Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia

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1 139 ARTIGO ORIGINAL Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia Factors affecting bone consolidation after treatment with intramedullary blocked nail and bridge plate in tibial diaphysis fractures PEDRO JOSÉ LABRONICI 1, JOSÉ SERGIO FRANCO 2, FABRICIO BOLPATO LOURES 3, ROSANA ARAÚJO PINTO 3, ROLIX HOFFMANN 4 RESUMO Objetivo: Identificar os fatores que influenciam o tempo de consolidação óssea em dois métodos de tratamento para as fraturas diafisárias da tíbia: haste intramedular bloqueada não fresada e placa em ponte. Métodos: De um total de 170 fraturas tratadas no período compreendido entre 1997 e 2005, em 100 fraturas os autores utilizaram haste intramedular bloqueada e, em 70, placa em ponte. As fraturas foram classificadas segundo o método AO e divididas pela localização anatômica (proximal, média, distal e segmentada), exposição (fechadas e expostas, classificadas pelo método de Gustilo et al), mecanismo do trauma (causas), tipo de placa utilizada (larga ou estreita) e o tabagismo. Resultados: Pela análise estatística de Mann- 1. Doutor em Medicina; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D Ângelo Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil. 2. Chefe do Departamento; Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D Ângelo Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil. 4. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D Ângelo Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ), Brasil. Endereço para correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto Petrópolis (RJ) Brasil. Tel.: (24) plabronici@globo.com Recebido em 3/10/ 06. Aprovado para publicação em 20/4/ 07. Copyright RBO2007 Whitney, ficou demonstrado que a técnica com haste intramedular bloqueada apresentou tempo de consolidação óssea maior quando comparada com a técnica de placa em ponte nos pacientes do gênero masculino com idade menor de 20 anos e para os tipos de fratura: exposta, proximal, segmentar, as do tipo C e fumantes. Ambas as técnicas utilizaram a estabilidade relativa como princípio de osteossíntese. Conclusão: As fraturas proximais, segmentares e as do tipo C apresentaram melhores resultados quando tratadas com a técnica de placa em ponte, provavelmente por essa oferecer maior estabilidade. Quando comparadas com as fraturas do tipo A e B e localização no terço médio e distal, a haste intramedular bloqueada apresentou tempo médio de consolidação semelhante ao da placa em ponte e mantém-se como o método de escolha por oferecer bom contato haste-osso e, conseqüentemente, maior estabilidade. Descritores Fixação interna de fraturas; Placas ósseas; Pinos ortopédicos; Fraturas da tíbia; Consolidação da fratura; Fixação intramedular de fraturas/ métodos ABSTRACT Objective: Identifying factor that influence the time to consolidate the bone with two treatment methods for tibial diaphysis fractures: nonreamed intramedullary blocked nail and bridge plate. Methods: Out of 170 fractures treated from 1997 to 2005, the authors used intramedullary blocked nail in 100 fractures, and bridge plate in 70 fractures. Fractures were classified according to the AO method and divided

2 140 Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R according to their anatomical site (proximal, medial, distal, and segmented) their exposure (closed and open, according to the method of Gustilo et al), mechanism of trauma (causes), type of plate used (wide or narrow), and smoking. Results: Mann-Whitney statistical analysis showed that the technique with the intramedullary blocked nail presented a longer bone consolidation time than the bridge plate technique in male patients of less than 20 years of age and for the following types of fractures: open, proximal, segmented, type C and smoking. Both techniques used relative stability as the principle of osteosynthesis. Conclusion: Proximal, segmented, and type C fractures had best results when treated with the bridge plate method, probably because the technique provides greater stability. When compared to type A and type B fractures located in the medium third and in the distal third, the intramedullary blocked nail had a mean consolidation time similar to that of the bridge plate and is the method of choice because it provides good nail-bone contact and, consequently, greater stability. Keywords Fracture fixation, internal Bone plates; Bone nails; Tibial fractures; Fracture healing; Fracture fixation, intramedullary/ methods INTRODUÇÃO As técnicas de redução indireta ou biológica têm demonstrado melhorar o tempo de consolidação óssea, diminuindo os índices de complicações (1). Dentre essas técnicas, a haste intramedular bloqueada (HIB) é considerada o método de escolha para tratamento cirúrgico de fraturas diafisárias fechadas da tíbia e expostas do grau I, II e IIIA, segundo a classificação de Gustilo et al (2). A outra técnica utilizada é a da placa em ponte (PP) minimamente invasiva, indicada principalmente nas fraturas cominuídas ou nas que envolvem regiões metafisárias da diáfise da tíbia (3-9). Entretanto, existem poucas evidências sobre os fatores que influenciam o tempo de consolidação nas fraturas diafisárias da tíbia quando se utilizam técnicas de redução como a haste intramedular bloqueada e placa em ponte (10-11). O objetivo deste estudo foi identificar os fatores que influenciariam o tempo de consolidação entre as duas técnicas em relação aos pacientes, o trauma e o método de tratamento. MÉTODOS No período entre 1997 e 2005, foram tratados prospectivamente 203 pacientes com fraturas fechadas ou expostas dos graus I, II e IIIA da diáfise da tíbia no Hospital Santa Teresa, Petrópolis. Os pacientes foram avaliados por meio de um protocolo e as fraturas classificadas pelos autores PJL, FBL e RH. Do total dos pacientes, 28 foram excluídos por não ter retornado para controle ambulatorial e cinco, por óbito. Foram 170 fraturas em 170 pacientes; em 100 pacientes foi utilizada a haste intramedular bloqueada não fresada (Baumer e haste universal AO ) e, em 70, a placa em ponte (placa de compressão dinâmica larga ou estreita) pela técnica minimamente invasiva. Nos pacientes tratados com haste intramedular, a idade variou entre 16 e 78 anos, com média de 35,2 anos e com tempo médio de seguimento de 18 meses (seis a 62 meses). Nos pacientes tratados com placa em ponte, a idade variou entre 14 e 76 anos, com média de 34 anos e com tempo médio de seguimento de 13 meses (quatro a 28 meses). Nos pacientes tratados com haste intramedular, as fraturas fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento da cirurgia, intervalo de tempo que variou entre três e 96 horas, com média de 36,2 horas. Foi utilizada a cefalosporina profilaticamente por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. Os pacientes com fratura exposta foram tratados até seis horas após o acidente, tempo que variou entre três e seis horas, com média de 4,7 horas. Nos pacientes com placa em ponte, as fraturas fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento da cirurgia, intervalo de tempo que variou entre duas horas e 17 dias, com média de quatro dias. Foi utilizada a cefalosporina, profilaticamente, por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. Os pacientes com fratura exposta, foram tratados até oito horas após o acidente, tempo que variou entre duas e oito horas, com média de 5,7 horas. Em ambas as técnicas, após limpeza exaustiva e desbridamento, instituiu-se antibioticoterapia, de acordo com o tipo de fratura; na fratura do tipo I, o antibiótico de eleição foi a cefalosporina; na fratura do tipo II, cefalosporina e aminoglicosídeo; e no tipo IIIA, cefalosporina, aminoglicosídeo e metronidazol, em todos os pacientes, por um período de sete dias, conforme protocolo determinado pela Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Santa Teresa. Os pacientes desse grupo receberam profilaxia antitetânica prévia à cirurgia. No pós-operatório, os pacientes foram orientados a iniciar carga parcial e, gradualmente, alcançarem a carga total, quando a formação de calo ósseo foi observada nas radiografias. O seguimento clínico e radiográfico foi realizado mensalmente até os primeiros quatro meses e, após, bimestralmente, até os oito meses ou até a formação do calo de fratura. Em ambas as técnicas, os dados obtidos incluíam aspectos demográficos, tais como: idade, gênero e tabagismo. Foram,

3 141 TABELA 1 Número e percentagem das fraturas em ambas as técnicas em relação ao mecanismo da lesão Mecanismo da lesão Número de fraturas e (%) HIM TABELA 2 Número e percentagem das fraturas em ambas as técnicas em relação às lesões associadas e o tipo de fratura Número de fraturas e (%) HIM Placa Queda e trauma direto 32 (32%) 27 (39%) Atropelamento 28 (28%) 15 (22%) Acidente de auto ou moto 40 (40%) 28 (39%) Placa Lesões associadas Sem lesões 72 (72%) 50 (72%) Fratura no membro inferior 07 0(7%) 07 (10%) ipsilateral Outras 21 (21%) 13 (18%) Tipo de fratura Fechada 55 (55%) 47 (67%) Exposta 45 (45%) 23 (33%) também, computados dados referentes a detalhes da lesão, tais como: mecanismo do trauma determinante, lesões associadas e tipo de fratura de acordo com a classificação AO (12). Quando utilizada a placa em ponte, também foi pesquisado o tipo de placa (placa de compressão dinâmica larga e estreita) (tabelas 1 a 4). TABELA 3 Número e percentagem das fraturas em ambas as técnicas em relação à classificação AO, localização da fratura e o tabagismo Número de fraturas e (%) HIM Placa Classificação AO A 39 (39%) 22 (32%) B 43 (43%) 33 (47%) C 18 (18%) 15 (21%) Localização da fratura Proximal 08 0(8%) 06 0(9%) Média 50 (50%) 31 (44%) Distal 36 (36%) 28 (40%) Segmentada 06 0(6%) 05 0(7%) TABELA 4 Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas) da fratura diafisária da tíbia segundo as técnicas: placa x haste Variável Categoria Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Gênero Feminino Placa 14 13,4 7, ,57 Haste 23 14,1 8, Masculino Placa 56 11,1 4, ,004 Haste 77 15,4 11, Faixa etária < 20 anos Placa 8 9,8 3, ,013 Haste 9 20,0 16, a 39 anos Placa 38 11,5 5, ,13 Haste 59 13,4 8, a 59 anos Placa 19 12,2 5, ,29 Haste 27 15,2 10, anos Placa 5 12,4 7, ,14 Haste 5 25,6 19, Causas Quedas e trauma Placa 27 11,1 5, ,22 direto Haste 32 12,5 8, Atropelamento Placa 15 12,3 4, ,13 Haste 28 18,9 14, Moto e auto Placa 27 11,8 5, ,086 Haste 40 14,5 9, DP: Desvio-padrão

4 142 Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R Metodologia estatística A análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-Whitney para verificar se existia diferença no tempo de consolidação entre as técnicas: placa x haste, para diferentes categorias das características clínicas. Foi utilizado teste não paramétrico, pois o tempo de consolidação (em semanas) não apresentou distribuição normal (distribuição gaussiana) devido à dispersão dos dados e à falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. RESULTADOS Nos 100 pacientes tratados com haste intramedular, 90% das fraturas consolidaram até a 26 a semana sem cirurgia adicional. A consolidação clínica e radiológica ocorreu em 92,7% dos pacientes com fratura fechada e em 86,7% com fratura exposta. A média do tempo de consolidação na fratura fechada foi de 13 semanas e, na fratura exposta, 17 semanas. Nos 70 pacientes tratados com placa em ponte, 95,7% das fraturas consolidaram até a 26 a semana sem cirurgia adicional. A consolidação clínica e radiológica ocorreu em 100% dos pacientes com fratura fechada e em 87% com fratura exposta. A média do tempo de consolidação na fratura fechada foi de 10 semanas e, na fratura exposta, 14 semanas. Nos pacientes tratados com haste intramedular houve um paciente (1%) com infecção profunda, que foi tratado com antibiótico e substituição da haste intramedular pelo fixador externo, e dois TABELA 5 Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas) das características da fratura segundo as técnicas: placa x haste Tipo Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Distal Haste 36 13,4 10, ,74 Placa 28 11,9 5, Exposta Haste 45 17,6 12, ,05 Placa 23 13,9 7, Fechada Haste 55 13,0 9, ,40 Placa 47 10,7 3, Fumantes Haste 46 16,7 11, ,012 Placa 31 12,4 7, Não fumantes Haste 54 13,8 10, ,16 Placa 39 11,1 3, Terço médio Haste 50 14,4 9, ,14 Placa 31 12,0 6, Proximal Haste 8 23,0 16, ,005 Placa 6 9,3 2, Segmentar Haste 6 21,2 9, ,021 Placa 5 11,0 2, Tipo B Haste 43 14,2 7, ,075 Placa 33 12,5 5, Tipo C Haste 18 25,8 16, ,0002 Placa 15 11,9 6, Tipo A Haste 37 12,1 9, ,72 Placa 22 9,8 2, DCP larga Placa 49 11,3 5, ,37 DCP estreita Placa 21 12,0 5, DP: Desvio-padrão TABELA 6 Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas) dos fatores externos que atuam na fratura segundo as técnicas: placa x haste Tipo Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p Fumantes Haste 46 16,7 11, ,012 Placa 31 12,4 7, Não fumantes Haste 54 13,8 10, ,16 Placa 39 11,1 3, DCP larga Placa 49 11,3 5, ,37 DCP estreita Placa 21 12,0 5, DP: Desvio-padrão

5 143 (2%) de infecção superficial, que foram tratados com antibioticoterapia. Nos pacientes tratados com placa em ponte houve um paciente (1,4%) com infecção profunda, que foi tratado com antibiótico e substituição da placa pelo fixador externo, e nove (12%) com infecção superficial, que foram tratados com antibioticoterapia. Foram observados dois pacientes com dedos em garra, ambos ocorridos em associação com: um na haste intramedular e um na placa em ponte. A tabela 4 demonstra os resultados da análise estatística com a média e mediana do tempo de consolidação das fraturas, de acordo com as características dos pacientes (gênero e idade) e mecanismo do trauma (causa), em ambas as técnicas. Observou-se a existência de diferença significativa no tempo de consolidação das fraturas entre placa e haste intramedular no gênero masculino (p = 0,004) e faixa etária < 20 anos (p = 0,013), no nível de 5%. Isso significa que a técnica com haste intramedular apresentou tempo de consolidação maior do que a técnica com placa em ponte na amostra estudada. Podemos também observar tendência de a técnica com haste intramedular apresentar tempo de consolidação maior na categoria acidente de moto e auto quando comparada com a da placa em ponte (p = 0,08). Não existe diferença significativa, no nível de 5%, entre as duas técnicas para as demais categorias das variáveis clínicas estudadas. Os resultados da análise do tempo de consolidação, de acordo com as características da fratura (tipo da fratura, classificação AO e localização da fratura), são mostrados na tabela 5. Houve diferença significativa no tempo médio de consolidação entre haste intramedular e placa na fratura exposta (p = 0,05), na localização proximal (p = 0,005) e segmentar (p = 0,021) e segundo a classificação AO do tipo C (p = 0,0002) no nível de 5%. Isso significa que a técnica com haste intramedular apresentou tempo de consolidação maior que o da técnica com placa em ponte nesse tipo de fratura. Não existe diferença significativa, no nível de 5%, entre as duas técnicas para as demais características da fratura da tíbia. Devido ao número pequeno de pacientes na localização proximal e segmentar, as conclusões devem ser interpretadas com cautela. Os resultados da análise do tempo de consolidação de acordo com os fatores externos que atuam sobre a fratura (tipo de placa e tabagismo) são mostrados na tabela 6. Observou-se que existiu diferença significativa no tempo médio de consolidação entre haste intramedular e placa no subgrupo fumante (p = 0,012), no nível de 5%. DISCUSSÃO As dificuldades em avaliar a consolidação óssea nas fraturas diafisárias da tíbia por meio da radiografia simples têm sido muito discutidas (13). Autores definem a consolidação radiológica baseados em simples parâmetros, tais como a presença de calo ósseo em pelo menos duas incidências (14-16). Entretanto, comparações são difíceis devido às variações nos critérios de resultados utilizados, principalmente quando empregadas duas técnicas (17). Em nossa série, verificamos que, nos pacientes tratados com haste intramedular bloqueada, obtivemos taxa de consolidação de 89,7% e, quando tratados com placa em ponte, 93,5%, similar à literatura (17-19). Segundo a literatura (10,20-24), o número de fraturas que afetam o gênero masculino é duas vezes maior que no feminino, como também nas diferentes faixas etárias, em que fraturas ocorrem principalmente em pacientes jovens (abaixo de 40 anos de idade) e não há aumento em pacientes idosos. A energia do trauma e a estabilidade da fratura também são fatores determinantes para a consolidação. Houve diferença no tempo médio de consolidação das fraturas em relação às características dos pacientes. Os resultados mostraram que, em relação ao gênero masculino e entre as diferentes faixas etárias, o tempo de consolidação foi menor no grupo tratado com placa em ponte que o no grupo tratado com haste intramedular. Pacientes idosos não apresentaram aumento dos índices de fraturas, mesmo os afetados pela osteoporose (24). Fraturas diafisárias da tíbia estão relacionadas a atividade e acidentes específicos (24). Apesar de não haver diferença significativa, o mecanismo do trauma (causa) também demonstrou que houve tendência a tempo maior de consolidação da haste intramedular que na placa em ponte (11,25-26). Isso pode ser reforçado pelo fato de as médias de idade entre os grupos tratados com haste intramedular (35,2 anos) e com placa em ponte (34 anos) serem homogêneas. Quando analisamos as características das fraturas, ficou evidente a importância da energia do trauma sobre elas. Nicoll (27) observou que o grau de cominuição foi um importante fator de prognóstico nas fraturas diafisárias da tíbia. Porém, existem estudos na literatura que demonstram não existir diferença significativa no tempo de consolidação entre fraturas simples e cominuídas ou mesmo entre fraturas com diferentes graus de cominuição quando tratadas com haste intramedular (17,25). Na análise da classificação AO, houve tendência a tempo de consolidação maior em relação à intensidade do trauma nos diferentes subgrupos em ambas as técnicas. Quando utili-

6 144 Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R zamos a placa em ponte, por oferecer maior estabilidade, as fraturas do tipo C (complexas ou cominuídas) apresentaram tempo de consolidação menor quando comparado com o da haste intramedular. Os autores confirmaram a tendência já conhecida de que existe tempo maior de consolidação nas fraturas expostas quando comparadas com as fechadas, em ambas as técnicas. Apesar de, em nosso estudo, os pacientes tratados com placa em ponte apresentarem tempo de consolidação menor que o nas hastes intramedulares, deve-se salientar que, em se tratando de fraturas expostas, avaliação da viabilidade dos tecidos, desbridamento adequado e reconstrução precoce dos tecidos podem ser necessários para evitar lesão tecidual adicional e infecção (28-29). Isso limita o uso da placa, pois tanto o dano adicional dos tecidos moles como sua localização podem dificultar a utilização dessa técnica (30). Nesses casos, a melhor opção é a haste intramedular não fresada (31-35). A localização da fratura na diáfise da tíbia pode afetar o tempo de consolidação. Drosos et al (10) foram incapazes de confirmar essa afirmativa em seu estudo. Observamos diferença significativa com tempo menor de consolidação para a placa em ponte nas fraturas proximais e segmentares. Devido ao pequeno número de casos, as conclusões devem ser interpretadas com muito cuidado (resultado preliminar). Acreditamos que a placa oferece maior estabilidade às fraturas, facilitando a consolidação, principalmente nas fraturas proximais, onde a haste intramedular não apresenta bom contato hasteosso e que, pela ação do ligamento patelar, desenvolve um desvio anterior dos fragmentos ósseos, provocando instabilidade, sendo, às vezes, necessário o uso dos parafusos de ancoragem (Poller). Nas fraturas distais, a haste intramedular também não oferece bom contato haste-osso, porém, por não sofrer ação ligamentar direta, não apresenta instabilidade, não comprometendo a consolidação óssea. Apesar de alguns estudos não demonstrarem associação entre tabagismo e massa óssea (36-37), os pacientes tabagistas são os de alto risco para as fraturas de baixa energia diafisárias da tíbia e apresentam aumento da incidência de retarde de consolidação (36,38-40). O tabagismo inibe a proliferação celular durante a cicatrização da ferida e promove a vasoconstrição (36). Também foi descrito o efeito adverso do cigarro sobre a tensão periférica de oxigênio e a capacidade da viscosidade do fluxo sanguíneo periférico, diminuindo a cicatrização das feridas (36,40-44). A nicotina com seus efeitos de vasoconstrição é considerada a mais potente causadora dos efeitos colaterais na consolidação das fraturas nos fumantes (36,40). A consolidação óssea nas fraturas diafisárias da tíbia em pacientes tratados com haste intramedular bloqueada apresentou retarde significante nos que fumavam mais de cinco cigarros por dia quando comparados com os pacientes fumantes tratados com placa em ponte. Segundo Schmitz et al (36), caso o mecanismo exato de inibição da cura das fraturas pudesse ser encontrado, os potenciais efeitos do fumo poderiam ser quantificados e a cura das fraturas poderia ser acelerada. CONCLUSÃO Concluímos que as fraturas de alta energia (tipo C, segmentares e proximais da tíbia) tratados com placa em ponte apresentam tempo médio de consolidação menor quando comparadas com o da haste intramedular. Entretanto, nas fraturas diafisárias dos tipos A e B e localização no terço médio e distal, os pacientes tratados com haste intramedular bloqueada apresentam tempo médio de consolidação semelhante ao dos tratados com placa em ponte. Isso ocorre devido ao bom contato haste-osso e, conseqüentemente, maior estabilidade. REFERÊNCIAS 1. Ruedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect reduction of long bone fractures. Clin Orthop Relat Res. 1998;(347): Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4): Falavinha RS, Costa CA. Placa e parafuso no tratamento das fraturas da diáfise dos ossos da perna. Rev Bras Ortop. 1997;32(6): Radziejowski MJ, Wisniewski TF. Minimally invasive plating of proximal tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 1998;80 Suppl 2: Oh C, Ihn J, Park B. Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis in unstable tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 2001;83 Suppl 4: Wisniewski TF, Radziejowski MJ. Percutaneous plating of proximal metaphyseal tibial fractures. 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