CAIXA DE FERRAMENTAS (TOOLKIT) DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

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1 CAIXA DE FERRAMENTAS (TOOLKIT) DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde Parte 2: Ferramentas de monitoramento dos programas de HIV, tuberculose, malária e fortalecimento dos sistemas de saúde Fortalecimento dos sistemas de saúde Terceira Edição Fevereiro de 2009

2 O toolkit de M&A encontra-se disponível eletronicamente no website Para fazer recomendações de melhoria do toolkit ou solicitações relacionadas com a presente publicação, entre em contato por com M&EToolkit@theglobalfund.org. As designações geográficas aqui empregadas não representam ou constituem opinião ou julgamento do Fundo Global de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e Malária sobre a situação legal de qualquer país, território, cidade ou área, ou de seus governantes ou autoridades nacionais ou, ainda, da delimitação das suas fronteiras ou divisas. A menção de companhias específicas ou de certos fabricantes de produtos não implica endosso ou recomendação dos mesmos pelo Fundo Global em preferência a outros não mencionados, porém de natureza semelhante. A inclusão de fotos de pessoas não deve ser interpretada como indício do seu estado de saúde. Todos os direitos são reservados. O presente documento pode ser livremente lido e consultado, citado, reproduzido ou traduzido, parcialmente ou em sua íntegra, desde que a sua fonte seja devidamente mencionada. O Fundo Global aceita contribuições de governos, corporações, fundações e pessoas físicas ou jurídicas. Para contribuir, basta visitar o nosso website ou entrar em contato com a equipe de Relações Externas pelo info@theglobalfund.org. Para maiores informações e atualizações sobre a situação do Fundo Global, visite Fundo Global de Luta Contra a AIDS, Tuberculose e Malária Número de ISBN: Toolkit de Monitoramento e Avaliação 3a edição Cópia impressa em Português

3 Indice Agradecimentos... 4 Parte 2 Ferramentas de monitoramento dos programas de HIV, tuberculose, malária e fortalecimento dos sistemas de saúde Fortalecimento dos sistemas de saúde Introdução Estratégias para o fortalecimento dos sistemas de saúde Prioridades básicas no M&A do fortalecimento dos sistemas de saúde Indicadores selecionados Avaliações anuais recomendadas para o fortalecimento dos sistemas de saúde Recursos Descrição dos indicadores de fortalecimento dos sistemas de saúde

4 Agradecimentos Este toolkit de M&A é o resultado de um processo colaborativo entre especialistas da área de M&A de organizações internacionais, agências bilaterais, organizações privadas e não governamentais, assim como grandes parceiros, entre eles os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, o Fundo Global, a Health Metrics Network, as parcerias Roll Back Malaria e Stop TB, a UNAIDS, a OMS (inclusive o Programa Global contra a Malária, o Departamento de HIV/AIDS e o Departamento Stop TB), o Banco Mundial, o Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para Alívio da AIDS (Escritório do Coordenador de Combate à AIDS dos Estados Unidos), a Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional (USAID), a Iniciativa Presidencial contra a Malária e a MEASURE Evaluation. As contribuições de várias correntes de trabalho que tratam da saúde mundial e das questões de M&A ajudaram a compor seções relevantes do presente toolkit. O processo colaborativo e consultivo garantiu que as recomendações aqui contidas estejam de acordo com aquelas utilizadas por todas as organizações, de forma a promover um entendimento comum do M&A no âmbito das três doenças e do fortalecimento dos sistemas de saúde, bem como a utilização de um conjunto de indicadores comuns. Além do Grupo de Referência de Monitoramento e Avaliação da UNAIDS e do processo facilitado de parcerias, amplas consultas técnicas foram realizadas para melhor definir as atividades de M&A, no nível comunitário. As conclusões, em particular, foram resumidas por meio de um seminário que contou com a participação de representantes de 22 países. Foram feitas consultas com especialistas em assuntos de gênero e com especialistas em M&A de qualidade de serviços, cujas informações estão inseridas nos capítulos pertinentes desta publicação. Por último, mas não de menor importância, muitos colegas do Fundo Global procuraram garantir que este toolkit seja de grande utilidade para o público a que se dirige. Agradecemos a todos pelos esforços e contribuições.

5 Parte 2 Ferramentas de monitoramento dos programas de HIV, tuberculose, malária e fortalecimento dos sistemas de saúde Parte 2

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7 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde Fortalecimento dos sistemas de saúde Esta seção apresenta indicadores selecionados de processo, produtos e impacto relativos ao fortalecimento dos sistemas de saúde. As tabelas de resumo fornecem uma visão geral dos indicadores selecionados, que são ali descritos com detalhe. Uma ampla variedade de especialistas e doadores internacionais e nacionais desenvolveram, discutiram e chegaram a um acordo com relação a esses indicadores. Eles foram desenvolvidos com o fim específico de reduzir o número e volume de informações solicitadas aos países. O processo de desenvolvimento de indicadores foi guiado por sete princípios básicos: usar como base os indicadores existentes, acordados nacional e globalmente, e associar esses indicadores aos objetivos a serem alcançados; promover a harmonização com outras estruturas internacionais tais como a estrutura estabelecida pela OMS para medir o fortalecimento dos sistemas de saúde e tendências; 79 limitar o número de indicadores a serem coletados para evitar a sobrecarga dos sistemas de M&A (monitoramento e avaliação) e permanecer focado em questões que afetem diretamente a tomada de decisões; selecionar indicadores para os quais são gerados dados regularmente, seja por meio de sistemas rotineiros de coleta de dados baseados na comunidade, sistema de informações de saúde, levantamentos das unidades de saúde e levantamentos de vigilância comportamental ou pesquisas populacionais reconhecidas tais como as Pesquisas de Grupos de Indicadores Múltiplos (MICS) e as Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS e DHS+); assegurar que esses indicadores tenham fontes de dados e métodos de análise claros e bem definidos; conciliar as necessidades de M&A dos países e dos doadores; e cobrir uma ampla variedade de áreas programáticas e setores relacionados ao fortalecimento dos sistemas de saúde. As descrições de indicadores fornecem informações sobre: justificativa do uso; definição, incluindo numerador e denominador; medição detalhes sobre instrumento e processo, incluindo: ferramentas de medição: estatísticas dos serviços de saúde, levantamentos das unidades de saúde, métodos qualitativos, vigilância de sítios sentinela e levantamentos populacionais; periodicidade recomendada dos relatórios de dados; e referências de fontes onde obter informações adicionais sobre o indicador. Ao ler essas tabelas, leve em consideração os seguintes aspectos: As tabelas apresentadas para o fortalecimento dos sistemas de saúde não tem o objetivo de fornecer uma lista abrangente de todos os indicadores. Elas buscam proporcionar aos usuários um conjunto dos indicadores mais comumente usados em áreas de atividades específicas. Os indicadores foram categorizados em três áreas: Indicadores básicos da OMS, que fazem parte do conjunto básico de indicadores prioritários recomendados para monitorar o fortalecimento dos sistemas de saúde 80 ; Indicadores adicionais da OMS que, apesar de não fazerem parte do conjunto básico, são também recomendados neste toolkit como indicadores adicionais; e, finalmente, a categoria Outros, que inclui indicadores a serem monitorados pela sociedade civil no nível comunitário. Os indicadores incluídos na categoria Outros foram recomendados por parceiros em implementação durante um workshop internacional de três dias sobre o monitoramento de serviços e sistemas no nível comunitário, coordenado pelo Fundo Global, UNAIDS e Banco Mundial (Equipe Global de Monitoramento e Avaliação de HIV/AIDS). Além disso, há países que já usam os indicadores e métodos recomendados por esse processo consultivo. Mas a avaliação final e aprovação desses indicadores por parceiros técnicos 79 Toolkit on monitoring health systems strengthening: measuring health systems strengthening and trends: a toolkit for countries. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( ml, acessado em 15 de setembro de 2008) 80 Toolkit for monitoring health systems strengthening [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( ml,acessado em 15 de setembro de 2008). Fevereiro de 2009

8 288 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde internacionais ainda não aconteceu e, por isto, esses indicadores e métodos poderão ser aperfeiçoados e atualizados nos próximos 1 a 2 anos. Para obter uma lista completa de todos os indicadores existentes, veja as diretrizes adicionais na subseção 8.6, a qual lista guias de M&A disponíveis, inclusive indicadores programáticos sugeridos, grupos de referência, software (se for relevante) e fontes de apoio técnico. Para facilitar a referência dos indicadores nas tabelas de resumo com as descrições relacionadas, os indicadores receberam nomes baseados na estrutura do fortalecimento dos sistemas de saúde, seguidos pela área de prestação de serviço (prestação de serviços, recursos humanos de saúde, informações de saúde, e produtos médicos, vacinas e tecnologia) e, finalmente, o número de sequência do indicador (1, 2, 3 etc.). As referências não se relacionam a qualquer categorização desses indicadores em outras publicações. Os indicadores que acompanham as atividades de treinamento devem especificar se se trata de um novo treinamento ou de um retreinamento de pessoal. Os indicadores deverão também especificar o conteúdo do treinamento e o público a ser treinado: profissionais de saúde, parteiras, médicos, enfermeiros, pessoal de nível comunitário etc. Além disso, o treinamento deve ser realizado de acordo com as normas nacionais e internacionais, se houver. É muito importante que fiquem registradas as normas reconhecidas de treinamento (inclusive objetivos, duração e acompanhamento) e que seja feito um acompanhamento para garantir que o pessoal assim treinado entre em ação e pratique a prestação de serviços. Apesar do fortalecimento dos sistemas de saúde ser incluído como uma seção separada neste toolkit, qualquer área de fortalecimento dos sistemas de saúde dentro da prestação de serviços poderá também ser incluída nas subvenções específicas a uma das doenças. Os detalhes e as regras para cada rodada de financiamento do Fundo Global deverão ser consultados para se avaliar a melhor estratégia. 8.1 Introdução Os programas nacionais de controle do HIV, TB e malária exigem o apoio de organizações públicas e privadas para o fortalecimento dos sistemas de saúde. Isto se baseia na premissa básica de que somente com o estabelecimento e fortalecimento dos sistemas de saúde, poderemos garantir melhores resultados no setor de saúde. Um sistema de saúde é definido de forma mais ampla neste toolkit como: todas as organizações, pessoas e ações cuja intenção principal é a de promover, restaurar ou manter a saúde. Isto inclui esforços para influenciar os fatores determinantes da saúde, bem como atividades mais diretas de melhoria geral da saúde. Assim, um sistema de saúde é mais do que a pirâmide de instalações ou unidades públicas de saúde que prestam serviços pessoais de saúde. Ele inclui, por exemplo, uma mãe que cuida do filho doente em casa; serviços particulares de saúde; programas para mudança de comportamento; campanhas de controle de vetores; organizações de seguro de saúde; e a legislação referente à saúde e à segurança no trabalho. Também inclui ações empreendidas pelo pessoal de saúde junto a outros setores, por exemplo, estimulando o ministério da educação a promover a educação feminina que é, sabidamente, um fator determinante da boa saúde. 81 Além disso, as áreas de prestação de serviços dentro do fortalecimento dos sistemas de saúde incluídas neste toolkit foram adaptadas da estrutura da OMS para o fortalecimento dos sistemas de saúde (Fig. 8, pág. 281), 82 estrutura esta que identifica 6 blocos fundamentais: força de trabalho de saúde; informações; produtos e tecnologias médicas; financiamento; governança; e prestação dos serviços. 83 Estes 6 blocos fundamentais constituem a fundação dos conjuntos separados de medição, sem deixar de reconhecer os vínculos e interações entre eles Everybody s business: health systems strengthening to improve health outcomes. WHO s framework for action. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007 ( s.pdf, acessado em 15 de Setembro de 2008). WHO health systems strategy [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( acessado em 15 de Setembro de 2008). Everybody s business: health systems strengthening to improve health outcomes. WHO s framework for action. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007 ( s.pdf, acessado em 15 de Setembro de 2008). Terceira edição

9 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 289 Fig. 8 - A estrutura da OMS para o fortalecimento dos sistemas de saúde Força de trabalho de saúde Acesso Melhoria da saúde (nível e equidade) Informações Produtos médicos, vacinas e tecnologias Financiamento Cobertura Qualidade PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Capacidade de resposta Proteção contra riscos sociais e financeiros Liderança/governança Segurança I Mais eficiência Fonte: Everybody s business: health systems strengthening to improve health outcomes. WHO s framework for action. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007 ( acessado em 15 de Setembro de 2008). 8.2 Estratégias para o fortalecimento dos sistemas de saúde Como já visto, o Fundo Global reconhece e apoia a adaptação da estrutura de ação da OMS para o fortalecimento dos sistemas de saúde, com seus 6 blocos fundamentais 84 (doravante chamados de áreas de prestação de serviços), como uma base para fornecer recursos para o fortalecimento dos sistemas de saúde em todos os níveis, inclusive o comunitário. Assim, o Fundo Global poderá financiar as seguintes atividades sob cada uma das 6 áreas de prestação de serviços (Quadro 18). QUADRO 18. Apoio do Fundo Global ao fortalecimento dos sistemas de saúde O Fundo Global oferece apoio ao fortalecimento dos sistemas de saúde se o financiamento solicitado atender aos seguintes critérios, dependendo do contexto específico de cada país:: for essencial para atingir os produtos finais e resultados planejados para as três doenças; abordar deficiências gerais dos sistemas de saúde que estão fora do alcance de um programa específico, se isto contribuir à melhoria dos resultados alcançados em HIV, TB e malária; e for coerente com as políticas nacionais (se existirem), por exemplo, com o plano de desenvolvimento do setor de saúde, a estratégia nacional de financiamento ou o plano da força de trabalho de saúde. 84 WHO health systems strategy [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( acessado em 15 de Setembro de 2008). Fevereiro de 2009

10 290 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde 1. Prestação de serviços. Quando funcionam bem, os serviços de saúde promovem intervenções eficazes, seguras e de alta qualidade em benefício da saúde daqueles que deles necessitam, quando e onde eles são necessários e com o mínimo desperdício de recursos. Assim, uma ação poderá ser necessária nesta área de prestação de serviços para melhorar a organização e prestação dos serviços de HIV, TB e malária e para ampliar o acesso a todos os serviços. Possíveis atividades incluem: aumento da disponibilidade dos serviços; aperfeiçoamento da capacidade de prestação dos serviços básicos; criação de demanda para a utilização dos serviços; e garantia de fornecimento de serviços de saúde de alta qualidade. 2. Força de trabalho de saúde. Uma força de trabalho que apresenta bom desempenho trabalha de forma atenta e cuidadosa, justa e eficiente para alcançar os melhores resultados de saúde possíveis, tendo em vista os recursos disponíveis e as circunstâncias. Com este fim, as atividades para fortalecer esta área de prestação de serviços poderão incluir: fortalecimento da produção dos trabalhadores de saúde; aumento do recrutamento; distribuição geográfica justa dos profissionais de saúde segundo sua especialização; iniciativas de retenção; e produtividade. Não se deve concentrar somente nos prestadores de serviços clínicos, mas também no pessoal de gestão e apoio que é essencial para manter o sistema em funcionamento. O aperfeiçoamento das habilidades por meio do treinamento deve se basear num currículo nacional padronizado e, sempre que possível, o pessoal treinado deve ser credenciado. 3. Informações de saúde. Um sistema eficiente de informações de saúde é aquele que garante a produção, análise, disseminação e uso de informações confiáveis e em tempo hábil sobre os fatores determinantes da saúde, o desempenho do setor de saúde e a situação geral da saúde. Entre as ações de fortalecimento do sistema de informações de saúde estão: fortalecimento das habilidades pessoais e procedimentos e aquisição de equipamentos adequados para facilitar ou aperfeiçoar a geração de dados; compilação, análise ou síntese desses dados para transformá-los em informações estratégicas; e utilização e comunicação das informações de saúde. Essas ações de fortalecimento devem se aplicar a todos os níveis. Atividades específicas podem também incluir o fortalecimento da coleta e qualidade dos dados estatísticos sobre mortalidade e o reforço da capacidade de gestão dos dados para o M&A, a pesquisa operacional e a realização de levantamentos distritais e nacionais. Podem englobar ainda a formulação e implementação de políticas e normas nacionais claras referentes às informações e ampliar a capacidade de apresentação de relatórios por parte dos serviços comerciais de saúde e organizações da sociedade civil. 4. Produtos médicos, vacinas e tecnologia. 85 Quando funciona corretamente, um sistema de saúde garante o acesso equitativo a produtos médicos, vacinas e tecnologias essenciais, de garantida qualidade, segurança, eficácia e custo-benefício, bem como o uso desses produtos da forma mais eficaz do ponto de vista científico e econômico. O acesso mais equitativo a medicamentos 86 e tecnologias essenciais poderá exigir a elaboração ou o fortalecimento das políticas, normas, diretrizes e regulamentos nacionais em apoio a esta política. Este processo exige: seleção dos medicamentos, vacinas e tecnologias baseada em evidências e de acordo com as normas internacionais; informações sobre preços; acordos internacionais de comércio e capacidade para estabelecer e negociar preços; práticas confiáveis de manufatura e avaliação de qualidade de produtos de alta prioridade; sistemas de aquisição, fornecimento e armazenamento/distribuição que minimizem perdas por vazamento e outros desperdícios; e apoio à utilização racional de medicamentos essenciais, produtos básicos e equipamentos, O Fundo Global não financiará pesquisas científicas e clínicas cujo fim é demonstrar a segurança e eficácia de novos produtos farmacêuticos e vacinas. Uma lista de medicamentos essenciais é uma lista seletiva de medicamentos, aprovada pelo governo, ou uma lista nacional de reembolso Terceira edição

11 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 291 inclusive estratégias para garantir a adesão ao tratamento, reduzir a resistência e maximizar a segurança e treinamento dos pacientes. 5. Financiamento. Um bom financiamento na área de saúde mobiliza, acumula e aloca fundos de forma a cobrir as necessidades de saúde das pessoas, tanto individualmente como coletivamente no sistema de saúde. O objetivo é garantir que as pessoas usem os serviços necessários e se protejam contra a catástrofe financeira ou o empobrecimento por ter que pagar por esses serviços. Assim, as ações nesta área devem procurar: dar maior proteção contra os riscos financeiros e maior cobertura aos grupos vulneráveis; mobilizar recursos suficientes para a saúde; promover o uso eficaz desses recursos; e aperfeiçoar a transparência financeira e a gestão a nível operacional. 6. Governança do sistema de saúde. Liderança e governança significam garantir que existam estruturas políticas estratégicas e que estas sejam combinadas com supervisão eficaz, promoção de coalizões, disponibilidade de regulamentos/incentivos apropriados, cuidado na idealização do sistema e prestação de contas. Isto implica na melhoria da governança dos sistemas de saúde, com referência especial ao impacto positivo da prestação e utilização dos serviços de HIV, TB e malária. As ações que poderão ser necessárias para fortalecer esta área de prestação de serviços incluem: fortalecimento da capacidade de defesa de direitos (advocacy); estabelecimento de coalizões com outros setores e a sociedade civil; melhoria da supervisão e regulamentação dos serviços fornecidos por prestadores governamentais e não governamentais; 8.3 Prioridades básicas no M&A do fortalecimento dos sistemas de saúde Apesar deste toolkit recomendar apenas uma lista reduzida de indicadores para monitorar rotineiramente o fortalecimento dos sistemas de saúde, eles não eliminam a necessidade e importância de amplos levantamentos dos sistemas de saúde para obter informações mais detalhadas para monitorar o fortalecimento dos sistemas. Esta seção destaca os principais estudos e levantamentos que a OMS recomenda que os países levem a cabo. As informações obtidas nesses levantamentos complementarão as informações relatadas rotineiramente com base nos indicadores selecionados que aparecem listados na Tabela 21 (pág. 286). Avaliações das unidades de saúde. As avaliações das unidades de saúde podem ser conduzidas usando diferentes abordagens de amostragem (censo dos estabelecimentos ou levantamento por amostragem) e métodos (questionários autoadministrados e enviados por correio, fax ou Internet ou entrevistas pessoais ou por telefone). Dependendo da natureza dos procedimentos e instrumentos de coleta de dados, podem ser obtidas informações mais detalhadas sobre os serviços de saúde, inclusive sobre qualidade, infraestrutura, utilização e disponibilidade. Exemplos recomendados incluem o Mapeamento da Disponibilidade de Serviços, da OMS 87, as Avaliações de Prestação de Serviços, do projeto MEASURE DHS 88 e os censos das unidades de saúde apoiados pela Agência de Cooperação Internacional do Japão. A subseção 8.5 oferece mais referências e orientação. Recomenda-se aos países darem prioridade às duas abordagens seguintes. Levantamento da Health Action International/OMS sobre preço e disponibilidade de medicamentos e levantamento de análise, monitoramento e avaliação da situação farmacêutica de cada país. 89 Recomendase aos países participarem destes levantamentos para garantir que uma grande variedade de informações instituição de avaliações regulares de desempenho; e apoio a políticas e pesquisas sobre sistemas de saúde Service Availability Mapping (SAM) [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( ng/en, acessado em 15 de Setembro de 2008). Service provision assessments [website]. Calverton, MD, MEASURE DHS, 2008 ( acessado em 15 de Setembro de 2008). WHO operational package for assessing, monitoring and evaluating country pharmaceutical situations. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007 ( 2/en/index/html, acessado em 15 de Setembro de 2008). Fevereiro de 2009

12 292 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde possa ser recolhida sobre os medicamentos. Essas informações incluem preço e disponibilidade dos medicamentos, nível de acessibilidade dos preços, custos componentes desde o fabricante até os revendedores, e uso economicamente eficaz dos medicamentos por profissionais de saúde e pelos consumidores. O estudo da Health Action International/OMS, baseado num método desenvolvido por essas organizações, usa uma lista resumida de medicamentos para comparar os preços em diferentes setores da saúde. Os indicadores principais avaliam e monitoram o uso dos medicamentos, as práticas de aviamento e os elementos do atendimento aos pacientes. Apesar desses levantamentos não serem feitos com frequência, a OMS estimula a coleta dessas informações em apoio a decisões nacionais importantes sobre o acesso a medicamentos essenciais de alta qualidade e o uso racional dos medicamentos. 8.4 Indicadores selecionados Esta seção apresenta uma estrutura geral do monitoramento do fortalecimento dos sistemas de saúde (em nível nacional, regional e comunitário). A Tabela 21 da página 286 inclui indicadores recomendados de processo e produto que os países podem escolher para usar em todos os níveis. Em muitos casos, é importante desagregar os indicadores relevantes por sexo, comunidade, região ou grupos populacionais vulneráveis para permitir o monitoramento do progresso no alcance da equidade de acesso e cobertura de serviços essenciais. Na medida do possível, o Fundo Global recomenda o uso dos indicadores já existentes em cada país para monitorar o desempenho do sistema de saúde. Estes podem incluir indicadores específicos que fazem parte da abordagem de um programa específico (inclusive abordagens adotadas para todo o setor), uma matriz de desempenho ou outras estruturas estratégicas nacionais. Além disso, o toolkit da OMS sobre monitoramento do fortalecimento dos sistemas de saúde inclui outros exemplos de indicadores, suas definições e métodos de medição, além de descrições mais detalhadas dos 6 blocos fundamentais do fortalecimento do sistema de saúde. A estrutura deste toolkit para a medição do fortalecimento dos sistemas de saúde inclui esforços dentro e fora das unidades de saúde. As unidades de saúde incluem as dos setores público e privado; os sistemas dentro das comunidades e aldeias podem prestar serviços fora das unidades de saúde. As organizações de base comunitária das comunidades ou aldeias administram os serviços de saúde prestados fora das unidades de saúde, que usam pessoal ou voluntários das próprias comunidades ou aldeias. Em termos dos indicadores, a estrutura para medir o fortalecimento do sistema de saúde focaliza os indicadores de insumo e produto, onde insumo significa recursos e os indicadores de produto medem a disponibilidade dos serviços. Os indicadores de resultados alcançados e de impacto medem o nível de uso dos serviços de saúde e são, portanto, monitorados dentro das intervenções programáticas específicas a uma doença. Apesar de já terem sido empreendidos esforços significativos para fortalecer os sistemas dentro das unidades de saúde, o mesmo não aconteceu com os sistemas fora das unidades de saúde (sociedade civil), no nível comunitário. Por esta razão, os indicadores de fortalecimento dos sistemas de saúde dentro das unidades de saúde deverão se concentrar nos indicadores de produto, ao passo que, no fortalecimento dos sistemas de saúde no interior da sociedade civil, os indicadores de insumo serão monitorados inicialmente, passando-se gradualmente aos indicadores de produto na medida em que os sistemas de saúde da sociedade civil forem se fortalecendo. 8.5 Avaliações anuais recomendadas para o fortalecimento dos sistemas de saúde Para o monitoramento de rotina do fortalecimento dos sistemas de saúde, somente quatro das seis áreas são incluídas: prestação dos serviços, força de trabalho de saúde, informações de saúde e produtos médicos, vacinas e tecnologia. São excluídas as áreas de financiamento e governança do sistema de saúde, que o Fundo Global e a OMS recomendam monitorar em avaliações anuais. Para avaliar a área de governança do sistema de saúde, recomenda-se que essa avaliação se concentre no monitoramento da existência de estruturas políticas estratégicas que visem facilitar a prestação de serviços de saúde, do alcance das melhorias da supervisão da prestação dos serviços, e da existência de normas e regulamentos. Os países devem usar o índice de políticas descrito no bloco fundamental da OMS sobre governança para sistemas de saúde e na pontuação CPIA (Avaliação Institucional e de Políticas de um País) do Banco Mundial para a área de saúde Toolkit on monitoring health systems strengthening: health systems governance. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( en/index.html, acessado em 15 de Setembro de 2008). Terceira edição

13 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 293 Para a avaliação anual do financiamento para fortalecimento dos sistemas de saúde, os países devem se concentrar na amplitude da proteção contra os riscos financeiros e a cobertura de grupos vulneráveis, examinando ainda se recursos adequados estão sendo mobilizados e se a utilização desses recursos é eficiente e transparente. Os indicadores essenciais a monitorar durante essas análises devem incluir o total de gastos per capita com saúde; as despesas do governo com saúde; os desembolsos como porcentagem dos gastos totais com saúde; e o total dos gastos com saúde como porcentagem do PIB. Além dessas duas áreas de concentração das avaliações anuais, recomenda-se que os países planejem e implementem avaliações mais detalhadas do sistema de informações de saúde. Isto se deve ao reconhecimento da complexidade dos sistemas de informações de saúde e à constatação de que alguns indicadores rotineiros selecionados podem não indicar adequadamente como o sistema de informações de saúde está funcionando. Recomenda-se que os países realizem avaliações anuais abrangentes do sistema de informações de saúde usando o Índice de Desempenho do Sistema de Informações de Saúde (HISPIX) recomendado pela OMS. 91 O HISPIX é uma medida sumária baseada num conjunto básico de 27 indicadores padronizados para avaliar a qualidade dos dados e o desempenho geral do sistema de informações de saúde. A pontuação é calculada a partir de informações disponíveis de domínio público usando indicadores padronizados para aumentar a objetividade e a comparabilidade ao longo do tempo e entre países diferentes. Para a maioria dos indicadores, exige-se apenas respostas sim ou não, sem qualquer tipo de ponderação. A vantagem desta abordagem é que ela permite aos países e parceiros de desenvolvimento identificarem áreas essenciais de melhoria como parte de um plano de fortalecimento dos sistemas de informações de saúde 91 Toolkit for monitoring health systems strengthening [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( ml, acessado em 15 de Setembro de 2008) Fevereiro de 2009

14 294 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde Tabela 21 Indicadores selecionados de processo e produto para monitorar o fortalecimento dos sistemas de saúde Área de prestação de serviços (APS) Sub-área de prestação de serviços Indicadores Fonte a medição Ferramenta de Frequência da coleta de dados No nível central Distribuição de unidades de saúde por pessoas (número) (HSS-SD1) Indicador básico da OMS Registros administrativos Censo das unidades de saúde Anual (atualização) 3 5 anos (validação) Disponibilidade dos serviços Fora das unidades de saúde Distribuição de leitos para internação de pacientes por pessoas (número) (HSS-SD2) Organizações da sociedade civil apoiadas para fins de fortalecimento do sistema de saúde (número e porcentagem) (HSS-SD3). Organizações da sociedade civil com a capacidade mínima de prestar serviços de HIV, TB e malária (número e porcentagem) (HSS-SD4) Indicador básico da OMS Outros Outros Registros administrativos Censo das unidades de saúde Registros administrativos Registros administrativos Anual (atualização) 3 5 anos (validação) Trimestral Trimestral Distribuição das organizações da sociedade civil que prestam serviços de HIV, TB e malária em uma área de captação definida, por pessoas e por tipo de serviço (número) (HSS-SD5) Outros Levantamento populacional A cada 2 3 anos Prestação de serviços Capacidade de prestação de serviço básico No nível central ou dentro das unidades de saúde Unidades de saúde que atendem aos padrões de capacidade de serviço básico (número e porcentagem) (HSS-SD6) Este é um indicador geral da capacidade de prestação de serviço básico, enquanto que o HSS-SD7 indica a capacidade de prestar um serviço específico. Distribuição de unidades de saúde com capacidade para prestar serviços específicos, por pessoas (número) (HSS-SD7) Este é um indicador de capacidade de prestação de serviços específicos, enquanto o HSS-SD6 indica a capacidade de serviço geral. Indicador básico da OMS Indicador básico da OMS Registros administrativos Levantamento de unidades de saúde Censo das unidades de saúde Censo das unidades de saúde Anual (atualização) 2 3 anos (atualização) 3 5 anos (validação) A cada 3 5 anos Utilização dos serviços No nível central ou dentro das unidades de saúde Pessoas que buscam os serviços em departamentos ambulatoriais, por pessoas (número) (HSS-SD8) Indicador básico da OMS Registros administrativos Anual Qualidade dos serviços b No nível central dentro das unidades de saúde Pessoas que expressam sua satisfação com os serviços de atendimento e apoio recebidos no nível comunitário (porcentagem) (HSS-SD9) Pessoas que expressam sua satisfação com os serviços de atendimento de saúde recebidos dentro de unidades de saúde públicas e privadas (porcentagem) (HSS-SD10) Outros Outros Levantamento populacional Levantamento de unidades de saúde A cada 2 3 anos A cada 2 3 anos Terceira edição

15 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 295 Área de prestação de serviços (APS) Sub-área de prestação de serviços Produção Recrutamento Ferramenta de Frequência da Indicadores Fonte a medição coleta de dados No nível central Dentro e fora das unidades de saúde Dentro das unidades de saúde Pessoas formadas em instituições educacionais profissionais de saúde, por pessoas e por ano (número) (HSS- HR1) Trabalhadores de saúde (inclusive voluntários) treinados para prestar serviços de HIV, TB e malária (número) (HSS-HR2) Este indicador inclui o treinamento de voluntários no nível comunitário e profissionais de saúde credenciados e não credenciados. Trabalhadores de saúde recém-recrutados por unidades de atendimento de saúde básica nos últimos 12 meses (número e porcentagem) (HSS-HR3) Indicador básico da OMS Outros Indicador adicional da OMS Registros administrativos Registros administrativos Registros administrativos Anual Trimestral Anual Recursos humanos de saúde Distribuição No nível central Trabalhadores de saúde por pessoas e por tipo de trabalhador de saúde (número) (HSS-HR4) Distribuição de trabalhadores de saúde por profissão ou especialização, região, local de trabalho e sexo (número) (HSS-HR5) Indicador básico da OMS Indicador básico da OMS Registros administrativos Levantamento populacional ou censo das unidades de saúde Registros administrativos Levantamento populacional ou censo das unidades de saúde Mensal, trimestral, anual (atualização) 3 5 anos (validação) Mensal, trimestral, anual (atualização) 3 5 anos (validação) Dentro das unidades de saúde Unidades de atendimento de saúde que receberam supervisão nos últimos 6 meses (número e porcentagem) (HSS-HR6) Indicador adicional da OMS Registros administrativos Anual Retenção Fora das unidades de saúde Dentro das unidades de saúde Pessoal e voluntários da sociedade civil que receberam supervisão pessoal nos últimos 6 meses (número e porcentagem) (HSS-HR7) Taxa anual de retenção dos profissionais de atendimento de saúde nas unidades públicas de saúde (porcentagem) (HSS- HR8) Outros Indicador adicional da OMS Registros administrativos Levantamento de amostra Registros administrativos Trimestral Anual Fora das unidades de saúde Voluntários que receberam um subsídio ou ajuda de custo por prestar serviços de HIV, TB e malária (número e porcentagem) (HSS-HR9) Outros Registros administrativos Trimestral Fevereiro de 2009

16 296 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde Área de prestação de serviços (APS) Informações de saúde Produtos médicos, vacinas e tecnologia Sub-área de prestação de serviços Geração de dados Comunicação e uso Sistemas de aquisição, fornecimento, armazenagem e distribuição Ferramenta de Frequência da Indicadores Fonte a medição coleta de dados Dentro e fora das unidades de saúde No nível central Fora das unidades de saúde Fora das unidades de saúde Dentro da unidade de saúde Fora da unidade de saúde Dentro das unidades de saúde Dentro e fora das unidades de saúde Dentro das unidades de saúde Pessoal do quadro treinado em M&A (por nível) (número) (HSS-HI1) Foi preparado e está sendo implementado um plano plurianual de M&A, específico à doença, coordenado nacionalmente e contendo uma programação de implementação de levantamentos e análise de dados (HSS- HI2) Mortes registradas (porcentagem) (HSS-HI3) Organizações da sociedade civil onde há pelo menos um membro do pessoal treinado em M&A (número e porcentagem) (HSS-HI4) Organizações da sociedade civil que usam formatos padronizados de coleta de dados de acordo com as diretrizes nacionais (número e porcentagem) (HSS-HI5) Distritos que enviam relatórios pontuais, completos e precisos em nível nacional (número e porcentagem) (HSS- HI6) Organizações da sociedade civil que enviam dados rotineiros de HIV, TB e malária à entidade designada nacionalmente, de acordo com as diretrizes nacionais (número e porcentagem) (HSS-HI7) Unidades de saúde que têm todos os medicamentos traçadores em estoque no dia da visita (porcentagem) (HSS- HP1) Unidades que mantêm dados logísticos precisos para o controle de estoques (porcentagem) (HSS-HP2) Unidades que dispõem de pessoal treinado em controle de estoques (número e porcentagem) (HSS-HP3) Unidades que mantêm condições de armazenagem e procedimentos de manuseio aceitáveis (número e porcentagem) (HSS-HP4) Perdas de produtos (por valor) provocadas por produtos com data de validade vencida, danos e roubos, por valor recebido (porcentagem e número) (HSS-HP5) Este indicador também deve ser acompanhado no nível central. Outros Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Outros Outros Indicador adicional da OMS Outros Indicador básico da OMS Indicador adicional da OMS e Outros Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Registros administrativos Registros administrativos Trimestral Anual c Registros vitais A cada 3 5 anos Registros administrativos Registros administrativos Registros administrativos Registros administrativos Levantamento de unidades de saúde Levantamento de unidades de saúde Registros administrativos Registros administrativos Registros administrativos Trimestral Trimestral Trimestral d Trimestral 2 3 anos 2 3 anos Trimestral Anual Anual Terceira edição

17 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 297 Área de prestação de serviços (APS) Sub-área de prestação de serviços Práticas confiáveis de manufatura e controle de qualidade de produtos de alta prioridade Ferramenta de Frequência da Indicadores Fonte a medição coleta de dados No nível central No nível central Dentro da unidade de saúde Existência de procedimentos padronizados de controle de qualidade de produtos de saúde no recebimento inicial no nível central (HSS-HP6) Lotes de produtos farmacêuticos que passaram por processo de controle de qualidade no recebimento inicial, de acordo com os procedimentos padronizados (porcentagem) (HSS- HP7) Unidades de saúde que têm um procedimento em funcionamento para relatar problemas de qualidade dos produtos (porcentagem) (HSS-HP8) Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Registros administrativos Registros administrativos Levantamento de unidades de saúde Anual Anual A cada 2 3 anos Apoio ao uso racional de medicamentos essenciais Medicamentos receitados com base nas diretrizes nacionais de tratamento ou numa lista ou farmacopeia de medicamentos essenciais (porcentagem) (HSS-HP9) Medicamentos distribuídos com rótulo adequado e instruções de dosagem (porcentagem) (HSS-HP10) Unidades de saúde que têm um registro de adesão ou outro sistema similar de registro para relatar as taxas de adesão f (porcentagem) (HSS-HP11) Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Indicador adicional da OMS Levantamento de unidades de saúde Levantamento de unidades de saúde Levantamento de unidades de saúde A cada 2 3 anos A cada 2 3 anos A cada 2 3 anos a Indicadores básicos da OMS: conjunto básico de indicadores de alta prioridade recomendados para monitorar o fortalecimento dos sistemas de saúde no toolkit sobre monitoramento do fortalecimento dos sistemas de saúde. Indicador adicional da OMS: apesar de não fazerem parte do conjunto básico, também são recomendados como indicadores adicionais no toolkit sobre monitoramento do fortalecimento dos sistemas de saúde. Outros: indicadores a serem monitorados pela sociedade civil no nível comunitário. b É necessário criar um mecanismo para medir a qualidade dos serviços prestados em unidades de saúde, que será então usado para monitorar a prestação de serviços de alta qualidade. c Durante a supervisão, a verificação implica em verificar se o plano está sendo seguido ou não. d Durante a supervisão, verifica-se a coerência no uso do plano de disseminação. e Indicadores tirados dos indicadores de produtos médicos recomendados pela OMS. f Durante a supervisão, a adesão aos regulamentos nacionais é verificada todas as vezes para garantir a coerência no cumprimento das normas e regulamentos. Tabela 22 - Indicador de impacto recomendado para medir o fortalecimento do sistema de saúde Indicador de impacto Ferramenta de medição Frequência da coleta de dados Taxa de mortalidade de crianças com até 5 anos Levantamento populacional A cada 3 5 anos Fevereiro de 2009

18 298 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde 8.6 Recursos A OMS oferece aos países uma ampla gama de assistência em fortalecimento dos sistemas de saúde, seja direto de sua sede ou por intermédio dos seus escritórios regionais. Além disso, o website da OMS fornece as mais recentes informações sobre a estrutura de fortalecimento dos sistemas de saúde, com os indicadores básicos recomendados e os métodos de medição. 92 Esta seção faz referência aos recursos, ferramentas e diretrizes disponíveis. As referências são fornecidas de acordo com cada um dos seis blocos fundamentais Prestação dos serviços Ferramentas e leituras adicionais Internacional Health Facility Assessment Network. Profiles of health facility assessment methods. Calverton, MD, MEASURE Evaluation, 2006 ( pdf). Islam M, ed. Health systems assessment approach: a how-to manual. Bethesda, MD, Health Systems 20/20, ( resource/detail/528). Logistics Indicators Assessment Tool (LIAT). Arlington, VA, DELIVER PROJECT, John Snow Inc., 2006 ( monitoring/monitoringpubs/meresources/ metools). Instrumento de coleta de dados quantitativos, desenvolvido por DELIVER, que avalia o desempenho do sistema de logística de produtos básicos de saúde e a disponibilidade de produtos básicos nas unidades. Inclui um guia do usuário e dá instruções detalhadas de como usar a ferramenta. Assessment Tool for Laboratory Services (ATLAS). Arlington, VA, DELIVER PROJECT, John Snow Inc., 2006 ( ringpubs/meresources/ metools). Este documento é uma ferramenta de coleta de dados desenvolvida pelo DELIVER PROJECT para avaliar os serviços e a logística de laboratórios. ATLAS é uma ferramenta de diagnóstico e monitoramento que pode ser usada como pesquisa de linha de base para realizar uma avaliação anual ou como parte integral do processo de 92 Toolkit for monitoring health systems strengthening [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( ml, acessado em 15 de Setembro de 2008) planejamento do trabalho. ATLAS é principalmente uma ferramenta quantitativa com um levantamento qualitativo em menor escala dos produtos básicos e equipamentos disponíveis. As informações coletadas usando ATLAS são analisadas para identificar problemas e oportunidades e para conceber avaliações posteriores e/ou intervenções apropriadas. Logistics System Assessment Tool (LSAT). Arlington, VA, DELIVER PROJECT, John Snow Inc., 2006 ( ringpubs/meresources/metools). Recém revisto, este instrumento de coleta de dados qualitativos permite uma avaliação abrangente do desempenho do sistema de logística de qualquer programa de gestão de produtos básicos de saúde. Estudos da OCDE sobre monitoramento e indicadores da qualidade do atendimento de saúde Kelley E, Hurst J. Health Care Quality Indicators Project: conceptual framework paper. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2006 (OECD Health Care Working Papers, No. 23; dataoecd/1/36/ pdf). Mattke S et al. Health Care Quality Indicators Project: initial indicators report. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2006 (OECD Health Care Working Papers, No. 22; Peters DH et al. A balanced scorecard for health services in Afghanistan. Bulletin of the World Health Organization, 2007, 85: Recursos humanos de saúde Principais publicações da OMS sobre recursos humanos de saúde The world health report 2006 Working together for health. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2006 ( Working together for health: the world health report 2006 Policy briefs. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2006( documents/policy_brief/en/index.html). Bossert T et al. Assessing financing, education, management and policy context for strategic planning of human resources for health. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2007 ( int/hrh/tools/assessing_financing.pdf). Management Sciences for Health. Tools for planning and developing human resources for HIV/AIDS and Terceira edição

19 Parte 2: Fortalecimento dos sistemas de saúde 299 other health services. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2006 ( planning). Ferramentas selecionadas HRH Action Framework [website]. Chapel Hill, NC, Capacity Project, 2008 ( org/framework). Human resources for health (HRH) tools and guidelines: HRH situation analysis [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( int/hrh/tools/situation_analysis/en/index.html). Human resources for health (HRH) tools and guidelines: HRH planning [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( tools/planning/en/index.html). Human resources for health (HRH) tools and guidelines: HRH management systems [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( html). Links relacionados Departamento de Recursos Humanos de Saúde da OMS: Programa de Recursos Humanos de Saúde do Banco Mundial: Observatório da Força de Trabalho de Saúde da África: afro.who.int/hrh-observatory. Observatório da América Latina e Caribe de Recursos Humanos de Saúde: eng/index.html. Observatório da Região do Mediterrâneo Oriental sobre Recursos Humanos de Saúde: int/hrh-obs. Aliança de Ação Ásia-Pacífico sobre Recursos Humanos de Saúde: Capacity Project (uma iniciativa global de recursos humanos de saúde financiada pela Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional, USAID): Human Resources for Health (revista on-line): Atlas global da força de trabalho de saúde [banco de dados on-line]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( login.asp). Spotlight on statistics (série de arquivos de fatos estatísticos da força de trabalho de saúde): statistics/spotlight/en/index.html Service Availability Mapping (SAM) [website]. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( serviceavailabilitymapping/en). Ferramenta de avaliação e relatórios por país Informações de saúde Os parágrafos seguintes são referências e links a fontes essenciais de normas, diretrizes e critérios de qualidade para vários componentes do sistema de informações de saúde. Nem todas as referências são ferramentas explícitas de avaliação, mas sempre oferecem orientação sobre critérios de qualidade para certos aspectos dos sistemas de informações de saúde. O principal enfoque é na garantia da qualidade dos dados. Avaliação geral dos sistemas de informações de saúde Health Metrics Network. Assessing the national health information system: an assessment tool. Version Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2008 ( en/index.html). Esta é uma ferramenta para realizar avaliações sistemáticas dos sistemas nacionais de informações de saúde já existentes tanto para definir uma linha de base como para monitorar o progresso. A avaliação está alinhada com as normas para os sistemas de informações de saúde já descritas na estrutura da rede de metrologia de saúde, ou Health Metrics Network. A avaliação cobre os muitos subsistemas de um sistema nacional de informações de saúde, inclusive as fontes públicas e privadas de dados relacionados à saúde. Ela trata dos recursos disponíveis para o sistema (insumos), seus métodos de trabalho e produtos (processos e produtos) e os resultados alcançados em termos de disponibilidade, qualidade e uso dos dados. Todas as principais partes interessadas devem participar na avaliação do sistema nacional de informações de saúde e no planejamento do seu fortalecimento. As partes interessadas incluem os produtores, usuários e financiadores de sistemas de informações de saúde e outras estatísticas sociais em vários níveis nacionais e regionais. Entre elas estão representantes de ministérios e agências governamentais; doadores e parceiros de desenvolvimento, tais como agências multilaterais e bilaterais; organizações não governamentais; instituições acadêmicas; associações profissionais; outros usuários de informações relacionadas à saúde, Fevereiro de 2009

20 300 Toolkit de Monitoramento e Avaliação: HIV, Tuberculose e Malária e Fortalecimento dos Sistemas de Saúde tais como membros do parlamento; a sociedade civil (inclusive grupos ativistas relacionados à saúde); e os meios de comunicação de massa. A ferramenta também está disponível como planilha eletrônica para facilitar a pontuação dos indicadores. Levantamentos e pesquisas de saúde Household sample surveys in developing and transition countries. New York, United Nations, 2005 ( Este documento descreve normas para a realização de pesquisas domiciliares, mas não é uma ferramenta de avaliação. A publicação apresenta as técnicas mais avançadas de condução de pesquisas domiciliares em países em desenvolvimento e transição, inclusive definição das amostras, implementação das pesquisas, erros não relacionados à amostragem, custos das pesquisas e análise de dados das pesquisas. O principal objetivo do manual é auxiliar o pessoal de estatística da pesquisa nacional a projetar pesquisas domiciliares de uma forma eficiente e confiável e promover uma melhor utilização dos dados gerados pelas pesquisas. Demographic and Health Surveys [web site]. Calverton, MD, MEASURE DHS, 2008 ( measuredhs.com). As Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS) baseiam-se em normas e critérios de qualidade específicos. A Macro International implementa as Pesquisas Demográficas e de Saúde dentro do projeto MEASURE DHS, com o apoio da USAID (Agência dos EUA para o Desenvolvimento Internacional). O projeto MEASURE DHS vem conduzindo Pesquisas Demográficas e de Saúde no mundo inteiro há mais de duas décadas. Essas pesquisas domiciliares, representativas em nível nacional, incluem amostras de tamanho considerável (geralmente, de a domicílios) e são geralmente conduzidas a cada 5 anos para permitir a comparação ao longo do tempo. O pessoal que trabalha no projeto MEASURE DHS recebe treinamento avançado em economia, sociologia, psicologia comportamental, estatística, gestão e marketing social. Registros civis Principles and recommendations for a vital statistics system. Rev. 2. New York, United Nations, 2001 ( asp?id=264). Este é um guia para os governos nacionais estabelecerem e manterem sistemas confiáveis de registro civil que fazem a documentação legal de eventos importantes durante a vida das pessoas, entre eles o nascimento, as mudanças de estado civil e a morte. O documento traz orientação técnica sobre normas, conceitos, definições e classificações que tornam os dados de registro civil e estatísticas vitais mais comparáveis internacionalmente. O manual é acompanhado de uma série de manuais sobre sistemas de registro civil e estatísticas vitais publicados pelas Nações Unidas nos últimos anos. Censos Principles and recommendations for population and housing censuses. New York, United Nations, 2008 ( /census3.htm). O principal objetivo destes princípios e recomendações é o de apresentar os princípios e recomendações internacionais que podem ser usados pelos departamentos nacionais de estatística e autoridades de recenseamento de países no mundo inteiro para planejar e organizar seus censos. Relatórios de unidades de saúde PRISM (Performance of Routine Information System Management), sistema desenvolvido por MEASURE Evaluation e John Snow, Inc. ( unc.edu/measure/events/improving-routine-healthinformation-systems-performance-and-use-ofinformation-for-health-systems-management). Ele foi concebido para avaliar os sistemas rotineiros de informações e gestão baseados nas unidades, sem perder de vista o contexto geral em que estes sistemas funcionam. Ele enfatiza o fortalecimento do desempenho dos sistemas rotineiros de informações de saúde por meio de uma melhor qualidade dos dados e uso mais aperfeiçoado das informações. O sistema PRISM amplia a análise do desempenho ao incluir três categorias essenciais de fatores determinantes que afetam o desempenho: determinantes comportamentais conhecimento, habilidades, atitudes, valores e motivação do pessoal que coleta e usa os dados; determinantes técnicos formulários, processos, sistemas e métodos de coleta de dados; e determinantes organizacionais cultura, estrutura e recursos relacionados a informações e papéis e responsabilidades dos principais contribuintes em cada nível do sistema de saúde. Acompanhamento dos recursos do sistema de saúde Guide to producing nacional health accounts: with special applications for low-income and middle-income countries. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2003 ( Este guia explica ao leitor todo o processo de aquisição e avaliação de dados, dando exemplos passo a passo de como transformar dados brutos em informações úteis para análise e desenvolvimento de políticas. Terceira edição