Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba

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1 0 Universidade do Estado do Pará Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - Mestrado Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba ESTUDO DA SOBREVIDA DE PACIENTES PORTADORES DE HIV/AIDS COINFECTADOS COM TUBERCULOSE Belém - Pa 2012

2 1 Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba Estudo da sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS coinfectados com tuberculose Dissertação de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UEPA, para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem. Linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia de doenças na Amazônia Orientador: Prof. Dr. Mauro José Pantoja Fontelles Coorientadora: Profª. Dra. Antonia Margareth Moita Sá Belém - Pá 2012

3 2 Dados Internacionais de Catalogação na publicação Biblioteca do Curso de Enfermagem da UEPA Belém - Pá I32e Imbiriba, Margareth Maria Braun Guimarães Estudo da sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS coinfectados com turbeculose /Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba; Orientador: Mauro José Pantoja Fontelles - Belém, f.; 30 cm Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade do Estado do Pará, Belém, AIDS (Doença) 2. Tuberculose Prevenção. I. Fontelles, Mauro José Pantoja. (Orient.) II. Título. CDD: 21 ed

4 3 Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba Estudo da sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS coinfectados com tuberculose Dissertação de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM, do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UEPA, para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem. Linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia de doenças na Amazônia Orientador: Prof. Dr. Mauro José Pantoja Fontelles Coorientadora: Profª. Dra. Antonia Margareth Moita Sá Data de Aprovação: 16 / 08 / 2012 BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Mauro José Pantoja Fontelles (UEPA) - Orientador Profª. Dra. Jacira Nunes Carvalho (UFPA) - Examinador Externo Prof.ª Dra. Antonia Margareth Moita Sá (UEPA) - Examinador Interno Belém - PA 2012

5 4 Dedico este trabalho aos meus pais, José e Maria (in memorian), pelo exemplo de vida, incentivo à educação e pelo amor incondicional dedicado aos seus filhos. Ao meu marido Emerich, pelo apoio e incentivo nas horas difíceis para a construção deste estudo. Meu sempre companheiro. A minha amada filha Rayssa, que sempre acreditou em mim. Aos meus queridos irmãos, Kepler, Napoleão, Myrle e Carnot, que a nossa união seja eterna.

6 5 AGRADECIMENTOS Á Deus, por conduzir meus caminhos e permitir o meu crescimento profissional e pessoal durante esta jornada e por ter colocado em meu caminho pessoas imprescindíveis de serem lembradas, verdadeiros seres humanos. Ao meu orientador, Dr. Mauro Fontelles, pela confiança e paciência para me orientar e propor desafios a serem alcançados. A minha Coorientadora, amiga e irmã de coração, Dra. Margareth Sá, pela ajuda, incentivo nos momentos difíceis e por acreditar que eu seria capaz. Serei eternamente grata. A Dra. Jacira Nunes, minha sempre professora, que aceitou participar da Banca Examinadora e contribuir para o aprimoramento deste estudo. A todos os professores da Pós-Graduação em Enfermagem pela grande contribuição e compartilhamento de seus conhecimentos. Às queridas amigas do Mestrado, que dividiram comigo momentos fundamentais para a realização deste trabalho, agradeço pela contribuição que delas sempre encontrei a cada desafio. À amiga Cristina Damasceno, pela amizade e apoio. À Secretaria de Saúde de Ananindeua, por autorizar a realização deste e pelo apoio a mim dedicado. À enfermeira Maria Doracy, pelo grande apoio e amizade. Aos meus amigos da Coordenação Municipal de Dstaidshv do município de Ananindeua, pelo apoio e incentivo. Ao amigo Wander, pelo apoio e desafios constantes com a informática.

7 6 Acho que os sentimentos se perdem nas palavras. Todos deveriam ser transformados em ações, em ações que tragam resultados. Florence Nightingale (1910)

8 7 RESUMO Este estudo tem como objetivo analisar e comparar o tempo de sobrevida de pacientes portadores HIV/AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, atendidos na Unidade de Referência em AIDS, no município de Ananindeua-Pará, no período de 2003 a A pesquisa foi realizada na Unidade de Referência em AIDS, localizada no município de Ananindeua-Pará. O estudo é do tipo coorte retrospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa. Coletaram-se dados secundários em prontuários clínicos de pacientes maiores que 13 anos, portadores de HIV/AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose. Estabeleceram-se como variáveis o perfil sociodemográfico, variáveis relacionadas às características clínicas e análise de sobrevida. Os resultados revelaram que dos 81 prontuários de pacientes portadores de HIV/AIDS que evoluíram a óbito, o predomínio foi do sexo masculino, na faixa etária de 25 a 39 anos e 88,9% possuíam fator de risco associado ao HIV/AIDS, 71% possuíam ensino fundamental, com renda familiar de um a três salários mínimos, 17,2% eram portadores de Tuberculose e 65,9% sem a coinfecção com Tuberculose e apresentaram a coinfecção diarreia com desidratação. Para análise de sobrevida, utilizou-se método atuarial, Kaplan Meier e o teste de Logrank e do qui quadrado. A maior média de sobrevida encontrada foi de 4,5 daqueles pacientes que não tinham a coinfecção com Tuberculose e 3,5 daqueles coinfectados com a Tuberculose e com maior expectativa de vida de 1,86. A pesquisa indicou que, a cada ano, as chances de sobrevida vão diminuindo e que, com o uso de antirretrovirais, os pacientes tiveram aumento no tempo de sobrevida. Palavras-chave: HIV/AIDS. Tuberculose. Sobrevida. Enfermagem.

9 8 ABSTRACT This research has got some goals to be achieved, just like analyze and compare the HIV/AIDS patients with or without tuberculosis confection s survival time, who were seen in the AIDS Reference Unit, in the district of Ananindeua-Pará, from 2003 to The research was carried out in the AIDS Reference Unit, located in Ananindeua, itself. This type of research is called cohort, retrospective, descriptive and from quantitative approach. Secondary informations were collected from higher thirteen years old patients clinical records, some of them with tuberculosis coinfection and other ones without it. It was established like variables, sociodemographic profile, variables related to clinic characteristics and analysis of survival. The results revealed that from 81 HIV/AIDS patients handbook who got dead, most of them were from male gender, from 25 to 39 years old, 88,9% used to have risk factor associated to HIV/AIDS, 71% only with primary education and household income from one to three minimum wages, 17,2% were tuberculosis carriers, 65,9% were without TB coinfection, but were with diarrhea and dehydration coinfections. To make the survival analysis, it was used the actuarial method, Kaplan Meier, the Logrank test and the Chi-Square test. The higher survival media found was about 4,5 (four years and five months) in those patients without TB coinfection and 3,5 (three years and five months) in those ones with it. The higher life expectancy was about 1,86 (years). The research has showed that year after year, the chances of survival are getting smaller, and by using antiretroviral medicines, patients had an increase in their survival times. Keywords: HIV/AIDS. Tuberculosis. Survival. Nursing

10 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Municípios com, pelo menos, um caso de AIDS por período de diagnóstico. Brasil, 1980 a Figura 2 - Curva de sobrevivida de pacientes portadores de AIDS coinfectados com Tuberculose. 41 Figura 3 - Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS. 42 Figura 4 - Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS com e sem a coinfecção com Tuberculose. 43 Figura 5 - Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS. 44 Figura 6 - Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS, coinfectados com Tuberculose. 45 Figura 7 - Curva de sobrevida de pacientes com AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, segundo Logrank. 46 Figura 8 - Curva de sobrevida de pacientes com AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, com uso ou não de antirretrovirais, segundo Logrank. 47

11 10 TABELAS Tabela 1 - Distribuição segundo sexo e tempo de sobrevida. 36 Tabela 2 - Distribuição de pacientes acometidos de AIDS e coinfectados com TB, segundo o sexo. 37 Tabela 3 - Pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, segundo faixa etária. 37 Tabela 4 - Pacientes portadores de AIDS, com e sem coinfecção com Tuberculose, segundo escolaridade. 38 Tabela 5 - Pacientes portadores de AIDS, com e sem coinfecção com Tuberculose, segundo renda familiar. 38 Tabela 6 - Fator de risco associado aos pacientes portadores de AIDS e de coinfectados com TB. 39 Tabela 7 - Agravos associados ao óbito de pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose. 39 Tabela 8 - Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS, coinfectados com TB. 40 Tabela 9 - Análise de sobrevida de portadores de AIDS sem coinfecção com Tuberculose. 41 Tabela 10 - Análise de sobrevida de portadores de AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose Tabela 11 - Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS. 44 Tabela 12 - Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS coinfectados com Tuberculose. 45 Tabela 13 - Distribuição de pacientes portadores de AIDS, segundo tempo de sobrevida e tratamento de ARV. 47

12 11 LISTAS DE QUADROS Quadro 1 - Associação entre os diferentes fatores de risco e o risco relativo para o desenvolvimento de Tuberculose ativa. 23

13 12 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AIDS ARV CDC HIV IBGE MS OMS PVHA SESPA SINAN SIM TARV TB UNAIDS Síndrome da Imunodeficiência Humana Antirretroviral Centers for Disease Control and Prevention Vírus da Imunodeficiência Humana Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Pessoas vivendo com HIV/AIDS Secretaria Estadual de Saúde do Pará Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema de Informação de Mortalidade Terapia Antirretroviral Tuberculose Joint United Nations Program on HIV/AIDS

14 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 14 2 BASES CONCEITUAIS A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida A Coinfecção Aids/Tuberculose Análise de Sobrevida 26 3 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS 29 4 MÉTODO Local de Estudo Tipo de Estudo População e Amostra Caracterização das Variáveis do Estudo Critérios de Exclusão Coleta de Dados Análise de Dados Aspectos Éticos RESULTADOS Perfil Sociodemográfico Variáveis Relacionadas Às Características Clínicas Análise de Sobrevida Método Atuarial Método Kaplan Méier DISCUSSÃO Perfil Sociodemográfico Características Clínicas Análise De Sobrevida LIMITAÇÕES DO ESTUDO E RECOMENDAÇÕES 57 8 CONCLUSÕES 58 REFERÊNCIAS 60 APÊNDICES ANEXOS 65 69

15 14 1 INTRODUCÃO Este estudo teve como objeto de investigação a sobrevida de portadores da coinfecção TB/HIV/AIDS. A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS), responsável pelo comprometimento da imunidade celular do hospedeiro, pode propiciar o aparecimento de várias doenças, dentre as quais se destaca a tuberculose (TB), que é a primeira causa de morte entre os portadores da AIDS. A infecção do homem pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) foi identificada há quase 30 anos, de acordo com Chequer (2010), e transformou-se em uma grande pandemia, gerando, ao longo de seu percurso, impactos e mudanças de grande magnitude no comportamento humano como, talvez, nenhuma das grandes epidemias no passado tenha produzido. Desde o reconhecimento do HIV/AIDS, milhões de vítimas foram acometidas, em especial nos países pobres, afetando principalmente pacientes jovens. Também foi reconhecido o impacto do HIV/AIDS no controle da tuberculose, ao comprometer a carga de linfócitos CD4 e macrófagos, as primeiras linhas de defesa do corpo contra a tuberculose (PALOU, 2010). A UNAIDS (2011) refere que a epidemia da AIDS continua a ser um dos grandes desafios para a saúde no mundo. Aproximadamente 33 milhões de indivíduos vivem com HIV em todo o mundo. Globalmente, somente em 2009, 2,6 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV e 2 milhões morreram em decorrência da AIDS, a maioria devido ao acesso inadequado a serviços de tratamento e atenção à saúde. De acordo com dados fornecidos pelo Boletim Epidemiológico de AIDS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), o Brasil tem casos da doença notificados no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), no período de 1980 a junho de 2011, com do sexo masculino e do sexo feminino. Somente em 2010, foram notificados casos da doença e taxa de incidência de 17,9 casos por habitantes. Durante o mesmo período, foram declaradas no SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) mortes em decorrência da AIDS, sendo notificados, a cada ano, de 33 mil a 35 mil novos casos. Em relação às regiões brasileiras, no período de 2000 a 2010, a taxa de incidência caiu na região Sudeste de 24,5 para 17,6

16 15 casos por habitantes. Nas outras regiões, cresceu de 27,1 para 28,8 na região Sul; de 7 para 20,6 na região Norte; de 13,9 para 15,7 na região Centro- Oeste; e de 7,1 para 12,6 na região Nordeste. Vale ressaltar que o número de casos acumulados concentra-se na Região Sudeste do Brasil, com 56%, ao passo que a região Norte ocupa atualmente a segunda colocação, com maior taxa de incidência da doença. Na Região Norte, o Estado do Pará é aquele com maior número de óbitos, tendo sido declarados 4.148, até junho de 2011, e com a maior incidência em número de casos (12.532) e taxa de incidência de 19,5 por habitantes, o que representa a sétima maior taxa do país, perdendo apenas, na própria região, para os estados do Amazonas, com 30,9, e Roraima, com 35,7. Ressalta-se que o município de Ananindeua encontra-se entre os 100 municípios brasileiros com mais de habitantes, com as maiores taxas de incidência da doença do país, 27,5 por habitantes de casos de AIDS notificados no SINAN, o que demonstra quadro epidêmico bastante significativo e preocupante (BRASIL, 2011a). A tuberculose foi declarada como emergência mundial em 1993 pela OMS, pois houve aumento de casos nos países endêmicos e o agravamento naqueles países em que a doença estava sob controle. Essa situação é explicada por fatores como a desigualdade social, que gera pobreza, desnutrição, condições precárias de moradia, o envelhecimento populacional, os movimentos migratórios e ao surgimento da AIDS. No mundo, ocorrem anualmente cerca de 9 milhões de casos e 2 milhões de mortes, 98% destas em países pobres. 80% da carga da tuberculose está concentrada em 22 países considerados prioritários ao controle da doença, dentre os quais o Brasil faz parte, ocupando o 18º lugar em incidência. O Brasil notifica, anualmente, cerca de 72 mil casos, e o estado do Pará detém a quarta incidência, estando Belém na terceira posição entre as capitais brasileiras (BRASIL, 2011a). A coinfecção TB/HIV/AIDS é a convergência de duas epidemias, e é um dos grandes desafios em saúde pública em todo o mundo. Estima-se que 10% das pessoas que vivem com TB sejam HIV positivas e que cerca de 20% dos portadores de HIV e AIDS sofram de tuberculose pulmonar. Os portadores do HIV ou AIDS são denominados de populações vulneráveis, com maior chance de adoecerem por tuberculose, em torno de 30 vezes mais que a população em geral. Portadoras de ambas as doenças tem risco significativamente maior de evoluírem para óbito.

17 16 Nesse sentido, a AIDS tem contribuído para agravar ainda mais o problema da tuberculose, considerando que o risco de indivíduos infectados pelo HIV desenvolvera doença é maior em comparação aos não infectados (BRASIL, 2010b; CHEADE et al, 2009). A elevação da taxa da coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e o bacilo da tuberculose determinam desafios, impedindo a redução da incidência de ambas às infecções, as quais têm sido bem documentadas. Os anos de tratamento trouxeram novos desafios à compreensão e enfrentamento da enfermidade, que passou de doença devastadora e quase que, invariavelmente, causadora da morte da pessoa portadora do vírus, para uma doença crônica com possibilidades de controle, criando maior chance de sobrevida (CHEADE, 2008). Desse modo, o propósito do estudo em analisar e comparar o tempo de sobrevida de pacientes portadores do HIV/AIDS com e sem coinfecção com tuberculose se dá pela magnitude do problema ora apresentado, pois o conhecimento a respeito do tempo de sobrevida é fundamental para o acompanhamento da dinâmica da epidemia, para subsidiar o dimensionamento das necessidades na área assistencial, assim como no planejamento das ações de saúde. Também poderá oferecer subsídios para a criação de estratégias de intervenção, atenção e de cuidados de enfermagem que possam ser importantes para melhoria das políticas de saúde pública para essas pessoas, e de avaliação das estratégias de intervenção que visem ao prolongamento e à melhor qualidade de vida dos indivíduos portadores do HIV/AIDS. No município em que se realizou a presente pesquisa, inexistem estudos semelhantes, portanto, considera-se pertinente e relevante o estudo, que objetiva suprir lacunas de conhecimento na saúde pública de nossa região. 1.1 HIPÓTESES Este trabalho considera as seguintes hipóteses: a) Hipótese Nula (H 0 ) - É aquela a considerar que a coinfecção com Tuberculose não interfere no tempo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS.

18 17 b) Hipótese Alternativa (H 1 ) - Caso a hipótese nula seja falsa, será considerada a hipótese alternativa, a qual afirma que a coinfecção com Tuberculose interfere no tempo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS.

19 18 2 BASES CONCEITUAIS 2.1 A SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas (IO). As doenças oportunistas associadas à AIDS são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias (BRASIL, 2010b). Para definição de casos de AIDS no Brasil, a classificação anteriormente utilizada foi a proposta pelos Centros de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, qual seja, considerar como casos de AIDS os indivíduos com sorologia positiva para o HIV que apresentam contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células por mm³ ou algumas doenças oportunistas, como tuberculose pulmonar, pneumonias recorrentes e câncer cervical invasivo. A partir de 1987, no entanto, pesquisadores brasileiros passaram a fazer revisões técnicas periódicas com o objetivo de adequar a definição às condições clínicas e laboratoriais prevalentes no país. Assim, o critério brasileiro, estabelecido pelo Ministério da Saúde em 2004, considera três condições para estabelecer caso de AIDS em indivíduos HIV positivos: presença de sinais e sintomas de algumas doenças, contagem de linfócitos CD4 abaixo de 350 ou presença de doença definidora, ou seja, de uma ou mais doenças oportunistas que se estabelecem quando o sistema imunológico se encontra fragilizado. Os primeiros relatos do agravo que vieram a ser denominados de AIDS, na época, e publicados em 1981, nos Estados Unidos, ocorreram quando foram notificados no Center for Disease Controland Prevention (CDC), vários casos de pneumonia por pneumocysttis carini e de Sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos (SILVA, 2007). O Vírus da imunodeficiência humana-hiv, agente causador da AIDS, ataca o sistema imune, responsável pela defesa do organismo contra doenças. As células mais atingidas são os linfócitos TCD4+, que, ao sofrerem alteração em seu DNA, fazem cópias de si mesmo e, ao se multiplicar, rompem os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. O HIV é um retrovírus da família dos Lentiviridae e

20 19 esses vírus compartilham algumas propriedades, como período de incubação, prolongado antes do surgimento dos sintomas da doença, infecção das células do sangue, do sistema nervoso e supressão do sistema imune (BRASIL, 2011b). Os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana evoluem para grave disfunção do sistema imune à medida que vão sendo destruídos os linfócitos TCD4+, importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizado tanto para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia antirretroviral, quanto para a definição de casos de AIDS, com fins epidemiológicos (BRASIL, 2010b). A epidemia do HIV/AIDS no Brasil, no que se refere ao perfil epidemiológico, foi marcada por diferentes fases desde o seu início. A primeira fase envolveu a transmissão por via sexual, com maior representação no grupo de homossexuais masculinos, e marcados por grande estigma e discriminação. A segunda fase teve início com a disseminação do vírus por meio de drogas injetáveis e via sanguínea. Atualmente, a epidemia está caracterizada por cinco tendências distintas, abaixo descritas: a) Heterossexualização: grande parcela das infecções por contato sexual não é representada pelas relações homossexuais, mas por relações heterossexuais, com queda no grupo de homossexuais masculinos em todas as faixas etárias; b) Feminização: o número de mulheres infectadas cresceu, refletindo quase equivalência da razão homem: mulher para os casos de infecção pelo HIV de 2:1 e aumento progressivo do número de crianças infectadas pelo vírus em consequência do grande número de mulheres infectadas; c) Faixa etária jovem: desde o início da epidemia, o principal grupo etário é de indivíduos entre 20 e 49 anos. A média de idade tem caído entre aqueles cujas infecções foram atribuídas a drogas injetáveis e contato heterossexual; d) Baixo nível de escolaridade: no começo da epidemia, a maioria dos infectados tinha pelo menos o segundo grau. Observa-se o aumento de casos registrados de pessoas com apenas o primeiro grau de escolaridade; e) Pauperização: atualmente, as camadas populares menos favorecidas economicamente têm sido as mais afetadas (FIGUEIREDO, 2007). A modificação do perfil vem se alterando ao longo da epidemia e isto se deve à queda na mortalidade e morbidade relacionadas à infecção do HIV, e vem determinando o convívio por maior tempo com os agravos coexistentes, como é o

21 20 caso das coinfecções causadas pelas Hepatites, o que impede a redução da morbidade e mortalidade. Porém, a tuberculose persiste como importante causa de óbito em países endêmicos, o Brasil em especial, devido à maior transmissão do HIV para as populações de baixa renda, a propagação da epidemia migrou para a área rural, para pequenos centros e para as regiões Norte e Nordeste (BRASIL, 2008). Para Fonseca (2006), tendo em vista que a epidemia de AIDS no Brasil, após inicialmente atingir as metrópoles, vem apresentando um padrão de crescimento em direção aos municípios de menor tamanho populacional, o que é constatado no perfil atual de tendência da infecção em municípios brasileiros. O mapa a seguir mostra a situação do Brasil, a respeito do número de casos de AIDS acumulados nas últimas décadas. Figura 1 - Municipios com, pelo menos, um caso de AIDS por período de diagnóstico. Brasil, 1980 a Fonte: MS/SVS Departamento de DST/AIDS e Hepatites Virais (2010) Nota (1): Casos notificados no SINAN e registrados no SISCEL/SICLON até 30/06/2009 e declarados no SIM de 2000 a Em síntese, a expansão da AIDS para os municípios brasileiros é um desafio ao enfrentamento da epidemia, demonstrado pelo número de casos da doença em constante crescimento em território paraense, com a maior concentração de número

22 21 de casos da doença, em cinco municípios, em primeiro lugar a capital Belém, seguida de Ananindeua, Marabá, Santarém e Redenção. 2.2 A COINFECÇÃO AIDS/TUBERCULOSE A infecção pelo HIV foi o fator mais importante na reemergência da tuberculose. Com exceção da candidíase oral, a tuberculose é a mais frequente doença entre as infecções oportunistas no indivíduo portador do vírus HIV (LAGONEGRO, 2007). A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, a qual é transmitida, predominantemente, pelas vias aéreas. Esta acomete principalmente os pulmões, mas pode atingir outros órgãos e tecidos. Pode-se dizer que a prevalência da tuberculose será tanto maior quanto mais precária for a qualidade de vida de uma população, além da deficiência na alimentação, moradia e saneamento básico (MOREIRA et al, 2004). A AIDS tem modificado consideravelmente características epidemiológicas da tuberculose, passando de evolução crônica para aguda, podendo levar os pacientes a óbito em poucas semanas. Há o risco agravante de falha terapêutica, recorrência e TB multidrogaresistente (BLUMBERG et al, 2003). Em 2008, houve 9,4 milhões de pessoas doentes por tuberculose, e destas, 1,4 milhão (15%) eram HIV positivas, com cerca de 0,5 milhão de óbitos pela comorbidade TB/HIV (WHO, 2012). A infecção por HIV não tratada com antirretrovirais leva à imunodeficiência progressiva e aumenta a susceptibilidade às infecções, incluindo a tuberculose, pois o HIV acelera a epidemia em muitos países, em especial na África Subsaariana, na Ásia e na América do Sul. A tuberculose em populações com alta taxa de prevalência do HIV é uma das principais causas de morbidade e mortalidade (HARRIES; MAHER, 2004). O HIV, desde a sua descoberta, em meados da década de 80, tem contribuído para a ascendência da tuberculose, pois, sem ele, este agravo estaria em declínio em quase todas as partes do Mundo. No entanto, em vez de observar o seu desaparecimento, os países que são afetados pelo vírus HIV estão lutando contra o crescente número de pacientes infectados pelo HIV e Tuberculose. Como consequência, as políticas de controle global da TB tiveram de ser revistas, exigindo maiores investimentos por parte dos órgãos públicos (NUNN et al, 2005).

23 22 Harries e Maher (2004. p.13) afirmam que: O HIV alimenta a epidemia da TB em populações onde existe sobreposição entre os que estão infectados com HIV e os que estão infectados o Mycobacterium tuberculosis. A intensa transmissão do M.tuberculosis aumenta o grupo de pessoas infectadas pelo HIV expostas, e consequentemente infectadas pelo M. tuberculosis em populações com alta prevalência de HIV, muitas pessoas infectados pelo HIV contraem TB e muitos doentes com TB estão infectados com HIV. A infecção pelo HIV é um dos maiores fatores de risco para o crescimento da doença em pessoas previamente infectadas pelo bacilo da tuberculose. Ao passo que, nos indivíduos imunocompetentes, a possibilidade de uma infecção tuberculosa evoluir para doença ativa é de 10% ao longo de sua vida, nos infectados pelo HIV, essa possibilidade passa a ser de 8% a 10% a cada ano, com um agravante, a tuberculose é uma das primeiras infecções e complicações nos infectados pelo HIV (BRASIL, 2010b; CASTELO FILHO, 2004). Outro fator preponderante é a diminuição das células CD4+ no sangue periférico de indivíduos infectados pelo HIV, o que aumenta tanto a susceptibilidade para o desenvolvimento da primoinfecção tuberculosa, quanto para reativação endógena da doença, e constitui-se por isso um importante fator prognóstico e excelente indicador para início da profilaxia (SILVA, 2009). A prevenção é fator primordial no controle da infecção pelo HIV e na coinfecção é imprescindível. A abordagem inicial de um paciente infectado pelo HIV deve incluir a intradermorreação com tuberculina (PPD), realizada por meio do Teste Tuberculínico. Vários estudos demonstram que, em pacientes infectados pelo HIV e com PPD 5 mm, a quimioprofilaxia com isoniazida é efetiva para prevenir a tuberculose, se iniciada precocemente. A não utilização deste recurso está associada a risco de 7 a 80 vezes maior de desenvolver tuberculose (BRASIL, 2011b). O advento da epidemia do HIV/AIDS nos países endêmicos para a tuberculose tem acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas extrapulmonares. Embora seja menos infectante que os pacientes com baciloscopia positiva, estes, em geral, são mais imunodeprimidos, apresentam mais reações adversas aos medicamentos e têm maiores taxas de mortalidade, agravadas pelo diagnóstico tardio destas formas. É frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnóstico de tuberculose. A

24 23 tuberculose é a maior causa de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de óbito na coinfecção de 20% (BRASIL, 2010b). O recrudescimento da tuberculose, na maioria dos países desenvolvidos, tem sido atribuído ao HIV, ao aumento da pobreza, da imigração, a desestruturação dos programas de controle e a baixa adesão aos tratamentos preconizados e, muitas vezes, esse ressurgimento, vem acompanhado da resistência às drogas, o que contribui para o agravamento das epidemias (OLIVEIRA; MARIN-LEON; CARDOSO, 2004). Em 1993, segundo o Ministério da Saúde (2010), a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarava ser a tuberculose (TB) emergência mundial, pois, à época, já exigia a criação de importantes estratégias para o seu controle, se considerados o impacto social, econômico e humano, produzidos pela doença. Tal declaração seria ratificada pelo mesmo Ministério em agosto de 2005, quando da realização do 55º Comitê Regional da OMS em Maputo, Moçambique, onde os Ministérios da Saúde dos Países Africanos que também declararam ser a tuberculose uma emergência Africana, em função do crescente aumento da doença, a qual foi declarada como um problema de saúde pública em todo o mundo. O Quadro 1, abaixo, mostra os fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa, em relação principalmente ao HIV. FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA TB ATIVA Fator de risco Risco relativo HIV Silicose 68 Transplante Insuficiência renal crônica Infecção recente (< 1 ano) 13 Lesão fibrótica no r-x sem tto. anterior 2-14 Perda de peso > 15% 2-6 Diabetes Mellitus 2-4 Tx com inibidores de TNFa 4 Susceptibilidade genética Mutações genes Toll life, IFN-gama? QUADRO 1- Associação entre os diferentes fatores de risco e o risco relativo para o desenvolvimento de tuberculose ativa. Fonte:ATS/CDC-Am Journal Respir Crit Care,Jan.2000.

25 24 Na América latina, o Brasil é o país com maior número de casos de tuberculose. Segundo os últimos dados divulgados pela UNAIDS-Joint United Nations Program on HIV/AIDS, programa das Nações Unidas(2011), refere que 36,1 milhões de pessoas vivem com HIV/AIDS no mundo, 16,4 milhões são mulheres e 1,4 milhões são menores de 15 anos. Na América Latina, cerca de 1,7 milhão de pessoas estão infectadas pelo HIV. Em sua maioria vivem nos maiores países: Argentina, Brasil, Colômbia e México. No Caribe, região hoje muito atingida pelo vírus, estima-se que há 250 mil pessoas infectadas, sendo a AIDS uma das principais causas de mortalidade entre pessoas de 15 a 44 anos de idade. Em toda a região, a epidemia cresce, principalmente entre as mulheres e os jovens e com forte tendência à pauperização. Cresce também entre as comunidades afrodescendentes, o que é contestado por Gonçalves e Vital (2010), em pesquisa realizada nas regiões metropolitanas de nosso país, com o objetivo de descrever a associação da AIDS com grupos étnicos, portanto são epidemias das mais importantes na história da saúde pública do século XXI e das mais desafiadoras no mundo. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010a) são notificados por ano casos novos de tuberculose, e 8% destes são HIV positivos. Com referência à situação da AIDS, são notificados casos por ano, e 13% destes em sua notificação são portadores de tuberculose, com estimativa de 600 mil infectados pelo HIV, sem notificação, pois ainda não desenvolveram AIDS, pois, para que haja notificação, há necessidade de alguns critérios definidos pelo CDC que são o critério CDC (Centers for Disease Controland Prevention) adaptado e Rio de Janeiro Caracas. É importante ressaltar o uso da terapia antirretroviral nos portadores de HIV/AIDS, cujos principais objetivos são: reduzir a morbidade e mortalidade associada ao HIV; melhorar a qualidade de vida; preservar e quando possível restaurar o sistema imune e suprimir de forma sustentada a replicação viral (BRASIL, 2011b). A elevação das taxas de coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e do bacilo da tuberculose determina desafios que impedem a redução da incidência de ambas às infecções, o que tem sido bem documentado ao longo das últimas décadas. O aumento da prevalência global do HIV teve sérias implicações para os

26 25 programas de controle da tuberculose, em especial em países com alta prevalência dessa doença (JAMAL, 2007). O diagnóstico da tuberculose na coinfecção é semelhante ao diagnóstico na população geral. Entretanto, sua apresentação clínica em pessoas infectadas pelo HIV se distingue devido à maior frequência de formas extrapulmonares e disseminadas. Portanto, a investigação adequada requer estrutura diagnóstica que envolve, em algumas situações, a realização de procedimentos invasivos para coleta de espécimes clínicos como líquidos pleurais e biópsia de pleura, líquor e biópsia de órgãos sólidos, como os linfonodos e pleura (BRASIL, 2011b). O Ministério da Saúde ainda refere que o diagnóstico bacteriológico é mais importante na coinfecção para confirmar a presença de tuberculose ativa, realizar o diagnóstico diferencial com outros agravos, e para conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para tuberculose. A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificação da espécie e realização de Teste de Sensibilidade (TS) deve ser insistentemente realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessário, o escarro induzido ou broncoscopia. A cultura de outras secreções (forma extrapulmonar), as hemoculturas para micobactérias e fungos, bem como a punção aspirativa e a biópsia de medula óssea, devem ser realizadas como parte da rotina de investigação, principalmente nos casos de TB disseminada. Independente da hipótese diagnóstica, sempre que for realizada biópsia de tecido, devem ser feitos exames direto do fragmento, cultivo para bactérias, fungos e microbactérias, bem como exame histopatológico para estabelecer o diagnóstico de certeza, com achados histopatológicos que variam desde uma inflamação granulomatosa típica até granulomas frouxos ou ausentes de acordo com a progressão da imunodeficiência. A UNAIDS tem como meta estratégica até 2015, reduzir pela metade as mortes por tuberculose em pessoas vivendo com HIV/AIDS. A maioria dessas pessoas está na África subsaariana. A tuberculose coloca um pesado fardo para portadores do vírus HIV, desenvolvendo uma doença grave, com custos econômicos para o indivíduo, familiares e sistema de saúde (UNAIDS, 2011). Para países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, tratar tuberculose é um desafio em que as duas doenças são altamente prevalentes e uma estrutura complexa é necessária pra diagnosticar e tratar esses pacientes. O tratamento da

27 26 tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendações para os não infectados tanto nos esquemas quanto na duração total do tratamento. Taxas maiores de falência terapêutica e recorrência da tuberculose têm sido demonstradas nos coinfectados, o que demanda atenção especial na condução desses pacientes. As recomendações para o manejo da falha terapêutica, recorrência e TB multirresistente são similares para os dois grupos (BRASIL, 2010b). Os estudos de sobrevida mostram a grande importância da terapia antirretroviral. Estudos realizados por Guerreiro et al (2011) comprovam que, entre os pacientes que utilizaram pelo menos uma droga antirretroviral, a sobrevida foi 10 vezes maior do que aqueles que não a utilizaram, e o risco de morrer no primeiro ano foi significativamente menor para aqueles que fizeram o uso de pelo menos dois inibidores de transcriptase reversa ou HAART, em comparação aos que não fizeram uso dos antirretrovirais. 2.3 ANÁLISE DE SOBREVIDA O início da terapia antirretroviral durante o tratamento da tuberculose tem oportunizado significativamente a sobrevida e ainda faz com que haja maior integração entre os serviços de Tuberculose e AIDS. A disponibilidade dos antirretrovirais resulta no declínio relevante na mortalidade e morbidade causadas pelo HIV/AIDS (KARIN et al, 2011; POLEJAK, 2007). O conhecimento do tempo de sobrevida é fator importante diante de epidemias, como é o caso da AIDS, pois dá subsídios aos indicadores que interferem nas ações destinadas ao seu controle e é fundamental para o planejamento de intervenções que possam resultar no prolongamento da vida dos indivíduos portadores de HIV/AIDS (MATIDA, 2002). No Brasil, o tempo médio de sobrevida de pacientes após o diagnóstico de AIDS tem sofrido alterações. No início da epidemia, em meados da década de 80, a média de sobrevida desses indivíduos era de cinco meses. A partir de 2000, comprova-se o prolongamento na sobrevida de pacientes com AIDS (FERNANDES, 2005). Para se avaliar o tempo de sobrevida e/ou sobrevivência existe alguns modelos de pesquisa, e a variável em estudo pode corresponder ao período de

28 27 acompanhamento para um determinado evento de interesse, sendo o resultado medido em termos de extensão do tempo apurado desde o início da observação, até que o referido desfecho ocorra. Na área da economia, por exemplo, um economista pode querer estudar o tempo médio em que uma determinada classe de trabalhadores permanece desempregada após a perda de emprego, e compará-lo com o tempo médio de outra classe qualquer; ou um engenheiro pode avaliar tempo médio de vida útil de um novo equipamento, até que uma determinada falha mecânica ocorra (FONTELLES, 2010). Na área da saúde, muitos estudos são delineados com finalidade de avaliar o tempo de acompanhamento de pacientes submetidos a um determinado tipo de tratamento, que pode ser o emprego de uma nova droga, a aplicação de uma nova intervenção clínica ou um novo procedimento cirúrgico, sempre com o intuito de compará-los aos procedimentos já existentes, para identificar aquele que apresenta melhor desempenho em termos de remissão dos sintomas ou de sobrevida. Em todos os casos, seja na área da saúde ou em qualquer outra área do conhecimento, o modelo requer que a variável-resposta (desfecho) seja dicotômica, do tipo sucesso/insucesso, presença/ausência, ou sobrevida/morte (FONTELLES, 2010). A história natural da infecção pelo HIV, está sendo alterada notadamente pela terapia antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando no aumento de sobrevida dos pacientes infectados, ao restituir as funções do sistema imune e reduzir as doenças secundárias e, consequentemente, promover melhor qualidade de vida dos pacientes, com queda na taxa de mortalidade por AIDS em 49% e diminuição nas admissões hospitalares em 7,5 vezes, entre os anos de 1997 e Em decorrência da diminuição de doenças oportunistas, a taxa de mortalidade por AIDS (em 100 mil habitantes), no Brasil e grandes regiões, até 1998, tem apresentado tendência à redução, que é de 6,7/ habitantes e na região Norte,2,0/ habitantes. Atribui-se a mudança nesse indicador à adoção da terapia antirretroviral e à política de distribuição gratuita desses medicamentos pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a). Estudos de Melchior (2007) constatam que a adesão dos pacientes à terapia antirretroviral é fator essencial para o sucesso ao tratamento. Ainda relata que os fatores sociais e culturais são mais difíceis de serem superados para aderir ao tratamento, do que aos relacionados apenas a tomar o medicamento, o que torna

29 28 importante ao setor saúde desenvolver ações educativas que levem em consideração esses fatores para alcançar o sucesso terapêutico. Em pesquisa realizada por Santa Helena et al (2009), sobre análise de sobrevida mostrou que esta foi menor entre usuários de drogas, entre os atendidos em serviços não especializados, os de baixa escolaridade e aqueles com contagem de linfócitos TCD4+ menor que 200. O estudo foi realizado em 18 cidades brasileiras e demonstrou aumento substancial no tempo de sobrevida, quando comparado ao início da epidemia. Para Matida (2002), ao realizar um estudo de sobrevida em portadores de AIDS em menores de 12 anos, em 10 cidades brasileiras, inclusive Belém do Pará, afirma que o conhecimento do tempo de sobrevida subsidia os indicadores que medem as ações voltadas para o controle de uma epidemia e são fundamentais para avaliar as estratégias de intervenção que visam ao prolongamento da vida dos indivíduos, no caso, os acometidos pelo HIV/AIDS. Segundo pesquisa realizada nos EUA, a infecção pelo HIV afeta negativamente a sobrevida em pacientes com TB, mesmo quando ela é efetivamente tratada. Constata que as infecções oportunistas são importantes preditores de sobrevida em infectados pelo HIV portadores de tuberculose. (SANTOS & BECK, 2009) Dourado (2006) reforça que, apesar do emprego de inibidores da transcriptase reversa no tratamento da AIDS, desde 1987 os avanços mais significativos no âmbito da terapia antirretroviral só foram possíveis graças aos estudos que esclareceram a dinâmica desta infecção. Em países desenvolvidos, a tendência à diminuição da morbimortalidade relacionada à AIDS havia sido observada mesmo antes do surgimento da TARV, tendo sido atribuída ao melhor manejo. Com estas bases conceituais organizou-se o quadro teórico para realização de análise de dados e discussão dos resultados desta pesquisa.

30 29 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Objetivou-se com este estudo, analisar e comparar o tempo de sobrevida de pacientes portadores HIV/AIDS com e sem coinfecção com tuberculose, atendidos na Unidade de Referência em AIDS, no município de Ananindeua-Pará, no período de 2003 a OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Descrever as características sóciodemográficas e clínico-epidemiológica dos pacientes portadores da coinfecção TB/HIV/AIDS. b) Identificar agravos associados ao óbito do paciente com HIV/AIDS sem a coinfecção com tuberculose. c) Correlacionar a sobrevida dos pacientes portadores de HIV/AIDS, comparando-os conforme a presença ou não da coinfecção com tuberculose.

31 30 4 MÉTODO 4.1 LOCAL DE ESTUDO O Estudo foi realizado no Serviço de Referência Especializado em HIV/AIDS- SAE, localizado no município de Ananindeua-Pará, situado na Região Metropolitana de Belém, no Nordeste paraense, e faz limite com as cidades de Belém e Marituba. É o segundo município mais populoso do estado do Pará e o terceiro da Amazônia. Sua população, recenseada em habitantes, ocupa área geográfica de 185,06 km 2 e com ares insular ao norte do município com nove ilhas, formada por inúmeros rios, com destaque para o rio Maguari, Furo, Bela Vista, das Marinas e os igarapés (IBGE, 2011). A unidade de Referência é pioneira no Município no atendimento a pacientes portadores de HIV/AIDS. Foi criada em 2002 com finalidade de diagnosticar, tratar e controlar pessoas portadoras de HIV/AIDS em nível ambulatorial, e é a única unidade do município com responsabilidade para este fim. É composta por equipe multidisciplinar, com funcionamento de 12 horas por dia. 4.2 TIPO DE ESTUDO Realizou-se um estudo do tipo coorte retrospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa. No que se refere à pesquisa quantitativa, Fontelles (2010, p. 33) afirma que: É aquela que trabalha com variáveis expressas sob a forma dedados numéricos e emprega rígidos recursos e técnicas estatísticas para classificá-las e analisá-las, tais como a porcentagem, a média, o desvio padrão, o coeficiente de correlação e as regressões, entre outros. Em razão de sua maior precisão e confiabilidade, os estudos quantitativos são mais indicados para o planejamento de ações coletivas, pois seus resultados são possíveis de generalização, principalmente quando as amostras pesquisadas representam, com fidelidade, a população de onde foram retiradas. O estudo analisou as associações entre fatores de risco preditores dos desfechos, que foram os óbitos, assim como descreveu a incidência desses desfechos ao longo do tempo estudado. 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

32 31 Foram incluídos na população do estudo os prontuários de pacientes com diagnóstico de HIV/AIDS, com e sem coinfecção com tuberculose, com idade a partir de 13 anos, todos matriculados e atendidos na Unidade de Referência, e notificados no SINAN, no período de 2003 a 2010, que evoluíram a óbito. Do total de prontuários avaliados, foram encontrados 606 com diagnóstico de HIV/AIDS e 81 deles evoluíram para óbito no período considerado para o estudo. Destes 81 pacientes, 14 (17,2%) apresentavam o quadro clínico diagnosticado de coinfecção com tuberculose, ao passo que 67 (82,8%) não apresentavam esse tipo de coinfecção. 4.4 CARACTERIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO Neste estudo, as variáveis foram coletadas dos prontuários, considerando a data do óbito dos pacientes e data do diagnóstico de AIDS, com aplicação do instrumento de coleta de dados (formulário anexo). Contemplaram-se as seguintes variáveis: a) Características sóciodemográficas estabelecidas pelo estudo das variáveis. Registro de prontuário: o número de matrícula do usuário; Sexo: masculino ou feminino; Idade: 13 anos e mais; Escolaridade: ensino fundamental, ensino médio, ensino superior e não informado; Renda familiar: 1 a 3 salários mínimos; mais de 3 salários mínimos e sem informação no prontuário; Fatores de risco: uso de drogas ilícitas, uso de bebidas alcoólicas e outros. b) Características Clínicas: data do diagnóstico da AIDS, considerando-se a notificação de casos, data do óbito e o tratamento com antirretrovirais. c) Características da coinfecção com tuberculose: presença da coinfecção com tuberculose. d) Características relacionadas ao tempo de sobrevida: período compreendido do diagnóstico de AIDS, com e sem coinfecção com tuberculose até a data do óbito. 4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

33 32 Foram considerados prontuários excluídos, aqueles de pacientes grávidas, pacientes portadores de doenças malignas e de pacientes portadores de diabetes mellitus, que caracterizam situação de deficiência de sistema imunológico, para que não houvesse viés de confundimento com as variáveis do estudo. 4.6 COLETA DE DADOS Para a obtenção dos dados, foi utilizado formulário individual (APÊNDICE B) e os dados obtidos a partir dos prontuários de pacientes (dados secundários) portadores de HIV/AIDS com e sem a coinfecção com tuberculose, e que evoluíram a óbito, no período de 1º janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2010, e exportados posteriormente para o banco de dados do programa Excel ANÁLISE DE DADOS Para compilação e análise dos dados coletados, foram empregadas planilhas do software Microsoft Excel, versão As variáveis estudadas foram tratadas estatisticamente e análises das curvas de probabilidade de sobrevida de cada um dos grupos estudados foram realizadas pela aplicação dos seguintes métodos: a) Método Atuarial: este método é amplamente utilizado na prática médica, para o cálculo da taxa de sobrevida de pacientes submetidos a avaliações clínicas, decorrentes de tratamentos experimentais. Neste tipo de análise, as probabilidades de sobrevida são calculadas para intervalos fixos e arbitrários previamente estabelecidos pelo pesquisador, podendo ser em anos ou em meses. No caso desta pesquisa, estabeleceu-se cálculo em anos, representado pela seguinte equação: onde: n i Número de sujeitos no início do intervalo. w i Número de censuras no intervalo. Desta forma, no método atuarial, para cada um dos intervalos, a probabilidade da ocorrência do desfecho estudado, como o óbito, por exemplo, a probabilidade de sobrevida e a probabilidade acumulada de sobrevida são calculadas através da fórmula abaixo.

34 33 onde: q i Probabilidade da ocorrência do desfecho em estudo. d i Número de ocorrências no intervalo. onde: p i Probabilidade acumulada de sobrevida ao final do intervalo. onde: S i Probabilidade de sobrevida no intervalo. Onde: EP i Erro padrão da Probabilidade acumulada. b) Método de KAPLAN-MEIER, também conhecido como método produtolimite de Kaplan-Meier: a análise de sobrevida por este método é semelhante à análise atuarial, exceto que o período de tempo transcorrido desde a admissão do paciente ao estudo não é subdividido em intervalos fixos, tal como em anos ou em meses, o que o torna adequado para pesquisas com pequenas amostras. Neste método, uma nova probabilidade de sobrevida é calculada toda vez que são registradas uma nova ocorrência, isto é, uma morte, sendo os afastamentos (censuras) ignorados. Assim, a cada morte, o método calcula uma nova linha para a tábua de sobrevida, de tal maneira que os intervalos de tempo são desiguais, pois as mortes não ocorrem todas com igual período de tempo contado a partir da entrada do paciente no estudo. Por esta razão, a curva de Kaplan-Meier parece com uma escada cujos degraus, irregularmente desnivelados, também apresentam diferentes comprimentos. Deste modo, cada morte marca o término de um intervalo e o início de outro, para o qual a taxa de sobrevida é menor que a do intervalo anterior, sendo os períodos de tempo entre as ocorrências, livres de morte. Portanto, cada ocorrência produz uma queda imediata na probabilidade de sobrevivência e, então, outro período livre de mortes inicia (FONTELLES, 2010). Dessa maneira, nesse método, para cada um dos intervalos, a probabilidade da ocorrência do desfecho estudado, como o óbito, a probabilidade de sobrevida e a probabilidade acumulada de sobrevida são calculadas pelas seguintes fórmulas:

35 34 Onde: q i -Probabilidade da ocorrência do desfecho em estudo. d i - Número de ocorrências no período. n i - Sujeitos vivos no início do período. Onde: p i Probabilidade de sobrevida no intervalo. Onde: S i Probabilidade acumulada de sobrevida ao fim do intervalo. sobrevida. Onde: EP Erro padrão da probabilidade acumulada de Para comparação das curvas de sobrevida entre as duas variáveis (portadores de AIDS com e sem coinfecção com tuberculose)entre as ocorrências, aplicou-se o teste de logrank, com resultado em gráfico, curva de sobrevida, por meio da fórmula abaixo: Onde: O T e E T = Mortes observadas e esperadas no grupo tratamento. O C e E C = Mortes observadas e esperadas no grupo controle. Como a sobrevida é calculada a partir do diagnóstico da doença, considerouse o critério de definição de casos de AIDS o adotado pelo Ministério da Saúde(2004).Que, segundo o mesmo Ministério, para caracterização e definição de casos de AIDS, são descritos critérios que vão desde a confirmação de dois testes positivos e evidência de imunodeficiência ou contagem de linfócitos TCD4+ e presença de doenças indicativas de AIDS. Nas análises de correlação entre os fatores de risco e os desfechos estudados, a significância estatística foi verificada pela

36 35 aplicação do teste do qui-quadrado da independência, quando os valores esperados foram menores que cinco. Nesta pesquisa, os resultados estão dispostos sob a forma de tabelas e gráficos, para possibilitar a maior compreensão e interpretação dos resultados, cujos valores, quando pertinentes, são expressos sob a forma de média ± desvio padrão da média. Em todas as análises, foi considerado o nível de significância de 5% (P 0,05) com os valores de P calculados pelo programa BIOESTAT ASPECTOS ÉTICOS O projeto de estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa da UEPA, Campus IV em Belém-Pará, e aprovado em 26 de outubro de 2011, conforme o disposto na Resolução 196/96. Esta Resolução incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e Justiça (BRASIL, 1996). Neste sentido, submeteu-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) à Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ananindeua, com os devidos esclarecimentos e objetivos da pesquisa e posterior publicação dos resultados, que assinou a autorização da pesquisa nos prontuários dos pacientes e respeitados os referenciais básicos da bioética.

37 36 5 RESULTADOS 5.1 PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO No presente estudo revisou-se606 prontuários de pacientes com diagnóstico de HIV/AIDS. Destes, 40 foram excluídos por terem iniciado e abandonado o tratamento na Unidade de Saúde; 81 pacientes evoluíram para óbito e, entre estes, 14 foram coinfectados com tuberculose e 67 tiveram outros agravos. O resultado dos dados (TABELA 1) revelou que, a partir dos 81 prontuários de pacientes que evoluíram para óbito, 50 (62,00%) são do sexo masculino e 31 (38,00%) do sexo feminino. Conforme os dados houve maior proporção de pacientes do sexo masculino, confirmados após aplicação dos testes do qui quadrado e de probabilidade, os quais revelaram que existe diferença estatisticamente significativa entre eles, com predomínio para o sexo masculino na amostra pesquisada. Tabela 1- Distribuição segundo o sexo e tempo de sobrevida. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Tempo sobrevida Masculino Feminino Total % 1 ano ,39 2 anos ,64 3 anos ,94 4 anos ,64 5 anos ,70 6 anos ,23 7 anos ,23 8 anos ,23 Total ,0 x 2 =4,46; p=0,035 Em relação à Tabela 2, na variável sexo associado a AIDS, com e sem coinfecção com tuberculose, verificou-se que houve predomínio da tuberculose no sexo feminino. Em relação à aplicação dos testes estatísticos, eles mostram que,

38 37 com referência à associação da tuberculose com AIDS, o agravo ocorre independentemente do sexo. Tabela 2 - Distribuição de pacientes acometidos de AIDS e coinfectados com TB, segundo o sexo. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a SEXO AIDS AIDS+TB TOTAL % Masculino ,73 Feminino ,27 Total ,0 x 2 = 0,208; P=0,8792 Em relação à idade (TABELA 3), destacou-se a faixa etária de 25 a 39 anos (66,88%), como a mais acometida pela doença. Tabela 3- Pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com tuberculose, segundo à faixa etária. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Variável Faixa Etária N % Idade , , , , , , ,14 60 e mais 1 1,22 Total ,0 A Tabela4 mostra que, em relação ao nível de escolaridade, verificou-se que 57 (71,0%), possuíam nível fundamental.

39 38 Tabela 4- Pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com tuberculose, segundo escolaridade. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Variável Descrição N % Escolaridade Fundamental 57 71,0 Médio 16 20,0 Superior 1 1,00 Não Informado 7 8,00 Total ,0 Com relação à variável sóciodemográfica renda familiar apresentada na Tabela 5, o maior percentual encontra-se entre aqueles que ganhavam entre um a três salários mínimos, 38 (46,9%), e dos que não possuíam a informação nos prontuários, que foram 43 (53,1%). Tabela 5- Pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com tuberculose, segundo renda familiar. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Variável Descrição N % Renda 1 a ,9 Mais de ,0 Não Informado 43 53,1 Total ,0 Em relação à Tabela 6, com a variável fator de risco, houve predominância do uso de drogas, com 53 (65,5%).

40 39 Tabela 6- Fator de risco associado aos pacientes portadores de AIDS e de coinfectados com TB. Ananindeua-Pa,no período de 2003 a Fator de Risco N % Álcool 15 18,5 Drogas 53 65,5 Álcool + droga 04 4,9 Não informado 09 11,1 Total ,0 5.2 VARIÁVEIS RELACIONADAS ÀS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Com relação aos agravos associados ao óbito (TABELA 7), o estudo revelou que 67 (82,8%) não foram coinfectados com tuberculose e 14 (17,2%) o foram. Tabela 7 - Agravos associados ao óbito de pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com tuberculose. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Agravo associado N % Tuberculose 14 17,2 Diarreia+Desidratação 53 65,9 Desnutrição 2 2,4 Herpes Zoster 2 2,4 Hepatite C 1 1,2 Pneumonia 3 3,7 Sífilis 2 2,4 Toxoplasmose 2 2,4 Não Informado 2 2,4 Total ,0 5.3 ANÁLISE DE SOBREVIDA

41 Método Atuarial Na apresentação da análise de sobrevida com a aplicação do método Atuarial (TABELA 8) em pacientes portadores de AIDS e coinfectados com tuberculose, não foram considerados os censurados (pacientes que abandonaram o tratamento). Constatou-se por meio dos dados que, após um ano do diagnóstico de AIDS, 6 (42,8%) desses pacientes evoluíram a óbito. A chance máxima de sobrevida foi de seis anos. Verificou-se, também, que a expectativa de vida desses pacientes, a partir do momento em que doença foi diagnosticada, foi de 1,86 anos de vida. Tabela 8 - Análise de sobrevida de portadores de AIDS coinfectados com TB. Ananindeua-Pa, no período de 2003 a Anos de Sobrevida N Sob Risco Proporção risco Chance de Sobrevida Chance Sobrevida acumulado IC 95% 1 ano anos 8 8 0, anos anos anos anos Expectativa de vida 1.86 anos A Figura 2 mostra, pela curva de sobrevida, que os pacientes coinfectados com a tuberculose, apresentam declínio de sobrevida em 43% no primeiro ano após o diagnóstico de AIDS e com tempo de sobrevida máximo de 6 anos.

42 41 Figura 2: Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS coinfectados com tuberculose. Na apresentação da análise de sobrevida (TABELA 9) em pacientes portadores de AIDS e sem coinfecção com tuberculose, um ano após o diagnóstico de AIDS, 51 (76,1%) desses pacientes evoluíram a óbito. Revelou-se, também, com esses dados, que a expectativa de vida dos referidos pacientes foi de 1,16 anos de vida. Tabela 9- Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS sem a coinfecção com tuberculose. Ananindeua-Pa, 2003 a Anos de Sobrevida N Sob Risco Proporção. Risco Chance de Sobrevida Chance Sobrevida acumulada IC 95% 1 ano anos anos anos anos anos anos anos 1 1, Expectativa de vida 1,16 anos

43 42 A Figura 3 mostra por meio da curva de sobrevida, que os pacientes coinfectados com a tuberculose apresentam queda de sobrevida no primeiro ano após o diagnóstico de AIDS. Figura 3: Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS Método Kaplan Méier Na Tabela 10, na análise de sobrevida,encontrou-se a média de sobrevidade 4,5 anos, em pacientes portadores de HIV/AIDS com e sem a coinfecção com tuberculose. Tabela 10 - Análise de sobrevida de portadores de AIDScom e sem coinfecção com tuberculose. Ananindeua-Pa, 2003 a Descrição Tempo anos Vivos Ocorrência Sobrevida Estimativa Intervalo de confiança (95%) 1 ano anos anos anos anos anos anos

44 43 8 anos Média 4.5 Desvio Padrão 2.44 A Figura 4, referente a curva de sobrevida revelou redução em relação ao tempo de sobrevida em todos os pacientes pesquisados. Apenas um paciente apresentou sobrevida de 8 anos e a grande maioria apresentou declínio de sobrevida nos primeiros dois anos de vida após o diagnóstico de AIDS. Figura 4: Curva de sobrevida de pacientes portadores de Aids com e sem coinfecção tuberculose. A Tabela 11 se refere à sobrevida de pacientes portadores de AIDS sem a coinfecção com tuberculose

45 44 Tabela 11 - Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS. Ananindeua-Pa, 2003 a Temposobrevida N Sob risco Proporção sobrevida Chance de sobrevida Chance de sobrevida acumulada IC 95% 1 ano anos anos anos anos anos anos anos Média 4.50 Desvio padrão 2.44 A Figura 5 revelou que, dos pacientes portadores de AIDS, nos primeiros anos após o diagnóstico, houve aumento substancial no número de óbitos. Figura 5: Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS.

46 45 A Tabela 12 se refere à análise de sobrevida de portadores de AIDS, coinfectados com tuberculose, apresentando média de sobrevida de 3,5 anos. Tabela 12- Análise de sobrevida de pacientes portadores de AIDS coinfectados com tuberculose. Ananindeua-Pa, 2003 a Tempo-sobrevida N Sob risco Proporção sobrevida Chance de sobrevida Chance de sobrevida acumulada IC 95% 1 ano anos anos anos anos anos Média 3.50 Desvio padrão 1.87 A Figura 6 revela que os portadores de AIDS coinfectados com TB tiveram sobrevida máxima de 6 anos. Figura 6: Curva de sobrevida de pacientes portadores de AIDS, coinfectados com Tuberculose.

47 46 A curva de Logrank, Figura 7, estabeleceu a comparação entre as ocorrências de óbitos de pacientes portadores de AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose. Figura 7: Curva de sobrevida de pacientes com AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, segundo Logrank. Logrankx 2 =0,1363 P=0,2430 A Tabela 13, apresenta dados sobre o tempo de sobrevida em relação ao uso de antirretrovirais, 30(55,6%) pacientes faziam uso e tiveram sobrevida de um de ano após o diagnóstico de AIDS.

48 47 Tabela 13 - Distribuição de pacientes portadores de AIDS segundo o tempo de sobrevida e tratamento ARV. Ananindeua-Pá, 2003 a Tratamento-ARV Tempo-sobrevida Não % Sim % Total % 1 ano 18 33, , ,13 2 anos 0 0, ,0 7 9,09 3 anos 0 0, ,0 4 5,19 4 anos 1 16,7 5 83,3 6 7,79 5 anos 1 33,3 2 66,7 3 3,90 6 anos 0 0, ,0 1 1,30 7 anos 0 0, ,0 1 1,30 8 anos 0 0, ,0 1 1,30 Total 20 25, , ,00 A Figura 8, Curva de Logrank, comparou estatisticamente os pacientes que fizeram uso antirretrovirais com aqueles que não o fizeram. Figura 8 - Curva de sobrevida de pacientes com AIDS com e sem coinfecção com Tuberculose, com uso ou não de antirretrovirais, segundo Logrank. X 2 =1,86P=0,172

49 48 6 DISCUSSÃO 6.1 PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO No presente estudo constatou-se o predomínio do sexo masculino, conforme apresentado nas Tabelas 1 e 2, no que se refere à AIDS e à coinfecção com Tuberculose, demonstrando que AIDS continua em franco crescimento na Região Norte e acomete mais homens do que mulheres em nosso país. Confirma-se que a população masculina é a mais vulnerável e prevalente, porém, com tendência à feminização em todo o território nacional, ratificado pelo estudo de Reis (2007) sobre o perfil da mortalidade por AIDS no Brasil, com distribuição proporcional segundo algumas características sóciodemográficas, e que, nas décadas de 1980 e 1990, a mortalidade por AIDS foi predominantemente masculina. Todavia, é possível observar, por meio dos dados de fontes oficiais SINAN (MS), mudanças nesse comportamento a partir dos anos 1990, com o aumento da proporção de óbitos na população feminina de 11,8% para 23%. Esta variável foi confirmada por Soares et al (2006) em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, entre casos de AIDS notificados no período de sua pesquisa, 77% eram do sexo masculino e 23% do sexo feminino. Estudo realizado por Oliveira et al (2004), no período de 1993 a 2000, na cidade de Campinas, encontrou predominância de óbitos com comorbidade Tuberculose no sexo masculino, já apresentando diminuição relativa desses óbitos comparada a outros estudos e, por conseguinte, aumento na variável sexo feminino. O MS (2011a) afirma que há mais casos de AIDS entre homens do que entre mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Esse aumento proporcional do número de casos de AIDS entre mulheres pode ser observado pelo coeficiente razão de sexo (número de casos em homens dividido pelo número de casos em mulheres). Em 1989, a razão de sexos era cerca de 6 casos de AIDS no sexo masculino para um caso no sexo feminino. Em 2009, chegou a 1,6 casos em homens para cada mulher. Em 2010, a razão foi de 1,7 casos em homens para cada um em mulheres. No município de Ananindeua, a razão de sexo atual está 1,8 e são confirmados por Seidl (2007) em estudo de coorte realizado no Distrito Federal com 101 portadores de HIV, em que 60% dos participantes eram do sexo masculino.

50 49 Cheade (2008) reforça que o fenômeno da feminização na incidência da AIDS tem sido detectado em estatísticas mundiais, que mostram que os altos índices de infecção em mulheres levam, por conseguinte, a um aumento na incidência de AIDS na população heterossexual. Com relação à faixa etária (TABELA 3), o estudo mostrou resultados compatíveis com a tendência epidemiológica nacional, com predomínio na faixa etária de 25 a 39 anos. Segundo informações disponíveis nos prontuários pesquisados, os dados revelam que os pacientes portadores de HIV/AIDS que evoluíram para óbito são adultos jovens, em fase economicamente produtiva, o que traz repercussões sociais e econômicas para o paciente, a família e a sociedade. Esses dados são confirmados com a literatura em pesquisa realizada por Cortezi & Silva (2004), que evidenciaram a predominância desta variável na mesma faixa etária. No que se refere à variável escolaridade, demonstrada na Tabela 4, revelouse nos achados do estudo que o maior percentual está no nível fundamental de escolaridade com 57 (71%), ou seja, os pacientes portadores da AIDS e que evoluíram a óbito tem até 8 anos de escolaridade.lima et al (2007) revelam em seus estudos que a escolaridade inferior a 8 anos e a baixa qualificação profissional são fatores predisponentes à infecção do HIV/AIDS, portanto coincidem com esta pesquisa. Cheade (2009), em Campo Grande, também corrobora os achados deste estudo, pois, encontrou no perfil sociodemográfico que 72,7% dos integrantes de sua pesquisa tinham até 8 anos de estudo. Quanto à variável renda (TABELA 5), 53,1% não apresentaram informações e 46,9% informaram renda de 1 a 3 salários mínimos. Constata-se que a grande lacuna foi deixada pela falta de informação nos registros de prontuários deste serviço de saúde, o que representou um dado que não pode ser avaliado. Em estudo realizado por Santos et al (2006),o fenômeno da pauperização foi demonstrado como uma das tendências do perfil epidemiológico da AIDS nas últimas décadas, pois, em pacientes acometidos por esta doença no Brasil, constatou-se que a coinfecção do M.tuberculosis e HIV acomete, prioritariamente, indivíduos que vivem em condições socioeconômicas desfavoráveis. No que se refere aos fatores de risco para HIV/AIDS, a pesquisa revelou o de uso de drogas, com 65,5% da amostra apresentada na Tabela 6. O uso da droga, seja ela lícita ou não, deixa o indivíduo mais vulnerável à condição da contaminação

51 50 pelo HIV. Oliveira e Paiva (2007), em pesquisa, afirmam que o consumo de drogas, assim como a prática sexual, constituem condutas altamente complexas e abrangentes para as quais é difícil estabelecer medidas de intervenção de forma homogênea. Fica evidente que a relação entre droga e sexo facilita a exposição das pessoas à infecção pelo vírus da AIDS. Esta relação mostra-se bastante complexa uma vez que envolve questões de ordem individual e social, as quais são permeadas por sentimentos, normas, valores, crenças, religião, acesso a informações, resultando em condutas e atitudes. Pode-se constatar com este perfil a nova inclinação da AIDS em nível nacional, regional e local, diferente do início da epidemia que era com o predomínio da homossexualização, na classe social de maior poder aquisitivo e nos grandes centros urbanos e que necessita de esforços governamentais e não governamentais para o seu enfrentamento. 6.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Com relação aos agravos associados ao óbito, verificaram-se entre as Infecções Oportunistas de maior predomínio as doenças diarreicas, acompanhadas de desidratação com 53 óbitos (65,9%). Isso difere dos estudos mais atuais, como pesquisa realizada por Soares et al (2006) no Rio de Janeiro,em que as doenças oportunistas de maior ocorrência foram a candidíase esofagiana, a pneumonia por pneumoscystis carinii e a Tuberculose. Neste estudo, a segunda causa de óbito foi a Tuberculose. Com o advento da AIDS, em meados de 1980, protozoários que não eram frequentes assumiram grande relevância como agentes de infecções oportunistas. Especialmente a Giárdia lamblia e a Entamoeba hystolytica são importantes causas de diarreia aguda em homens homossexuais, mesmo nos não portadores de HIV, reforçados por Cimerman, Cimerman e Lewi (1999), o que nos remete e leva a considerar que fato semelhante e importante ocorria no início da epidemia.portanto,nos achados deste estudo revelou-se quadro vivenciado há três décadas, apresentando fragilidades de acesso e acessibilidade, de serviços de saúde e de saneamento básico, associados à baixa imunidade de portadores de

52 51 HIV/AIDS, contribuindo para o reduzido tempo de sobrevida e nos leva a refletir sobre o quadro sanitário que apresenta o município. O citomegalovírus (CMV) é a causa mais comum de diarreia em pacientes infectados pelo HIV. A participação do trato gastrointestinal nesta virose pode ocorrer na forma localizada ou extensa. A infecção pelo CMV entre pacientes infectados pelo HIV ocorre tipicamente quando a contagem de células CD4 é inferior a 50mm 3.Hossne (2007) justifica a predominância das diarreias nos óbitos dos pacientes de HIV/AIDS pesquisados, apesar de não ser a realidade de outros locais pesquisados no país e no mundo, que tem como principal comorbidade a Tuberculose. Nesta pesquisa, a Tuberculose apresentou-se como a segunda mais prevalente das coinfecções entre os pacientes que foram a óbito. Para Ribeiro, Lima e Loureiro (2009), a coinfecção HIV/TB vem se tornando uma das principais responsáveis pelo aumento da morbidadee mortalidade em pacientes com imunodeficiência, pois, se por um lado a infecção pelo HIV aumenta a ocorrência da TB, por outro, a Tuberculose tem interferência direta na sobrevida de pessoas com HIV, diminuindo-lhes o tempo de sobrevivência, afirmação ratificada por Palou (2010), sendo esta associação um dos principais problemas de saúde pública enfrentados pela humanidade. Estudo realizado em Campinas por Marins (2004), em coinfectados por Hepatite C e Tuberculose, encontrou perfil semelhante a esta pesquisa, na qual a maioria dos afetados tinha baixa escolaridade, a sobrevida dos menos escolarizados foi menor em variáveis estudadas pelo autor citado e a Tuberculose foi a mais frequente, assim como a neurotoxoplasmose. Prado et al (2011) referem que, em pacientes coinfectados, a mortalidade geralmente está relacionada ao diagnóstico tardio e os indivíduos infectados pelo HIV adiam a procura por serviços de saúde, para evitar receberem o resultado de AIDS. Portanto, a grande importância na realização do testagem para o HIV em portadores de Tuberculose, que em algumas situações observadas e vivenciadas durante esta pesquisa, os pacientes portadores de Tuberculose só conhecem a sua situação sorológica às proximidades do óbito, enfatizando assim que há necessidade de maior comunicação e aproximação entre os dois programas de saúde. Fato coincidente com esta pesquisa, em que se observou que o diagnóstico é realizado muito próximo ao óbito dos pacientes. Este município é o segundo mais populoso do

53 52 estado, porém, com estrutura mínima de serviços de atenção voltados ao portador de AIDS. 6.3 ANÁLISE DE SOBREVIDA Na análise de sobrevida (TABELA8) e curva de sobrevida (FIGURA 2), utilizou-se o método atuarial e revelou que dos pacientes portadores de AIDS e coinfectados por Tuberculose, 42,8% apresentaram chance de risco em morrer no primeiro ano de vida e com expectativa de vida em 1,86 anos.o maior tempo de sobrevida encontrado na amostra, obteve 6 anos e com declínio evidenciado na curva de sobrevida, com os devidos intervalos de tempo nos pacientes portadores de AIDS. Realidade esta que demonstra a dificuldade em diagnosticar precocemente os portadores de AIDS e coinfectados com Tuberculose, quadro epidêmico também semelhante ao início da epidemia, quando surgiram os primeiros casos de AIDS. Boerma et al (1998) ressaltam que, em pacientes coinfectados, a mortalidade geralmente está relacionada ao diagnóstico tardio, uma vez que os indivíduos infectados pelo HIV postergam a procura aos serviços de saúde, e assim, evitam receber um diagnóstico de AIDS, sabido o quão temerosa é a doença. Estudo de coorte realizado por Gadkowski (2009) aponta que as pessoas coinfectadas com TB e HIV apresentam alto risco de morte, em parte devido à utilização de cuidados de saúde específicos para o HIV, negligenciando as ações para o controle da Tuberculose. Buscou-se compreender melhor a utilização dos cuidados de saúde associados ao HIV e mortalidade em uma coorte retrospectiva de casos de TB/HIV coinfectados, relatados na Carolina do Norte Neste estudo, o autor constatou que nos pacientes que tiveram HIV recentemente diagnosticado, 34,2% tinham HIV avançada (CD4 com medianas de104 células/mm 3 ) e tuberculose, doença diagnosticada posteriormente à AIDS. Segundo a OMS (2011), as estratégias para o controle da coinfecção TB/HIV, são: aconselhamento e teste rápido anti-hiv para todos os portadores de TB, teste Tuberculínico (PPD) e tratamento da infecção latente para todos os portadores do HIV e diagnóstico precoce e tratamento oportuno da TB em PVHA (pessoas vivendo com HIV/AIDS).

54 53 Quanto à análise da Tabela 9 e curva de sobrevida da Figura 3, em pacientes portadores de AIDS sem a coinfecção com tuberculose, pelo método atuarial, a pesquisa revelou que 23,8% apresentam chance de sobrevida para o primeiro ano de vida, enquanto que 76,15%tem risco de evoluir a óbito no primeiro ano de vida e com expectativa de vida em 1,16 ano, demonstrado na curva de sobrevida, este com menor expectativa de vida dos que os pacientes que tiveram AIDS com Tuberculose Quando se aplica a análise de sobrevida pelo método Kaplan Méier, que é o enfoque mais usado na análise de sobrevida em Medicina e nas pesquisas em saúde, revelou-se neste estudo, na Tabela 10 e curva de sobrevida (FIGURA 4), que quando se juntam todos os pacientes, sejam eles portadores de AIDS com e sem a coinfecção tuberculose, que são em numero de 81, a média de sobrevivência em anos foi de 4,5 anos de vida, e com o passar dos anos vai caindo a chance de sobrevida, o que se considera bastante preocupante para o município, para o estado e até mesmo para o Brasil, enquanto a média nacional encontra-se em torno de 108 meses, naquele município é muito baixa e com estimativa de sobrevida de 70% de chance risco de morrer com 1 ano após o diagnóstico de AIDS. Em estudo realizado por Marins (2004), o descobrimento da doença, de sua etiologia e de seus mecanismos fisiopatológicos determinou no início da epidemia aos acometidos pela doença, um tempo de sobrevivência muito reduzido, além de evidenciar que esta nova patologia tinha letalidade de 100%. Outro aspecto observado nesta fase foi a dramática deterioração da qualidade de vida experienciada por tais doentes, dado o caráter insidioso da nova morbidade. Apesar de os anos se passarem, a situação pouco se modificou mesmo com os avanços no manejo das infecções oportunistas, da antibioticoterapía profilática, da descoberta dos medicamentos antirretrovirais, como os inibidores da transcriptase reversa, e do desenvolvimento de cuidados clínicos e psicossociais mais adequados aos afetados e que vem concordar com esta pesquisa, pois se encontrou uma média de sobrevida de4,5 anos no município pesquisado. No Brasil, o tempo médio de sobrevida de pacientes após o diagnóstico de AIDS tem sofrido alterações. Estudos de Chequer (2010) revelam que, na década de 80 e início dos anos 90, a média de sobrevida desses pacientes era de 5 meses; no período de 1995 a 1996, a média de sobrevida aumentou para 18 e 58 meses; já em 2002, Gadelha (2002),descreve média de sete anos de sobrevida desses

55 54 indivíduos e o Ministério da Saúde declara que, atualmente, o tempo de sobrevida é de 108 meses, em média. Na análise se sobrevida (TABELA 11) e curva de sobrevida (FIGURA 5), nos pacientes portadores de AIDS sem a coinfecção com Tuberculose, há probabilidade em 76% de esses pacientes evoluírem a óbito no primeiro ano de vida após o diagnóstico de AIDS, com média de sobrevida de 4,5 anos. Quando se avalia a Tabela 12 e a curva de sobrevida (FIGURA 6) dos portadores de AIDS coinfectados com tuberculose, ainda pelo mesmo método, a proporção de sobrevida aumenta no primeiro ano de vida em 57%, e se pode afirmar que as demais infecções oportunistas estão como primeira causa de óbito e não a Tuberculose, porém, com média de sobrevida menor, de 3,5 anos. Ao comparar a curva de sobrevida com o teste de Logrank na Figura 7, com resultado de P=0,2430 e x 2 =0,1363, constata-se que os portadores de Tuberculose tiveram menor tempo de sobrevida em relação aos que tiveram AIDS sem a coinfecção com Tuberculose, porém, há queda significativa de sobrevida nos primeiros anos de vida nos portadores de AIDS. Pois, na amostra estudada,p foi maior que 0,05 e pode-se afirmar que a hipótese nula foi aceita, que considera que a coinfecção com Tuberculose não interfere no tempo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS. Em relação à distribuição segundo tratamento com antirretrovirais (TABELA 13), 55% destes pacientes fazia uso de TARV e foram a óbito no primeiro ano após o diagnóstico. Observou-se que estes iniciaram a TARV muito tardiamente, e, quanto mais precoce o início do uso antirretroviral, maior prolongamento de sobrevida (BRASIL, 2008). Com o advento da terapia antirretroviral em 1996, houve diminuição da frequência das doenças oportunistas. Segundo estudo realizado por Guerreiro et al (2001), pacientes que utilizaram pelo menos uma droga antirretroviral tiveram a sobrevida dez vezes maior do que aqueles que não a utilizaram e o risco de morrer no primeiro ano foi significativamente menor para os que fizeram o uso de pelo menos 2 inibidores de transcriptase reversa ou HAART em comparação aos que não o fizeram. Estudo realizado por Alves et al (2003),no Estado do Maranhão, indicou como fatores para uma menor sobrevida de pacientes mulheres: dificuldades de acesso aos serviços de saúde; baixa valorização dos sinais e sintomas, dificultando e

56 55 retardando o diagnóstico e as medidas terapêuticas necessárias e a baixa adesão ao tratamento com medicamentos antirretrovirais, o que, mesmo com o passar dos anos, vem coincidir com esta pesquisa. O Brasil foi o primeiro país da América Latina a adotar a política universal de distribuição de medicamentos antirretrovirais, o que o diferencia em relação a outros países. A terapia antirretroviral altamente ativa (TARV) foi introduzida no sistema brasileiro de saúde em novembro de 1996, como parte da política brasileira de acesso universal e gratuito aos serviços de saúde e aos medicamentos. E, por conseguinte, o coeficiente de mortalidade vem se mantendo estável no país, a partir de 1998, em torno de seis óbitos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2011b). Com o advento dos primeiros medicamentos antirretrovirais, utilizados no tratamento da AIDS, houve benefícios, porém temporários, em razão da baixa eficácia no restabelecimento da capacidade imune e os seus efeitos limitados sobre a redução da carga viral. Em 1996, com o início de novas classes de antirretroviraisinibidores da protease e os inibidores de transcriptase reversa, não nucleosídeos, foi possível alcançar, mediante a terapia antirretroviral combinada(highly Active Antirretroviral Therapy-HAART), sucesso significativo no tratamento de pessoas portadoras do HIV, diminuindo os índices de morbidade e mortalidade causados pela doença (BAER;WU, 2002). Ao comparar a curva de sobrevida Logrank (FIGURA 7), com resultado de P=0,2430 e x 2 =0,1363, constata-se que os portadores de Tuberculose tiveram menor tempo de sobrevida em relação ao que tiveram AIDS sem a coinfecção com tuberculose, porém há redução significativa de sobrevida nos primeiros anos de vida nos portadores de AIDS, do que aqueles que não usaram antirretrovirais foram a óbito mais rápido do que aqueles que fizeram uso do tratamento. Em relação à Figura 8, ao comparar estatisticamente a Curva de Logrank, com aqueles pacientes que fizeram ou não o uso de antirretrovirais, evidenciou-se que 10 deles não tinham informação nos prontuários, por isso o gráfico referente à Tabela 13 apresenta apenas 71 pacientes e, destes, constata-se que houve queda abrupta na curva de mortalidade nos primeiros anos de vida, principalmente naqueles pacientes que não fizeram uso de antirretrovirais, com P=1,86 e x 2 =0,172, com significância estatística nesses resultados e mostra que os que não fizeram uso de antirretrovirais tiveram mortes consideráveis nos primeiros anos de vida e com o passar dos anos essa probabilidade foi aumentando.

57 56 A aderência à terapia é o principal fator responsável por aumentar a eficiência do tratamento, assim como, diminuir as chances de haver resistência por parte do HIV contra os medicamentos antirretrovirais. Esforços têm sido investidos para garantir que a terapia seja aderida e da melhor maneira possível. A não aderência é comum entre muitos grupos de pessoas infectadas, e as razões são as mais variadas possíveis, desde questões relacionadas aos serviços de saúde, questões pessoais e até fatores sociais (SILVA, 2009). Gabriel, Barbosa e Viana (2005) reforçam que, apesar dos avanços conseguidos no que tange ao tratamento, na melhoria da qualidade de vida e prognóstico, não se pode esquecer, que a AIDS ainda é incurável. A descoberta tardia da soropositividade, além de piorar o prognóstico, causa e continua a causar danos irreparáveis em termos de não prevenção, levando os doentes a continuar infectando os parceiros com o HIV, por não serem conhecedores de sua sorologia. Constata-se com o estudo a necessidade do trabalho conjunto entre os programas de saúde, com maior integração das ações voltadas ao controle da Tuberculose e da AIDS, possibilitando vencer um dos maiores desafios da política de saúde do país, a integralidade das ações de saúde e a integração desses serviços, com investimento nas ações de promoção à saúde, sem deixar de perder de vista o diagnóstico precoce, e assim contribuir para a efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS).

58 57 7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO E RECOMENDAÇÕES O uso de dados em pesquisa proveniente de fontes secundárias, especialmente em prontuários de pacientes, apresentou limitações pela ausência de registros. Que haja ampliação do diagnóstico do HIV e da tuberculose, assim como o acesso rápido ao tratamento da tuberculose ativa e da tuberculose latente. Consideram-se oportunos estudos adicionais com diferentes bases metodológicas, que permitam aperfeiçoar pesquisas com foco da sobrevida em AIDS em nosso estado.

59 58 8 CONCLUSÕES Com base nos resultados deste estudo, pode-se concluir que a pesquisa aponta grande desigualdade regional existente em nosso país, pois se encontrou dados bem diferentes dos encontrados em outras regiões brasileiras, e percebe-se a necessidade de investimentos que vão desde a qualificação de profissionais às condições de acesso do portador aos serviços de saúde. O que vem diferir nesta pesquisa é a presença da diarreia com desidratação, agravo que não é mais frequente em pacientes portadores de AIDS que residem nos grandes centros urbanos e nas regiões Sul e Sudeste, porém, esta variável foi prevalente na casuística estudada. A diarreia é um agravo que ocorre em locais mais pobres, demonstrando a fragilidade dos serviços de saúde, associado ao perfil da região, ligado diretamente à falta de saneamento, o que favorece sua ocorrência nas pessoas organicamente indefesas. Há necessidade de avançar além do diagnóstico e do tratar, pois a AIDS e a Tuberculose ultrapassam esses limites, o que vem interferindo no combate à doença, entre eles está o preconceito. Constata-se neste estudo que a análise de sobrevida com a aplicação do método atuarial em pacientes portadores de AIDS e coinfectados com Tuberculose, apresentaram expectativa de vida em 1,86 anos, e nos pacientes portadores de AIDS sem a coinfecção Tuberculose, encontrou-se expectativa de vida em 1,16 anos. Com a utilização do método Kaplan Meier nos pacientes portadores de AIDS e coinfectados com tuberculose, a média de sobrevida foi de 3,5 anos e nos portadores de AIDS sem a coinfecção com Tuberculose, foi de 4,5 anos. Confirmou-se então, que o tempo de sobrevida nos portadores de AIDS coinfectados ou não com Tuberculose foi menor que a média nacional. Portanto, a coinfecção com Tuberculose interferiu no tempo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS, porém, não foi a mais prevalente das infecções oportunistas. Ressalta-se neste estudo a ampla possibilidade da Enfermagem participar no controle da AIDS e da Tuberculose, em todos os níveis de atenção à saúde, mas principalmente na atenção primária à saúde, dispondo de ações que possam

60 59 sensibilizar a população sobre os riscos de se contaminar com HIV e com M.tuberculosis.

61 60 REFERÊNCIAS ALVES, Maria Teresa Brito et al.tendências da incidência e da mortalidade por Aids no Maranhão,1985 a 1998.Revista de Saúde Pública 37, BAER, Roberts Complex. HIV treatment regimens and patient quality of life.can Psychol, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças. Série manuais nº60. Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS. Guia de Tratamento. Recomendações para Terapia Anti- Retroviral em adultos infectados pelo HIV. Brasília, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. ed.rev. Brasília, 2010a.. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de controle da tuberculose. Brasília, 2010b.. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico de DST/AIDS. Brasília, 2011a.. Ministério da Saúde DATASUS. Informações de saúde. Estatísticas vitais. Brasília. Disponível em: Acesso em: 09 de agosto de 2011b. BLUMBERG, Emily et al. ATSCDC/Infectious Diseases Society of América. Am J Resp Crit care med, BOERMA JT et al. Mortality impact of the AIDS epidemic: evidence from community studies in less developed countries.aids,1998. CASTELO FILHO, Ataufo et al.ii Consenso Brasileiro de tuberculose:diretrizes Brasileiras para tuberculose.j. Bras Pneumologia. v. 30. Sup. 1, CHEQUER, Pedro. A prevenção da infecção pelo HIV e as novas tecnologias. EMPUS. Actas de Saúde Coletiva. Ano IV. n.2. DST/AIDS, CHEADE, Maria de Fátima Meinberg. Evolução Clínica da Tuberculose em pacientes infectados por HIV em Campo Grande-MT Tese de Doutorado. UNB/UFMT, 2008.

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66 65 APÊNDICE A UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ MESTRADO ASSOCIADO À ENFERMAGEM UEPA UFAM PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS IDENTIFICAÇÃO REGISTRO: MATRÍCULA: NOME: DIAGNÓSTICO: AIDS AIDS/TB IDADE: RENDA FAMILIAR: De 1 a 3 SM De 4 a7 SM De8 a + SM DADOS SÓCIODEMOGRÁFICOS ÁREA DE RESIDÊNCIA: Urbana Rural SEXO ESCOLARIDADE FATORES DE RISCO Masculino Sem Escolaridade Álcool Feminino Ensino Fundamental Drogas Ensino Médio Outros Ensino Superior

67 66 EM RELAÇÃO À AIDS DADOS CLÍNICOS Diagnóstico: Data: / / Tempo Sobrevida: Meses anos Óbito: SimData: / / Tempo Sobrevida: Meses anos Não Abandonou: Sim Data: / / Data do diagnóstico HIV: Exames Laboratoriais: CD4: Realizado Carga Viral: Realizado Não realizado Não realizado Tratamento ARV: Sim Não

68 67 EM RELAÇÃO À TB Data do diagnóstico: / / Óbito: Sim Data: / / Tempo Sobrevida: anos Não Realizou o tratamento para o TB: Sim Não APÊNDICE B Universidade do Estado do Pará Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Mestrado Associado à Enfermagem UEPA/UFAM TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O projeto de Mestrado com o Título:Estudo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS coinfectados com tuberculose. Trata-se da Dissertação de Mestrado da mestranda, Margareth Maria Braun Guimarães Imbiriba, orientado pelo Prof.Dr.Mauro José Pantoja Fontelles e tem como objetivo geral Analisar e comparar o tempo de sobrevida de pacientes portadores de HIV/AIDS,com e sem coinfecção tuberculose, atendidos na Unidade de Referência em AIDS, no município de Ananindeua no período de 2003 a Esse estudo é relevante pelo fato de haver