MPS IV. Mucopolissacaridose IV. Síndrome de Morquio

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1 MPS IV Mucopolissacaridose IV Síndrome de Morquio

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3 Introdução A síndrome de Morquio, ou Mucopolissacaridose IV (MPS IV), deve seu nome ao Dr. Morquio, um pediatra uruguaio que, em 1929, descreveu uma família com quatro crianças afetadas por esta doença. A MPS IV é caracterizada por baixa estatura, doença óssea grave e inteligência normal. Duas deficiências enzimáticas podem causar a MPS IV e ambas apresentam um amplo espectro de gravidade das manifestações clínicas associadas. Se você é pai de uma criança recentemente diagnosticada, é importante lembrar que a gravidade da MPS IV é muito variável: até crianças da mesma família podem ser afetadas de forma diferente. Este livrinho descreve problemas que podem ocorrer na MPS IV, mas isto não significa que o seu filho terá, obrigatoriamente, todos eles. Algumas complicações ocorrem cedo na infância, enquanto outras ocorrem mais tarde ou não chegam a ocorrer. Até o momento, não existe cura para os indivíduos afetados pela MPS IV. Entretanto, existem maneiras de ajudar estes pacientes a terem uma boa qualidade de vida. O transplante de medula óssea (TMO) tem sido usado no tratamento de alguns pacientes com MPS IV, com pouco sucesso. Os cientistas que estudam esta doença continuam a procurar maneiras melhores e mais efetivas para tratá-la. MPS IV - Síndrome de Morquio 3

4 O que causa a MPS IV? As pessoas com MPS IV têm uma anormalidade em uma das duas enzimas que quebram o glicosaminoglicano (mucopolissacarídeo ou GAG) queratan sulfato. Esta anormalidade pode ser a falta de uma dessas duas enzimas, a sua produção em quantidades muito baixas ou, ainda, a produção de uma enzima que não é capaz de executar a sua função. Com isso, o queratan sulfato que não foi completamente quebrado fica depositado dentro das células do corpo e se acumula, causando dano progressivo. Os GAGs são normalmente quebrados pelas enzimas N-acetilgalactosamina 6-sulfatase (MPS IV-A) e Beta-galactosidase (MPS IV-B). Desta maneira, não se acumulam dentro dos lisossomos (organelas localizadas dentro das células) Quando falta uma das enzimas, os GAGs não são quebrados. Conseqüentemente, a maioria deles não consegue sair de dentro dos lisossomos, causando acúmulo. Por isso, os lisossomos ficam cheios de GAGs. 4

5 Existem formas diferentes da MPS IV? Existem duas deficiências enzimáticas que causam a MPS IV: um paciente com MPS IV pode ter deficiência da enzima N-acetilgalactosamina 6-sulfatase ou galactose 6-sulfatase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo A ou MPS IV-A) ou da enzima beta-galactosidase (neste caso, ele tem a MPS IV tipo B ou MPS IV-B). A MPS IV-A é a forma mais comum e foi inicialmente considerada a forma mais grave. Hoje em dia, sabe-se que ambas formas estão associadas a um amplo espectro de gravidade das manifestações clínicas. Entretanto, indivíduos com MPS IV-B tendem a ser mais levemente afetados que os indivíduos com MPS IV-A. A MPS IV é comum? Não existe uma taxa de incidência confiável da MPS IV, mas as estimativas variam entre 1 para e 1 para nascimentos. Como a MPS IV é herdada? A MPS IV é herdada de maneira autossômica recessiva. Isso significa que um casal normal que já teve um filho afetado tem uma chance de 25% (uma em quatro) de ter um outro filho com o mesmo problema. Os pais são normais mas portadores da alteração genética que causa MPS IV. O casal tem uma chance de 1:4 ou 25% de ter um bebê, menino ou menina, afetado. MPS IV - Síndrome de Morquio 5

6 Diagnóstico pré-natal Se você já tem uma criança com MPS IV, é possível a realização de testes, em uma próxima gravidez, para descobrir se o bebê será afetado. É importante consultar um médico que seja especializado nesta área, preferencialmente antes da nova gestação, caso você deseje realizar estes testes. A mulher grávida que já teve um filho com MPS IV pode fazer testes que mostram se o bebê que ela está esperando será afetado ou não. 6

7 Manifestações Clínicas da MPS IV Crescimento Crianças com MPS IV costumam crescer normalmente no início de suas vidas, mas o crescimento começa a desacelerar por volta dos dezoito meses. Aqueles que são gravemente afetados geralmente param de crescer por volta dos oito anos de idade. A altura final pode ficar entre 90cm e 1,20m. Outros indivíduos com MPS IV continuam crescendo durante a adolescência e podem chegar a 1,50m. O tronco é relativamente mais curto que os membros. Inteligência Os indivíduos com MPS IV têm inteligência normal. Aparência física A boca tende a ser larga, a mandíbula quadrada e a ponte nasal achatada. O pescoço é muito curto, mas a textura dos cabelos não é afetada com acontece nas outras MPS. Problemas de peito, nariz, garganta e ouvido Se você observar o esqueleto humano, verá que o osso do peito (esterno) se junta à coluna através das costelas. Na MPS IV, o crescimento da coluna está alterado, mas o esterno (osso do peito) continua se desenvolvendo normalmente; por isto, ao se juntar às costelas, ele é forçado a se encurvar para fora (causando o peito de pomba ). Essa conformação óssea acaba causando algum tipo de restrição da respiração. Um tipo de teste, chamado teste de função pulmonar ou espirometria, pode ser usado por um pneumologista para avaliar o MPS IV - Síndrome de Morquio 7

8 quanto os ossos anormais estão restringindo a respiração. Apesar das crianças com MPS IV não serem mais suscetíveis à infecção, o fato de apresentarem restrição dos movimentos respiratórios significa que elas têm menor capacidade de lidar com uma infecção pulmonar. É importante, então, estar atento a sinais de infecção pulmonar, para que o tratamento apropriado possa ser instituído precocemente. O tratamento de infecções respiratórias Os remédios podem agir de forma diferente nas pessoas com MPS IV. Portanto, devem ser usadas somente medicações receitadas por médicos (A AUTO-MEDICAÇÃO DEVE SER EVITADA!). Xaropes para controlar a produção de muco não costumam ajudar. Os anti-histamínicos (anti-alérgicos) podem secar o muco, tornando-o mais espesso e difícil de remover. Os descongestionantes nasais geralmente contêm estimulantes que podem aumentar a pressão arterial e estreitar os vasos sangüíneos, o que é indesejável para pacientes com MPS. Remédios para tosse ou com efeitos sedativos podem causar mais problemas com a apnéia do sono. O fígado e o baço aumentados pressionam os pulmões e o coração. A mucosa espessada do nariz e da garganta, e o crescimento anormal dos ossos, podem dificultar a passagem de ar aos pulmões. Tudo isso aumenta as chances de desenvolvimento de infecções como otite e sinusite. Ao contrário da maioria das pessoas que, quando ficam gripadas, não precisam de antibióticos, os indivíduos com MPS IV quase sempre acabam desenvolvendo uma infecção bacteriana secundária à gripe, tais como sinusite e/ou otite. Estas infecções devem ser tratadas com antibióticos. A drenagem dos seios da face e do ouvido médio é comprometida, tornando mais difícil a cura da sinusite e da otite. Assim, é comum que as infecções melhorem com os antibióticos mas voltem após o término do tratamento. Em alguns indivíduos 8

9 com otites recorrentes pode estar indicado o uso de antibióticos durante um longo período de tempo. Tubos de ventilação (drenos) podem ser usados para melhorar a drenagem do ouvido e acelerar a resolução de infecções. Boca As pessoas com MPS IV podem ter queixo proeminente, boca larga e língua aumentada. Os dentes podem ser muito espaçados e pobremente formados, com esmalte frágil. É importante que os dentes sejam bem cuidados, já que a cárie dentária pode ser um causa de dor. Escovar os dentes regularmente e limpar a boca com uma pequena esponja num palito, molhada em solução bucal, ajudará a manter a boca fresca e a evitar o mau hálito. Mesmo com ótimos cuidados dentários, um abscesso ao redor de um dente pode se desenvolver devido à formação anormal do dente. Se um indivíduo com MPS IV tem um problema cardíaco, aconselha-se o uso de antibióticos antes e depois de qualquer tratamento dentário. Isto porque algumas bactérias da boca podem entrar na corrente sangüínea e causar uma infecção na válvula cardíaca anormal (endocardite bacteriana). Se os dentes precisarem ser removidos com o uso de anestésico, isto deverá ser feito num hospital (e não em um consultório odontológico!), sob os cuidados de um anestesista e de um dentista experientes. Coração A doença cardíaca pode iniciar em qualquer fase da vida do indivíduo com MPS IV. Medicações estão disponíveis para ajudar a manejar os problemas cardíacos que ocorrem nas MPS. O seu médico poderá escutar sopros cardíacos (sons causados pela turbulência de fluxo sangüíneo no coração) quando as válvulas estiverem danificadas pelo acúmulo de GAGs. A maioria das pessoas com MPS IV tem algum grau de insuficiência valvular, sendo as válvulas aórtica e mitral as mais comumente afetadas. Eles podem ter uma doença valvular lenta e progressiva sem efeitos clínicos aparentes. Se a doença piorar, uma cirurgia pode ser possível para substituir as válvulas. Os indivíduos com MPS IV - Síndrome de Morquio 9

10 O coração e suas estruturas. MPS IV devem, portanto, ser avaliados periodicamente pelo cardiologista e fazer anualmente (ou com a freqüência que o médico achar necessária) exames chamados ecocardiograma e eletrocardiograma. Estes exames não são doloridos. O ecocardiograma é semelhante à ultra-sonografia realizada em mulheres grávidas. Tais exames podem identificar problemas com os músculos, nervos, função e válvulas cardíacas. Abdômen e hérnias Nos indivíduos com MPS IV, o abdômen apresenta-se protuberante (saliente) por causa da postura, da fraqueza dos músculos e do aumento do fígado e baço. Freqüentemente os indivíduos apresentam hérnias umbilicais (na região do umbigo) e hérnias inguinais (na região da virilha). As hérnias inguinais devem ser reparadas com uma cirurgia, mas às vezes tornam a aparecer. As hérnias umbilicais não costumam ser tratadas, a não ser que estejam causando problemas. É muito comum haver recorrência da hérnia umbilical após a cirurgia. 10

11 Ossos e articulações As pessoas com MPS IV tendem a ter problemas importantes na formação e crescimento dos ossos. A doença óssea da MPS IV é diferente daquela que ocorre nas outras MPS. Coluna Os indivíduos com MPS IV tendem a ter uma coluna gravemente afetada, sendo que os ossos ou vértebras são anormalmente achatados (platispondilia). Freqüentemente as vértebras, por serem malformadas, não interagem umas com as outras de forma estável. Quando isto acontece, a medula espinhal pode ser comprimida e danificada. Uma ou duas vértebras no meio da coluna são algumas vezes um pouco menores que as demais, causando o desenvolvimento de uma curva angular (cifose ou corcunda). Esta cifose não costuma precisar de tratamento cirúrgico; se a curvatura não for grave, pode-se usar coletes. Pescoço Os problemas relacionados ao pescoço talvez sejam os problemas mais graves que as pessoas com MPS IV podem apresentar. As dificuldades surgem de defeitos estruturais das vértebras cervicais (localizadas na região superior da coluna) e que são agravados pela frouxidão dos ligamentos. Os ossos que estabilizam a conexão entre a cabeça e o pescoço são geralmente malformados e instáveis, o que coloca a medula espinhal em risco. As crianças com MPS IV devem ser avaliadas, desde cedo, por um especialista da área. Exames específicos serão periodicamente realizados, a fim de monitorizar a instabilidade das vértebras cervicais. Se houver dor forte ou dor associada à fraqueza e tremores das pernas, a criança também deve ser avaliada. O problema da coluna cervical pode ser corrigido com uma cirurgia chamada de fusão cervical, que liga as duas vértebras do topo da coluna à base do cérebro. Escoliose A curvatura anormal da coluna, ou escoliose, também pode ocorrer; se for MPS IV - Síndrome de Morquio 11

12 grave, pode necessitar de correção cirúrgica. Geralmente, a fusão (fixação cirúrgica) do osso é a melhor alternativa. Muitos pacientes precisam de múltiplos procedimentos. Articulações A rigidez de articulações (juntas) é comum nas MPS e a amplitude máxima de movimento das juntas pode estar limitada. Entretanto, na MPS IV, as articulações podem estar mais móveis que o normal devido à frouxidão dos ligamentos. Quadris O deslocamento dos quadris é comum, mas não costuma causar problema e pode não precisar de tratamento. Se o indivíduo posteriormente tiver dor, pode ser necessária correção cirúrgica. Pernas Os joelhos da maioria dos indivíduos com MPS IV cresce anormalmente e se posiciona para dentro (joelho valgo). É possível a realização de uma cirurgia, mas é melhor esperar até a criança parar de crescer. Ombros Os ombros freqüentemente estão deslocados para baixo (subluxados) causando dificuldade para erguer os braços. Isto raramente causa algum desconforto, mas pode tornar mais difícil o ato de vestir-se ou pentear-se. Punhos Os punhos são aumentados e encurvados. A síndrome do túnel do carpo não tem sido um problema relatado com freqüência na MPS IV. 12

13 Problemas neurológicos Os indivíduos com MPS IV costumam apresentar inteligência normal. Olhos A estrutura do olho que está localizada na frente da sua parte colorida chama-se córnea. A córnea torna-se nublada (opacificada) devido ao acúmulo de GAGs. A opacificação de córnea costuma ser leve na maioria dos indivíduos com MPS IV. Se a opacificação for muito grave, pode reduzir a visão, especialmente na penumbra. Alguns indivíduos podem não tolerar luzes fortes, uma vez que a opacificação causa refração desigual da luz. O uso de bonés com visores ou óculos escuros pode ajudar. Ouvidos olho normal olho com opacificação de córnea. Algum grau de surdez é comum em todos os tipos de MPS IV. A surdez pode ser condutiva, neurosensorial ou mista (condutiva e neurosensorial) e pode piorar com as infecções de ouvido freqüentes. Os indivíduos com MPS IV devem ter a sua audição monitorizada regularmente, a fim de que os eventuais problemas possam ser identificados e tratados precocemente, sem que as suas capacidades de aprendizado e comunicação sejam prejudicadas. Surdez condutiva O acúmulo de líquido no ouvido médio acaba prejudicando a audição do indivíduo (surdez condutiva). Pode ser necessária a realização de uma pequena incisão no tímpano (miringotomia) para remover o fluido por sucção. Pode-se, então, inserir um pequeno tubo de ventilação para manter o buraco aberto e permitir a entrada de ar. Estes tubos podem facilmente cair. Se isto acontecer, o otorrinolaringologista poderá usar tubos especiais, que costumam ficar no lugar por mais tempo. Espera-se que, uma vez que o tubo de ventilação esteja no lugar, o fluido drene e a audição melhore. MPS IV - Síndrome de Morquio 13

14 Surdez neurosensorial Na maioria dos casos, a causa da surdez neurosensorial é o dano às minúsculas células do ouvido interno. Ela pode acompanhar a surdez condutiva; neste caso, podemos chamá-la de surdez mista. O seu tratamento inclui a possibilidade de colocação de aparelhos de audição. 14

15 Tratamento e Manejo Dieta Não existe evidência científica de que dietas específicas tenham efeitos positivos na MPS IV. Alguns pais, entretanto, referem que problemas como excesso de muco nas fezes, diarréia ou hiperatividade podem aliviar com a redução da ingesta de leite, de derivados do leite e açúcar e de alimentos com muitos aditivos e corantes. Para que isto seja feito, é aconselhável a consulta prévia com um nutricionista, pois a nova dieta deve ser adequada à idade e conter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e desenvolvimento. É importante frisar que não existe uma dieta que previna o acúmulo de mucopolissacarídeos, pois eles são, na verdade, produzidos pelo próprio corpo. Então, reduzir o consumo de açúcar ou outros componentes da dieta não reduz o acúmulo de GAGs. Vômitos Um pequeno número de crianças com MPS IV tem episódios ocasionais de vômitos, os quais podem levar à desidratação. A causa disto ainda não é conhecida. Fisioterapia A rigidez de articulações não é uma característica comum na MPS IV, mas a frouxidão dos ligamento pode ser um problema. Os indivíduos com MPS IV devem ser o mais ativos possível a fim de que a sua saúde em geral, e a sua força muscular em particular, sejam mantidas. O fisioterapeuta poderá orientálo a respeito. MPS IV - Síndrome de Morquio 15

16 Anestésicos Anestesiar um indivíduo com MPS IV exige habilidade. O médico responsável por este procedimento deve ser um anestesista experiente. O ideal é que seja feita, antes de qualquer cirurgia, uma avaliação pré-anestésica. Entretanto, às vezes, são necessárias cirurgias de emergência. Neste caso, é melhor você ter certeza de que o anestesista sabe que podem ocorrer problemas durante a intubação (colocação do tubo de respiração) dos pacientes com MPS IV. A via aérea pode ser muito pequena, exigindo um tubo endotraqueal muito pequeno. A colocação do tubo pode ser difícil, podendo ser necessário o uso de um broncoscópio flexível. Ainda, por causa da instabilidade das vértebras do pescoço, deve ser evitada a hiperextensão da nuca. A retirada do tubo de respiração após o término da cirurgia também pode ser difícil em alguns indivíduos. Puberdade e casamento Os adolescentes com MPS IV passarão normalmente pelo desenvolvimento puberal, embora as meninas adolescentes possam menstruar mais tardiamente. A MPS IV não afeta a fertilidade, mas uma mulher gravemente afetada pode ser aconselhada a não engravidar devido aos riscos para a sua saúde. Todos os filhos e filhas de um pai ou mãe com MPS IV serão portadores da alteração genética que causa a MPS IV, mas nenhum deles terá a doença (serão heterozigotos), a não ser que o esposo ou esposa também apresente MPS IV ou que seja portador da alteração genética que causa a doença. Educação Algumas crianças com MPS IV podem se beneficiar de uma educação tradicional. É importante trabalhar com o sistema da sua escola a fim de desenvolver o melhor programa de educação individualizada para o seu filho. 16

17 Tratamentos específicos para a MPS IV Transplante de Fibroblastos Embora venha sendo praticado por alguns grupos com o objetivo de introduzir nos pacientes células com a capacidade de produzir a enzima deficiente, não existem até agora evidências de que este tipo de tratamento traga algum benefício aos pacientes com MPS. Transplante de Medula Óssea (TMO) e Terapia de Reposição Enzimática (TRE) Devido ao fato de a MPS IV apresentar um acometimento principalmente do sistema esquelético, o TMO não tem se mostrado eficaz nestes indivíduos. Isto acontece porque o osso é protegido por uma membrana, dificultando a passagem das células e da enzima. Embora ainda não existam estudos em seres humanos envolvendo TRE para MPS IV, não se acredita que a TRE será benéfica no tratamento do comprometimento esquelético associado. MPS IV - Síndrome de Morquio 17

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20 Este material foi elaborado pela Equipe de Mucopolissacaridoses do SGM-HCPA, adaptado (com autorização) do original em inglês produzido pela MPS Society (EUA). Serviço de Genética Médica Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, Porto Alegre, RS - Brasil Tel: (51) / Fax: (51) l-genetica@hcpa.ufrgs.br Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para o Desenvolvimento de Serviços de Genética Médica da América Latina Ilustrações: Maria Verónica Muñoz Rojas Apoio: Distribuição gratuita - Venda proibida Patrocínio: