UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TATIANA LEITE BARBOSA ARAÚJO DOS SANTOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA TATIANA LEITE BARBOSA ARAÚJO DOS SANTOS ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA REGIONAL DE SAÚDE DE TIANGUÁ, ESTADO DO CEARÁ, DURANTE O PERÍODO DE 2007 A 2017 MOSSORÓ RN 2018

2 TATIANA LEITE BARBOSA ARAÚJO DOS SANTOS ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA REGIONAL DE SAÚDE DE TIANGUÁ, ESTADO DO CEARÁ, DURANTE O PERÍODO DE 2007 A 2017 Monografia apresentada à Universidade Federal Rural do Semi-árido (UFERSA), Centro de Ciências Agrárias, como exigência final para a obtenção do título de Médica Veterinária. Orientador: Prof. Dr. Alexandro Iris Leite MOSSORÓ - RN 2018

3 Todos os direitos estão reservados a Universidade Federal Rural do Semi-Árido. O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade do (a) autor (a), sendo o mesmo, passível de sanções administrativas ou penais, caso sejam infringidas as leis que regulamentam a Propriedade Intelectual, respectivamente, Patentes: Lei n 9.279/1996 e Direitos Autorais: Lei n 9.610/1998. O conteúdo desta obra tomar-se-á de domínio público após a data de defesa e homologação da sua respectiva ata. A mesma poderá servir de base literária para novas pesquisas, desde que a obra e seu (a) respectivo (a) autor (a) sejam devidamente citados e mencionados os seus créditos bibliográficos. S237e SANTOS, Tatiana Leite Barbosa Araújo dos Santos. ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA REGIONAL DE SAÚDE DE TIANGUÁ, ESTADO DO CEARÁ, DURANTE O PERÍODO DE 2007 A 2017 / Tatiana Leite Barbosa Araújo dos Santos Santos f. : il. Orientador: ALEXANDRO IRIS LEITE LEITE. Monografia (graduação) - Universidade Federal Rural do Semi-árido, Curso de Medicina Veterinária, Zoonoses. 2. Calazar. 3. Epidemiologia. 4. Saúde pública. I. LEITE, ALEXANDRO IRIS LEITE, orient. II. Título. O serviço de Geração Automática de Ficha Catalográfica para Trabalhos de Conclusão de Curso (TCC s) foi desenvolvido pelo Instituto de Ciências Matemáticas e de Computação da Universidade de São Paulo (USP) e gentilmente cedido para o Sistema de Bibliotecas da Universidade Federal Rural do Semi-Árido (SISBI- UFERSA), sendo customizado pela Superintendência de Tecnologia da Informação e Comunicação (SUTIC) sob orientação dos bibliotecários da instituição para ser adaptado às necessidades dos alunos dos Cursos de Graduação e Programas de Pós-Graduação da Universidade

4 TATIANA LEITE BARBOSA ARAÚJO DOS SANTOS ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA REGIONAL DE SAÚDE DE TIANGUÁ, ESTADO DO CEARÁ, DURANTE O PERÍODO DE 2007 A 2017 Monografia apresentada como requisito necessário para obtenção do título de bacharel em Medicina Veterinária. Qualquer citação atenderá as normas da ética científica. Aprovada em 31/08/2018. BANCA EXAMINADORA

5 AGRADECIMENTOS Acima de tudo, eu agradeço ao Amor, que algumas pessoas chamam de Deus, eu chamo de Amor. Agradeço porque por todos esses anos, eu fui abraçada e guiada pelo Amor em todos os meus caminhos, fui moldada por Ele, e por Ele e com Ele, eu tento seguir. Aos meus amores do INTA, Andrezza, Renato e Priscila você foram os primeiros a me mostrar que na faculdade de medicina veterinária, diante de tanta crueldade que presenciamos, o amor conforta através dos amigos. Meus amores do GPAS e professora Karine Leite, sigo com nossos ideais até hoje e agradeço por tudo, tenho muito orgulho de levar o nosso aprendizado. Professora Érika Lage que teve um papel fundamental no meu senso crítico e que me fez rever o mundo, fazendo com que eu me expandisse. Aos meus amores da UFERSA. Cristina, Lara, Diego, Bruno, Ítalo e Danilo vocês foram verdadeiros bálsamos aqui, pontos de suporte, de risadas, carinho e muito amor nessa minha segunda fase da jornada pelo curso. Vou indo com tantas saudades, mas levando vocês nas minhas histórias, nas minhas atitudes, sentindo muito orgulho de vocês e de tê-los comigo. À Priscila que foi a primeira que me acolheu no RN e batalhou comigo, e Bruna pelos momentos de risadas, compreensão, apoio e companheirismo. À Profa. Dra. Regina por ter me orientado e me incentivado no mundo dos equinos. Agradeço ao Prof. Dr. Alex por aceitar ser meu orientador, e por ser um verdadeiro educador, incentivando e orientando sempre com bom humor, preocupando-se e desejando o sucesso de seus alunos. Agradeço também a Profa Dra. Maria Rociene e Med. Vet. M. Sc Edinaidy pela contribuição ao trabalho. Aos meus amores de Fortaleza, que tiveram tanta paciência e compreensão enquanto eu perdia os eventos e os encontros, isso foi essencial para que eu pudesse seguir forte, mesmo chorando de saudade. Vocês foram e são essenciais. À Marina, que eu nunca sai de perto e tive que me separar, passamos por jornadas diferentes durante esses anos, mas nosso abraço continua sendo um lar. À Camila, que me conquistou e se mostrou minha gêmea de alma, sempre tão próxima, estamos sempre conectadas, mesmo com essas distancias físicas. Aos seres que estiveram e que estão sob minha tutela, principalmente Lady e Dolly que tiveram grande participação na minha infância, foi por vocês que eu quis ser Médica Veterinária, para que eu possa acertar o que errei com vocês, e eu espero do fundo do meu coração, que o universo me conceda a oportunidade de revê-las se houver algo além dessa vida. À Paikea, a quem eu tive que me afastar quando passei no vestibular, mas que o universo me permitiu me despedir

6 pela última vez antes de viajar para assistir aula e agora, te levo no coração e na pele, também sigo por ti. À Branca, que foi minha primeira resgatada, e que abriu meus olhos para tantos animais abandonados, à ilusão das raças, a partir de você, minha relação com os animais começou a mudar. Ao Opala, meu primeiro gato, que encontrei em uma caixa na rua, precisando de alguém, você me ensinou um mundo e uma forma de amar completamente diferentes. Ao Jásper Preto, que me ensina todos os dias o que é gratidão em ter um lugar, comida e água, e por ter alguém garantindo sua cura do passado. Ao Henrique, o que sinto por você transcende minhas descrições, agradeço todos os dias pelo nosso sentimento, a proximidade conquistada por ele, por nossas decisões que se mantiveram nesses 9 anos juntos, pelo apoio incondicional nessa jornada. Nos esperamos tanto, e enfim, vamos ficar juntos. Aos meus pais e irmão, que são mais que minha família, vocês me ensinaram tudo sobre o que é amor, minha forma de amar foi toda moldada por vocês. Eu sou extremamente grata ao universo por ter nos unido. Faz parte de mim ser grata e amar vocês profundamente.

7 DEDICO À minha mãe Lilia Freitas pelo amor profundo e pela amizade. Ao meu pai Jorge Leite pelo amor e dedicação incondicional. Ao meu irmão Vicente Leite, meu namorado Henrique Neves, meus amigos e aos animais sob minha tutela.

8 RESUMO As leishmanioses são doenças de grande importância na saúde pública que apresentam ciclo zoonótico, causadas por um protozoário do gênero Leishmania, transmitidas através do vetor hematófago do gênero Lutzomya. De acordo com suas manifestações clínicas e espécie do parasito, são classificadas em leishmaniose tegumentar e leishmaniose visceral. O objetivo desse trabalho foi descrever o perfil epidemiológico da leishmaniose tegumentar e visceral na Região de Saúde de Tianguá, Estado do Ceará, no período de 2007 a Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa, cujos dados humanos foram coletados do Sistema de Informação em Saúde DATASUS, do Ministério da Saúde e as informações referentes à leishmaniose visceral canina foram obtidas junto ao Núcleo de Controle de Vetores (NUVET) da Secretaria Estadual da Saúde do Ceará. Durante o período estudado, foi observado que a Região de Saúde de Tianguá apresentou casos de leishmaniose tegumentar, representando 25% do total no Ceará, e três óbitos pela doença ou causa associada, revelando uma letalidade de 0,14%. O ano com maior número de casos foi 2009 (326 notificações) e o município com maior concentração da doença foi São Benedito (588 casos). A maioria dos casos ocorreu na zona rural (71%), na forma clínica cutânea (98%), em pessoas na faixa etária produtiva de 20 a 59 anos (49%), com baixo grau de escolaridade (analfabeto ou até quatro anos de estudo) (62%) e em pessoas do sexo masculino (51%). Em relação à leishmaniose visceral, a Região de Saúde de Tianguá apresentou 129 casos humanos, que representou apenas 2% do estado, e oito óbitos pela doença, revelando letalidade de 6,2%. O ano com maior número de ocorrência foi 2017 (21 notificações) e o município com maior concentração foi Viçosa do Ceará (44 casos). A maioria dos casos ocorreu em zona rural (76%), em crianças de 0 a 9 anos (51%) e no sexo masculino (63%). Em relação à escolaridade, boa parte dos acometidos era analfabeto ou tinha até quatro anos de estudo (46%). Já em relação aos casos caninos de leishmaniose visceral, foram confirmados casos com percentual de positividade de 4%. As Leishmanioses representam um sério problema de saúde pública na região, necessitando que medidas de controle e prevenção sejam implementadas. Palavras-chave: Zoonoses. Calazar. Epidemiologia. Saúde Pública..

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Formas promastigotas (a) e amastigotas (b) da Leishmania. Fonte: cdc.gov gallery Figura 2 - Ciclo biológico da Leishmania. Fonte: cdc.gov gallery Figura 3 - Fêmea de flebotomíneo em repasto sanguíneo. Fonte: Ray Wilson, Liverpool School Of Tropic Medicine Figura 4 - Mapa da microrregião da Ibiapaba - Ceará. Fonte: 28

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Número e porcentagem de casos de LTA em cada região do estado do Ceará, durante o período de 2007 a Tabela 2 - Número de cães examinados, de cães positivos e percentual para LVC na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Porcentagem de casos de LTA na região de Tianguá e demais regiões do Ceará, durante o período de 2007 a Gráfico 2 - Número de casos de LTA na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 3 - Porcentagem dos casos de LTA nos municípios da Região de Saúde de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 4 - Porcentagem dos casos de LTA nas zonas de residência da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 5 - Porcentagem dos casos de LTA na forma clínica cutânea e mucosa na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 6 - Número de casos de LTA distribuídos nas faixas etárias da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 7 - Porcentagem de casos de LTA relacionados ao grau de escolaridade na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 8 - Porcentagem de casos de LTA relacionados ao sexo na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 9 - Porcentagem de casos de LVH na região de Tianguá e demais regiões do estado do Ceará, durante o período de 2007 a Gráfico 10 - Número de casos de LVH na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 11 - Porcentagem dos casos de LVH nos municípios da Região de Saúde de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 12 - Porcentagem dos casos de LVH nas zonas de residência da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 13 - Número de casos de LVH distribuídos nas faixas etárias da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 14 - Porcentagem de casos de LVH relacionados ao grau de escolaridade na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 15 - Porcentagem de casos de LVH relacionadas ao sexo na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 16 - Porcentagem de casos de LVC na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 17 - Número de casos de LVC na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Gráfico 18 - Comparação de casos de leishmaniose canina e humana na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Leishmania Flebotomíneos Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Leishmaniose Visceral (LV) Vigilância, prevenção e controle das leishmanioses Leishmaniose Visceral Canina (LVC) OBJETIVOS Geral Específicos MATERIAL E MÉTODOS Período de referência do estudo Área de estudo Desenho do estudo Coleta dos dados RESULTADOS E DISCUSSÕES Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Humana (LVH) Leishmaniose Visceral Canina CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 46

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14 1. INTRODUÇÃO A leishmaniose pertence ao grupo de doenças causadas por um protozoário parasita do gênero Leishmania, sendo transmitida para os humanos e outros vários mamíferos através da picada de fêmeas de um inseto hematófago dípteros da família Psychodidae, subfamília Phebotominae, conhecidos genericamente como flebotomíneos, fazendo papel de vetor no ciclo da doença (NEVES, 2016, WHO, 2018). A leishmaniose pode ocorrer em três formas: visceral, cutânea e mucocutânea (WHO, 2018). Neste trabalho, são abordadas as formas visceral e cutânea. A leishmaniose visceral, dada a sua incidência e alta letalidade, principalmente em indivíduos não tratados e crianças desnutridas, é também considerada emergente em indivíduos portadores da infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), tornandose uma das doenças mais importantes da atualidade (BRASIL, 2014). Estima-se que ao redor do globo, por ano, ocorrem a novos casos de leishmaniose visceral, e mais de 90% destes estão distribuídos em Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Sudão do Sul e Sudão. Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo menos 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Região Nordeste (BRASIL, 2014; COSTA, 2014). A maioria dos casos de leishmaniose cutânea ocorre no Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, República Islâmica do Irã, Paquistão, Peru, Arábia Saudita e República Árabe da Síria (WHO, 2018). Nas Américas, a leishmaniose cutânea é endêmica em 18 países, os casos estão distribuídos desde o México até o norte da Argentina, exceto Chile e Uruguai (BRASIL, 2017). De 2001 e 2013 foram registrados mais de 700 mil casos, com média anual de , sendo 38,9% ocorridos no Brasil (NEVES, 2016). Devido à grande incidência de casos, fazendo com que os enfermos apresentassem lesões incapacitantes, desfigurantes e algumas vezes fatais, a Organização Mundial de Saúde incluiu as leishmanioses como uma das seis doenças mais importantes do mundo (JERICÓ, 2015; NEVES, 2016; AMARO, 2017). Mesmo incluídas nessa condição, as leishmanioses são consideradas doenças negligenciadas, diretamente relacionadas com a pobreza dos indivíduos infectados, às condições ruins de habitação e saneamento básico, e o baixo índice de desenvolvimento da região acometida (CRUZ, 2016; AMARO, 2017) 14

15 Diante da importância dos conhecimentos de epidemiologia para o entendimento de como o processo saúde doença ocorre em um território e do fornecimento de informações para as tomadas de decisões e direcionamento das medidas de controle e prevenção, se faz necessário aprofundar o conhecimento sobre a leishmaniose tegumentar, assim como a leishmaniose visceral humana e canina na Região de Saúde de Tianguá, Estado do Ceará. 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. Leishmania O gênero Leishmania pertence à ordem Kinetoplastida, à família Trypanosomatidae, que é caracterizada por apresentar um único flagelo locomotor livre ou atracado à uma membrana ondulante e uma ultraestrutura cinetoplastida que é relativamente pequena e compacta contendo fibrilas de k-dna (AGUIAR; NEVES, 2016). São protozoários digenéticos encontrados na fase livre, em meio extracelular ou aderidos no trato digestivo dos hospedeiros invertebrados como forma promastigota e paramastigota; e também como forma amastigota, parasitando células do sistema mononuclear fagocitário dos hospedeiros vertebrados (Figura 1) (AFONSO, 2013; NEVES, 2016). A Leishmania em suas diferentes formas evolutivas, apresenta uma variedade de moléculas em sua superfície, importantes para sua relação com o hospedeiro, que determina a virulência, infecciosidade, sobrevida e patogênese. A forma flagelada apresenta em sua membrana, um complexo lipofosfoglicano (LPG) e em ambas as formas, dentre as proteínas de membrana, encontra-se uma metaloprotease (gp63) (AGUIAR, 2016; NEVES, 2016). a b Figura 1- Formas promastigotas (a) e amastigotas (b) da Leishmania. Fonte: cdc.gov gallery Os humanos e outras 70 espécies de mamíferos são considerados hospedeiros vertebrados de diferentes espécies de Leishmania. A infecção natural em roedores e canídeos é mais comum, mas o parasito também pode infectar xenartros (edentados), marsupiais, 15

16 quirópteros, lagomorfos, procionídeos, ungulados primitivos, felinos e primatas, (NEVES, 2016) e até repteis. Mesmo que as galinhas (Gallus gallus) sejam fontes de alimentação para as fêmeas de flebotomíneos, as aves não se incluem como hospedeiros vertebrados da Leishmania, pois são refratárias ao parasito (AFONSO, 2011). O ciclo de transmissão das leishmanioses ocorre de forma semelhante, as variações são em relação à região geográfica, espécies de flebotomíneos, reservatórios e hospedeiros (LINDHOLZ, 2015). Os hospedeiros vertebrados e invertebrados são infectados durante a hematofagia dos vetores, as fêmeas dos insetos flebotomíneos (BRASIL, 2017). O ciclo inicia com o repasto sanguíneo, a saliva do inseto possui antiflamatórios, anticoagulantes e antiagregador plaquetário, possui também um potente vasodilatador que aumenta o fluxo de sangue e o acúmulo de linfa facilitando o repasto sanguíneo (JERICÓ, 2015; NEVES, 2016). Neste momento, as formas amastigotas internalizadas em macrófagos são ingeridas juntamente com o sangue e a linfa. No intestino médio do inseto, o alimento é envolvido em uma membrana quitinosa secretada pelas células epiteliais intestinais, posteriormente liberadas e ligadas as vilosidades intestinais onde se desenvolve para as formas promastigotas infectantes (AGUIAR, 2016; NEVES, 2016). As modificações morfológicas causam também alterações bioquímicas em sua superfície que causa o desprendimento do parasito do intestino médio do vetor (BRASIL, 2017) que vão migrar para a faringe e probócide, permitindo sua transmissão ao hospedeiro vertebrado durante o repasto sanguíneo (NEVES, 2016). A saliva do inseto, além dos componentes citados, também apresenta componentes biológicos com atividade quimiotática que levam ao rápido recrutamento de neutrófilos e macrófagos na pele durante o repasto sanguíneo. Também tem uma função imunorreguladora na interação e na proliferação de macrófagos, impedindo a destruição do parasito (NEVES, 2016; BRASIL, 2017). A internalização ocorre por endocitose mediada por receptores na superfície dos macrófagos, as promastigotas metacíclicas se utilizam de frações do sistema complemento para se ligarem à estes receptores que vão realizar a fagocitose (AGUIAR; NEVES, 2016). Após a internalização, a promastigota se encontra no fagossomo, que se funde com os lisossomos, liberando enzimas lisossomais para o seu interior, formando o fagolisossomo e se transformando em amastigota (NEVES, 2016; BRASIL, 2017). A amastigota, então, mantém as condições nos fagolisossomos adequadas para que inicie o processo de multiplicação, causando a morte da célula por ruptura, liberando as formas amastigotas no meio extracelular que são fagocitadas por outros macrófagos através de mecanismo semelhante ao da promastigota (BRASIL, 2017; AGUIAR; NEVES, 2016). 16

17 A reprodução da Leishmania é considerada clonal, mas em algumas espécies constatouse troca de material genético o que pode ter importância epidemiológica, já que esses híbridos podem mostrar uma forte vantagem seletiva e ter vantagens sobre às linhagens parenterais (NEVES, 2016). Figura 2 - Ciclo biológico da Leishmania. Fonte: cdc.gov gallery 2.2. Flebotomíneos Os flebotomíneos são artrópodes da família Psychodidae, classificados na subfamília Phlebotominae que apresenta importância médica e veterinária, pois são os únicos vetores naturais da Leishmania, sendo o gênero Lutzomya encontrados no Brasil e no Novo Mundo (BRASIL, 2010; AGUIAR; COSTA, 2016). Suas fêmeas fazem hematofagia em anfíbios, répteis, aves e mamíferos, incluindo os humanos, transmitindo o protozoário parasito (NEVES, 2016). São conhecidos popularmente como asa-branca, birigui, cangalhinha, flebótomo, mosquito-palha e tatuquira (BRASIL, 2017). Tem uma ampla distribuição geográfica, sendo encontrados nas mais diversas condições climáticas e de altitude, e em ambientes silvestres, rurais e urbanos (NEVES, 2016). 17

18 Estes insetos são holometábolos, a duração de cada estádio varia de acordo com a espécie de flebotomíneo, condições ambientais e alimentares do meio em que foram depositados e do repasto sanguíneo das fêmeas (LINDHOLZ, 2015). Apresentam medidas de 2 a 4mm de comprimento e o corpo repleto densamente de cerdas finas (COSTA, 2016). A posição da cabeça em relação ao eixo longitudinal do tórax forma um ângulo de 90 o, possuem aparelho bucal curto e rígido e quando em repouso, mantém as asas em posição semieretas (AFONSO, 2013; NEVES, 2016). Apresentam movimentos saltitantes ou continuados que são silenciosos, o que facilita a aproximação aos hospedeiros (LINDHOLZ, 2015). Figura 3 - Fêmea de flebotomíneo em repasto sanguíneo. Fonte: Ray Wilson, Liverpool School Of Tropic Medicine Entre os gêneros de flebotomíneos, o gênero Lutzomyia apresenta várias espécies transmissoras de Leishmania nas Américas, sendo formado por 15 subgêneros, 11 grupos de espécies e 17 espécies não agrupadas. Dentre esses subgêneros, o subgênero Lutzomyia S. STR. apresenta 9 espécies restritas ao Brasil (NEVES, 2016; BRASIL, 2017). Pouco se sabe sobre os locais de desenvolvimento dos flebotomíneos, sabe-se que geralmente, possuem hábitos crepusculares e noturnos, desenvolvem suas formas imaturas (ovo, larva e pupas) no solo úmido ou em detritos ricos em matéria orgânica em decomposição, e podem ser encontradas em ambientes domiciliares, peridomiciliares e silvestre (AFONSO, 2013; COSTA; NEVES, 2016). No entanto, o desenvolvimento das formas imaturas também foi notificado em regiões aparentemente hostis como locais desmatados e regiões semiáridas. Isso é explicado devido a uma característica que os ovos de flebotomíneos apresentam que os protege da desidratação, permitindo sua sobrevivência em ambientes secos (MARCONDES, 2013). A ovoposição ocorre entre 3 a 5 dias após o repasto sanguíneo, em número variando de 40 a 60 ovos, postos em grupos ou individualmente em solos, fezes, entre raízes de árvores ou até em paredes dos domicílios (COSTA, 2016). Os ovos são fixados ao local de deposição 18

19 através de uma substância viscosa secretados pelas glândulas acessórias da fêmea. (LINDHOLZ, 2015). Após a eclosão, as larvas apresentam pouca mobilidade e se alimentam de matéria orgânica, ao fim deste estádio, tornam-se mais móveis e procuram locais mais secos. O estágio seguinte são as pupas, que são imóveis, pois ficam fixadas ao substrato e não se alimentam, tem coloração esbranquiçada que escurece com o passar do tempo. Então, as formas adultas aladas emergem e procuram locais que as proteja da dessecação até que a quitina corporal se torne resistente às intempéries (LINDHOLZ, 2015; COSTA, 2016). A hematofagia é feita somente pelas fêmeas, sendo necessária para o desenvolvimento dos ovos, através da utilização das proteínas e aminoácidos (COSTA; NEVES, 2016). As fêmeas são classificadas como oportunistas, pois utilizam diversas espécies de mamíferos como fonte de alimento, incluindo aves como as galinhas domésticas, apresentando importância na proximidade do ciclos de transmissão ao homem (AFONSO, 2011; LINDHOLZ, 2015). Os vetores costumam abrigar-se em troncos de arvores, tocas de animais, galinheiros, folhas caídas no solo, copa de árvores, frestas em rochas, locais que apresentam pequenas variações de temperatura e umidade (NEVES, 2016). Como tem geralmente, hábitos crepusculares, a hematofagia vai ocorrer nestes períodos, e inclusive, pode durar toda a noite, dependendo se há disponibilidade de hospedeiros e se há fatores ambientais adequados (LINDHOLZ, 2015). O perfil epidemiológico das leishmanioses atualmente é considerado como peridomiciliar, pois está ocorrendo mudanças nos ambientes onde se encontra os flebotomíneos e os reservatórios, causado pelos impactos ambientais com a retirada de cobertura vegetal. Em consequência dessa modificação de ambiente e ação antrópica, os reservatórios e vetores que resistem às mudanças e adaptam-se, aproximam-se do ambiente domiciliar, estabelecendo novos ciclos de transmissão que podem incluir o homem, influenciando na incidência e expansão da doença (AFONSO, 2013; NEVES, 2016; AMARO, 2017) Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) A LTA é uma doença crônica, infectoparasitária não contagiosa, zoonótica, que acomete principalmente mamíferos silvestres, mas que também atinge animais sinantrópicos e domésticos, a princípio acometendo o homem de forma secundária (NEGRÃO, 2014; NEVES, 2016; BRASIL, 2017). A doença pode se manifestar em três formas clínicas que são classificadas de acordo com seus aspectos clínicos, imunológicos e agentes etiológicos. Sendo estas: a forma cutânea localizada que é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas 19

20 ou múltiplas; a forma mucocutânea apresenta lesões agressivas, atingindo as regiões nasofaríngeas; e a forma difusa apresentando lesões nodulares não ulceradas. A forma cutâneo-disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e é uma variação da forma cutânea ocorrendo, principalmente em pacientes soropositivos para HIV (DE VRIES, 2015; NEVES, 2016). A lesão típica da LTA é indolor, apresenta formato ovalado ou arredondado, bordas delimitadas e elevadas, em um fundo avermelhado com granulações. No entanto, para a doença se manifestar há dependência do estado imunológico do indivíduo, mesmo com as variantes de Leishmania envolvidas na doença (AMARO; BRASIL, 2017). Ou seja, é uma afecção dermatológica de extrema importância, pois causa morbidade substancial (Center for Disease Control and Prevention, 2015), devido às lesões mutilantes, com envolvimento psicológico, refletindo no campo social e econômico (NEGRÃO, 2014; LINDHOLZ, 2015; BRASIL, 2017). Dados mostram que a participação do Nordeste nas notificações de LTA data de No período de 1980 a 2010, o Nordeste apresentou casos. Registra-se que o primeiro pico de casos de LTA no Nordeste ocorreu no período de 1991 a 2000, apresentando casos. Em 2001 a 2010, o Nordeste apresentou casos, sendo o Ceará responsável por 18% das notificações, apresentando casos (NEGRÃO, 2014). Segundo o Ministério da Saúde, o Ceará é o estado com mais ocorrências de casos da região Nordeste (BRASIL, 2017). Atualmente, há três padrões epidemiológicos conhecidos: o silvestre, que é uma zoonose de animais silvestres, em que o homem pode ser acometido quando adentra em áreas de vegetação primária; o ocupacional e de lazer, em que há a ação antrópica nas áreas vegetais sendo em construções ou atividades agropecuárias e o ecoturismo; e áreas de colonização rural e periurbanas, que está relacionado ao processo migratório, à ocupação de encostas e aos aglomerados urbanos associados a matas secundárias e residuais (BRASIL, 2017). A expansão da doença está associada a estes padrões epidemiológicos, principalmente o padrão ocupacional (ARAÚJO, 2014). No Brasil, a LTA tem como agente etiológico sete espécies de Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis; Leishmania (Viannia) braziliensis; Leishmania (Viannia) guyanensis; Leishmania (Viannia) lainsoni; Leishmania (Viannia) shawi; Leishmania (Viannia) naiffi; Leishmania (Viannia) lindenberg. A doença é transmitida principalmente pelos vetores Lutzomyia flaviscutellata; Lutzomyia umbratilis, Lutzomyia intermedia; Lutzomyia wellcomei; Lutzomyia migonei, entre outros (TAVARES & MARINHO, 2015; AGUIAR, NEVES, 2016; BRASIL, 2017). 20

21 Os hospedeiros e reservatórios são principalmente, os animais silvestres, mas a presença de Leishmania também foi descrita em espécies sinantrópicas e animais domésticos. No entanto, a participação dos animais domésticos como reservatórios ainda não está bem esclarecida, mesmo com os vários registros da doença (BRASIL, 2017). Alguns autores, como Araújo (2014), diz que a presença de cães sorologicamente positivos provavelmente tem papel no ciclo de transmissão da doença. A doença os acomete da mesma forma que em humanos, geralmente, apresentam úlcera cutânea única nas orelhas, focinho ou bolsa escrotal (BRASIL, 2017). Os reservatórios considerados naturais do parasito, raramente desenvolvem a doença (NEVES, 2016) Leishmaniose Visceral (LV) A leishmaniose visceral, conhecida como leishmaniose visceral americana e popularmente como calazar, é uma zoonose, doença sistêmica de caráter crônico, debilitante e imunossupressiva. Apresenta alta incidência e alta letalidade, se não tratada precocemente e de forma adequada (AFONSO, 2013; LINDHOLZ, 2015; BRASIL; NEVES, 2016; CEARÁ, 2017). Dentre os indivíduos infectados, uma pequena parcela desenvolve os sinais clínicos da doença que são febre de leve intensidade e longa duração, astenia, hepatoesplenomegalia que é o sintoma mais importante e mais frequente, pancitopenia, inversão albumina/globulina, anorexia, evoluindo ao óbito em média 1 a 2 anos se não houver intervenção terapêutica adequada (CEARÁ, 2017; MARINHO E TAVARES, 2015; NEVES, 2016). O período de incubação é de 2 a 6 meses, em média (BRASIL, 2016). Os fatores de risco incluem pobreza e miséria que contribuem para a disseminação e urbanização da doença, desnutrição, o uso prolongado de fármacos imunossupressores como corticóides, a aplicação de drogas injetáveis ilícitas, hematoterapia, coinfecção com HIV cujo perfil epidemiológico tem se interiorizado, enquanto a leishmaniose se urbaniza, causando maior exposição da população à ambas enfermidades (COSTA, 2013; LISBOA, 2016); a presença de animais domésticos em ambiente peridomiciliar e domiciliar; e o acúmulo de matéria orgânica (COSTA; MARCONDES, 2013; MARINHO E TAVARES, 2015; NEVES, 2016). A leishmaniose visceral é causada pela Leishmania (Leishmania) chagasi, mas estudos tem demonstrado similaridades entre as subespécies L.(L.) chagasi e L. (L.) infantum (MARINHO & TAVARES, 2015; JERICÓ, 2015; NEVES; BRASIL, 2016). Os reservatórios são encontrados no ambiente urbano, que majoritariamente são os cães (Canis familiaris), e no ambiente silvestre que são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous), e os 21

22 marsupiais (Didelphis albiventris) (BRASIL, 2016). Os cães são considerados os principais elos de transmissão da leishmaniose, pois são encontrados em todos os focos da doença nos humanos e apresentam grande carga parasitária na pele, em qualquer forma clínica apresentada (COURA-VITAL, 2014; JERICÓ, 2015; NEVES, 2016). O principal vetor é da espécie Lutzomyia longipalpis, que se encontra adaptado para o ambiente peridomiciliar e domiciliar tanto em áreas rurais como urbanas, e está presente durante todo o ano (MARCONDES, 2013; MARINHO E TAVARES, 2015; BRASIL; JERICÓ, 2016). Apresenta hábitos crepusculares e noturnos, abriga-se em lugares sombreados e úmidos, protegidos das intempéries tanto fora dos domicílios, próximo aos seus hospedeiros, como dentro (COSTA, 2018). Alimenta-se de várias espécies domésticas, silvestres e sinantrópicas sendo classificados como oportunistas. Sua preferência eclética para fontes de alimentação como cães, galinhas, gambás aumenta sua capacidade de adaptação, e mantém o ciclo de transmissão no meio rural e urbano (AFONSO, 2011; NEVES, 2016). Também é relatado transmissão em humanos por uso de drogas ilícitas através do compartilhamento de seringas, tornando-se ainda mais importante em relação à população positiva para HIV; e a transmissão através da hematoterapia, quando não há avaliação sorológica para leishmaniose pelos bancos de sangue, sendo bastante importante em áreas endêmicas (NEVES, 2016). A leishmaniose visceral é definida em dois padrões epidemiológicos: o padrão clássico, que corresponde ao ambiente rural, áreas de periferia de grandes cidades com a presença de baixo nível socioeconômico e pobreza; e o padrão recente que corresponde ao ambiente urbano, em cidades de médio a grande porte. Esta mudança de padrão epidemiológico está associada a urbanização desordenada. Dentre esses padrões, classifica-se os municípios em áreas de transmissão esporádica, moderada e intensa, auxiliando no desenvolvimento de ações de vigilância (BRASIL, 2006; AFONSO, 2013; LINDHOLZ, 2015). O Brasil notificou casos no período de 2006 a 2016, sendo que em 2013, o Nordeste foi responsável por 53,6% dos casos em todo o Brasil (MARINHO E TAVARES, 2015). Anteriormente, ao final da década de 90, o Nordeste registrou 90% dos casos do país (NEVES, 2016). No período de 2008 a 2017, foram registrados casos confirmados no estado do Ceará, com leve diminuição do número de ocorrências em 2015 e Dentre os municípios, a capital Fortaleza apresentou-se com o maior número de casos, representando 32,4% e maior número de óbitos, representando 36,8% do estado (AFONSO, 2013; BRASIL, 2017). 22

23 2.5. Vigilância, prevenção e controle das leishmanioses A vigilância tem como objetivos realizar o diagnóstico precoce e o tratamento humano adequado; reduzir o contato do vetor com os hospedeiros e reduzir as fontes de infecção; promoção de educação em saúde e mobilização social (BRASIL, 2016; CEARÁ, 2017). Para a eficácia da redução da doença, as medidas devem ser realizadas em associação (COSTA, 2018). Segundo o manual do Ministério da Saúde (BRASIL, 2017), todos os casos humanos confirmados, e também suspeitos devem ser obrigatoriamente notificados por meio do SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Deve ser realizada a vigilância entomológica que tem como objetivos conhecer os flebotomíneos nas áreas de transmissão, estabelecer curvas de sazonalidade para as espécies e monitorar seus comportamentos. Também ações voltadas para o reservatório canino devem ser realizadas através de inquéritos sorológicos para identificação e controle dos animais soropositivos, através da eutanásia realizada por um Médico Veterinário (BRASIL, 2016). No entanto, estudos questionam a eficácia da diminuição de casos da doença em cães e humanos, através do controle de cães soropositivos pela eutanásia (COURA-VITAL, 2014). A vigilância de animais silvestres não é recomendada, no entanto, em situações especiais, com a permissão do Ministério da Saúde, pode-se fazer estudos nestes animais (ARAÚJO, 2014). A prevenção se baseia mais na proteção individual e domiciliar, e algumas medidas coletivas. As medidas ambientais como o uso de inseticidas em larga escala é antieconômico e causa grande problema ecológico (NEVES, 2016), faz-se a aplicação nas casas e anexos, quando há ocorrência de casos humanos, havendo indícios de que a contaminação ocorreu em ambiente domiciliar (BRASIL, 2017). Medidas individuais incluem a utilização de repelentes e vestuários que cobrem grande parte do corpo (NEVES, 2016) quando as pessoas adentram em ambientes onde os vetores e reservatórios naturais se encontram; unido ao resguardo em horários crepusculares; utilização de malhas finas nas janelas e portas, e também utilização de mosquiteiros (BRASIL, 2017). Utilização de inseticidas no ambiente intradomiciliar (NEVES, 2016), limpeza do ambiente dos animais domésticos, afim de evitar locais que servem de esconderijo para os flebotomíneos; manter os animais domésticos longe do ambiente intradomiciliar à noite, para evitar a aproximação dos vetores para próximo ao homem. As medidas coletivas incluem limpeza de quintais e terrenos, evitando a instalação do ciclo biológico do vetor; podas de arvores para aumentar a insolação também dificultando o desenvolvimento de formas imaturas através do aumento da temperatura, e o destino adequado do lixo orgânico. 23

24 Para os cães, recomenda-se a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% ou piretróides em apresentação pour-on e uso de telas de malha fina em canis (KAZIMOTO, 2016). Deve-se fazer educação em saúde, que inclui capacitação das equipes de saúde, conscientização e orientação das comunidades sobre a doença incluindo reconhecimento da enfermidade e a procura dos serviços de saúde, e também para que incorporem as medidas de prevenção na sua rotina (TAVARES & MARINHO, 2015; BRASIL, 2017). Mesmo com essas medidas, é necessário também a melhoria das condições habitacionais da população, visto que há uma grande correlação entre as péssimas condições como falta de saneamento básico que fornece criadouros para o desenvolvimento das formas imaturas de flebotomíneos e a manutenção do ciclo. Estima-se que as chances de infecção nestes locais sejam quatro ou seis vezes maior que em áreas de condições socioeconômicas melhores, principalmente se não há recursos médicos mostrando que o controle da doença é bastante desafiador e atinge patamares mais profundos (MARCONDES, 2013; NEGRÃO, 2014) Leishmaniose Visceral Canina (LVC) Como anteriormente citado, os cães são apontados como principais reservatórios da leishmaniose visceral para o homem no ambiente urbano, devido à alta carga parasitária na pele, pela sua proximidade com os humanos, por serem encontrados parasitados em grandes focos e por preceder a doença em humanos (MARCONDES, 2013; COURA-VITAL, 2014; JERICÓ, 2015; NEVES, 2016; ALMEIDA, 2017). Estudos sobre preferência alimentar de flebotomineos Lutzomyia longipalpis mostram que o cão e a galinha são as fontes de alimentação principais na área urbana e rural, mantendo e disseminando o ciclo da área rural para a urbana (AFONSO, 2011; MARCONDES, 2013). Além da infecção causada pelo repasto sanguíneo de flebotomíneos, há relatos de vias alternativas de transmissão como a via sexual, através da hematoterapia e transmissão placentária, sendo vias com importância relativa no ciclo epidemiológico (MARCONDES, 2013; JERICÓ, 2015). Estudos demonstram também a participação de carrapatos (Rhipicephalus sanguineus) na disseminação da doença quando na ausência de flebotomíneos, mas não se sabe se são vetores competentes (MARCONDES, 2013; JERICÓ, 2015). Os fatores de risco são semelhantes aos dos humanos que incluem doenças concomitantes e imunossupressoras, uso prolongado de fármacos imunossupressores como corticóides, hematoterapia, a presença de animais silvestres e sinantrópicos (JERICÓ, 2015; ABRANTES, 2018). 24

25 Atualmente, os cães acometidos são classificados de acordo com o estadiamento clínico e laboratorial da afecção, sendo estes: grau 1, baixos títulos sorológicos assintomáticos; grau 2, infectado, detectado em exame parasitológico ou molecular; grau 3, doente; grau 4, grave (JERICÓ, 2015; NEVES, 2016). O período de incubação nos cães varia de 3 meses a 7 anos, levando a diferentes apresentações clínicas: aguda, subaguda, crônica e regressiva (JERICÓ, 2015). É importante ressaltar que nem todos os cães acometidos vão desenvolver a doença, alguns inclusive, podem eliminar o parasito e apresentar cura. Acredita-se que 80% dos cães infectados, não vão desenvolver a doença (MARCONDES, 2013). Isto depende da resposta imunológica individual associada a fatores como idade, sexo, genética, nutrição, coinfecções, condições imunossupressivas, presença de outros parasitas e virulência da Leishmania (BRASIL, 2006; JERICÓ, 2015; NEVES, 2016). Cães machos e em extremos da faixa etária, ou seja, menos de 2 anos e acima de 8 anos, de pelo curto e grande porte apresentam maior prevalência nas ocorrências devido ao seu estado imunológico e às condições ambientais à que são submetidos (MARCONDES, 2013; JERICÓ, 2015; GOMES, 2017). No entanto, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) não há predisposição de faixa etária, raça ou sexo para a infecção. Os sintomas clínicos envolvem processos inflamatórios degenerativos e necróticos em diversos órgãos, sendo a principal causa de óbito; hepatomegalia devido a multiplicação dos parasitos no fígado causando vômito e icterícia; esplenomegalia; linfoadenomegalia; alterações oftálmicas; atrofia dos músculos mastigatórios e temporais; a perda de peso e anorexia está associada à hepatomegalia, à competição do parasito por nutrientes, e devido ao comprometimento renal; onicogrifose que é considerada patognomônica por alguns autores; alterações dermatológicas principalmente em região periocular, de orelhas, focinho, hiperqueratose nasal e digital, despigmentação, lesões de difícil cicatrização, demonstrando a ação parasitária local (BRASIL, 2006; JERICÓ, 2015). O diagnóstico é complicado devido à mimetização dos sintomas com outras enfermidades (BRASIL, 2006; GOMES, 2017), e também pela dificuldade de uma prova diagnóstica que apresente 100% da sensibilidade e especificidade. Por isso, segue etapas sucessivas com bases nos critérios: epidemiológico, clínico e laboratorial. A Organização Mundial de Saúde preconiza a eliminação dos cães sintomáticos e soropositivos através da eutanásia praticada por um médico veterinário (BRASIL; NEVES, 2016; SILVA, 2017). No entanto, essa prática tem se mostrado ineficaz para a redução da doença em humanos devido a: baixa sensibilidade dos testes diagnósticos; à existência de 25

26 outros reservatórios e outras fontes de alimentação para os flebotomíneos; à demora entre o diagnóstico e a eutanásia (COURA-VITAL, 2014); a presença de cães assintomáticos que não desperta o interesse em realizar os testes sorológicos (MARCONDES, 2013); o laço afetivo dos tutores aos seus animais, levando à resistência à eutanásia; a rápida substituição daquele cão eutanasiado por outro que inclusive, pode estar acometido ou torna-se susceptível (JERICÓ, 2015; KAZIMOTO, 2016); a irresponsabilidade na criação levando a abandonos, aumentando o número de cães errantes que sem as medidas de proteção individuais se tornam reservatórios (JERICÓ, 2015). Ainda há a carência e pouco investimento em educação em saúde sobre a leishmaniose para a população, inclusive por médicos veterinários de pequenos animais, levando ao pouco conhecimento da população o que agrava a ineficácia das medidas de controle e prevenção (COSTA, 2014; OLIVEIRA; SILVA, 2017a). No entanto, percebe-se que há uma tendência mundial em diminuir a eutanásia indiscriminada. Os países desenvolvidos indicam a eutanásia para pacientes sintomáticos, que apresentam recidivas ou se o tutor opta pela eutanásia (JERICÓ, 2015; SILVA, 2017a). As medidas de prevenção recomendadas para os tutores por médicos veterinários e pelo Ministério da Saúde englobam a destruição do ambiente ideal para o vetor adulto ou suas formas imaturas através da limpeza do quintal, retirada de lixo orgânico, podamento das árvores; uso de inseticidas; vacinação preventiva custeada pelo tutor; não expor os animais em horários crepusculares e noturnos sem a devida proteção; uso de telas de malhas finas em canis, janelas, portas; uso de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% que leva comprovadamente à queda na taxa de infecção em áreas endêmicas (BRASIL; JERICÓ, 2015; NEVES, 2016; OLIVEIRA, 2017). O tratamento dos cães soropositivos tem sido bastante discutido por agentes de saúde pública que defendem a eliminação devido a grande ocorrência de casos humanos, e por médicos veterinários, tutores e organizações de proteção de animal que acreditam que as medidas de controle deveriam ser voltadas para a destruição do vetor, e também de fornecer o direito à opção do tratamento levando em consideração a relação afetiva do tutor e cão. Além de outras discussões que envolvem bem estar animal, humanização nas práticas sanitárias e saúde única ou medicina única que propõe a unificação da medicina humana e veterinária com vários objetivos, dentre eles o de controle de zoonoses, devido à estreita relação homemanimal (DAY, 2010; JERICÓ, 2015; OLIVEIRA; SILVA, 2017a). Sabe-se que a doença no cão é mais resistente que nos humanos, e em poucos casos ocorre a cura parasitológica através do tratamento, que inclusive, não há conhecimento da porcentagem de cães que apresentam esta cura. Pelo tratamento ocorre na grande maioria dos 26

27 casos, somente a cura clínica e a diminuição da carga parasitária e consequente redução na capacidade infectante. Por isso, recomenda-se realizar medidas de prevenção individuais e coletivas (JERICÓ, 2015). O tratamento não é uma medida de controle da saúde pública, trata-se exclusivamente de uma escolha do tutor e por ele é custeado (BRASIL, 2017; COSTA, 2018). Segundo a Nota Técnica Conjunta n 001/2016 MAPA/MS, assinada pelo Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento e pelo Ministério da Saúde, a miltefosina é a única droga liberada para o tratamento dos cães infectados, utilizada exclusivamente no tratamento da leishmaniose visceral (JERICÓ, 2015; COSTA, 2018). 3. OBJETIVOS 3.1. Geral Descrever o perfil epidemiológico da leishmaniose tegumentar e visceral na Região de Saúde de Tianguá, Estado do Ceará, no período de 2007 a Específicos Verificar a distribuição anual e espacial dos casos e óbitos da leishmaniose tegumentar nos municípios da Região de Saúde de Tianguá; Descrever a distribuição dos casos leishmaniose tegumentar segundo a apresentação clínica, sexo, escolaridade, faixa etária e zona de residência. Verificar a distribuição anual e espacial dos casos e óbitos da leishmaniose visceral humana nos municípios da Região de Saúde de Tianguá; Descrever a distribuição dos casos leishmaniose visceral humana segundo ao sexo, escolaridade, faixa etária, zona de residência e coinfecção com HIV. Descrever a prevalência, distribuição anual e espacial dos casos caninos de leishmaniose visceral na Região de Saúde de Tianguá. 4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Período de referência do estudo O período escolhido para a análise foi de 2007 a 2017, compreendendo um intervalo de 11 anos de estudo. 27

28 4.2. Área de estudo O estudo foi realizado na 13ª Regional de Saúde de Tianguá que compreende os municípios de Carnaubal, Croatá, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, São Benedito, Tianguá, Ubajara e Viçosa do Ceará, no estado do Ceará, ilustrado na figura 1. Os oito municípios juntos possuem uma população estimada em habitantes e densidade demográfica de 59,20 (hab./km²) (IBGE, 2017), e apresentam clima classificado como tropical úmido de altitude elevada, além de extensa cobertura natural e reservas naturais (ICMBio, 2018). Figura 4 - Mapa da microrregião da Ibiapaba - Ceará. Fonte: Desenho do estudo A pesquisa compreendeu um estudo do tipo descritivo quantitativo, que tem como vantagem ser bastante utilizado para análise de registros de frequências de eventos, com observação da variação tempo e espaço; que objetiva estudar o comportamento de uma doença, ou seja, o diagnóstico situacional de um problema; não sendo necessário grupos de comparação e; por oferecer baixo custo operacional. Ao final das observações, os dados foram tabulados em uma planilha eletrônica e, posteriormente, expressos estatisticamente de forma descritiva (média e porcentagem) Coleta dos dados As variáveis estudadas foram número de casos e óbitos, letalidade, distribuição por 28

29 sexo, a faixa etária, escolaridade, zona de residência, forma clínica no caso da leishmaniose tegumentar americana, e coinfecção com HIV no caso de leishmaniose visceral humana. As variáveis casos e óbitos foram analisadas quanto à distribuição anual e espacial, o restante das variáveis foram analisadas de forma descritiva. Sobre a leishmaniose visceral canina foram analisadas o número de casos, percentual de positividade, distribuição temporal e espacial. As variáveis utilizadas no estudo foram colhidas do serviço público do banco de dados do Sistema de Informação em Saúde DATASUS, do Ministério da Saúde e do Núcleo de Vetores (NUVET) do Estado do Ceará, do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Canina. Os dados foram retirados com o uso de tabwin programa de tabulação de dados desenvolvido pelo Ministério da Saúde, sendo os mesmos inseridos no gerenciador de planilhas Microsoft Office Excel 2007 para análise descritiva dos dados. 29

30 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES 5.1. Leishmaniose Tegumentar Americana Durante o período de estudo, foi observado que a Região de Saúde de Tianguá apresentou casos de leishmaniose tegumentar. A tabela 1 nos mostra, em ordem decrescente, as Regiões de Saúde do Ceará evidenciando que a Região de Tianguá teve o maior número de ocorrências de leishmaniose tegumentar, concentrando aproximadamente 25% do total do estado (Gráfico 1). Tabela 1 - Número e porcentagem de casos de LTA em cada região do estado do Ceará, durante o período de 2007 a REGIÃO DE SAÚDE Nº DE CASOS % 13ª Região Tianguá ,33% 4ª Região Baturité ,74% 11ª Região Sobral ,89% 6ª Região Itapipoca ,29% 21ª Região Juazeiro Norte 738 8,88% 20ª Região Crato 665 8,00% 2ª Região Caucaia 573 6,90% 1ª Região Fortaleza 260 3,13% 3ª Região Maracanaú 215 2,59% 19ª Região Brejo Santo 135 1,62% 10ª Região Limoeiro Norte 103 1,24% 15ª Região Crateús 96 1,16% 22ª Região Cascavel 91 1,10% 5ª Região Canindé 42 0,51% 8ª Região Quixadá 26 0,31% 16ª Região Camocim 25 0,30% 17ª Região Icó 25 0,30% 12ª Região Acaraú 22 0,26% 18ª Região Iguatu 20 0,24% 14ª Região Tauá 11 0,13% 9ª Região Russas 5 0,06% 7ª Região Aracati 2 0,02% 30

31 25% Região Tianguá Demais regiões 75% Gráfico 1 - Porcentagem de casos de LTA na região de Tianguá e demais regiões do Ceará, durante o período de 2007 a Os municípios da 13º Região de Tianguá estão localizados na microrregião de Ibiapaba, no noroeste do estado, apresentando clima classificado como tropical úmido de altitude elevada que se encontra entre 500 e 900m, além de apresentar extensa cobertura vegetal e reservas naturais (ICMBio, 2018). Os municípios da região de Tianguá apresentam diversas atividades de ecoturismo como trilhas e cachoeiras, locais de acampamento e outras atrações que exploram este tipo de lazer. Em 2015 o número de empregos relacionados à agropecuária na serra de Ibiapaba que inclui os municípios da 13ª Região de Tianguá e o município de Ipu, apresentava-se em maior que número que outros serviços (CEARÁ, 2016). Este perfil ocupacional e de lazer relacionados à vegetação, possibilita a proximidade do homem aos ciclos de transmissão da LTA. Foram registrados apenas três óbitos pela doença ou por causa associada na região, revelando, então, uma letalidade de 0,14%. Na literatura, registra-se também baixos percentuais de letalidade, por exemplo, no Piauí, durante o período de 2007 a 2011, Batista (2013) relatou que houve um óbito por causas associadas em indivíduo acometido por LTA. Santos (2018) também relatou, em seu estudo no Maranhão, no período de 2012 a 2015, uma baixa taxa de letalidade por LTA. Deve-se lembrar que a LTA é uma afecção dermatológica importante, pois causa lesões mutilantes, levando a impactos psicológicos, sociais e econômicos (NEGRÃO, 2014; LINDHOLZ, 2015; BRASIL, 2017), no entanto, há poucos relatos de óbitos. 31

32 Durante o período estudado, o ano com maior número de casos foi 2009 (326 notificações). O gráfico 2 ilustra o auge em 2009 e a diminuição dos casos nos anos seguintes Gráfico 2 - Número de casos de LTA na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a O município com maior concentração da doença foi São Benedito (588 casos). O gráfico 3 ilustra os municípios que a Região de Tianguá abrange, observando-se que São Benedito se destaca com 28% dos casos de leishmaniose tegumentar. 1% 9% 10% 4% 16% Carnaubal 14% Croatá Guaraciaba do Norte Ibiapina São Benedito 18% Tianguá Ubajara Viçosa do Ceará 28% Gráfico 3 - Porcentagem dos casos de LTA nos municípios da Região de Saúde de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a A maior concentração dos casos se deu na zona rural que apresentou 1451 notificações de Leishmaniose Tegumentar, representando 70,7% do total. A zona urbana concentrou

33 casos (28,8%) e não houve casos significativos na zona periurbana que apresentou somente 10 (0,5%), conforme nos mostra o gráfico 4. 70,7% 0,5% 28,8% Urbana Rural Periurbana Gráfico 4 - Porcentagem dos casos de LTA nas zonas de residência da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a A literatura relata que as maiores ocorrências de LTA ocorrem na zona rural (CRUZ, 2016; SANTOS, 2018). O Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar (2016), cita três perfis epidemiológicos: silvestre; ocupacional; e após a adaptação do vetor, o perfil rural ou periurbano. O perfil rural ocorre devido ao desmatamento e a ocupação destas áreas, levando a maior proximidade do homem aos flebotomíneos e reservatórios. Em 2010 na região de Tianguá, a população se encontrava bem distribuída nas zonas rurais e urbanas, representando respectivamente, 49% e 50% do total (CEARÁ, 2016). Mesmo com essa distribuição aproximadamente homogênea, os dados mostraram que na região de Tianguá, a população mais acometida se encontrava na zona rural. Batista (2014), no entanto, demonstrou em seu estudo no Maranhão, no período de 2007 e 2011, que as ocorrências estavam bem distribuídas entre as zonas urbana e rural. Já Gomes (2017), em seu estudo no município de Farias Brito, no Ceará, no período de 2014 a 2015, observou que os casos de LTA estavam ocorrendo com maior ocorrência na zona urbana. Das formas clínicas apresentadas na região, a maioria foi categorizada como de forma cutânea, apresentando casos, correspondendo a 98% das ocorrências (Gráfico 5). 33

34 2% Cutânea Mucosa 98% Gráfico 5 - Porcentagem dos casos de LTA na forma clínica cutânea e mucosa na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Este dado corrobora com a literatura que cita a maior ocorrência dos casos de LTA na forma clínica cutânea da doença (BATISTA, 2014; OLIVEIRA, 2014b; CRUZ, 2016). Segundo Marinho e Tavares (2015), a leishmaniose tegumentar se apresenta primeiramente na forma clínica cutânea, e após anos da cicatrização ou concomitante à lesão, se não tratada corretamente, a lesão mucosa se desenvolve em 80% dos indivíduos acometidos. Isto ocorre pela permanência de amastigotas nas cicatrizes que reativam de forma ainda não esclarecida ou devido ao tratamento inadequado (NEVES, 2016). A doença acometeu principalmente pessoas na faixa etária produtiva, entre 20 a 59 anos, que representaram cerca de 49% dos acometidos. O gráfico 6 ilustra a distribuição dos casos segundo a faixa etária a a a a Gráfico 6 - Número de casos de LTA distribuídos nas faixas etárias da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Este dado está de acordo com o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar (2016) que cita que a doença atinge principalmente pessoas em faixa etária produtiva. 34

35 Também é corroborado com estudos em outros municípios do Ceará (FELIX, 2011; OLIVEIRA, 2014b; CRUZ, 2016). Isto pode ocorrer devido ao encaixe nos perfis epidemiológicos da LTA, em que as atividades laborais como a agropecuária, e as atividades de lazer como o ecoturismo levam a uma maior exposição do indivíduo ao flebotomíneo, principalmente se não utilizarem as medidas individuais de proteção preconizadas (BRASIL; CRUZ, 2016). Em relação à escolaridade, as pessoas com baixo grau de escolaridade, ou seja, analfabetas ou que apresentavam até 4 anos de estudo, representaram 62% dos casos de LTA. O gráfico 7 nos mostra a diferença entre as escolaridades, com destaque para as pessoas com maior escolaridade que foram menos acometidas. 38% Analfabeto a 4 Anos de estudos 62% > 4 anos de estudo Gráfico 7 - Porcentagem de casos de LTA relacionados ao grau de escolaridade na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Este dado está de acordo com a literatura que mostra que a maior ocorrência de LTA ocorre em analfabetos ou com estudo incompleto (FELIX, 2011; CRUZ, 2016; CAMPOS, 2017; SANTOS, 2018). A 13ª Região de Tianguá apresentou em 2010, 28,26% da sua população analfabeta (CEARÁ, 2016). Pode-se supor que com o grande número de pessoas ligadas às atividades agropecuárias, a população com baixa escolaridade se encontra nesta área de serviço, expondo-se mais ao vetor. Em relação ao sexo, a distribuição dos casos foi quase homogênea, os homens um pouco mais acometidos (1.074 notificações) quando comparados às mulheres (1.031 notificações), representando 51% e 48% respectivamente (Gráfico 8). 35

36 Feminino 49% Masculino 51% Gráfico 8 - Porcentagem de casos de LTA relacionados ao sexo na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Em geral, a literatura que cita que os homens estão sendo mais acometidos que a mulheres (FELIX, 2011; BRASIL; CRUZ, 2016). Em 2018, O IBGE publicou um estudo sobre estatística de gênero, em que cita que as mulheres brasileiras dedicam 73% horas a mais em atividades domiciliares que os homens, principalmente no nordeste, em que dedicam 80% horas a mais, equivalente à 19 horas semanais. Pode-se então, supor, mesmo com os casos bem distribuídos, que o maior número de casos nos homens ocorre pelas atividades extradomiciliares, principalmente àquelas próximos à matas. O número de casos em mulheres pode se dar pela inclusão no serviço agropecuário que é forte na região, ou atividades extra e peridomiciliares, no entanto, ainda se encontra abaixo das ocorrências em homens, pois as mulheres diminuem sua carga horária em ocupações econômicas para conciliar os afazeres domésticos (CRUZ, 2016; IBGE, 2018) Leishmaniose Visceral Humana (LVH) Em relação à leishmaniose visceral, a Região de Saúde de Tianguá apresentou 129 casos humanos, que representou apenas 2,2% do estado. O gráfico 9 ilustra a pequena participação da Região de Tianguá na leishmaniose visceral em relação aos casos de todo o estado. 36

37 2% Região Tianguá Demais regiões 98% Gráfico 9 - Porcentagem de casos de LVH na região de Tianguá e demais regiões do estado do Ceará, durante o período de 2007 a A microrregião de Ibiapaba está classificada como de transmissão esporádica (CAVALCANTE, 2014; CEARÁ, 2017). Foram registrados oito óbitos pela leishmaniose visceral na região, revelando letalidade de 6,2%. Segundo Cavalcante (2014), a letalidade média de LV no estado do Ceará é de 5,1%. Em outros estudos de perfil epidemiológico, foram encontrados percentuais maiores de letalidade, chegando até 8,9% em anos anteriores ao período neste estudo, e 7,2% em período semelhante (GÓES, 2012; BATISTA, 2013). Já em Mossoró-RN foi encontrada uma letalidade de 11,4% (LEITE; ARAÚJO, 2013). Resultados estes, considerados altos para o Ministério da Saúde que preconiza taxa de letalidade abaixo de 5% (BRASIL, 2006). Os fatores que levam ao aumento da mortalidade de indivíduos infectados com leishmaniose visceral é o diagnóstico tardio e morbidades concomitantes como hemorragias, coinfecção com HIV e outras enfermidades (GÓES, 2012). Durante o período estudado, o ano com maior número de casos foi 2017 (21 notificações). No gráfico 10, observa-se o aumento de casos durante o período, atingindo seu pico em

38 Gráfico 10 - Número de casos de LVH na região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a O município com maior concentração da doença foi Viçosa do Ceará (44 casos). O gráfico 11 ilustra que Viçosa do Ceará se destaca, representando 34% dos casos de leishmaniose visceral na região. 6% 4% 34% 17% 19% 17% 3% Ibiapina São Benedito Ubajara Guaraciaba do Norte Tianguá Croatá Viçosa do Ceará Gráfico 11 - Porcentagem dos casos de LVH nos municípios da Região de Saúde de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Dentre os municípios, Viçosa do Ceará é considerado pelo boletim epidemiológico do estado como município de transmissão intensa de LV (CEARÁ, 2017). 38

39 A maior ocorrência foi notificada na zona rural (97 notificações), representando 76% do casos em relação às outras regiões. O gráfico 12 mostra que poucos casos ocorreram em pessoas residentes da área urbana e que não houve casos significativos na zona periurbana. 1% 23% Urbana Rural Periurbana 76% Gráfico 12 - Porcentagem dos casos de LVH nas zonas de residência da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Este dado difere com os registros da literatura, que mostram maior ocorrência em zona urbana e a tendência cada vez maior de urbanização da doença (GOMES; SILVA, 2017b). A leishmaniose visceral apresenta dois padrões epidemiológicos, o clássico que corresponde ao meio rural e o padrão mais recente que é o urbano, em que se considera cidades médias a grande porte. No entanto, Viçosa do Ceará, por exemplo, tem população estimada em pessoas (IBGE, 2017), sendo considerada uma cidade pequena e rural. Características que mostram que o padrão epidemiológico da doença em Viçosa do Ceará ainda está no rural, não acontecendo o processo de urbanização da doença ocorrido em Fortaleza no período de 2007 a 2011 (CAVALCANTE, 2014). As pessoas mais acometidas pela LV foram crianças de 0 a 9 anos, representando 51% dos casos. O gráfico 13 ilustra o número de casos ocorridos em cada faixa etária, mostrando que o número de casos na faixa etária de 0 a 9 anos está bem acima da faixa etária produtiva (20 a 59 anos) que apresentou 37 casos. 39

40 a a a a 9 66 Gráfico 13 - Número de casos de LVH distribuídos nas faixas etárias da região de Tianguá (Ceará), durante o período de 2007 a Este dado está de acordo com a literatura e o perfil epidemiológico da LV que cita que a doença é mais comum em crianças com menos de 10 anos de idade, devido a sua imaturidade imunológica celular, e também imunodepressão causada pela desnutrição, comum em áreas endêmicas que estão relacionadas à miséria (GÓES, 2012; CAVALCANTE, 2014; BRASIL, 2016; SILVA, 2017b). O Ceará apresenta 17,8% da população vivendo em extrema miséria, com uma renda de 70 reais mensais, incapaz de satisfazer as necessidades alimentares, levando-os a condição de desnutrição (CAVALVANTE, 2014). Sabe-se que a presença de um animal de companhia, como o cachorro, proporciona momentos lúdicos, diminuindo o estresse (SILVA, 2017a), mas também atrai o flebotomíneo para a área peridomiciliar e domiciliar, as quais está adaptado. Estima-se que crianças abaixo dos 10 anos apresentam chances 109,71 vezes maior de contrair a doença que crianças de idade superior (BORGES, 2008). Em relação à escolaridade, boa parte dos acometidos era analfabeto ou tinha até 4 anos de estudo (46%), assim como mostra o gráfico