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7 Tuba auditiva: quando você está em um avião ascendendo ou em um carro seguindo para o alto de uma montanha, a pressão do ar circundante diminui. Enquanto a válvula da tuba auditiva estiver fechada, o ar na orelha média permanece na pressão do ar de antes de você começar a subir. Pelo fato da pressão do ar no interior da orelha média estar mais alta do que a pressão do ar no exterior, a membrana timpânica protrai e você sente uma pressão desagradável ou dor na orelha. A dor pode ser aliviada por bocejo ou deglutição, que abrem a válvula da tuba auditiva, igualando a pressão do ar na orelha média com a pressão do ar no ambiente. 7

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15 As células receptoras auditivas, as quais convertem a energia mecânica em uma alteração na polarização da membrana, estão localizados no órgão de Corti (nome do anatomista italiano que o identificou primeiramente). O órgão de Corti consiste de células ciliadas, dos pilares de Corti e de várias células de sustentação. Os receptores auditivos são chamados de células ciliadas, pois cada uma possui aproximadamente 100 estereocílios que se projetam de sua porção apical. O evento crítico na transdução do som em um sinal neural é o deslocamento destes cílios. As células ciliadas estão fixadas entre a membrana basilar e uma fina lâmina de tecido chamada de lâmina reticular (Figura). Os pilares de Corti estendem-se entre estas duas membranas e fornecem sustentação estrutural. As células ciliadas localizadas entre o modíolo e os pilares de Corti são chamadas de células ciliadas internas (cerca de dispostas em uma única fileira) e as células dispostas mais externamente aos pilares de Corti são chamadas de células ciliadas externas (os humanos possuem aproximadamente entre e delas, dispostas em três fileiras). Os estereocílios estão no lado apical das células ciliadas e estendem-se para cima da lâmina reticular, mergulhadas na endolinfa, mantendo suas extremidades na substância gelatinosa da membrana tectorial (células ciliadas externas) ou logo abaixo da membrana tectorial (células ciliadas internas). Para guardar as membranas internas do órgão de Corti corretamente em sua memória, lembre-se de que a basilar está na base do órgão de Corti, a tectorial forma um teto sobre a estrutura e a reticular está no meio, apoiando as células ciliadas. As células ciliadas estabelecem sinapses em neurônios cujos corpos celulares estão no gânglio espiral, dentro do modíolo. As células do gânglio espiral são neurônios bipolares, com os neuritos estendendo-se para as bases e partes laterais das células ciliadas, onde estas estabelecem conexões sinápticas. Axônios do gânglio espiral entram no nervo vestíbulo-coclear (VIII nervo craniano), o qual se projeta aos núcleos cocleares no bulbo. 15

16 Com a vibração do diapasão, a compressão do ar adjacente cria uma pressão extra nessa região, e isso, por sua vez, faz com que o ar um pouco mais afastado se torne pressionado também. A pressão nessa segunda região comprime o ar ainda mais distante, e esse processo repete-se continuamente até que a onda finalmente alcança a orelha. 16

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20 A vibração da membrana basilar faz com que as células ciliares do órgão de Corti se agitem para frente e para trás; isso flexiona os cílios nos pontos de contato com a membrana tectórica (tectorial). A flexão dos cílios excita as células sensoriais e gera impulsos nas pequenas terminações nervosas filamentares da cóclea que enlaçam essas células. Esses impulsos são então transmitidos através do nervo coclear até os centros auditivos do tronco encefálico e córtex cerebral. Dessa forma, a energia hidráulica é convertida em energia elétrica. Figura: Deslocamento dos estereocílios produzido pelo movimento para cima da membrana basilar, (a) Em repouso, as células ciliadas estão mantidas entre a lâmina reticular e a membrana basilar e as extremidades dos estereocílios das células ciliadas externas estão ligados à membrana tectorial. (b) Quando o som promove a deflexão para cima da membrana basilar, a lâmina reticular move-se para cima e se aproxima do modíolo, fazendo com que os estereocílios se curvem no sentido oposto. 20

21 Alterações no potencial de receptor da célula ciliada resultam da abertura dos canais de potássio nas extremidades dos estereocílios quando os cílios se deslocam. A Figura 15 mostra como se supõe que esses interessantes canais funcionem. Cada canal está ligado por um filamento elástico, à parede do cílio adjacente. Quando os cílios estão aprumados, a tensão sobre esse filamento mantém o canal em um estado parcialmente aberto, permitindo um pequeno escoamento de K + da endolinfa para dentro da célula ciliada. O deslocamento dos cílios em uma direção aumenta a tensão sobre o filamento de ligação, aumentando a corrente de entrada de K +. O deslocamento dos cílios na direção oposta libera a tensão sobre o filamento de ligação, permitindo, assim, que o canal feche-se completamente; prevenindo o influxo de K +. A entrada de K + na célula ciliada causa uma despolarização, a qual, por sua vez, ativa os canais de cálcio dependentes de voltagem (Figura). A entrada de Ca 2+ dispara a liberação do neurotransmissor; provavelmente o glutamato, o qual ativa as fibras do gânglio espiral que se situam em posição pós-sináptica com relação às células ciliadas. 21

22 A vibração da membrana basilar ocasiona vibração das células ciliadas, que estão em contato com uma rede de terminações nervosas da cóclea a excitação dessas células causa uma estimulação das terminações nervosas. As terminações nervosas conduzem essa estimulação até o nervo coclear e depois para o sistema nervoso central. 22

23 Os comprimentos das fibras basilares aumentam progressivamente, começando na janela oval e indo da base da cóclea ao seu ápice. As fibras curtas e rígidas perto da janela oval (na base da cóclea) vibram melhor numa frequência muito alta, enquanto as fibras longas e flexíveis perto da extremidade da cóclea vibram melhor numa frequência baixa. Assim, quando as células ciliares próximas à base da cóclea são estimuladas, o cérebro interpreta o som como sendo agudo (de alta frequência). 23

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25 A energia acústica pode distender os delicados tecidos da orelha interna, além dos seus limites de elasticidade, com rompimento e laceração desses tecidos. O som é medido em decibéis (db). As pessoas com o aparelho auditivo considerado normal podem ouvir ruídos a partir de dez decibéis. próximo ao silêncio total - 0 db um sussurro - 15 db conversa normal - 60 db uma máquina de cortar grama -90 db uma buzina de automóvel db um show de rock ou um motor a jato db um tiro ou um rojão db 25

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31 O aparelho vestibular detecta a posição da cabeça no espaço; isto é, determina se ela está ereta com relação à força gravitacional da Terra, se está jogada para trás, se está voltada para baixo, ou em outra posição. 31

32 As máculas também auxiliam na manutenção do equilíbrio quando se começa a andar subitamente para a frente, para o lado, ou em qualquer outra direção linear. Isto é, quando se inicia um movimento para a frente, a inércia faz com que os otólitos sejam deslocados para trás, inclinando os cílios nessa direção. Esse fenômeno dá uma sensação de desequilíbrio para trás. Como resposta, o indivíduo inclina-se para a frente, a fim de não cair. Por outro lado, quando se quer frear um movimento, deve-se inclinar o corpo para trás. Outra vez, são os otólitos das máculas que iniciam automaticamente esse movimento; dessa forma, quando se pára, os otólitos se conservam em movimento para frente enquanto todo o corpo está parando. Isso desloca os cílios das células maculares para a frente, fazendo com que a pessoa tenha a sensação de estar caindo com a cabeça em direção ao chão. Como resposta, o mecanismo de equilíbrio inclina o corpo para trás, automaticamente. 32

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34 O labirinto informa sobre a direção dos movimentos da cabeça e do corpo (para cima, para baixo, de um lado para o outro, para frente, para trás e rotações), enquanto os olhos informam sobre a posição do corpo no espaço, a pele informa sobre qual parte do corpo que está em contato com uma superfície e os músculos e articulações (sistema proprioceptivo) informam sobre os movimentos e quais as partes do corpo que estão envolvidas com eles. 34

35 O sistema labiríntico é a central de informações, que recolhe os impulsos de todos os sensores e o sistema nervoso central (SNC) as recebe para serem analisadas. As informações recebidas devem ser coerentes. A chegada de informações conflitantes pode resultar em tontura e enjoo até que o sistema se habitue a esta nova realidade. 35

36 Além de transmitir estímulos nervosos à formação bulborreticular da porção inferior do tronco cerebral, os canais semicirculares e as máculas enviam informações ao cerebelo, que prevê quando vai ocorrer um estado de desequilíbrio. Isso permite que estímulos corretivos apropriados sejam enviados à formação bulborreticular antes do desequilíbrio acontecer, de forma a evitá-lo ao invés de corrigi-lo depois de ocorrido. Como os demais sistemas sensoriais, o sistema vestibular faz conexões com o tálamo e neocórtex: integração cortical das informações sobre os movimentos corporais, dos olhos e do cenário visual. Por isto, se rodopiarmos a uma velocidade constante, o líquido no interior dos canais semicirculares vai passando a se mover em consonância com os canais. Se pararmos bruscamente de rodopiar, o líquido dos canais semicirculares continuará a se mover devido à inércia, estimulando as células sensoriais. A sensação de tontura que sentimos resulta do conflito de duas percepções: os olhos informam ao sistema nervoso que paramos de rodopiar, mas o movimento do líquido dos canais semicirculares da orelha interna informa que nossa cabeça ainda está em movimento. 36

37 A chegada de informações conflitantes pode resultar em tontura e enjoo até que o sistema se habitue a esta nova realidade. 37

38 As doenças do labirinto são popularmente conhecidas como labirintites, uma denominação errônea porque uma infecção ou inflamação do labirinto, como sugere o sufixo ite, são de rara ocorrência. Os termos labirintopatias (para designar as afecções do ouvido interno ou labirinto) ou vestibulopatias (para designar as afecções que acometem qualquer parte do sistema vestibular ou sistema de equilíbrio) são mais adequadas. 38

39 Vestibulopatias periféricas são as que acometem o sistema vestibular periférico, constituído pelos canais semicirculares, utrículo, sáculo e o nervo vestibular (oitavo par craniano). Cerca de 85% das vestibulopatias são de origem periférica. Vestibulopatias centrais são as que lesam estruturas vestibulares no sistema nervoso central. 39

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41 Anatomicamente, o globo ocular (como o próprio nome diz em forma de globo) fica alojado em uma cavidade, formada por vários ossos, chamada órbita. O globo ocular é aderido a esta órbita pelos músculos extrínsecos que lhe darão a capacidade de movimentação, tendo como amortecedor o tecido adiposo (gordura). O olho é situado na cavidade orbitária circundado por músculos extra-oculares, gordura e tecido conjuntivo. Apenas o terço anterior do olho fica exposto. Este consiste numa porção central transparente (córnea) e uma porção adjacente branca (esclera). A esclera é recoberta por uma membrana transparente (conjuntiva bulbar) que se prolonga recobrindo a parte interna das pálpebras (conjuntiva tarsal). O diâmetro anteroposterior normal do olho é entre 22 e 26 mm. 41

42 Anteriormente o globo ocular é protegido pelas pálpebras e cílios. 42

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46 Existem quatro músculos retos e dois músculos oblíquos inseridos no olho. Apenas o terço anterior do olho fica exposto. 46

47 Quando choramos o excesso de lágrima desce pelo canal lacrimal e é despejado nas fossas nasais, em direção ao exterior do nariz. 47

48 O olho pode ser dividido em duas câmaras (anterior e posterior ou vítrea) e três camadas (externa, intermediária e interna). A camada externa é composta pela córnea transparente, esclera opaca e sua junção - o limbo, onde se encontra a trama trabecular por onde escoa o humor aquoso. A camada intermediária é a camada vascular ou úvea que é formada pela íris, pelo corpo ciliar e pela coroide. A íris possui uma abertura central (pupila) para a passagem da luz e funciona como um diafragma regulando esta entrada. O corpo ciliar secreta humor aquoso e sustenta o cristalino. A coroide promove a nutrição da retina. O cristalino é uma estrutura transparente localizada atrás da íris e sustentada por fibras finas (zônula ou fibras zonulares) que ligam a cápsula do cristalino ao corpo ciliar. A camada mais interna é a retina. É o cristalino que divide o olho nas câmaras anterior e posterior ou vítrea. A câmara anterior é a região entre a superfície posterior da córnea e a íris, preenchida por humor aquoso, que é produzido pelos processos ciliares do corpo ciliar e drenado pela trama trabecular. A cavidade vítrea é a maior e está localizada atrás do cristalino se estendendo até à frente da retina. Assim, o sistema visual é formado por duas lentes (córnea e cristalino), cujo poder de refração deve levar a imagem a se formar em uma camada neurossensorial (retina). Essa camada possui fibras que formam o nervo óptico para deixar o olho levando o impulso nervoso ao córtex visual. Para regular este processo, funciona um sistema de diafragma que regula a entrada de luz no olho (íris-pupila) e um sistema de foco para visualizar longe ou perto (acomodação) realizado (sistema de foco) pelo complexo músculo ciliar, zônula e cristalino. 48

49 Córnea: camada fina e transparente da esclerótica, na parte anterior do olho, que funciona como lente convergente, sendo o primeiro meio transparente de refração dos raios luminosos que atingem os olhos, e responsável pela maior parte da refração do olho (os raios luminosos que atingem a superfície curvada da córnea mudam de direção e convergem para a parte posterior do olho). Humor aquoso: fluido aquoso entre a córnea e o cristalino que preenche a câmara anterior do olho. Além de funcionar como um meio de refração, regula a pressão interna do olho e também é responsável pela nutrição da córnea e do cristalino, que não possuem vasos sanguíneos. É produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por secreção ativa. Sua composição é estritamente regulada para excluir proteínas de alto peso molecular e células, mas contém glicose, oxigênio e aminoácidos para a córnea e para o cristalino. O humor aquoso circula da câmara posterior para a câmara anterior pela pupila, deixando o olho pela malha trabecular, um tecido especializado semelhante a uma peneira localizado no ângulo da câmara anterior, entre a íris e a córnea. A partir da malha trabecular, o humor aquoso é drenado através do canal de Schlemm, localizado no ângulo da câmara anterior. Cristalino: lente biconvexa que divide o olho em duas câmaras (anterior e posterior). Além de funcionar como uma superfície refrativa do olho, também está relacionado à acomodação visual. O cristalino é sustentado por ligamentos que se unem aos músculos ciliares, os quais se conectam à esclera e formam um anel dentro do olho. Quando eles se contraem, a parte central do anel torna-se menor e a tensão nos ligamentos suspensores diminui. Com isto o cristalino tende a assumir uma forma mais arredondada devido à sua elasticidade natural. O relaxamento dos músculos ciliares faz com que o anel torne-se maior e, consequentemente, a tensão nos ligamentos suspensores aumenta. Isto tem efeito de distender o cristalino, que assume uma forma mais achatada. Tais mudanças no formato do cristalino permitem que nossos olhos ajustem o foco para diferentes distâncias visuais (acomodação visual). Humor vítreo: fluido viscoso e gelatinoso localizado entre o cristalino e a retina, que preenche a câmara posterior do olho. Além de funcionar como uma superfície refrativa, sua pressão mantém esférico o globo ocular e também a posição anatomicamente adequada da retina em contato com a coroide, que lhe garante nutrição e oxigenação. 49

50 As três camadas de tecido que constituem o globo ocular, ou túnicas, são: fibrosa (externa), vascular (intermédia) e nervosa (interna). Esclerótica: túnica externa ou fibrosa, formada pela córnea (mencionada acima) e pela esclera, parte branca dos olhos onde ocorre a inserção dos músculos extra-oculares, responsáveis pela movimentação dos olhos. A esclera é formada por tecido conjuntivo denso, pouco vascularizado, opaco e branco. Úvea: túnica intermédia ou vascular, formada por: íris, coroide e corpo ciliar, cujas funções estão relacionadas a seguir: - Íris: parte mais visível (e colorida) do olho que contém um orifício em seu centro, a pupila. Funciona como um diafragma, controlando a quantidade de luz que entra no olho. - Coroide: contém pigmentos que absorvem a luz que chega até a retina, evitando sua reflexão. É intensamente vascularizada e também tem a função de fornecer oxigênio e nutrientes (irrigar) para a retina. Corpo ciliar: estrutura localizada atrás da íris, responsável pela formação do humor aquoso e pela acomodação do cristalino [se une aos ligamentos que sustentam o cristalino e é responsável por sua mudança de forma que permite o ajuste do foco para diferentes distâncias visuais (acomodação visual)]. Retina: túnica interna ou nervosa. É a parte sensível à luz do olho e contém os cones, que são responsáveis pela visão de cores, e os bastonetes, que são responsáveis pela visão em preto-ebranco em baixas condições de luminosidade. Quando essas células são excitadas, os sinais são transmitidos primeiramente através de sucessivas camadas de neurônios na retina e, finalmente, propagam-se pelas fibras do nervo óptico para o córtex cerebral. A retina não possui nenhum elemento de fixação especial que a prenda ao globo ocular. É o humor vítreo que a mantém na posição anatomicamente adequada, ou seja, em contato com a coroide, que lhe garante nutrição e oxigenação (vasos sanguíneos e nutrientes). 50

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52 Os pigmentos da coroide absorvem a luz que chega até a retina, evitando sua reflexão. A coroide é intensamente vascularizada e tem a função de fornecer oxigênio e nutrientes para a retina. Midríase é a dilatação da pupila em função da contração do músculo dilatador da pupila (ação do sistema nervoso simpático). Seu contrário, ou seja, a contração da pupila, é conhecida como miose. 52

53 A retina é a parte sensível à luz do olho e contém os cones, que são responsáveis pela visão de cores, e os bastonetes, que são responsáveis pela visão em preto-e-branco em baixas condições de luminosidade. Quando essas células são excitadas, os sinais são transmitidos primeiramente através de sucessivas camadas de neurônios na retina e, finalmente, propagam-se pelas fibras do nervo óptico para o córtex cerebral. As camadas celulares da retina são designadas com relação ao centro do globo ocular. Assim, a camada mais interna é a camada de células ganglionares, sendo seguida pelas camadas nuclear interna, nuclear externa e dos segmentos externos dos fotorreceptores. Entre a camada de células ganglionares e a camada nuclear interna está a camada plexiforme interna, na qual se estabelecem contatos sinápticos entre células bipolares, amácrinas e ganglionares. Entre as camadas nucleares interna e externa está a camada plexiforme externa, onde os fotorreceptores estabelecem contatos sinápticos com células bipolares e horizontais. Cada fotorreceptor apresenta quatro regiões: um segmento externo, um segmento interno, um corpo celular e um terminal sináptico. O segmento externo contém os fotopigmentos sensíveis à luz. Os segmentos externos estão embebidos em um epitélio pigmentar que é especializado na absorção da luz. A informação sobre a luz flui dos fotorreceptores para as células bipolares e, então, para as células ganglionares, as quais projetam axônios através do nervo óptico. As células horizontais e amácrinas modificam as respostas das células bipolares e ganglionares através de conexões laterais. 53

54 Axônios das células ganglionares formam o nervo óptico. 54

55 O segmento externo dos fotorreceptores contém uma pilha de discos membranosos em cujas membranas estão localizados os fotopigmentos sensíveis à luz. 55

56 A rodopsina consiste de uma proteína com sete segmentos -hélices transmembrana, chamada de opsina, e de uma pequena molécula conjugada derivada da vitamina A, denominada retinal. O retinal, quando absorve luz, sofre uma mudança em sua configuração molecular e ativa a opsina. 56

57 Fototransdução é a transformação de energia luminosa em sinais elétricos biologicamente reconhecíveis, que se processa no segmento externo dos cones e bastonetes. Os fotorreceptores convertem, ou transduzem, energia luminosa em alterações do potencial de membrana. Apesar dos bastonetes excederem em número os cones na retina humana na proporção de 20 para 1, muito do que sabemos sobre a fototransdução nos bastonetes também é aplicável para os cones. Fototransdução nos bastonetes: Os impulsos nervosos do sistema visual são gerados por fotorreceptores acoplados a uma proteína G inibitória (Gi) chamada transducina em neurônios especiais da retina. Os bastonetes, neurônios responsáveis pela visão de penumbra, possuem em suas membranas canais de sódio ligados à GMP cíclico (GMPc) permanentemente abertos no escuro. Quando o fotopigmento (rodopsina) recebe um fóton, a transducina ativa uma enzima efetora, a fosfodiesterase (PDE), que hidrolisa o GMPc presente no citoplasma dos bastonetes a GMP. O decréscimo nas concentrações de GMPc determina o fechamento dos canais de Na + na membrana do fotorreceptor, bloqueando a entrada deste íon. Este influxo reduzido de Na + junto com o contínuo efluxo de K + hiperpolariza a membrana. A hiperpolarização por sua vez reduz a liberação de neurotransmissor da célula fotorreceptora para o neurônio aferente, sendo este sinal enviado ao sistema nervoso central e interpretado como luz. No escuro, a célula possui alta concentração de GMPc, o qual se liga aos canais mantendo uma grande parte deles abertos e a célula despolarizada e enviando um sinal constante para o neurônio sensorial aferente. Pouca luz ocasiona uma leve diminuição no GMPc e o fechamento de poucos canais de Na +, enquanto a luz brilhante induz uma maior redução de GMPc e, consequentemente, o fechamento de um número mais elevado desses canais. Desta forma, a resposta da célula é graduada de acordo com a intensidade de luz. 57

58 Figuras A e B1: No escuro, canais de nucleotídeos cíclicos sensíveis à luz, localizados na superfície da membrana do segmento externo do fotorreceptor, estão abertos permitindo a entrada de cátions, principalmente de Na + e a membrana do segmento interno tem canais que permitem a saída seletiva de K +. O Na +, que entra no seguimento externo retorna ao seguimento interno por via citoplasmática, determinando uma circulação contínua de íons, denominada de "dark current" ou corrente escura, responsável pelo alto metabolismo oxidativo da retina. Como a permeabilidade ao sódio é alta e os íons sódio carregam cargas positivas, o fotorreceptor está relativamente despolarizado em repouso no escuro. Figuras B2, C e D: Quando o retinal absorve luz, sofre uma mudança em sua configuração molecular e ativa a opsina, que por sua vez ativa a transducina presente no disco membranoso. A transducina, então, ativa a enzima fosfodiesterase (PDE). A PDE hidrolisa o GMPc presente no citoplasma dos bastonetes a GMP. O decréscimo nas concentrações de GMPc determina o fechamento dos canais de Na + na membrana do fotorreceptor, bloqueando a entrada deste Na +. Este influxo reduzido de Na + junto com o contínuo efluxo de K + hiperpolariza a membrana. A hiperpolarização por sua vez reduz a liberação de neurotransmissor da célula fotorreceptora para o neurônio aferente, sendo este sinal enviado ao sistema nervoso central e interpretado como luz. No escuro, a célula possui alta concentração de GMPc, o qual se liga aos canais mantendo uma grande parte deles abertos e a célula despolarizada e enviando um sinal constante para o neurônio sensorial aferente. Pouca luz ocasiona uma leve diminuição no GMPc e o fechamento de poucos canais de Na +, enquanto a luz brilhante induz uma maior redução de GMPc e, consequentemente, o fechamento de um número mais elevado desses canais. Desta forma, a resposta da célula é graduada de acordo com a intensidade de luz. A adaptação à luz ocorre nos cones e bastonetes por mecanismos de "feedback" negativos, que controlam a concentração de cgmp no segmento externo dos fotorreceptores. Os canais de íons abertos pelo cgmp, no escuro, permitem a passagem não só de Na + ek +, mas também de Ca 2+, que constitui um mensageiro interno regulador da sensibilidade do mecanismo de transdução. A concentração de Ca 2+ intracelular é baixa comparativamente ao extracelular, tendendo o Ca 2+ a se mover para dentro do segmento externo no escuro. O nível de Ca 2+ livre é mantido por mecanismodetrocana + /Ca 2+ -K +, localizado na superfície de membrana do segmento externo, assim como por sua ligação a outros elementos, de forma que sua concentração nos fotorreceptores é relativamente alta no escuro e baixa no claro. 58

59 A retina humana possui três tipos de cones. Cada um deles é sensível a uma determinada faixa de comprimento de onda do espectro luminoso, mais precisamente ao picos situados a 419 nm (azul-violeta), 531 nm (verde) e 559 nm (verde-amarelo). A classificação dos cones em "vermelho", "verde" e "azul" (RGB, de red, green, blue cone) é uma simplificação usada por comodidade para tipificar as três frequências alvos, embora não corresponda à sensibilidade real dos fotorreceptores dos cones. Todos os tons existentes derivam da combinação dessas três cores primárias. 59

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61 O nervo óptico está localizado no fundo do olho. Existe uma parte do nervo óptico que é visível ao exame de fundo do olho: o disco óptico ou papila. O exame do fundo de olho por meio da oftalmoscopia direta faz parte do exame físico de rotina e tem por finalidade inspecionar as seguintes estruturas oculares: câmara anterior, pupila, cristalino, retina, nervo óptico, mácula, artérias e veias. Trata-se de um exame não invasivo, que fornece informações clínicas importantes para a avaliação de pacientes com doenças sistêmicas e oculares, podendo ser realizado por qualquer médico treinado. 61

62 A parte da retina que se situa mais próxima do nariz com relação à fóvea é chamada de nasal, enquanto a parte que se situa mais próxima às têmporas, denomina-se temporal. A parte da retina acima da fóvea é chamada de superior, e a localizada abaixo, de inferior. 62

63 A mácula é uma estrutura anatômica situada na região central da retina, temporalmente e ligeiramente inferior ao disco óptico. O termo mácula é derivado de "mancha" pelo seu aspecto mais escuro ao exame de fundo de olho. Isto deve-se ao fato de a mácula ser uma estrutura anatômica avascular (sem vasos sanguíneos) e rica em um pigmento, a xantofila. A mácula é rica em um grupo especial de células, importantes na formação da imagem, os cones. O disco óptico da retina diz respeito à porção do nervo óptico vista no fundo dos olhos, formado pelo encontro de todos os axônios das células ganglionares da retina assim que penetram no nervo óptico. 63

64 A região central da mácula é deprimida, denominada depressão foveal ou, mais comumente, fóvea. A acuidade visual é a capacidade do olho de distinguir entre dois pontos próximos. Depende de diversos fatores, em especial do espaçamento dos fotorreceptores na retina e da precisão da refração do olho. 64

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66 Façamos uma comparação com uma câmera fotográfica. Quando vemos uma fotografia revelada sabemos que alguma máquina estava direcionada para aquela imagem e que tínhamos algo dentro da máquina que capturou aquela imagem e a guardou. Depois de processada ou revelada, ficamos com a fotografia que podemos ver a qualquer hora. Esta é a mesma explicação para o que vemos. O olho, com a sua forma arredondada, tem na sua estrutura um jogo de lentes que ao se direcionar a uma imagem a captura focando-a na retina (filme). Por sua vez, a retina, através do nervo ótico, leva a imagem ao cérebro (fotografia processada) onde a mesma ficará armazenada. O sistema visual é formado por duas lentes (córnea e cristalino), cujo poder de refração deve levar a imagem a se formar em uma camada neurossensorial (retina). Essa camada possui fibras que formam o nervo óptico para deixar o olho levando o impulso nervoso ao córtex visual. Para regular este processo, funciona um sistema de diafragma que regula a entrada de luz no olho (íris-pupila) e um sistema de foco para visualizar longe ou perto (acomodação) realizado (sistema de foco) pelo complexo músculo ciliar, zônula e cristalino. Entre a retina e a esclerótica existe a coroide (camada rica em vasos sanguíneos e células pigmentares estas funcionando como a câmara escura de uma máquina fotográfica). 66

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69 O cristalino é uma lente convergente de distância focal variável. É sustentado por ligamentos que se unem aos músculos ciliares, os quais se conectam à esclera e formam um anel dentro do olho. Quando eles se contraem, a parte central do anel torna-se menor e a tensão nos ligamentos suspensores diminui. Com isto o cristalino tende a assumir uma forma mais arredondada devido à sua elasticidade natural. O relaxamento dos músculos ciliares faz com que o anel torne-se maior e, conseqüentemente, a tensão nos ligamentos suspensores aumenta. Isto tem efeito de distender o cristalino, que assume uma forma mais achatada. Tais mudanças no formato do cristalino permitem que nossos olhos ajustem o foco para diferentes distâncias visuais (acomodação visual). 69

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71 Considere dois pontos no espaço: um mais próximo e o outro mais distante. Quando o olho se acomoda ao ponto mais próximo, a imagem do ponto mais distante na retina não é um ponto e sim, um círculo borrado. A diminuição (constrição) da pupila reduz o tamanho desse círculo borrado, de forma que sua imagem se aproxima mais de um ponto. Assim, objetos distantes parecem menos fora de foco. 71

72 No quiasma óptico os axônios originários da retina cruzam de um lado do cérebro para o outro. Os neurônios do corpo geniculado lateral (NGL) projetam seus axônios para o córtex visual primário. Esta projeção é chamada radiação óptica. 72

73 Em uma lente esférica com comportamento convergente, a luz que incide paralelamente entre si é refratada, tomando direções que convergem a um único ponto. Tanto lentes de bordas finas como de bordas espessas podem ser convergentes, dependendo do seu índice de refração em relação ao do meio externo. O caso mais comum é o que a lente tem índice de refração maior que o índice de refração do meio externo. Nesse caso, um exemplo de lente com comportamento convergente é o de uma lente biconvexa (com bordas finas). 73

74 Nos casos mais comuns as lentes que apresentam as extremidades mais espessas do que a parte central (lentes bi-côncavas, plano côncavas e convexo côncava) são divergentes. 74

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77 O cristalino cresce 0,02 mm por ano, do nascimento até a senilidade. Este crescimento progressivo faz com que ele ocupe mais espaço dentro do olho, o que impede a ação dos músculos ciliares sobre os ligamentos suspensores. Desta forma, a acomodação visual para perto fica comprometida. 77

78 O ceratocone é uma doença oftalmológica que provoca aumento da curvatura da córnea, que não mais suporta a pressão ocular e se deforma. Como consequência inicial do ceratocone temos a piora da acuidade visual. Os raios luminosos, que seriam refratados de modo harmônico, atingem uma área de curvatura muito elevada, e são refratados irregularmente, criando imagens desfocadas na retina, e não passíveis de focalização com o uso de óculos. Há, portanto a determinação de um astigmatismo irregular, com miopia geralmente associada. Pode estar associado a fatores genéticos, mas é possível que seja o resultado final de diferentes condições clínicas. É muito mais frequente em determinadas pessoas, como as portadoras de síndromes genéticas como a síndrome de Down, de Turner, de Ehlers-Danlos, de Marfan, pessoas com alérgicas e portadoras de doenças como a osteogenesis imperfecta e prolapso da válvula mitral. Em um estágio precoce a perda de visão pode ser corrigida pelo uso de óculos; mais tarde o astigmatismo irregular requer correção óptica com o uso de lentes de contato rígidas, que promovem uma superfície de refração uniforme e melhoram a visão. Alguns pacientes não evoluem bem ou não se adaptam às lentes de contato e requerem procedimentos cirúrgicos para deter o avanço do ceratocone. Nestes casos realiza-se a ceratoplastia (modificação do formato da córnea) e em casos mais avançados até o transplante de córnea. 78

79 O olho humano produz continuamente um fluido para nutrição de estruturas do segmento anterior: o humor aquoso. Após cumprir sua função, este fluido deve ser drenado através do canal de Schlemm, localizado no ângulo da câmara anterior (ver explicação no slide 48). Esse contínuo fluxo de entrada e saída de fluido confere um certo grau de pressão (normal) no interior do olho. Qualquer obstrução no sistema de drenagem acarreta um represamento desse fluido dentro do olho, com consequente elevação da pressão intraocular. O glaucoma é uma doença ocular causada principalmente pela elevação da pressão intraocular que provoca lesões no nervo óptico, formado pelos axônios das células ganglionares da retina. O aumento da pressão intraocular pode levar à compressão mecânica do nervo óptico e/ou redução do fluxo sanguíneo ao nível do nervo óptico. Com o tempo, o nervo óptico vai se atrofiando e comprometendo a visão, de maneira irreversível. Como a atrofia do nervo óptico ou atrofia óptica refere-se à perda (degeneração) de algumas ou várias das fibras do nervo óptico, ou seja, das fibras nervosas que levam impulsos até o córtex cerebral, pode comprometer a visão de uma maneira irreversível. Como consequência, ocorre comprometimento visual e, se não for tratado adequadamente, pode levar à cegueira. O glaucoma crônico simples ou glaucoma de ângulo aberto, que representa mais ou menos 80% dos casos, é causado por uma alteração anatômica na região do ângulo da câmara anterior do olho, que impede a drenagem do fluido que preenche esta câmara, provocando aumento da pressão intraocular. 79

80 Catarata é a denominação dada para a perda da transparência do cristalino, juntamente com uma redução progressiva de sua elasticidade e de sua capacidade de acomodar, impedindo que os feixes de luz cheguem à retina, onde seriam percebidos pelos fotorreceptores. 80

81 O daltonismo é uma perturbação da percepção visual caracterizada pela incapacidade de diferenciar todas ou algumas cores, manifestando-se muitas vezes pela dificuldade em distinguir o verde do vermelho. Esta perturbação tem normalmente origem genética, mas pode também resultar de lesão na retina ou de lesão de origem neurológica. Uma lesão neurológica no córtex visual (por um acidente vascular cerebral, por exemplo) em uma pessoa que já viu as cores perfeitamente pode conduzir não só à perda da visão de cores, mas também da capacidade de representar mentalmente cores, o que é conhecido como acromatopsia cerebral. 81

82 As tonalidades visíveis dependem do modo como cada tipo de cone é estimulado. A luz azul, por exemplo, é captada pelos cones de "alta frequência". No caso dos daltônicos, algumas dessas células não estão presentes em número suficiente ou registam uma anomalia no pigmento característico dos fotorreceptores no interior dos cones. 82

83 Tritanopia: a espécie mais rara de daltonismo interfere na visão das cores azul e amarelo. Não se perde a visão total do azul, mas as tonalidades enxergadas são diferentes. 83

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85 É uma anomalia que atrapalha ver alguns tipos de cores. A pessoa possui todos os receptores de cores, mas os de algumas cores em específico não funcionam bem. Dentro dela existem 3 subtipos, que são relacionados a cor verde, vermelho e azul. Protanomalia: relacionada aos receptores da cor vermelha. Deuteranomalia: relacionada aos receptores da cor verde. Tritanomalia: relacionada aos receptores da cor azul. 85

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