Estudo prospectivo do uso da haste intramedular bloqueada não fresada em fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia *

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1 ARTIGO ORIGINAL 373 Estudo prospectivo do uso da haste intramedular bloqueada não fresada em fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia * A prospective study of the unreamed, blocked intramedullary nail in closed and open fractures of the tibial shaft PEDRO JOSÉ LABRONICI 1, FERNANDO BALDY DOS REIS 2, HÉLIO JORGE ALVACHIAN FERNANDES 3 RESUMO Objetivo: Avaliar prospectivamente o comportamento das fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia tratadas com haste intramedular bloqueada não fresada. Métodos: Foram estudados 120 pacientes com 121 fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia, utilizando a haste intramedular bloqueada do tipo maciça, pela técnica não fresada. Quatro pacientes (cinco tíbias) morreram devido a múltiplos traumas no período pós-operatório imediato e 16 foram excluídos devido à perda de seguimento. Dos 100 pacientes, 55 eram do grupo fratura fechada e 45 do grupo exposta. Todas as fraturas foram classificadas se- * Resumo da Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 1. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Tereza Petrópolis (RJ), Brasil. 2. Professor Livre-Docente; Chefe do Setor de Traumatologia do Aparelho Locomotor da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 3. Professor Adjunto; Doutor em Medicina; Médico do Setor de Traumatologia do Aparelho Locomotor da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto Petrópolis (RJ) Brasil. Tel.: (24) plabronici@globo.com Recebido em 8/12/ 05. Aprovado para publicação em 12/9/ 06. Copyright RBO2006 gundo a classificação AO. As fraturas expostas foram classificadas por Gustilo et al, do grau I ao IIIA. A localização das fraturas foi dividida em terço proximal, médio e distal, com fratura da fíbula no mesmo nível ou em nível diferente. Resultados: A consolidação clínica e radiológica ocorreu em 92,7% no grupo fratura fechada e 86,7% no grupo exposta. Em cinco pacientes do grupo fratura fechada e seis do grupo exposta houve a necessidade de procedimento cirúrgico complementar, como dinamização e enxerto ósseo. O tempo de consolidação foi maior no grupo fratura exposta, com média de 17 semanas contra 13 semanas no grupo fechado, sendo estatisticamente significante. As complicações como retarde de consolidação e pseudartrose ocorreram em quatro pacientes no grupo fratura fechada e em seis no grupo exposta. Houve infecção em três pacientes do grupo fratura exposta. Conclusão: A fixação com haste intramedular bloqueada em fraturas da diáfise da tíbia apresentou bons e excelentes resultados em ambos os grupos. O tempo de consolidação foi significativamente maior no grupo exposta que no grupo fechada e nas fraturas do tipo C associadas a fraturas expostas do grau IIIA. Quanto maior o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia, maior o tempo de consolidação nos pacientes do grupo fratura fechada. A limitação da articulação do tornozelo foi maior nos pacientes maiores de 30 anos; no grupo fratura fechada estava associada a fraturas do terço distal e, no grupo exposta, a fraturas do grau IIIA. O índice de infecção foi maior nas fraturas expostas do que nas fechadas. Descritores Fixação intramedular de fraturas; Fraturas da tíbia; Fraturas fechadas; Fraturas expostas; Diáfises

2 374 Labronici PJ, Reis FB, Fernandes HJA ABSTRACT Objective: The authors aimed to prospectively assess the behavior of closed and open fractures of the tibial shaft that were treated with an unreamed, blocked intramedullary nail. Methods: A total of 120 patients with 121 closed and open diaphyseal fractures of the tibia, using the ureamed, solid blocked intramedullary nail were studied. Four patients (five tibiae) died due to multiple traumas at the early postoperative period; 16 other patients were excluded due to loss of follow-up. Of 100 patients, 55 belonged to the closed fracture group, and 45 to the open fracture group. All fractures were graded by AO Fracture Classification; open fractures were graded from I to IIIA according to Gustilo et al (1976 and 1987) criteria. Fracture location was divided in proximal, middle, and distal thirds, with a fibular fracture at the same level or at a different level. Results: Clinical and radiological healing occurred in 92.7% of the closed fracture group, and in 86.7% at the open fracture group. In five patients from the closed fracture and in six patients from the open fracture, the need of a complementary surgical procedure, such as dynamization and bone grafting, appeared. Healing time was larger in the open fracture group, with a mean of 17 weeks versus 13 weeks in the closed group; that difference was statistically significant. Complications such as delayed healing and pseudoarthrosis occurred in four patients from the closed fracture group, and in six patients from the open fracture group. There was infection in three patients from the open fracture group. Conclusion: The fixation of tibial shaft fractures with blocked intramedullary nail presented good and excellent results in both groups. Healing period was significantly larger in the open group versus in the closed group, and in type-c fractures associated to open, grade IIIA fractures. The larger the time elapsed between the accident and the surgery, the larger was the healing time among patients from the closed fracture group. Ankle joint motion limitation was more intense in patients above 30 years of age; in the closed fracture group, it was associated to distal third fractures; in the open fracture group, there was an association to grade IIIA fractures. Infection rate was higher in open fractures than in closed fractures. Keywords Fracture fixation, intramedullary; Tibial fractures; Fractures, closed; Fractures, open; Diaphyses INTRODUÇÃO A tíbia é considerada o osso longo mais freqüentemente acometido por fratura e, dependendo da energia do trauma, pode apresentar grande variação de lesões das fraturas não desviadas que consolidam com simples imobilização, até fraturas expostas graves com perda óssea e associadas a importantes lesões de partes moles (1,2). Tradicionalmente, fraturas desviadas da diáfise da tíbia eram tratadas com redução incruenta e aparelho gessado ou com tração esquelética. Com o surgimento do grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthefragen), preconizou-se a estabilidade absoluta (mecânica) (3-4). Com a atualização de novos conceitos, foi dada maior importância à estabilidade relativa (biológica), visando a consolidação óssea mediante a formação de calo (5). Com base nesses conceitos, as fraturas da diáfise da tíbia necessitaram somente de estabilidade relativa. A haste intramedular bloqueada não fresada tornou-se, então, o meio mais importante para o tratamento das fraturas diafisárias, tanto nas fraturas fechadas como para as expostas da tíbia, principalmente as multifragmentadas, pois, além de manter o comprimento, alinhamento axial e o controle da rotação, preserva o suprimento endosteal, permite o tratamento imediato das fraturas fechadas e facilita a manipulação dos tecidos moles no caso das fraturas expostas. Esse tratamento diminui as taxas de retarde de consolidação, pseudartrose e infecção (6-10). O objetivo deste estudo é realizar uma avaliação clínica prospectiva do tratamento com haste intramedular bloqueada não fresada nas fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia. MÉTODOS No período compreendido entre agosto de 1997 e dezembro de 2002, foram estudados prospectivamente 120 pacientes com 121 fraturas da diáfise da tíbia, tratadas com haste intramedular bloqueada no Hospital Santa Teresa, Petrópolis. O tratamento cirúrgico com haste intramedular bloqueada foi indicado para todos os pacientes que apresentavam fraturas fechadas e expostas da diáfise da tíbia até grau IIIA. Todas as hastes eram de liga de titânio, com espessura variando entre 8 e 9mm do tipo maciça e 10mm canuladas da marca Baumer e foram utilizadas através da técnica não fresada. Utilizaram-se dois parafusos de bloqueio proximais e dois distais para a estabilização estática das fraturas. A classificação adotada para todas as fraturas foi a preconizada por Müller et al (3). Para as fraturas expostas adotamos, em relação à exten-

3 375 são da lesão, a classificação proposta e posteriormente atualizada por Gustilo et al (11-12). Para a definição da localização anatômica da fratura, foi utilizado o sistema dos quadrados de Heim. No período pré-operatório os pacientes do grupo fratura fechada foram tratados com tala gessada até o momento da cirurgia. Já os pacientes do grupo fratura exposta foram tratados imediatamente, respeitando o período de seis horas após o acidente. Utilizou-se cefalosporina profilaticamente por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. No grupo fratura exposta, os pacientes foram tratados no máximo até seis horas após o acidente. Após limpeza exaustiva e desbridamento, instituiu-se antibioticoterapia, de acordo com o tipo de fratura; na fratura do tipo I, o antibiótico de eleição foi a cefalosporina, para fratura do tipo II cefalosporina e aminoglicosídeo e para o tipo III, a cefalosporina, aminoglicosídeo e metronidazol; em todos os casos, por um período de sete dias, conforme protocolo determinado pela Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Santa Teresa. Os pacientes desse grupo receberam profilaxia antitetânica prévia à cirurgia. Para determinar o comprimento da haste a ser utilizada, nos pacientes com fratura bilateral, após redução da fratura sob intensificador de imagem e tendo como padrão a redução da fíbula, foi medida a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia e a região anterior da articulação do tornozelo. Em pacientes com fraturas unilaterais, foi utilizada a mesma medida, só que na perna não lesionada. Foram excluídos pacientes que apresentassem a placa fisária aberta, fraturas expostas do tipo IIIB e IIIC, fraturas até 10cm abaixo da articulação do joelho ou até 7cm acima da articulação do tornozelo, fraturas não desviadas, fraturas com o canal medular estreito (menor que 8mm), fraturas expostas com mais de seis horas de exposição e fraturas com fixadores externos prévios. Quatro pacientes (cinco tíbias) morreram devido a múltiplos traumas no pós-operatório imediato e 16 foram excluídos devido à perda de seguimento. Nenhum desses apresentava evidências de complicações quando vistos pela última vez. Foram consideradas instáveis as fraturas com encurtamento inicial maior de 12mm, deslocamento maior de 100% do diâmetro do osso ou angulação persistente maior do que 7 o em qualquer plano após redução (13). Foram consideradas consolidadas quando o paciente fosse capaz de suportar carga total, sem dor no local da fratura e houvesse evidência radiográfica de uma ponte óssea em três das quatro corticais nas radiografias em ântero-posterior e lateral (13). Considerou-se retarde de consolidação quando a imagem radiográfica não mostrou consolidação no período entre 16 e 24 semanas após a lesão (14). Pseudartrose foi definida como a presença de dor no foco de fratura, sem evidência radiográfica de consolidação a partir da 26 a semana após a cirurgia (14). O projeto desta pesquisa foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Teresa. QUADRO 1 Método de avaliação Critério Excelente Bom Razoável Ruim Pseudartrose/infecção Não Não Não Sim Lesão neurovascular Não Mínima Moderada Grave Deformidade Varo/valgo Não 2-5 o 6-10 o > 10 o Ante/recurvato 0-5 o 6-10 o o > 20 o Rotação 0-5 o 6-10 o o > 20 o Encurtamento 0-5mm 6-10mm 11-20mm > 20mm Mobilidade Joelho Total > 80% > 75% < 75% Tornozelo Total > 75% > 50% < 50% Subtalar > 75% > 50% < 50% Dor Não Ocasional Moderada Grave Marcha Normal Normal Claudicação Claudicação discreta grave Atividades extremas Possível Limitada Severamente Impossível limitada Fonte: Traduzido de: Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop Relat Res. 1983;(178):7-25.

4 376 Labronici PJ, Reis FB, Fernandes HJA Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente segundo o método de avaliação de Johner e Wruhs (quadro 1) (15). Análise estatística Com o objetivo de verificar se existem diferenças significativas nas variáveis estudadas entre os dois grupos (grupo fratura fechada e fratura exposta), foram aplicados os seguintes métodos: para comparação de proporções, foi utilizado o teste do qui-quadrado (χ2 ) ou o teste exato de Fisher, quando aquele não pôde ser avaliado devido ao pequeno tamanho da amostra, para as variáveis sexo, lado, lesões associadas, classificação AO, localização da fratura, causa do acidente, associação com fíbula, nível da fratura da fíbula, fixação adicional e tabagismo. A comparação de variáveis quantitativas entre dois grupos foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes (idade) ou pelo teste de Mann-Whitney (teste não-paramétrico), pois algumas variáveis (tempo entre acidente e cirurgia, tempo de consolidação e seguimento) não apresentaram distribuição normal (distribuição de Gauss). As diferenças no tempo de consolidação entre as categorias das variáveis clínicas e os critérios de avaliação de Johner e Wruhs foram analisadas pelo teste de Mann-Whitney, para comparação entre duas categorias, e pela análise de variância de Kruskal-Wallis para comparação entre quatro categorias. O teste de comparações múltiplas baseado na estatística de Kruskal-Wallis foi aplicado para identificar quais as categorias que diferem entre si. O teste de comparações múltiplas é complementar à análise de variância. Foram utilizados métodos não-paramétricos, pois o tempo de consolidação não apresentou distribuição normal (distribuição gaussiana), devido à grande dispersão dos dados. A correlação entre o tempo de consolidação e tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs). Esse coeficiente varia de -1 a 1; quanto mais próximo estiver de 1 ou -1, mais forte é a associação, quanto mais próximo estiver de zero, mais fraca é a relação entre os dois tempos. O coeficiente de Spearman (coeficiente não-paramétrico) foi usado, pois os tempos considerados não apresentaram distribuição normal (distribuição gaussiana). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%, ou seja, quando o valor de p do teste estatístico é menor ou igual a 0,05, então existe significância estatística. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System. RESULTADOS Dos 120 pacientes operados quatro (cinco fraturas de tíbia) morreram devido a múltiplos traumas no período pós-operatório imediato e 16 foram excluídos devido à perda de seguimento. Dos 100 pacientes, 55 foram do grupo fratura fechada e 45 do grupo fratura exposta. A fratura da tíbia associada com a fíbula, o nível da fratura da fíbula, a classificação AO, localização, os principais acidentes (causa), idade e as lesões associadas no grupo fratura fechada e no grupo fratura exposta, estão demonstrados nas tabelas 1 e 2. A consolidação clínica e radiográfica ocorreu em 92,7% dos pacientes do grupo fratura fechada e em 86,7% do grupo fratura exposta. A média do tempo de consolidação no grupo fratura fechada foi de 13 semanas e, no grupo fratura exposta, de 17 semanas, porém, quatro pacientes do grupo fratura fechada necessitaram de fixação adicional, o mesmo ocorrendo em dois do grupo fratura exposta. Dinamização foi realizada em quatro pacientes do grupo fratura fechada e em cinco do grupo fratura exposta; em dois pacientes houve quebra dos parafusos distais e proximais, respectivamente, o que proporcionou a autodinamização da fratura. Enxerto ósseo foi utilizado em um paciente do grupo fratura fechada e em um do grupo fratura exposta, sem necessidade de troca do material de síntese. Análise do tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia Observou-se que não existiu correlação significativa entre o tempo de consolidação e o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia no total da amostra (rs = -0,18; p = 0,073; n = 100), porém, no grupo fratura fechada, existiu correlação significativa entre o tempo de consolidação e o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia (rs = 0,28, p = 0,040; n = 55) enquanto não houve correlação significativa no grupo fratura exposta (rs = -0,036, p = 0,81; n = 45). Análise do tempo de consolidação da fratura de tíbia entre as categorias das variáveis clínicas para os grupos fratura fechada e exposta A tabela 1 fornece a média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de consolidação, segundo as categorias das variáveis clínicas, para o grupo fratura fechada. Observou-se que existe diferença significativa no tempo de consolidação entre as categorias da classificação AO (p = 0,0002). Os pacientes com fraturas do tipo C apresentaram tempo médio de consolidação significativamente maior que

5 377 TABELA 1 Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas), segundo as categorias das variáveis clínicas para o grupo fratura fechada Variável Categoria n Média DP Mediana Mínimo Máximo p valor Fratura da fíbula Sim 50 13,36 09, ,2000 Não 05 09,60 03, Nível fratura fíbula (*) Mesmo 32 12,84 08, ,3600 Diferente 15 13,00 12, Classificação AO A 28 10,86 09, ,0002 B 22 14,59 10, C 05 18,20 06, Nível frat. tíbia Distal 26 13,38 12,70 0,09, ,8200 Médio 24 11,42 04,87 0,09, Causa Auto/moto 16 12,00 05, ,5900 Atropelamento 15 17,87 16, Trauma/queda 24 10,67 03,28 0,09, Idade < 25 anos 09 09,78 02, , a 39 anos 29 11,59 04, > 40 anos 17 17,18 15, Lesões associadas sim 10 18,10 14, ,0670 não 45 11,89 07, DP: Desvio-padrão (*) Foram excluídos cinco pacientes que não apresentavam fratura da fíbula e três pacientes com fraturas segmentadas. Fonte: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Teresa Petrópolis/RJ. TABELA 2 Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas), segundo as categorias das variáveis clínicas para o grupo fratura exposta Variável Categoria n Média DP Mediana Mínimo Máximo p valor Fratura da fíbula Sim 40 18,05 12, ,810 Não 05 14,40 05, Nível fratura fíbula (*) Mesmo 30 19,07 14, ,220 Diferente 08 12,50 02, Classificação AO A 11 12,36 04, ,005 B 21 13,52 02, C 13 28,77 18, Nível frat. tíbia Distal 10 13,20 03, ,310 Médio 26 17,08 12, Proximal 07 24,00 17, Causa Auto/moto 23 16,52 11, ,530 Atropelamento 14 19,29 11, Trauma/queda 08 18,00 15, Idade < 25 anos 12 19,00 14, , a 39 anos 18 17,78 13, > 40 anos 15 16,40 09, Lesões associadas sim 18 14,78 07, ,350 não 27 19,56 14, Grau de fratura I 15 16,67 12, ,006 exposta II 22 13,45 03, IIIA 08 31,00 18, DP: Desvio-padrão (*) Foram excluídos cinco pacientes que não apresentavam fratura da fíbula e dois pacientes com fraturas segmentadas. Fonte: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Teresa Petrópolis/RJ.

6 378 Labronici PJ, Reis FB, Fernandes HJA os com fraturas dos tipos A e B. Os pacientes com fratura do tipo B apresentaram tempo médio de consolidação significativamente maior que o das fraturas do tipo A. Não foi observada diferença significativa no tempo médio de consolidação entre as demais categorias das variáveis clínicas. A tabela 2 fornece a média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de consolidação, segundo as categorias das variáveis clínicas, para o grupo fratura exposta. Observou-se que existe diferença significativa no tempo de consolidação entre as categorias da classificação AO (p = 0,005). Os pacientes com fraturas do tipo C apresentaram tempo médio de consolidação significativamente maior que os com fraturas dos tipos A e B. Avaliação clínica pelo método de Johner e Wruhs A pseudartrose ocorreu em quatro pacientes do grupo fratura fechada e em seis do grupo fratura exposta e não foram observadas lesões neurovasculares. A infecção ocorreu em três pacientes do grupo exposta, sendo duas superficiais e uma profunda que desenvolveu osteomielite. Desvios em valgo ou varo foram encontrados em sete pacientes tanto no grupo fechada quanto no grupo exposta, sendo apenas um acima de 10. Deformidades em anteversão e retroversão foram observadas em um paciente. A rotação foi encontrada em quatro pacientes no grupo fechada e em dois no grupo exposta, e encurtamento, em dois pacientes de cada grupo, sendo que nenhum dos pacientes considerou o resultado como ruim, segundo o critério de avaliação adotado. Quanto à mobilidade, três pacientes apresentavam limitação no joelho em cada grupo, 14 com limitação no tornozelo no grupo fechada e oito no grupo exposta e nove com limitação na articulação subtalar em cada grupo. Quanto à presença de dor, 11 pacientes apresentavam dor ocasional e somente um, dor moderada no grupo fechada e nove apresentaram dor ocasional e três com dor moderada no grupo exposta. Quanto à marcha, nove pacientes apresentavam claudicação discreta no grupo fechada e 10 no grupo exposta, sendo dois com claudicação grave. Limitação à atividade extrema foi observada em 13 pacientes do grupo fechada e em 12 do exposta, sendo um com limitação grave. A avaliação final mostrou excelentes e bons resultados em 44 pacientes (80%) no grupo fechada e 31 pacientes (69%) no grupo exposta. Quando comparados os resultados clínicos com os grupos, a freqüência em relação aos critérios de Johner e Wruhs, o grupo fratura fechada não difere significativamente (p = 0,34) do grupo fratura exposta (tabela 3). TABELA 3 Resultados clínicos entre os grupos fratura fechada e exposta Variável Fraturas Fraturas Total p fechadas expostas n % n % n % Excelente 32 58, , ,0 0,34 Bom 12 21, , ,0 Regular 07 12, , ,0 Ruim 04 07, , ,0 p = nível de significância do teste do qui-quadrado e pelo teste exato de Fisher. Fonte: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Teresa Petrópolis/ RJ. Complicações Retarde de consolidação e pseudartrose segundo os grupos No grupo fratura fechada, quatro pacientes (7,3%) apresentaram retarde de consolidação (dois) e pseudartrose (dois). No grupo fratura exposta, seis pacientes apresentaram pseudartrose (13,3%). Tempo de consolidação segundo os grupos fratura fechada e exposta No grupo fratura fechada, quatro pacientes (7,3%) apresentaram retarde de consolidação ou pseudartrose com tempo médio de consolidação de 42,2 semanas, sendo significativamente maior (p = 0,0004) do que no grupo sem retarde de consolidação ou pseudartrose. No grupo fratura exposta, seis pacientes (13,3%) apresentaram pseudartrose com tempo médio de consolidação de 46 semanas, sendo significativamente maior (p = 0,0001) que no grupo sem pseudartrose. Segundo o grau de fratura exposta Quando comparado o retarde de consolidação e a pseudartrose com o grau de fratura exposta, quatro pacientes (8,8%) apresentaram fratura exposta do grau IIIA e dois (4,4%) do grau I. Infecção No grupo fratura fechada, não houve nenhum paciente com infecção No grupo de fratura exposta, três pacientes (6,6%) apresentavam infecção, sendo um paciente do grau IIIA, um do grau II e um do grau I, com fratura do terço proximal da tíbia.

7 379 DISCUSSÃO De acordo com Puno et al, a tíbia é considerada o osso longo mais freqüentemente acometido por fraturas (1). Por conseguinte, existem vários métodos de tratamento e muitas são as discussões favorecendo um ou outro método. A haste intramedular bloqueada é considerada por muitos autores como método ideal para o tratamento das fraturas instáveis fechadas ou expostas da diáfise da tíbia (6-7,10,13,16-20). Com a introdução das hastes intramedulares bloqueadas de pequeno diâmetro (7, 8 e 9mm), utilizando-se a técnica não fresada, observam-se grandes benefícios biológicos, incluindo a preservação da circulação medular e diminuição da suscetibilidade para infecções. Outros benefícios são as altas taxas de consolidação, principalmente nas fraturas expostas da tíbia, como previamente demonstradas em trabalhos em que as hastes de Ender e Lottes foram utilizadas (6,21-22). A necessidade de fixação adicional, dinamização, enxerto ósseo ou revisão com haste fresada pode fazer parte da estratégia do tratamento original. Não há concordância na literatura a respeito da distinção entre tratamento precoce e tardio. Porém, alguns autores preconizam tratamento imediato após o trauma, enquanto outros aguardam até 14 dias para o tratamento definitivo (23-24). Apesar de as fraturas fechadas da tíbia tolerarem o tratamento tardio, tanto conservador como cirúrgico sem uma significativa morbidade, existem poucos estudos que avaliam esses resultados. Os autores que preconizam a cirurgia tardia defendem que a espera diminuiria o risco de complicações como necrose de pele, síndrome compartimental e infecção. Apesar da controvérsia da literatura, os resultados demonstraram que, no total da amostra, o grupo fratura fechada apresentou consolidação mais rápida quando os pacientes foram tratados precocemente. A utilização de hastes não fresadas, por agredir menos a vascularização endosteal e o próprio tecido ósseo, evitaria a maioria das complicações. Por outro lado, os bons resultados apresentados com o tratamento foram conseguidos pela facilidade da redução precoce, sem traumas dos tecidos moles, e também pela não necessidade de artifícios como mesa cirúrgica (que poderia lesar o nervo fibular), tração calcaneana (induziria retarde de consolidação) ou uso de distratores. O tempo médio de consolidação observado no grupo fratura fechada foi de 13 semanas e no grupo fratura exposta, de 17 semanas. Apesar de a literatura demonstrar que nenhum método de tratamento está associado com um tempo de consolidação superior, a análise comparativa dos resultados mostrou que o grupo fratura fechada tratado com haste intramedular bloqueada consolidou, em média, quatro semanas mais rápido que o grupo fratura exposta. Creditou-se a consolidação de todas as fraturas não só ao método empregado como também à abordagem do cirurgião. Não se pode afirmar que a avaliação da consolidação por diferentes observadores seria igual. Analisamos a consolidação das fraturas nos dois grupos considerando os critérios preconizados por Wiss et al (13). Para verificar se havia diferença entre o tempo de consolidação dos grupos fratura fechada e exposta da tíbia, compararam-se os diferentes tipos de fratura. Observou-se que fraturas do tipo A da classificação AO consolidaram mais rápido no grupo fratura fechada do que na exposta. As fraturas dos tipos B e C da classificação AO apresentaram tempo médio de consolidação semelhante entre os grupos, porém, quando comparamos o tipo C com o tipo B da classificação AO, em cada grupo, o tempo de consolidação foi maior, respectivamente. Concordamos com Angliss et al (26) e Greitbauer et al (8), que o tempo de consolidação aumenta na mesma proporção da gravidade da fratura, isto é, quanto maior a energia absorvida para a produção da fratura, mais tempo será necessário para sua consolidação. Isso foi observado nos resultados, em que as fraturas do grau IIIA apresentaram tempo de consolidação significativamente maior que as dos graus I e II. Quando associada a classificação AO com o grau de fratura exposta, observamos que 75% dos pacientes com fratura exposta do grau IIIA apresentaram fratura do tipo C da classificação AO e que fraturas do grau I e II estavam relacionadas ao tipo A e B da classificação AO. Houve incidência maior de fraturas fechadas da tíbia associadas à da fíbula em níveis diferentes (31,9%), quando comparadas com o grupo fratura exposta (21,1%). Ao contrário, fraturas expostas apresentaram maior incidência de fraturas da tíbia associadas à fíbula no mesmo nível (78,9%). Apesar dessa diferença, não ficaram demonstradas alterações no tempo de consolidação entre os grupos fratura fechada e exposta (12,8 e 13,0 semanas), e que a alteração no tempo de consolidação dependeu mais da quantidade de energia absorvida pelo membro no momento do trauma. Concordamos com Oestern e Tscherne (27), que notaram que a classificação das fraturas da tíbia em fechada ou exposta não necessariamente está relacionada com o grau de gravidade da fratura e não determina seu prognóstico. Fraturas da tíbia também podem ser conceituadas conforme a energia dissipada, dependendo da quantidade das forças deformantes absorvidas pelo membro no momento do trauma (18,20,28). Sarmiento et al (29) classificaram a energia do trauma como baixa, média ou alta, baseada no mecanismo da le-

8 380 Labronici PJ, Reis FB, Fernandes HJA são e na presença ou ausência de lesões associadas. A queda e o trauma direto foram as causas mais comuns de lesões no grupo fratura fechada, com 43,6%, demonstrando maior incidência de fraturas de baixa energia. No grupo fratura exposta, houve inversão da freqüência das causas de fraturas da tíbia. Acidente automobilístico e de motocicleta foram as causas mais comuns, com 51%. Em ambos os grupos, o atropelamento apresentou tempo médio de consolidação com 17,8 semanas no grupo fratura fechada e 19,2 semanas na exposta. Tanto no grupo fratura fechada quanto na exposta, o tempo de consolidação foi maior no tipo C da classificação AO. No grupo fratura fechada, os traumas de baixa energia (queda e trauma direto sem lesões associadas) apresentaram tempo de consolidação menor (10,2 semanas) que nas fraturas de média ou alta energia (13,6 e 14,8 semanas), respectivamente. Nesse grupo, as lesões associadas apresentaram-se somente em 18,1% das fraturas, o que demonstrou a correlação entre a causa da lesão (energia do trauma) e lesões associadas com o tempo de consolidação. No grupo fratura exposta, resultado de alta energia, o tempo médio de consolidação foi significativamente maior (31 semanas) quando comparado com as fraturas de baixa energia (14,8 semanas), e a percentagem de lesões associadas nesse grupo foi maior (40%), também demonstrando a correlação entre a causa das lesões e lesões associadas com o tempo de consolidação. Este estudo confirmou a tendência de que fraturas de alta energia apresentam tempo de consolidação maior e que o método de tratamento não interferiu no resultado final. A literatura demonstra inúmeros trabalhos contraditórios em relação à incidência de consolidação viciosa após o uso de haste intramedular nas fraturas do terço proximal ou terço distal de tíbia (1,6,10,16,30-31). Fraturas do terço proximal estão associadas com um alto índice de complicações quando comparadas com fraturas do terço médio. Williams et al (32) e Freedman et al (33) relataram entre 12% e 37% de consolidação viciosa nos pacientes submetidos à fixação com hastes bloqueadas nas fraturas da tíbia e os desvios do terço proximal causaram incapacidades substanciais. Desvios angulares após fixação com haste intramedular nas fraturas proximais da tíbia pode ser uma conseqüência da falha de redução e/ou erro de técnica. As deformidades típicas incluem angulação em valgo, deformidade em flexão e translação posterior da fratura (33). Notamos que após redução das fraturas do terço proximal, e para evitar erro do ponto de entrada, realizávamos extensão do joelho em aproximadamente 45 o, evitando a tensão do aparelho extensor e, conseqüentemente, desvios angulares. Notamos também que, tanto nas fraturas fechadas como nas expostas, o ponto de entrada das hastes deve ser o mais alto possível, pois dessa maneira controlam-se melhor os desvios angulares. As fraturas do terço distal da tíbia tratadas com haste intramedular apresentaram melhores resultados clínicos quando comparadas com as fraturas do terço proximal (34-37). A complicação mais comum é o desvio angular devido ao fragmento distal ser curto e alargado. Entretanto, a incidência de consolidação viciosa é baixa, em virtude da facilidade de se alinhar o membro durante a colocação da haste e do uso de hastes intramedulares que utilizam três parafusos distais que permitem o bloqueio lateral e ântero-posterior simultaneamente. Isso aumenta a estabilidade da fratura e diminui os riscos de desvios angulares (10). A fixação da fíbula ainda gera controvérsias. Mosheiff et al (35) e Tyllianakis et al (36) trataram as fraturas do terço distal de tíbia com hastes bloqueadas e fixaram todas as fíbulas sem encontrar consolidação viciosa. Por outro lado, vários autores trataram as fraturas do terço distal da tíbia sem fixação adicional com placa na fíbula, por acreditarem ser desnecessárias para alcançar o alinhamento do membro, o que poderia aumentar o grau de morbidade da articulação (7,30-31,37-39). Os pacientes que foram tratados com fixação adicional da fíbula nas fraturas fechadas não apresentaram desvios angulares ou alteração no tempo de consolidação. Também não apresentaram aumento da morbidade, principalmente em relação à amplitude articular do tornozelo. Essa técnica é boa indicação na fratura desviada do terço distal da tíbia associada à fratura da fíbula, na mesma altura. Os resultados funcionais dos pacientes com fratura da diáfise da tíbia são os objetivos a alcançar quando decidirmos sobre o melhor modo de tratamento. Court-Brown et al (40) e Keating et al (14) demonstraram que a incidência de rigidez articular do tornozelo e da articulação subtalar estava relacionada à gravidade do trauma original e foi significativamente maior em lesões do grau IIIA e IIIB. Gaston et al (41) demonstraram que a idade apresentou forte correlação com o tempo que os pacientes levaram para voltar a saltar e correr, mas isso pode ser um reflexo do sedentarismo após a idade dos 30 anos. Os resultados funcionais da articulação do joelho foram excelentes tanto nas fraturas do grupo fechado quanto nas do grupo exposta, apresentando 5,5% e 6,7% de pacientes com incapacidade funcional, respectivamente. O único fator que justificou essa discreta incapacidade foi a idade dos pacientes, que apresentou média de 47 anos no grupo fratura fechada e 54,3 anos no grupo fratura exposta.

9 381 Em relação às articulações do tornozelo e subtalar, encontramos forte relação entre a idade e a incapacidade funcional no grupo fratura fechada. A localização da fratura foi outro fator que contribuiu para a rigidez articular, já que, dentre os 14 pacientes, 11 (28,5%) apresentaram fraturas do terço distal da tíbia, dois (14,2%), fraturas do terço médio e um (7,1%), fratura segmentada. No grupo fratura exposta não observamos relação entre localização da fratura e a incapacidade funcional. A incapacidade funcional está relacionada apenas com a idade dos pacientes e com o grau da fratura. Demonstrou-se que oito pacientes (17,8%), com média de idade de 49,3 anos, apresentavam alteração da articulação do tornozelo. A rigidez articular foi observada principalmente nos pacientes que apresentaram fraturas do grau IIIA, independente de sua localização. Na articulação subtalar, nove pacientes (20,0%) apresentaram rigidez, com média de idade de 48 anos. Os resultados ruins (mobilidade 50%) foram observados também nos pacientes que apresentaram fraturas do grau IIIA, independente de sua localização. Concordamos com Gaston et al (41), que observaram ser a rigidez articular mais comum em pacientes acima de 30 anos. Também concordamos com Court-Brown et al (40) e Keating et al (14), que fraturas de alta energia demonstraram rigidez articular tanto nas articulações do tornozelo quanto na subtalar. O índice de consolidação foi de 92,7% para os pacientes do grupo fratura fechada e 86,7% para os do grupo fratura exposta da tíbia. O índice de retarde de consolidação e pseudartrose foi de 7,3% no grupo fratura fechada (quatro pacientes) com tempo médio de consolidação de 42,2 semanas e de 13,3% no grupo fratura exposta (seis pacientes), com tempo médio de consolidação de 46 semanas. Vários procedimentos adicionais foram recomendados, incluindo a dinamização, substituição de haste com fresagem do canal medular, enxerto ósseo e osteotomia da fíbula, podendo esses procedimentos ser utilizados sozinhos ou combinados, para se alcançar a consolidação (20,42). Nas fraturas bloqueadas estaticamente e com estabilidade axial (transversa ou oblíqua curta) é recomendada a dinamização precoce entre seis e oito semanas, principalmente quando existe diástase do foco da fratura. Esse procedimento foi realizado entre oito e 16 semanas, evitando-se a complicação causada pela dinamização precoce, como os desvios angulares (6,42-43). Nas fraturas fechadas estáveis a dinamização é um procedimento seguro e eficaz, pois estimula a consolidação óssea e pode ser indicado como tratamento inicial. Já nas fraturas expostas, principalmente nas do tipo C da classificação AO, hastes com bloqueio estático devem ser a indicação, pois recuperam e mantêm o comprimento do membro, enquanto se aguarda a recuperação das partes moles. Dependendo do grau de fratura, pode-se então dinamizar e/ou realizar enxerto ósseo. Dentre as fraturas com maior tendência à falha de consolidação, o antecurvato da tíbia proximal, a perda de substância óssea e a falha de redução com diástase do foco da fratura na região diafisária foram as causas mais comuns de complicações. Observamos também que as fraturas expostas do grau IIIA e fraturas do tipo C da classificação AO desenvolveram mais retarde de consolidação e/ou pseudartrose (75%). Retarde de consolidação ou pseudartrose também podem ser causadas por infecção. Court-Brown et al (44) e Schmidt et al (10) relataram que a infecção poderia ser tratada com fresagem do canal medular e uso de haste maciça de titânio, após antibioticoterapia. Todavia, nosso único caso com pseudartrose associada à infecção foi um paciente com fratura exposta do grau I, do tipo C3 da classificação AO na região proximal da tíbia, e alcoólatra, que desenvolveu osteomielite e foi tratado com fixador externo. Infecção é a complicação mais temida no tratamento das fraturas da diáfise da tíbia, principalmente nas fraturas expostas graves. Sua incidência varia de 1,6% a 37% (45-46). Apesar disso, o predomínio de infecção associada com fraturas expostas do grau I, II e IIIA tratadas com haste intramedular não fresada foi baixo, quando comparadas as fraturas similares tratadas com outras técnicas (6,9-10,17,47). A infecção esteve presente em três pacientes (6,6%) no grupo fratura exposta; entre eles, dois curaram-se com antibioticoterapia e retirada do material de síntese, sem ser necessária a fresagem do canal medular e colocação de haste maciça de titânio, como preconizaram Court-Brown et al (44) e Schmidt et al (10). Um paciente, alcoólatra, que apresentava fratura exposta do grau I, localizada no terço proximal da tíbia, classificada como tipo C3, evoluiu para fistulização e osteomielite crônica, apesar da antibioticoterapia e da retirada do material de síntese, sendo necessário o tratamento com fixador externo. Com o surgimento dos conceitos biológicos, fraturas da diáfise da tíbia necessitam somente de estabilização relativa. A haste intramedular bloqueada não fresada, tanto no tratamento das fraturas fechadas como nas expostas da tíbia, provaram ser excelentes na restauração do comprimento do membro, com desvios angulares aceitáveis, evitaram desvios rotacionais e apresentaram bons resultados funcionais. A consolidação óssea demonstrou bons e excelentes resultados tan-

10 382 Labronici PJ, Reis FB, Fernandes HJA to nas fraturas fechadas como nas expostas e, principalmente nestas, pôde ser utilizada como fixação primária, permitindo o tratamento das partes moles com baixas taxas de infecção e pseudartrose. CONCLUSÕES A fixação com haste intramedular bloqueada nas fraturas diafisárias da tíbia apresentou bons e excelentes resultados em ambos os grupos estudados: fraturas expostas e fechadas. O tempo de consolidação foi significativamente maior no grupo fratura exposta que no grupo fechada e nas fraturas do tipo C associadas à fratura exposta do grau IIIA. Quanto maior foi o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia, maior o tempo de consolidação nos pacientes do grupo fratura fechada. A limitação da articulação do tornozelo foi maior nos pacientes com mais do que 30 anos, sobretudo no grupo fratura fechada associada a fraturas do terço distal e no grupo exposta do grau IIIA. O índice de infecção foi maior nas fraturas expostas do que nas fechadas. 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