Fraturas Abertas Fraturas Expostas

Transcrição

1 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Escola de Medicina e Cirurgia Disciplina Traumato Ortopedia Fraturas Abertas Fraturas Expostas

2 CONCEITO Fratura Perda da continuidade óssea após trauma

3 CONCEITO Fratura Perda da continuidade óssea após trauma Fratura aberta Lesões de partes moles que também envolve o osso

4 CONCEITO Fratura Exposta Presença de solução de continuidade da pele permitindo o contato direto ou indireto entre o foco de fratura com o meio externo

5 Fratura exposta Há 150 anos a mortalidade era frequente em decorrência das fraturas expostas Com advento de novas terapias essa expectativa se inverteu de forma dramática Tratamento = amputação Mortalidade >>> 75

6 Fratura exposta O que existe de diferente na fratura exposta?

7 Fratura exposta O que existe de diferente na fratura exposta? Perda do hematoma fraturário Contaminação bacteriana Perda óssea em potencial

8 CONCEITO Fratura Objetivos do tratamento Inclusão social do paciente Restaurar as funções

9 CONCEITO Fratura Objetivos do tratamento Inclusão social do paciente Restaurar as funções Reabitar o mais cedo possível Consolidar a fratura evitando complicações Prevenir infecção

10 Consolidar a fratura com alinhamento satisfatório e sem dismetria Evitar tecido necrótico Evitar espaço morto Evitar contaminação Fatores biológicos Fatores mecãnicos Manter os tecidos bem vascularizados

11 Evitar cicatriz excessiva Cobertura precoce da ferida com tecido de qualidade Preservar tecidos nobres Nervos Tendões Grande vasos Mobilização precoce Fixação estável Cicatrização precoce

12 Evitar complicações: Infecção Peudartrose Deformidade Edema residual

13 Os tecidos moles são a chave para o sucesso no tratamento das fraturas expostas Consequências da lesão de partes moles Resistência a infecção Potencial de consolidação

14 Complicações na consolidação com tecidos moles de boa qualidade são mais fáceis de serem resolvidas do que com tecidos moles ruins

15 Classificação Reflete a quantidade de energia transmitida e consequentemente o prognóstico Tamanho da ferida Nível de contaminação Extensão das lesões de partes moles e desenluvamento do periósteo Configuração da fratura A classificação só pode ser realmente feita após o completo desbridamento

16 Classificação RAMON GUSTILLO E ANDERSON 1976 Estimar o risco de infecção

17 Classificação Gustilo-Anderson Grau I Ferida puntiforme ou menor que 01 cm. Ferida relativamente limpa Mínimas lesões de partes moles Geralmente são lesões de dentro para fora Fraturas de baixa energia Fraturas simples, geralmente transversas ou obliquas curtas, sem cominuição

18 Classificação Gustilo-Anderson Grau II Ferida maior que 01 cm. Contaminação moderada Sem lesões extensas de partes moles mas com alguma lesão muscular Trauma mínimo ou moderado Fraturas simples, geralmente transversas ou obliquas curtas, pode haver moderada cominuição

19 Classificação Gustilo-Anderson Grau III Ferida maior que 10 cm. (??) Contaminação severa Lesões extensas de partes moles Explosão Geralmente acompanhada de esmagamentos Desenluvamento do periósteo Trauma de alta energia Fraturas multifragmentares (cominuitivas) ou segmentares

20 Classificação Gustilo-Anderson Grau III A Cobertura cutânea adequada Fraturas segmentares Fraturas negligenciadas > 8hs Perda óssea

21 Classificação Gustilo-Anderson Grau III B Cobertura cutânea inadequada Fratura em solo contaminado

22 Classificação Gustilo-Anderson Grau III B

23 Classificação Gustilo-Anderson Grau III B

24 Classificação Gustilo-Anderson Grau III C Lesões vasculares Lesões nervosas Amputações traumáticas

25 Classificação Gustilo-Anderson Grau III C

26 Epidemiologia 30% dos pacientes são politraumatizados Procurem lesões associadas que coloquem em risco a vida do paciente Avaliem cuidadosamente e documente o status neurovascular

27 Epidemiologia Mecanismo de lesão Trauma de alta energia Atropelamentos Colisões Queda de alturas

28 Epidemiologia Diafisárias Tibia 21 % Femur 12 % Radio de ulna 9 % Umero 6 %

29 Diagnóstico Fratura RX No mínimo duas incidências Incluir as articulações proximal e distal

30 Diagnóstico Fratura RX Aberta ou exposta Clínico Comunicação da fratura com o meio externo Presença de ferida cutânea (? ) Presença de sangramento com gotículas de gordura

31 Diagnóstico 60 a 70 % apresentam crescimento bacteriano Gustilo Culturas positivas não são preditivas de infecção Lee 1997

32 Diagnóstico Fratura exposta oculta Da pelve Toque retal Toque vaginal

33 Tratamento Medidas para preservar a vida Diagnosticar e tratar lesões que coloquem em risco a vida do paciente Diagnosticar e tratar as emergências ortopédicas

34 CONCEITO Medidas para manter a vida ATLS A > Airway and cervical spine immobilization B > Breathing and ventilation C > Circulation ( control of extenal bleending ) D > Disability ( neurological status ) E > Exposure ( musculo-skeletal injury )

35 Primeiro atendimento Controlar sangramento Compressão do local Imobilização Evita lesão de partes mole Diminui a dor

36 Tratamento Sala de emergência Avaliar lesões associadas Remover sujeiras grosseiras Lavagem da ferida Curativo estéril Imobilização provisória Profilaxia do tétano Antibiótico Documente foto Encaminhar o paciente para exame radiológico

37 Tratamento The Prevention of Infection in Open Fractures An Experimental Study of the Effect of Antibiotic Therapy Worlock, et al JBJS 1988 Sem antibiótico 1-4 hrs pos inoculação 1 hr. pre-inoculação 91% infecção 51% infecção 30% infecção

38 Tratamento Recomendações atuais Tipo I e II Cefalosporina segunda geração 2 g. dose de ataque 1 g. De 08 / 08 horas Tipo III e feridas em solos contaminados Adicionar aminoglicosídeos

39 Tratamento Quanto tempo??? X X X 24 horas após fechamento da ferida

40 Tratamento Não esquecer do tetano Toxóide tetânico Imunoglobulina 75 UI < 5 anos 125 UI 5 10 anos 250 UI > 10 anos

41 Tratamento A fratura exposta deve ser acessada e documentada apenas uma vez na emergência O antibiótico não compensa um tratamento cirúrgico inadequado

42 Tratamento Princípios de tratamento Toda fratura exposta é uma urgência Avaliar lesões associadas Desbridamento e irrigação adequados Estabilização da fratura Antibióticos adequados Profilaxia do tétano Cobertura cutânea Enxerto ósseo

43 Tratamento Emergências ortopédicas ( dia 1 ) Monitorização das fraturas ( dias a semanas ) Reabilitação e tratamento das complicações ( semanas a meses )

44 Tratamento Centro Cirúrgico Limpeza mecânico cirúrgica Deve ocorrer nas primeiras 06 horas Trata-se de uma urgência, não uma emergência Lavagem

45 Tratamento Escovação Remoção grosseira da sujeira Irrigação

46 Tratamento Centro Cirúrgico Limpeza mecânico cirúrgica Lavagem exaustiva Pele Fascia e tendões Músculos Óssos Desbridamento agressivo Coloração Contratilidade Consistência Circulação

47 Tratamento Excissar as bordas das feridas

48 Tratamento Ampliar a extensão da ferida Antecipar incisões para estabilização óssea e reconstrução de partes moles Evitar incisões que podem comprometer a viabilidade da pele

49 Tratamento Camada por camada remova todo o tecido desvitalizado, incluindo osso Deixar a ferida sem com com mínima contaminação e bem vascularizada para cicatrizar e resistir a infecção Quando na dúvidas retire

50 Tratamento Bactérias desenvolveram receptores específicos para proteínas humanas achadas em ossos e cartilagens Tirem as bactérias do osso!!!!!!! Lavagem Desbridamento

51 Tratamento Irrigação Melhora a visibilidade Retira tecido necrosado Retira sujeira Reduz população bacteriana

52 Tratamento Centro Cirúrgico Estabilização da fratura Reduz o risco de infecção Worlock, et al Injury 1994

53 Tratamento Centro Cirúrgico Estabilização da fratura Reduz o risco de infecção Fixadores externos Hastes intramedulares Placas Gesso Tração

54 Tratamento Centro Cirúrgico Fixadores externos Pode ser aplicado rapidamente no paciente politraumatizado Permite uma monitorização fácil das partes moles e compartimentos e subseqüente manejo de partes moles Minimiza traumas futuros Estabilidade suficiente para permitir reabilitação precoce Restaura a anatomia

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56 Tratamento Centro Cirúrgico Haste intra medular Fraturas diafisárias

57 Tratamento Centro Cirúrgico Placas Fraturas articulares Frauras diafisárias

58 Tratamento

59 Tratamento Fechamento primário da ferida Fratura do tipo I, II, III A Fechamento da pele sem nenhuma tensão A ferida não apresenta evidencia de solo contaminado, águas estagnadas ou esmagamento Sem espaço morto sem esmagamento Tratamento em menos de 08 horas

60 Tratamento Fechamento tardio da ferida Fraturas do tipo I, II e III A que não puderam ser fechadas de imediato Sem a presença de infecção A ferida deve se apresentar sem problemas Fechamento sem tensão Cicatrização por granulação

61 Tratamento Preço do fechamento primário da ferida GANGRENA GASOSA Perda do membro Morte Deixe aberto

62 Tratamento Fraturas do tipo III B e III C Necessitam de cobertura cutânea Devem ser fechadas o mais cedo possível Devem ser manuseadas por uma equipe de especialista Cross leg`` Retalhos mio cutâneos fasciais Transplante muscular

63 Tratamento Imediato?? Ótimo entre o terceiro e quarto dias Princípios: Cobertura definitiva Tecidos bem vascularizados envolvendo o osso Preencher espaços mortos

64 Tratamento Pérolas de antibiótico 85 Open tibial shaft fractures Keating, et al Type II Type III TOTAL Sem pérolas 16% 11% 15% Bead Pouch 0% 3% 2%

65 Tratamento Enxerto ósseo Falhas ósseas Grande exposição óssea Lesões graves de partes moles Fratura tipo III Momento Condições No momento do fechamento tardio 06 a 12 semanas após a ferida estar completamente cicatrizada sem sinais de infecção Retarde de consolidação Ausencia de infecção em atividade Presença de um bom tecido de granulação Fratura estabilizada

66 Tratamento 10 litros?? Solução salina?? Antibiótico?? Pulso lavagem?? Detergente?? Garrote pneumático??

67 Tratamento

68 Tratamento

69 Tratamento

70 Tratamento

71 Tratamento

72 Tratamento

73 Tratamento

74 Tratamento

75 Complicações Imediatas e mediatas Infecção superficial ou profunda Choque hipovolêmico Síndrome do compartimento Embolia gordurosa Síndrome da angustia respiratória

76 Complicações Tardia Retarde de consolidação Pseudartrose Consolidação viciosa Falência do material de síntese Fratura por fadiga Infecção

77 Fraturas por projétil de arma de fogo a ferimentos não fatais produzidos por arma de fogo nos EUA Coluna vertebral 20.3% Fêmur 18,5% Tíbia / fíbula 10,4%

78 Fraturas por projétil de arma de fogo Tipo de arma Tipo do projétil Distância entre a arma e a vítima A lesão provocada é causada pela transferência de energia do projétil para os tecido E = M.V G 2

79 Fraturas por projétil de arma de fogo Projétil de baixa energia Raramente requerem desbridamentos amplos e podem ser tratadas como lesões fechada Desbridamentos mínimos da entrada e saída do projétil Lavagem das feridas Antibiótico Profilaxia do tétano Imobilização

80 Fraturas por projétil de arma de fogo Projétil de alta energia São tratadas como fraturas exposta. Grande lesão de partes moles independente das feridas cutâneas Desbridamentos amplos Antibiótico Profilaxia do tétano Estabilização das fraturas

81 Fraturas por projétil de arma de fogo

84 Reconstrução x Amputação

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86 Fratura exposta A fratura exposta é um desafio até para os ortopedistas mais experientes Antibióticos devem ser administrados o mais cedo possível Desbridamento precoce e agressivo é essencial Lavagem exaustiva da ferida é fundamental A estabilização da fratura Reconstrução cedo das partes moles Movimento precoce

87 Fratura exposta O tratamento inicial e determina o resultado final

88 Fratura exposta

89 Fratura exposta Pode chocar o médico

90 Fratura exposta Pode chocar o médico A lesão do baço choca e mata o paciente