIPRASIDONA - COMENTÁRIOS FINAIS AOS PROTOCOLO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO. Risperidone, Amisulpride, Quetiapine and Ziprasidone - Final Commentaries and Suggestions to Brazilian Official Guidelines For Second Generation Atypical Antipsychotics. Leopoldo Hugo Frota Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal UFRJ Membro do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ João Romildo Bueno Vice-Diretor do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ João Ferreira da Silva Filho Diretor do Instituto de Psiquiatria IPUB/UFRJ Unitermos: Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Amisulprida, Antipsicóticos Atípicos, Protocolos, Saúde Mental. Resumo: Uniterms: Risperidone, Quetiapine, Ziprasidone, Amisulpride, Atypical Antipsychotics, Guidelines, Mental Health Services, Brazil. Summary: Introdução: Em artigos anteriores, a comunidade acadêmico-científica do Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ) emitiu comentários e sugestões aos protocolos recentemente sugeridos para a utilização da clozapina e da olanzapina em esquizofrênicos refratários da rêde do Sistema Único de Saúde (SUS), emitidos nas portarias 286 (Clozapina) ( ) e 347 (Olanzapina e Risperidona) ( ) da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. (Frota et al, 2001(a); Frota et al, 2001(b)). Neste artigo tecem-se comentários e sugestões finais à Portaria SAS/347 (Anexo II) com as normas para a risperidona, sugerindo-se não só a ampliação das indicações, como já fora feito para a olanzapina, como a ampliação do armamentário terapêutico oficial dos atípicos, com a inclusão da amisulprida e da

2 2 quetiapina como opções de terceira linha na esquizofrenia refratária, com relação à olanzapina e risperidona (2ª linha) e à clozapina (1ª linha). A RISPERIDONA A risperidona ou 4H-Pirido (1,2-a) pirimidin-4-ona, 3-(2-(4-(6-fluoro-1,2- benzisoxazol-3-il)-1-piperidinil) etil)-6,7,8,9-tetrahidro-2-metil- ou, 4H-Pirido (1,2-a) pirimidin-4-ona, 6,7,8,9-tetrahidro-3-(2-(4-(6-fluoro-1,2-benzisoxazol-3-il)-1-pip- eridinil) etil)-2-metil ou, 3-(2-(4-(6-Fluoro-1,2-benzisoxazol-3-il) piperidino) etil)-6,7,8,9- - tetrahidro-2-metil-4h-pirido(1,2-a) pirimidin-4-ona ou ainda, R 64766, número de registro no CAS , formula molecular: C 23 -H 27 -F-N 4 -O 2, é substância do grupo dos derivados benzisoxazólicos ou dibenzoxasólicos, como a iloperidona (Ilo 522 ou HP 873) e a ocaperidona. O primeiro um antipsicótico ainda em desenvolvimento e o segundo um composto atualmente apenas utilizado em pesquisa animal. Todos estes compostos viriam do tronco comum do qual mais recentemente foi derivado o ainda mais novo grupo de compostos benzisotiazólicos: a ziprasidona (CP 88,059-01) que examineros no Adendo III deste artigo, e a perospirona (SM-9018) um antagonista seletivo 5Ht2A. Todas são substâncias dotadas de propriedades farmacodinâmicas de antagonismo central serotoninodopaminérgico misto (D 2 /5Ht 2 ) com possibilidade de ação terapêutica tanto sobre sintomas positivos quanto negativos da esquizofrenia. RISPERIDONA A risperidona foi desenvolvida pela Janssen Pharmaceuticals (109, 158), o mesmo grupo responsável pelo haloperidol e demais butirofenonas, e introduzida no mesmo ano (1988) da publicação de Kane e colaboradores (113) que selaria a reabilitação da clozapina. Sua molécula foi originalmente sintetizada, ainda na década de 80, por modificações e acréscimos do radical P-fluorobutirofenona -estrutura funcionalmente P-Fluorobutirofenona

3 3 essencial neste grupo de antipsicóticos típicos- na estrutura de butirofenonas derivadas da 4-piperidilpiperidina como a pipamperona. A pipamperona, também conhecida como floropipamida, é dotada de acentuado poder de antagonismo serotoninérgico central, sendo considerada por muitos, ao lado da tioridazina, da loxapina e da sulpirida, um antipsicótico precursor dos atípicos. A risperidona vem sendo comercializada em alguns países desde 1994, e nos EEUU, como o primeiro novo antipsicótico a ser aprovado pela FDA (1995) para formas refratárias de esquizofrenia desde o licenciamento da clozapina, no final de Com menos de dois anos de mercado e antes do advento da olanzapina, já passara a responder por cerca de 1/5 das prescrições de anti-psicóticos naquele país. A risperidona em doses mais altas porém, induz catalepsia, aumenta a liberação de prolactina e impede o aparecimento das estereotipias induzidas pela apomorfina nos animais de experimentação. Na clínica, acima de 8 mg/dia, costuma ocasionar efeitos extra-piramidais. Todas essas são características comuns aos neurolépticos, o que manteria ainda questionável para alguns, sua plena classificação como um antipsicótico atípico. FARMACODINÂMICA: Possui alta afinidade combinada por receptores D 2 e 5Ht 2A (12) além de D 3, D 4, D 7, 5Ht 7, alfa- 1 e alfa- 2 -adrenérgicos, e histamínicos H 1, com moderada afinidade por D 6 (108). Embora menor que a da clozapina e outros atípicos, possui ainda uma alta relação de afinidade 5Ht 2A /D 2 (uma das característica dos atípicos) sendo ainda mais ativa, em termos absolutos, que a clozapina neste sub-tipo de receptor serotoninérgico, mas com ação de bloqueio em D 2 equivalente a do haloperidol (12). À semelhança da quetiapina e da ziprasidona e contrariamente à clozapina e olanzapina, tem baixa afinidade por D 1 (108), sendo virtualmente desprovida de ação muscarínica (M 1 ) e beta-adrenérgica. Sua seletividade límbica porém, é inferior a da clozapina e sertindole (as mais altas) e ainda dos demais atípicos (na ordem: quetiapina, ziprasidona, olanzapina, remoxiprida), ficando próxima da demonstrada pelo haloperidol (14). Os estudos pré-clínicos demonstraram que apesar de possuir potencia de bloqueio dopaminérgico central D 2 equivalente a do haloperidol, mostrava-se bem menos capaz de induzir catalepsia (203) nos animais de experimentação, provavelmente pela forte ação adicional de bloqueio serotoninérgico (5Ht 2 ), uma das características farmacodinâmicas propostas como definidoras dos antipsicóticos atípicos (159) e que equivaleria, funcional e indiretamente, a um certo agonismo dopaminérgico. Estudos com tomografia por emissão de pósitrons revelam que as doses entre 1 e 4 mg são suficientes para o grau de bloqueio dopaminérgico central (70 a 80%) necessário para a ação terapêutica antipsicótica na clínica (203). De fato, com base na experiência clínica acumulada, pode-se dizer que a risperidona tem o perfil de um anti-psicótico atípico nas doses até 6 mg/dia, com eficácia tanto sobre os sintomas positivos (equivalente ao haloperidol), quanto sobre sintomas negativos, além de um efeito adicional sobre sintomas afetivos (depressivos) acessórios e menor tendência a parkinsonismo medicamentoso, distonias agudas e discinesia tardia. Acima de 8 mg, no

4 4 entanto, passa a ter perfil de neuroléptico, sendo totalmente indistinguível do haloperidol nas doses entre 10 e 16 mg/dia (12, 203). FARMACOCINÉTICA: É completamente absorvida por via oral, não sofrendo a influência da ingestão de alimentos e alcançando bio-disponibilidade de 70%. A droga-mãe atinge picos plasmáticos em cerca de 1 a 2 h, com o principal metabolito ativo (9-hidroxi-risperidona) - formado por ação da isoenzima 2D6 (debrisoquina-hidroxilase) do citocromo CYP 450 e ação antipsicótica similar- atingindo picos plasmáticos em torno de 3 h. Também se demonstrou mais recentemente, em seu metabolismo, participação secundária também da CYP 3A4 e da CYP 3A5 (26, 70). Como se sabe, observa-se um polimorfismo genético com relação a esta enzima, com sua atividade podendo se mostrar virtualmente ausente cerca de 7% dos indivíduos caucasianos e em proporção menor nos asiáticos, o que não chega a ter maiores conseqüencias clínicas no caso da risperidona, pela atividade equivalente do composto-mãe então acumulado, que manteria afinal inalterada a fração ativa (risperidona + 9-hidroxirisperidona) do composto (211). A curva dose-resposta tem a forma de um U invertido, com as dosagens plasmáticas não se revelando um parâmetro clínico-laboratorial confiável como referência para ação terapêutica (203), como aliás, acontece com a maioria dos antipsicóticos. No estudo conduzido por Olensen e colaboradores, embora com grandes flutuações e pobremente correlacionando-se com efeitos terapêuticos e adversos, 90% dos pacientes em uso de 6 mg/dia apresentavam concentrações variando entre 50 a 150 nmol/l (179). De acôrdo com os dados obtidos nos estudos Fase I, realizados em voluntários sadios, concentrações estáveis seriam alcançadas ainda no 1º dia para a droga-mãe e em torno do 5º dia para a fração ativa (203). Contudo, um raro e interessante estudo com o monitoramento das concentrações plasmáticas em 24 esquizofrênicos crônicos refratários em tratamento por 16 meses, revelou um contínuo crescimento das concentrações ao longo do tempo (aumento em relação aos níveis basais de 334% nos 2 primeiros meses para a risperidona, aumento de 104% para a 9-hidroxi-risperidona e 111% para a fração ativa nos primeiros 6 meses, quando então iniciava-se declínio de cerca de 8% por mês até se estabilizar em média 31% acima dos níveis basais no primeiro ano de tratamento) com a constatação de grande variação interindividual. Darby e seus colaboradores destacaram a necessidade de uma adaptação individual das doses mais flexível e em faixa mais ampla, e a diminuição das doses iniciais recomendadas originalmente (46). A risperidona tem meia-vida de 3 h e a 9-hidroxi-risperidona de 24 h. Há evidências de que a administração em dose única diária não afetaria sua eficácia ou tolerabilidade (170). A droga mãe e seu principal metabolito ligam-se às proteínas plasmáticas numa proporção de 88% (risperidona) e 77% (9-hidroxi-risperidona). Uma semana após dose oral única, 70% do medicamento encontra-se excretado na urina e 14% nas fezes (menos de 1% imodificado). Na urina, apenas 35 a 45% são de risperidona e 9-hidroxi-risperidona, sendo o restante formado por metabolitos inativos. A insuficiência hepática não parece alterar as concentrações plasmáticas, ao contrário do que se observa na insuficiência renal e

5 5 nos idosos (221). De qualquer forma em todos estes casos recomendaria-se uma redução das doses, no mínimo pela metade. Sugere-se iniciar com 1 mg 2 vezes ao dia no 11 dia, subir para 2 mg 2 vezes ao dia no 21, para atingir, se preciso, uma dose de 6 mg em duas tomadas diárias de 3 mg a partir do 31 dia. Uma saturação dos receptores dopaminérgicos D 2 em torno de 70 a 80% (máxima eficácia antipsicótica) foi obtida com doses até 4 mg (177), o que foi confirmado na clínica por Love e colaboradores, que sugeriram estabilizar inicialmente a dose em 2 a 4 mg ao invés de 6 mg/dia (143), acumulando-se contínua evidência de que as doses inicialmente utilizadas, nos pioneiros ensaios clínicos, estavam superdimensionadas. Nos ensaios recentes a dose habitual tem se limitado à faixa entre 2 a 8 mg diários ou ainda menos (115, 130, 135), não se justificando doses superiores a estas pela ausência de ganhos em eficácia e um risco bem maior de efeitos extra-piramidais (67). Na maioria dos estudos comparativos a incidência de efeitos extra-piramidais da risperidona nestas faixas mais baixas, foi ainda inferior a do haloperidol nas doses entre 2 e 4 mg/dia (203). As superdosagens devem ser tratadas com lavagem gástrica, administração de carvão ativado e laxantes. Até meados de 1998 havia apenas um caso bem documentado com êxito letal na literatura, mas foi registrada intoxicação grave, com complicações cárdio-vasculares com uma dose de 245 mg em paciente jovem e fisicamente saudável, com a provável participação de interação medicamentosa com a fluvoxamina (125). Há um suicídio descrito na literatura com verificação de concentrações post-mortem no sangue de 1,8 mg/l, no conteúdo gástrico de 34.6 mg/l e de 14.4 mg/l (17.8 mg/l de 9-hidroxi risperidona) na urina (224). Uma versão depot para uso intra-muscular encontra-se ainda em desenvolvimento (fase II) pela indústria. PERFIL DE TOLERABILIDADE, EFEITOS ADVERSOS E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Como todo anti-psicótico, seu uso na gravidez só deve ocorrer quando os benefícios suplantarem claramente os riscos. Embora faltem dados em seres humanos, os estudos com animais revelam excreção da risperidona pelo leite materno, estando assim contra-indicado seu uso nas mulheres em fase de amamentação. Os anti-psicóticos em geral reduzem o limiar convulsivante e seu emprego em pacientes epilépticos exige cuidados especiais. A risperidona determina lentificação do eletroencefalograma com aumento das potências delta e teta (132), já tendo sido clinicamente implicada na ocorrência de convulsões (129), certamente problema menor com a risperidona do que com clozapina e até mesmo, olanzapina (203). Os efeitos adversos mais comuns incluem aparecimento ou aumento de insônia, agitação e ansiedade. Também pode, ao contrário, causar sonolência e como toda droga com ação sedativa deve envolver advertências para a direção de veículos e operação de máquinas e equipamentos industriais além da ingestão simultânea de álcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central.

6 6 Outros efeitos adversos incluem, tonteiras, hipotensão ortostática, palpitações, congestão nasal, náusea, constipação, rash cutâneo, reações por foto-sensibilidade (06) e possìvelmente edema (174). Há o registro de paciente em tratamento com valproato de sódio que desenvolveu edema generalizado com a introdução de risperidona (205). Apesar dos atípicos serem propostos preferencialmente para pacientes com má tolerabilidade extra-piramidal, inclusive discinesia e distonia tardias, tem sido eventualmente implicados, tanto na gênese destes transtornos, quanto de reações extrapiramidais agudas e sub-agudas (acatisia, tremores e distonias), inclusive risperidona (02, 09, 10, 20, 29, 31, 33, 63, 71, 95, 96, 103, 126, 127, 137, 144, 192, 206, 210, 216, 223, 229, 229, 230, 238). Em um estudo clínico naturalístico, trezentos e trinta pacientes com demência e média de idade 82.5 anos, acompanhados em média por 273 dias, com doses flexíveis de risperidona (média de 0.96 mg/dia), mostraram em 1 ano, entre os pacientes sem movimentos discinéticos na linha de base, uma incidência cumulativa de discinesia tardia de 2.6 % (110). Dois casos descritos de desencadeamento ou agravamento de ansiedade de separação em crianças em idade escolar com a risperidona foram hipotetizados como possíveis equivalentes, nesta faixa etária, à acatisia observada nos adultos (98). Mas, na comparação com o haloperidol (1 mg versus 1 mg), de acordo com estudo envolvendo 122 pacientes da meia-idade em diante (média de 66 anos) seguidos por 9 meses, ainda demonstrou um risco significativamente menor de indução de discinesia tardia (111). Seu perfil clínico de tolerabilidade extra-piramidal, embora bem superior ao dos antipsicóticos típicos, mostrou-se sempre inferior ao da clozapina (162). Em estudo conduzido por investigadores do Instituto Nacional de Saúde Mental americano (NIMH-Clinical Brain Disorders Branch) (123), a ocorrência de efeitos extrapiramidais (42%) foi bem superior a do haloperidol (29%) ocorrendo com ambas as drogas, uma saturação dos receptores D 2 da via dopaminérgica nigro-estriatal, sempre acima de 60%. Um estudo prospectivo recente conduzido com 350 esquizofrênicos virgens de tratamento sugeriu tolerabilidade equivalente a do haloperidol, mesmo em doses baixas (dose média final de 3.2 mg/dia de risperidona contra 3.7 mg/dia de haloperidol). Recentemente foi demonstrado, através de estudos com tomografia por emissão de pósitrons em pacientes esquizofrênicos, que a olanzapina e a risperidona, usados em doses moderadas a altas, determinam uma up-regulation dopaminérgica estriatal (postulada como causa da discinesia tardia) equivalente e não muito diferente da observada com os típicos haloperidol e perfenazina (31% versus 37%) (217). Tem sido implicada em síndrome neuroléptica maligna numerosas vezes (17, 21, 25, 47, 64, 92, 120, 133, 134, 136, 160, 171, 172, 194, 215, 242) mesmo com o grau de certeza de alguns relatos sendo questionado (99). Há pelo menos um registro de caso de catatonia medicamentosa pela risperidona (16).

7 7 Foi relatada elevação transitória de enzimas hepáticas (245) e hepatoxicidade em crianças (128), mas recente revisão não encontrou comprovação maior deste risco (228), o que estaria de acordo com a boa tolerabilidade demonstrada a respeito nos estudos pré-clínicos de toxicologia animal. Também foi ocasionalmente mencionado o registro de diminuições moderadas nas contagens de neutrófilos e/ou trombócitos. Sua implicação em casos de leucopenia com neutropenia todavia tem sido anedótica, não sendo possível afastar o concurso de outros fatores etiológicos (121, 55, 56, 161). Sobre a clozapina teria a enorme vantagem de só excepcionalmente ter sido relacionada à ocorrência de agranulocitose (74), além de não ter mostrado efeitos cárdio-vasculares importantes (alterações do ritmo), em condições normais, dispensando tanto o controle hematológico como o eletrocardiográfico de rotina. Entretanto, por sua ação de bloqueio alfa-adrenérgico, costuma causar hipotensão ortostática, especialmente no início do tratamento, e deve ser usada com cautela em pacientes idosos, com insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, distúrbios da condução, desidratação severa, hipovolemia ou doença vascular cerebral. Ocasionalmente pode causar taquicardia reflexa e hipertensão arterial. Estudos realizados com animais (gatos) revelaram um potencial em prolongar o intervalo QT no eletrocardiograma equivalente ao do haloperidol e superior ao do sertindole, clozapina e olanzapina (61). A risperidona ao ser utilizada como recurso heróico no tratamento de duas crianças de tenra idade (23 e 29 meses) com autismo acentuado e manifestando grave irritabilidade e agressividade, apesar da boa resposta obtida em ambas, numa delas teria provocado o desenvolvimento de prolongada taquicardia, com aumento do intervalo QT (187). Ocasionou em pacientes esquizofrênicos adolescentes no intervalo de seis meses, ganho de pêso significativamente superior ao observado com os antipsicóticos típicos (118) (embora, em outros estudos, mostrando-se inferior aos da clozapina e olanzapina (04, 243, 246), assim como aumento dose-dependente nas taxas de prolactina (57), levando a amenorréia e galactorréia em mulheres (85, 186, 209) e ginecomastia (21, 145) e impotência (58) nos homens. Esta última propriedade torna seu uso contra-indicado nas pacientes com neoplasias mamárias prolactino-dependentes (181). A ausência de ejaculação observada em dois casos descritos na literatura foi relacionada hipotéticamente, a sua ação de bloqueio alfa- 1 -adrenérgico (195). Análise comparativa recente conduzida por investigadores dos laboratórios de pesquisa da Eli Lilly & Co. (detentores da patente da olanzapina) em Indianápolis, EEUU, feita a partir dos dados obtidos em dois grandes ensaios comparativos duplo-cegos: 1º) 21 pacientes com olanzapina (5 a 20 mg) versus 21 com risperidona (4 a 10 mg) versus 23 com haloperidol (5 a 20 mg) por 54 semanas e, 2º) 172 pacientes com olanzapina (10 a 20 mg) versus 167 com risperidona (4 a 12 mg) por 28 semanas, sugere um efeito marcante na elevação da prolactina por parte da risperidona, em diferença estatìsticamente relevante, compatível com sua reconhecida alta capacidade de bloqueio dopaminérgico D 2. Os autores, não confirmando o caráter dose-dependente do efeito para nenhuma das três substâncias, concluem que a elevação média das taxas de prolactina

8 8 podem ser classificadas como moderadas com olanzapina (1 a 4 ng/ml), intermediárias com haloperidol (em torno de 17 ng/ml) e altas com a risperidona (45 a 80 ng/ml) (48). Elevações significativamente superiores às observadas com o haloperidol foram confirmadas por outros estudos (148, 149). À semelhança de outros antipsicóticos foi raramente implicada na ocorrência de priapismo (66, 174, 234). Outros efeitos hipotalâmicos (túbero-infundibulares) freqüentemente relatados com os antipsicóticos típicos mas que ocasionalmente ocorrem com a risperidona e outros atípicos, além da elevação das taxas de prolactina, incluem a polidipsia com intoxicação hídrica por síndrome de secreção inadequada do hormônio anti-diurético (244), além da redução da capacidade de termo-regulação corporal, em relação à temperatura ambiental, com riscos de intermação e/ou hipotermia, como ocorre com outros anti-psicóticos típicos. Do mesmo modo que a olanzapina, tem aparecido ocasionalmente implicada na literatura com a indução de quadros maníacos ou hipomaníacos (15, 19, 124, 131, 178, 208, 247). Também registra-se sua eventual implicação na literatura, do mesmo modo que outros atípicos, a agravamento ou eventual desencadeamento de sintomas obsessivocompulsivos (07, 11, 18, 59, 62, 147, 219), a despeito de ser sugerida, como se verá a seguir, como um coadjuvante útil em formas refratárias de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), bem como na síndrome de Tourette. Como todo anti-psicótico, antagoniza o efeito terapêutico da levodopa na doença de Parkinson e por esta razão sua administração estaria a princípio contra-indicada nestes pacientes, salvo situações especiais, por curtos períodos e com doses baixas (ver INDICAÇÕES a seguir). A fração anti-psicótica ativa tem os níveis plasmáticos reduzidos pela carbamazepina e outros indutores enzimáticos e aumentada por anti-depressivos tricíclicos, fenotiazínicos e propranolol. As interações possíveis com a venlafaxina (leve inibiçao do metabolismo da risperidona em 9-hidroxi-risperidona) não parecem ter significado clínico maior, não exigindo alteração nas doses (08). Embora a eritromicina não tenha tanto poder de interferir diretamente em seu metabolismo (por ser um inibidor preferencial das isoenzimas CYP 1A2 e CYP 3A), há um caso descrito de reação desfavorável por elevação nas taxas de clomipramina (metabolizada pelas CYP 2D6 e CYP 1A2) e simultâneamente da risperidona, pela competição aumentada entre os dois psicotrópicos pela CYP 2D6, por não desmetilação da clomipramina pela CYP 1A2, em adolescente em uso destes dois medicamentos psicoativos, a quem fora adicionalmente administrado o antibiótico (75). Não interagiu com a mirtazapina em ensaio aberto com 12 pacientes (141). Tem sido anotada a ocorrência de estados confusionais agudos (60), bem como delirium (198, 232), numa ocasião, em associação com lítio (37).

9 9 Foi descrita síndrome serotoninérgica na associação com paroxetina (97), muito embora já tenha também demonstrado efeito protetor neste síndrome, em razão do intenso bloqueio 5Ht 2A nos experimentos animais, ao contrário por exemplo, do haloperidol (176). Há um registro de discinesia surgindo quando da retirada da associação medicamentosa citalopram/risperidona (163). EFICÁCIA CLÍNICA E INDICAÇÕES: Estudo duplo-cego, randomizado, com grupos paralelos, comparativo com o zuclopentixol (38 mg/dia ao final do estudo em média) na esquizofrenia aguda, mostrou uma eficácia equivalente com maior rapidez de ação e melhor tolerabilidade extrapiramidal por parte da risperidona (8 mg/dia em média) (104). O primeiro grande estudo multicêntrico multi-nacional, duplo-cego, randomizado comparativo com o haloperidol (10 mg) e envolvendo 1362 esquizofrênicos crônicos, mostrou eficácia comparável das duas substâncias, com as doses ideais de risperidona situando-se entre 4 e 8 mg/dia (184). Já uma sub-análise do grande ensaio multinacional europeu (Alemanha, Áustria e Suíça) com esquizofrênicos crônicos, confirmou superioridade em eficácia e rapidez de ação sobre o haloperidol, com a tolerância extrapiramidal só se mostrando significativamente melhor nas doses entre 1 e 4 mg/dia (167). Uma metanálise de sete estudos duplo-cegos, comparativa com haloperidol e placebo, conduzida por Oliveira e seus colaboradores, do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal da Bahia, confirmou eficácia e tolerância superiores ao haloperidol, no emprego a curto prazo (53), dados confirmados por metanálise semelhante de Song, na Universidade de York, em Heslington, no Reino Unido (222) e também, por uma metanálise de estudos duplo-cegos comparativos com haloperidol, feita, a seguir, por investigadores da Janssen-Cilag, na Austrália (50). Mas uma recente metanálise de estudos comparativos com antipsicóticos típicos em geral, não mostrou vantagens em termos da eficácia sobre sintomas positivos e negativos, com apenas melhor tolerabilidade extra-piramidal e maior aceitabilidade. Também não houve evidências de ganho em números de re-hospitalizações, funcionamento social e ocupacional, e qualidade de vida (119). Estudo canadense multicêntrico, duplo-cego, comparativo com haloperidol e placebo envolvendo 135 pacientes esquizofênicos crônicos, mostrou uma sensível diferença para menos na indução de sintomatologia discinética, especialmente buco-línguomastigatória (40). Também há estudos demonstrando tendência ao incremento das melhoras em esquizofrênicos crônicos no prazo de vários meses (27, 49) e, em prazos maiores, de 1 a 2 anos, uma sensível redução da duração e freqüência das re-hospitalizações com melhoras no funcionamento social e em sua qualidade de vida (41, 139). Embora ainda haja muito ceticismo em relação a sua eficácia sobre os sintomas negativos da esquizofrenia, uma primeira meta-análise conduzida em 1995, revelou superioridade da risperidona quando comparadacom o zuclopentixol, o haloperidol e a perfenazina (35).

10 10 Ensaio aberto comparativo com a olanzapina (risperidona até 6 mg/dia) envolvendo 42 pacientes esquizofrênicos acompanhados por prazo de seis meses, revelou eficácia e tolerabilidade comparáveis entre as duas substâncias (102). Mas, estudo multicêntrico, multinacional, duplo-cego, prospectivo de 28 semanas, com grupos paralelos, comparativo com a olanzapina e envolvendo 338 pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme ou transtorno esquizo-afetivo, coordenado pelos laboratórios de pesquisa da Elli Lilly & Co., encontrou uma superioridade significativa da olanzapina em relação à risperidona nos sintomas negativos e na melhora global, com uma menor incidência de efeitos extra-piramidais, hiperprolactinemia e disfunção sexual (236). Na comparação com a olanzapina na eficácia sobre sintomas cognitivos de esquizofrênicos também foi por esta suplantada, não se distinguindo do haloperidol (190). Algumas destas discrepâncias poderiam ser em parte atribuidas a diferenças nas doses empregadas. A risperidona pode ser uma adequada escolha (também) para indivíduos que se mostraram resistentes aos antipsicóticos convencionais. (203). Recentes estudos comparativos duplo-cegos com a clozapina na esquizofrenia refratária (24) e abertos (78, 241), sugeriram eficácia próxima, embora inferior, vindo em confirmação a estudos duplocegos iniciais envolvendo esta comparação (23). Estudo duplo-cego, com grupos paralelos, comparativo com a clozapina (doses diárias médias finais de 5.9 versus 403,6 mg) em 29 esquizofrênicos crônicos, durante 6 semanas mostrou superioridade da clozapina na melhora de sintomas positivos, tolerabilidade extra-piramidal e neuro-endócrina (28). Mas, em outro estudo duplo-cego, randomizado semelhante, com três grupos (4 mg e 8 mg de risperidona versus 400 mg de clozapina) envolvendo cerca de 60 esquizofrênicos crônicos (não-refratários) mostrou, contrariamente, eficácia equivalente com uma tolerabilidade global (sedação, hipotensão, efeitos anti-colinérgicos) melhor para os dois grupos com risperidona (122). Também tem sido preconizada a associação de risperidona à clozapina nos casos refratários a esta última isoladamente (03, 100, 151, 168, 196). Esta associação é farmacocinética e farmacodinâmicamente justificada quando levamos em conta que tanto as estruturas moleculares quanto as vias enzimáticas de metabolização pelo citocromo P450 seriam diferentes, bem como as afinidades de cada uma pelos receptores D1, D2 e M1. De fato, foi associação clinicamente bem tolerada, com os efeitos adversos mais comuns limitando-se a sialorréia e leve acatisia, não sendo observada a hipotensão que a ação alfa- 1-adrenérgica comum às duas drogas (especialmente risperidona), faria esperar mas, há necessidade de estudos controlados. Há adicionalmente, uma menção na literatura à ocorrência de arritmia atrial com esta associação (39). Quanto a outras possíveis indicações, mostrou uma eficácia e tolerabilidade equivalente à da clozapina e olanzapina, com um menor ganho de peso, ao ser empregada como coadjuvante a tratamento com estabilizadores do humor, em estudo retrospectivo recente envolvendo pacientes com Transtorno Bipolar do Massachusets General Hospital (94), assim como pacientes com transtorno bipolar juvenil (80). Outros estudos abertos anteriores já haviam sugerido sua utilidade na sintomatologia depressiva e maníaca, usada isoladamente ou como coadjuvante (88, 89, 180, 235). Foi superada em eficácia porém,

11 11 pela associação haloperidol/amitriptilina no tratamento da depressão com sintomas psicóticos, com tolerabilidade extra-piramidal levemente pior por parte da risperidona (37% versus 31%) (169). Como antimaníaco porém, (6 mg/dia) alcançou eficácia e tolerabilidade comparável ao haloperidol (10 mg/dia) e ao lítio (800 a 1200 mg/dia), em ensaio duplocego, randomizado, com 45 pacientes (DSM-IV), por 28 dias (213). Uma outra razão para sugerir a utilização dos atípicos nas psicoses afetivas, seria a propensão maior que pacientes com tal diagnóstico mostram para o desenvolvimento de discinesia tardia (112, 247), com preferência para as substâncias do grupo com melhor perfil de tolerabilidade extrapiramidal. Há um certo número de casos na literatura de psicose hipocondríaca monossintomática (delírio de infestação), com boa resposta à risperidona (36, 81, 204). Há também anotado, recentemente, caso de delírio erotomaníaco com boa resposta (117). Mostrou-se superior ao placebo, em estudo duplo-cego, em jovens com comportamento anti-social (73). Adicionalmente tem sido ressaltada a potencial utilidade da risperidona, em menores doses, no controle dos graves distúrbios do comportamento observados em crianças hospitalizadas com diagnóstico de psicose, deficiência mental e/ou transtornos de personalidade (01), assim como na auto e hetero-agressividade de deficientes mentais adultos (42, 142) e pacientes senis (22, 34, 69, 101, 110, 150, 193, 227). Nesta última faixa etária tem sido ressaltada sua utilidade pela menor incidência de efeitos extra-piramidais que os típicos e baixo perfil de efeitos anti-colinérgicos entre os atípicos, ambos particularmente indesejáveis nestes pacientes pelo risco de agravamento de parkinsonismo incipiente pré-existente, surgimento de discinesia tardia, agravamento de déficits cognitivos, hipotensão ortostática e arritmias cardíacas, retenção urinária por hiperplasia prostática, constipação intestinal podendo chegar a íleo paralítico e o possível desencadeamento de crises nos glaucomatosos com antipsicóticos típicos de alta e baixa potência. Estudos duplo-cego, controlados com placebo, recentemente publicados comprovam sua eficácia sobre os sintomas psicóticos e comportamentais dos pacientes idosos, confirmando a conveniência das doses baixas, em torno de 1 mg/dia (52, 116), com doses maiores, a partir de 2 mg/dia em média, determinando reações extra-piramidais em 1/3 dos casos (106). Ensaios abertos não-controlados e relato de casos anedóticos com transtornos invasivos do desenvolvimento infanto-juvenil apresentando melhoras com a risperidona, também tem figurado regularmente na literatura desde sua introdução, ressaltando todos, a necessidade de estudos controlados (13, 54, 72, 76, 155, 173, 183, 187, 191, 249). Um estudo controlado, duplo-cego recente, já concluiu por sua superioridade nesta indicação em adultos no curto prazo (12 semanas) frente ao placebo (156). Do mesmo modo tem sido registrada sua utilidade como coadjuvante no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) refratário (107, 152), síndrome de Tourette (30, 140), tartamudez (146, 45) e tricotilomania (68) mas quase sempre a partir de ensaios abertos ou casos isolados (207, 197, 154) havendo necessidade de maior número de estudos duplo-

12 12 cegos, randomizados, controlados, comparativos com outros atípicos, antes de consagrar estas e outras indicações suplementares (153, 188). Inesperadamente, pelo seu perfil de bloqueio dopaminérgico central considerável, não demonstrou qualquer utilidade no tratamento da dependência à cocaína, em doses de 2 a 8 mg/dia, segundo estudo duplo-cego, randomizado, recente (93). Usada em doses baixas (até 1.1 mg/dia) e por curtos períodos, confirmou utilidade no tratamento de sintomas psicóticos iatrogênicos decorrentes da hiperestimulação dopaminérgica central causada pelos medicamentos usados no tratamento do Mal de Parkinson, sem o agravamento de sua sintomatologia motora extra-piramidal (165) o que já fora anteriormente sugerido (157, 231) devendo no entanto, ser preteririda nesta indicação, por outros atípicos com um melhor perfil de tolerabilidade extra-piramidal (65, 82, 202). Foi preconizada como antipsicótico de escolha para o tratamento de quadros psicóticos associados a complicações da imuno-deficiência por HIV e outras condições somáticas graves, mas a partir de boa tolerância e eficácia demonstrada em ensaios abertos apenas, com estes pacientes (84, 220, 218). Em resumo podemos dizer que a risperidona mostra perfil de tolerabilidade hematopoiética sensivelmente melhor que o da clozapina e um pouco melhor que o perfil de tolerabilidade extra-piramidal, autonômica e cognitiva dos anti-psicóticos típicos, tendo sugerido alguma eficácia na esquizofrenia refratária e uma eficácia sobre os sintomas negativos e sintomas afetivos acessórios da esquizofrenia, com igual ou maior eficácia sobre sintomas positivos que estes. Sua tolerabilidade extra-piramidal, -embora ainda melhor que a de antipsicóticos típicos de alta potência usados em doses baixas- mostra-se porém bem inferior a da clozapina e até mesmo, de outros atípicos. Este perfil, assim como um elevado custo direto, do ponto de vista do melhor planejamento dos recursos para a Saúde, ainda não recomendam seu emprego generalizado nos pacientes esquizofrenicos em substituição aos antipsicóticos convencionais, usados de forma mais racional. Aliás, o mesmo é válido para qualquer outro antipsicótico de segunda geração, ao contrário do que muitos especialistas tem se apressado a sugerir, aqui e no exterior, como acabam de confirmar pesquisadores do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford, em recente ampla análise de metaregressão com o uso dos novos atípicos (86). Uma análise das taxas de re-hospitalização de esquizofrênicos durante os 24 meses seguintes à alta no Estado de Baltimore, mostrou uma considerável redução com a risperidona (66%), embora ainda bem inferior à obtida com a clozapina (87%), em comparação com as taxas anteriores, obtidas com medicamentos convencionais (44). Os ganhos obtidos com a redução dos custos por menor utilização de serviços, podem porém, serem inteiramente anulados pelos altos custos diretos com os novos medicamentos. Um pequeno estudo, desenhado para medir o impacto da risperidona no sistema de saúde do condado de Santa Clara, na Califórnia, confirmou que apesar das mudanças no padrão de utilização dos serviços (menor utilização da hospitalização e dos tratamentos e da rede de

13 13 serviços psico-sociais) não se obtinha uma redução dos custos globais finais em função dos altos custos diretos do novo tratamento (239). A comparação desfavorável da risperidona com o haloperidol em termos de custobenefício, no entanto, foi pelo menos contestada pela análise realizada por investigadores australianos da Janssen-Cilag (51), que seguiram esquizofrênicos crônicos por prazo de dois anos, naquele país, utilizando modelo de análise em conformidade com as diretrizes para estudos de custo-benefício de medicamentos estabelecidas pelo Australian Pharmaceutical Benefits Advisorty Committee. Na análise longitudinal retrospectiva dos dados referentes a pacientes esquizofrênicos do Medicaid nos EEUU, cobrindo o período de janeiro de 1992 a agosto de 1996, confirma-se o aumento dos custos diretos com a risperidona mas, também com relação custo-benefício favorável pela menor utilização dos serviços médicos (175). No ensaio aberto comparativo com o haloperidol e a perfenazina porém, conduzido por pesquisadores do Centro de Psicofarmacologia Clínica da Universidade de Pittisburgo, a risperidona não demonstrou qualquer vantagem em relação a estes antipsicóticos convencionais na prevenção de re-hospitalizações, com quase o dobro do seu custo. (43). Uma análise fármaco-econômica conduzida pelo Ministério da Saúde do Estado de Israel, com dados locais do período 1996/7, também demonstrou que, apesar da economia representada pela desnecessidade de hemogramas regulares, e em função da eficácia e tolerância extra-piramidal inferior e, principalmente, do alto custo direto do medicamento, a razão benefício/custo da risperidona seria ainda muito inferior a da clozapina (91). Estudo norte-americano, comparativo com olanzapina e haloperidol em período de 5 anos, incluindo levantamento de custos médicos diretos, revelou que entre os três, a menor razão benefício/custo era a da risperidona (182). A superioridade da olanzapina, entre os dois atípicos, foi porém refutada por Procyshyn & Zerjav (189) quando compararam, retrospectivamente por prazo de 120 dias, a eficácia, tolerabilidade e os custos da olanzapina (dose média de 17.2 mg entre os respondedores) em relação aos da risperidona (4.9 mg) em 60 pacientes psicóticos, inicialmente hospitalizados, com vantagem para a última. As análises fármaco-econômicas de custo-benefício, assim como os levantamentos fármaco-epidemiológicos (79), tem, em sua grande parte, apenas validade e aplicabilidade local, havendo uma necessidade preemente de estudos desta natureza em nosso meio. Duvidamos, por exemplo que, conclusões fornecidas por estudos deste tipo conduzidos apenas no exterior e inteiramente dependentes dos custos relativos locais, devam ser, aqui, aplicadas. Uma dessas análises de custos por exemplo, recentemente concluida no Reino Unido, considera custos praticamente iguais para a risperidona, olanzapina e haloperidol (!) com a eficácia, a longo prazo, tendo favorecido ligeiramente os atípicos (05). Além disso, até o momento, o único atípico a ter técnicamente comprovado, no exterior, vantagens inequívocas em termos de custo-benefício, em que pese o alto custo do medicamento e os custos adicionais representados pela necessidade de hemogramas regulares, foi a clozapina. Ficam os demais atípicos, como a olanzapina e a risperidona, na melhor das hipóteses, pelo menos por enquanto, com custos finais equivalentes ou apenas

14 14 levemente superiores a um tratamento convencional racionalmente aplicado (201), conjugado a outras técnicas de reabilitação precocemente instituidas. Poucas nações (Austrália, Canadá e poucas outras), já dispõem de diretrizes oficiais para a condução de estudos farmacoeconômicos com novos medicamentos, um importante meio para a obtenção dos subsídios técnicos necessários ao planejador local das políticas em Saúde. Ultimamente, tem crescido o reconhecimento da necessidade de estudos prospectivos controlados, específica e regionalmente desenhados com estes objetivos, como complemento às análises baseadas apenas na revisão dos registros de serviços, obtidos em condições naturalísticas, com suas reconhecidas limitações metodológicas (38). COMENTÁRIOS À PORTARIA SAS/N º 347 ANEXO II Todas as considerações feitas anteriormente no parecer sobre a olanzapina, incluida na portaria em seu Anexo I, permanecem válidas, em suas linhas gerais, para os demais atípicos inclusive a risperidona, a saber: 1. o reconhecimento do esforço do Ministério da Saúde em procurar democraticamente garantir -quando tecnicamente justificado- o acesso de usuários do SUS aos novos recursos terapêuticos e semióticos, em que pese o quase proibitivo custo financeiro muitas vezes representado; 2. as vantagens em tolerabilidade e eficácia terapêutica frente aos congêneres existentes que, de fato, demonstram estes novos medicamentos para a esquizofrenia, com evidências de utilidade adicional em outros quadros neuro-psiquiátricos graves com importante morbidade e, 3. necessidade de estabelecer prioridades para seu uso e limitação e controle da prescrição por comitê de especialistas, com alocação regional de cotas, por se tratar de medicamentos de alto custo, ainda sem apresentações para uso parenteral de ação prolongada, e cujas vantagens em termo de custo-benefício na ótica do planejamento de Saúde Mental em larga escala, ainda não tenha sido confirmada em nosso meio, quando pode dispor-se de alternativas terapêuticas a custo bem mais baixo, de tolerabiliade razoável quando melhor e mais racionalmente empregadas em conjunto com métodos psico-sociais, para a reabilitação de esquizofrênicos crônicos. SUGESTÕES: Não se pode dispor ainda, entre os antipsicóticos de segunda geração (risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpride) em suas diversas indicações, de clara e constante superioridade clínica de uma substância sobre as demais, ressalvada a reconhecida superioridade da clozapina perante todos os demais atípicos, na esquizofrenia refratária, e muito provavelmente, na amplitude de sua ação terapêutica na esquizofrenia em geral (77, 90, 138, 200, 214, 225, 226, 237, 240). Também é ponto pacífico o reconhecimento da superioridade de todos os demais atípicos em relação a clozapina, em termos de tolerância hematopoiética (com a exceção do remoxipride que, pelo risco de agranulocitose com a necessidade de controle hematológico, permanece hoje disponível apenas na França).

15 15 Abstraindo-se das razões de custo entre os atípicos já introduzidos além da clozapina, será sua diferença no perfil de tolerabilidade extra-piramidal, neuro-endócrina, autonômica, cárdio-vascular, metabólica (hepática), grau de sedação, ganho de peso e potencial para interações medicamentosas, de cada um deles ou do grupo químico a que pertençam, que norteará a escolha, de acordo com um particular contexto clínico de risco, não havendo ainda evidência indiscutível de superioridade de nenhum deles na sua eficácia terapêutica, em termos absolutos, na esquizofrenia. Julgamos que a olanzapina e a risperidona, usadas nas doses corretas, assim como os outros atípicos já disponíveis no país, devam ser tratadas técnicamente em pé de igualdade até que um maior número de estudos venha revelar vantagens técnicas indiscutíveis (eficácia e/ou segurança) de um sobre outro. Além disso, diante de má resposta ou má tolerância à clozapina, seria técnicamente mais recomendável recorrer a antipsicótico atípico com estrutura molecular ou filiação química totalmente diferente da clozapina, como no caso a risperidona (ou a amisulpride), do que obedecer à ordem estabelecida na portaria, que obriga sempre a se recorrer, pela ordem, à olanzapina (estruturalmente muito aparentada à clozapina, e como esta, ao contrário da risperidona, considerado um antipsicótico atípico com ação em múltiplos receptores, com fortes ações anti-colinérgicas e promovedor de rápido e relativamente freqüente ganho de peso e tendência adicional ao aumento da glicemia e dos tri-glicerídeos séricos) (87). Por outro lado, inversamente, o grau de conhecimento e a experiência clínica acumulados com o primeiro atípico introduzido após a clozapina, a risperidona, também não justicaria uma preferência por antiguidade para ela, logo em seguida à clozapina porque, além de sua tolerabilidade extra-piramidal e neuro-endócrina ser provavelmente inferior a dos demais, o conhecimento obtido com a experimentação clínica e o amplo uso terapêutico da olanzapina, já pode ser considerado equivalente. Justifica-se assim, um mesmo tratamento técnico, para estas duas substâncias, permanecendo ainda antecedidas na preferência, tratando-se de esquizofrenia refratária, pela pioneira e diferenciada clozapina mas, antecipando-se à quetiapina e à amisulprida, medicamentos que ostentam menor investigação e experiência clínica estruturada em nosso meio, constituindo estas cinco substâncias, os antipsicóticos atípicos já licenciados comercialmente no país. Apesar de mais mais novos e/ou menos estudados, acreditamos que estes dois últimos antipsicóticos atípicos, a quetiapina e a amisulprida, na dependência do desenvolvimento de maior número de ensaios clínicos e estudos de seguimento realizados aqui e no exterior, sobretudo aqui, possam, em breve, ser incluidas nesta equivalência, vindo a constituirem-se em novas alternativas para o planejador. A quetiapina, classificada quìmicamente como uma dibenzotiazepina, grupo de substâncias estruturalmente aparentadas à clozapina do mesmo modo que são, aliás, as tienobenzodiazepinas, grupo da olanzapina, já teve comprovada como esta última, uma eficácia inédita na esquizofrenia, também sem risco relevante de agranulocitose, estando licenciada e em pleno uso em diversos países europeus continentais, além do Reino Unido, EEUU e Brasil (Ver Documento Anexo A). Pode ostentar sobre a olanzapina vantagens em termos de tolerabilidade autonômica, ganho de peso e segurança nas superdoses, e sobre a risperidona, em termos de tolerabilidade extra-piramidal. Já poderia, justificadamente do

16 16 ponto de vista técnico-científico, ser incluida em anexo próprio em versão futura definitiva da portaria mesmo que ainda figurando como terceira escolha em relação à clozapina(1ª); olanzapina e risperidona (2ª), por mais recente introdução e carência de um número satisfatório de ensaios clínicos no país, não somente Fase II e III, como, e, sobretudo, análises fármaco-econômicas e estudos naturalísticos de seguimento, além de ensaios Fase IV com maior duração. A outra substância, também classificada como antipsicótico atípico e já, há algum tempo em comercialização no país, bem como em diversos países da Europa, não poderia deixar de ser mencionada. Trata-se da amisulprida, uma benzamida modificada que teria as vantagens de possuir estrutura molecular, mecanismo de ação e farmacocinética (clearence predominantemente renal) totalmente diferentes dos demais atípicos conhecidos, sem determinar nenhum ganho de peso e aparentemente com as mesmas vantagens em eficácia (32, 166, 185, 199, 233) (Ver Documento Anexo B). Tanto daqueles classificados como antagonistas serotonino-dopaminérgicos estritos (risperidona, iloperidona, ziprasidona) quanto dos atípicos com estrutura central tricíclica derivada da clozapina e, como ela, também com ação em múltiplos receptores (olanzapina, quetiapina, zotepina e o sertindol). A argumentação de que a amisulpride só exerce ação de agonismo dopaminérgico (importante para seu perfil atípico) quando em doses baixas, demostrando bloqueio dopaminérgico em doses mais altas, não procede porque o mesmo tende a ocorrer com outros atípicos como a risperidona. Sugerimos assim, que as recomendações técnicas detalhadas a seguir, e originalmente formuladas no parecer sobre a olanzapina, sejam consideradas igualmente válidas, genéricamente, para os demais atípicos disponíveis no mercado nacional (risperidona, quetiapina e amisulpride), até que se possa dispor de melhor, mais amplo e sólido conhecimento de diferenças relevantes em seus perfis de eficácia e segurança e, sobretudo, como estas diferenças e eventuais vantagens observadas no exterior, se comportariam em nossa população, com suas distinta identidade etnobiológica (genotípica) e sócio-cultural, através de estudos concebidos e conduzidos no país, que venham justificar tratamento diferenciado futuro entre elas, por parte dos formuladores das políticas de Saúde Mental relativas a medicamentos, levando em conta razões como custo/benefício, aceitabilidade social e garantias na continuidade do fornecimento e outras razões de importância logística: I. Por não envolver riscos especiais mas, ao contrário, tratamento com vantagens em termos de tolerabilidade extra-piramidal e hematopoiética em relação respectivamente, aos demais congêneres convencionais e à clozapina, torna-se questionável a necessidade de obtenção formal prévia de consentimento livre esclarecido, tanto para risperidona, como para a olanzapina, quetiapina e o amisulpride, como justificadamente fora anteriormente acordado para a clozapina. A exigência protocolar de familiar interessado e participativo continuaria porém, requisito indispensável em tratamento ambulatorial envolvendo pacientes psicóticos com a dispensação de medicamentos potencialmente letais, de alto custo e para uso contínuo, a fim de que se possa garantir evitar disperdícios e um mínimo de segurança e regularidade no tratamento.

17 17 II. Como tem ocorrido com todos os demais atípicos, não foi possível demonstrar cabal e amplamente, uma eficácia superior ou equivalente, na indicação esquizofrenia refratária sobre a clozapina, tanto por parte da risperidona como da olanzapina, quetiapina e amisulpride, devendo figurar nesta indicação apenas como alternativas de segunda linha. III. Por não envolver o mesmo grau de risco e controle laboratorial exigido pela clozapina, e por possuir eficácia equivalente e melhor tolerabilidade que os antipsicóticos típicos, confirma-se sua utilidade e/ou conveniência em outras indicações como nas psicoses agudas funcionais (maníacas, esquizo-afetivas e esquizofrênicas) não havendo justificativas para usar o mesmo rigor restritivo nas indicações (apenas esquizofrenia com um mínimo de quatro anos de enfermidade e/ou discinesia tardia), uma vez satisfeita ordem de prioridades nas indicações e limites regionais em cotas. IV. Como medicamentos de alto custo, a serem usado em tratamentos prolongados, dispondo de alternativas terapêuticas muito menos dispendiosas, ainda a serem empregadas de modo mais racional e eficiente, conjugadas a técnicas psico-sociais na reabilitação de pacientes psicóticos crônicos, não há como deixar de estabelecer prioridades clínicoterapêuticas e mecanismos formais para implantação e continuação, em tratamentos custeados com recursos públicos (somente quando comprovadamente eficaz ou indispensável por razões de tolerabilidade), com fixação de limites ou cotas por região e aprovação das prescrições por comitês locais de especialistas, até que se venha a dispor de demonstração cabal, da superioridade de cada uma destas substâncias, em termos de custo/benefício em relação ao tratamento já existente, dentro da perspectiva do planejamento de saúde pública em larga escala em nosso país. V. Do mesmo modo que para a olanzapina, sugerimos para a risperidona, quetiapina e amilsupride, a fixação destas prioridades clinico-terapêuticas, em ordem decrescente: 1. Presença de discinesia tardia e outras condições extra-piramidais iatrogênicas graves (formas graves de distonia aguda (trismo, distonia diafragmática ou laringofaringéia levando a apnéia obstrutiva ou dificuldades na deglutição), catatonia medicamentosa, distonia tardia, além de acatisia aguda com risco de suicídio) ou gerais (hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, agravamento de neoplasias mamárias prolactino-dependentes e outras) com o uso de antipsicóticos típicos, em pacientes com contra-indicação ou intolerância à clozapina. 2. Esquizofrenia refratária com contra-indicação, resposta insatisfatória ou intolerância à clozapina. 3. Esquizofrenia crônica com predomínio de sintomas negativos gravemente incapacitantes ou alto índice de reagudizações. 4. Esquizofrenia aguda. 5. Outras condições psiquiátricas em pacientes com má resposta, intolerância ou maior propensão a reações adversas com os antipsicóticos típicos (transtornos esquizo-

18 18 afetivos, mania aguda e transtorno bipolar do tipo I, distúrbios psicóticos do comportamento em pacientes com mal de alzheimer, psicose intercorrente no tratamento com drogas dopaminérgicas no mal de parkinson). VI. Para a risperidona, substância originalmente motivo deste parecer, sugerimos doses máximas de 8 mg/dia, pela demonstração de elevações contínuas das concentrações nos primeiros 6 meses de tratamento tratando-se de esquizofrênicos crônicos refratários, inexistência de ganhos adicionais em eficácia e pela freqüente ocorrência de efeitos adversos extra-piramidais com doses acima de 8 mg/dia, especialmente na faixa de dose máxima mencionada na portaria, de 16 mg/dia. ADENDO I - AMISULPRIDA Amisulprida A amisulprida ou amisulpiride aminosultopride, de nome químico 4-Amino-N-((1- etil-2-pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-2-me-toxibenzamida, ou 4-Amino-N-((1-etil-2- pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-o-an-isamida, ou Benzamida, 4-amino-N-((1-etil-2- pirrolidinil)metil)-5-(etilsulfonil)-2-me- toxi-, ou ainda DAN 2163, tem o número de registro no CAS de e fórmula molecular C 17 -H 27 -N 3 -O 4 -S, é uma benzamida modificada de última geração dotada de ação antipsicótica. Como outras benzamidas com propriedades antipsicóticas (sulpirida, remoxipirida, racloprida) em doses baixas (50 a 150 mg/dia) que não costumam ocasionar efeitos extra-piramidais, teria ação central também como agonista dopaminérgico, responsável por propriedades anti-depressivas e/ou ativadoras na clínica. Foi introduzida somente na década de 80 como antipsicótico (15) e pertence a uma segunda geração de benzamidas, a partir das quatro originais, introduzidas duas décadas antes: metoclopramida, sulpirida, sultoprida e tiaprida. A amisulprida é o derivado aminado da sultoprida mas, ao contrário desta não é um antipsicótico com perfil sedativo e não foi correlacionada à ocorrência de discrasias sanguíneas como o fora a remoxiprida, um antipsicótico benzamídico de última geração com propriedades de agonismo dopaminérgico que acabou por esta razão, sendo retirado do mercado na maioria dos países onde fora inicialmente licenciado. Não possui afinidade por receptores serotoninérgicos centrais como os demais atípicos, mas pode figurar entre eles (04, 22, 25, 26, 28) ao atuar, nas faixas de doses superiores, em estudos animais e estudos in vitro com tecidos humanos, como um

19 19 bloqueador seletivo de receptores dopaminérgicos subtipos D2 e D3 com especificidade meso-límbica (ação duas vezes maior do que no striatum), com quase nenhum efeito em outros receptores e, nas doses menores, bloqueando auto-receptores pré-sinápticos e assim aumentando compensatoriamente a transmissão dopaminérgica. A amilsulprida, na verdade, seria muito mais potente como antagonista D2 pré-sináptico do que pós-sináptico elevando as concentrações de dopamina nas vias dopaminérgicas meso-límbicas nas faixas menores de dose. O efeito de elevação da prolactina também se mostra dose-dependente. A faixa de dose necessária para ocasionar catalepsia em animais de experimentação (100 mg/kg i.p.) é muito maior (cerca de cinqüenta vezes) do que aquela necessária para antagonizar os efeitos da apomorfina (hipotermia, ED50 = 2 mg/kg i.p.) e da anfetamina (hiperatividade, 3 mg/kg i.p.) (22, 25) o que explicaria porque os efeitos extrapiramidais nas doses terapêuticas são comparáveis aos do placebo. Apenas como referência, no caso do haloperidol, esse aumento fica entre 2 a 3 vezes, apenas. Nos estudos animais, em baixas doses até 10 mg/kg de peso, aumenta em cerca de 60% as concentrações de dopamina e em 21% as de acetil-colina extra-celulares no striatum. Aumenta também a atividade dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta (pars compacta) da substância negra (20%) e da área ventral tegmental(40%) (09), assim como o fluxo sanguíneo cerebral regional (expressão indireta da ação dopaminérgica por bloqueio dos auto- receptores pré-sinápticos) em diversas áreas corticais e límbicas, efeito não observado com os anti-psicóticos convencionais em baixas doses, e que poderia estar relacionado à sua eficácia sobre os sintomas negativos, como mostram estudos com o PET-Scan (06). Em doses maiores (75mg/kg) -quando possui nítido efeito bloqueador D2 pós sináptico- as concentrações de acetil-colina variaram muito pouco(apenas + 22%). Este aumento na liberação de acetil-colina é provàvelmente secundário a ativação dos receptores D1 subsequente ao aumento na liberação de dopamina causado pela amisulpirida. Em seres humanos um estudo com voluntários sadios, comparativo com o haloperidol, quanto ao rendimento em testes cognitivos, revelou uma ausência de efeitos deletérios em nítido contraste com o derivado butirofenônico (20). Clìnicamente se verificou ter, na faixa de 400 a 800 e até 1200 mg/dia, ação sobre sintomas positivos equivalente a dos anti-psicóticos convencionais de alta potência (03, 08, 10, 16, 17, 22, 30,), utilizando tomografia por emissão de pósitrons, com pacientes esquizofrênicos, constataram in vivo que doses entre 600 a 900 mg causavam ocupação dos receptores D2 no striatum entre 70 a 80%, que estaria na faixa considerada terapeuticamente ideal, enquanto que doses em torno de 1100 mg já determinavam uma ocupação superior a 85%, que estaria relacionada a pronunciados efeitos extra-piramidais. Também foi superior ao placebo sobre os sintomas negativos em estudos duplocegos (07). Recente estudo duplo-cego, randomizado, comparativo com a risperidona na exacerbação da esquizofrenia (800 mg versus 8 mg), demonstrou pequena, mas consistente superioridade da amisulprida não somente sobre sintomas positivos como também sobre os negativos com menor tendência a ganho de peso. No estudo foi apenas superada em tolerabilidade por sua maior tendência a ocasionar efeitos adversos extra-piramidais (21). Na literatura como um todo, entretanto, 50 a 150 mg costuma ser considerada a faixa de dose ótima tanto para sintomas negativos (07, 14) como para sintomas afetivos crônicos,

20 20 inclusive aqueles independentes da esquizofrenia, como na distimia e nas depressões maiores em remissão parcial, quando também tem se mostrado promissoramente eficaz confirmando dados da experimentação animal quando satisfaz importantes testes preditivos de ação antidepressiva (19). Com esta indicação tem sido muito estudado na Europa, e em recentes comparações com a amitriptilina (50 mg/dia contra mg/dia da última), em ensaio duplo-cego, de média duração (6 meses), com cerca de 250 pacientes com distimia (23), e em outros estudos multicêntricos controlados com a amineptina (02), com a fluoxetina (27) e com a imipramina (13) revelou-se com eficácia no mínimo equivalente a estas drogas (em torno de 60% a 70%), e com uma melhor tolerabilidade quanto a efeitos adversos do sistema nervoso, embora não quanto a efeitos neuro-endócrinos. Um estudo alemão desenhado especialmente para investigar a tolerabilidade quanto a estes efeitos (11), revelou uma tendência definida da amisulprida a elevar marcante e duradouramente os níveis de prolactina (equivalente a do flupentixol). Os achados de Wetzel e colaboradores, em 1994 (31), sugerem que o efeito sobre a prolactina (elevação de oito a dez vêzes os níveis basais) é dose independente, ocorrendo também com a mesma intensidade nas faixas de doses inferiores. Curiosamente, neste estudo, níveis basais baixos de prolactina (pré-tratamento) prenunciavam boa resposta dos sintomas negativos, ao tratamento com a amisulprida. Com respeito a efeitos extra-piramidais, recente metaanálise de ensaios clínicos controlados por autores franceses, revelou ocorrência equivalente a observada com a risperidona e nìtidamente inferior a do haloperidol. (05). Em casos de superdosagem, do mesmo modo que o sultopride, costuma ocasionar convulsões, prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes (12, 29). ADENDO II - QUETIAPINA A Quetiapina ou Etanol, 2-(2-(4-dibenzo(b,f)(1,4)tiazepin-11-il-1-piperazinil)etoxi)-,(E)-2-butenodioato (2:1)(sal) ou 2-(2-(4-Dibenzo(b,f)(1,4)tiazepina-11-il-1- piperazinil)etoxi)et- anol, ou ainda ICI 204,636, CAS RN Number , é uma substância do grupo das dibenzotiazepinas, com parentesco estrutural próximo às dibenzodiazepinas (clozapina, fluperlapina, perlapina) e às tienobenzodiazepinas (olanzapina, flumazepina), e também como estas, com as propriedades de um antipsicótico atípico, com baixo perfil de efeitos adversos extra-piramidais e ação terapêutica sobre os sintomas negativos da esquizofrenia. Era até há pouco, o último antipsicótico a ser licenciado nos EEUU pela FDA após licenciamento da olanzapina, antes do recente licenciamento da ziprasidona. Contudo, a necessidade de mais amplos e prolongados ensaios clínicos foi recentemente ressaltada em ampla e sistemática revisão dos dados já disponíveis (05). QUETIAPINA