ISSN IMPORTÂNCIA PARA A SAÚDE PÚBLICA: registro de casos neurocisticercose no município de Cuiabá/MT

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1 IMPORTÂNCIA PARA A SAÚDE PÚBLICA: registro de casos neurocisticercose no município de Cuiabá/MT Rousimeire da Silva Freitas 1 RESUMO Este artigo procura descerever a respeito do processo teníase-cisticercose, que caracteriza-se como uma zoonose clássica de importância para a saúde pública, pois é naturalmente transmitida entre os homens e os animais, sendo o homem hospedeiro definitivo da Taenia solium.. A transmissão da cisticercose se dá através da contaminação por via fecal - oral, e o homem pode se tornar um hospedeiro acidental da forma jovem deste cestódeo. A presente pesquisa teve como objetivos descrever a cisticercose, seu diagnóstico, profilaxia e tratamento, bem como registrar casos de neurocisticercose diagnosticados no município de Cuiabá e no estado de Mato Grosso. A metodologia adotada foi a revisão bibliográfica seguida de pesquisa documental em prontuários de um centro de diagnósticos por imagem de Cuiabá. Os resultados mostraram que a doença se apresentou em maior número de mulheres; com predominância em indivíduos com idades entre anos; residentes em Cuiabá, em regiões de renda média e média alta. Conclui-se que uma maior vigilância sanitária e educação em saúde poderiam reduzir significativamente o numero de casos de neurocisticercose. Palavras-chave: Neurocisticercose. T. Solium. Cysticercus cellulosae. Município de Cuiabá. ABSTRAT This article tries to find out about the teniase-cysticercosis process, which is characterized as a classic zoonosis of importance for public health, since it is naturally transmitted between humans and animals, being the definitive host man of Taenia solium. of cysticercosis occurs through fecal - oral contamination, and man can become an accidental host of the young form of this cestode. The present study aimed to describe cysticercosis, its diagnosis, prophylaxis and treatment, as well as to register cases of neurocysticercosis diagnosed in the city of Cuiabá and in the state of Mato Grosso. The methodology adopted was the bibliographic review followed by documentary research in medical records of a diagnostic center for imaging of Cuiabá. The results showed that the disease was present in a greater number of women; with predominance in individuals aged years; residing in Cuiabá, in middle and upper middle income regions. It is concluded that greater health surveillance and health education could significantly reduce the number of cases of neurocysticercosis. 1 Licenciatura Plena e Bacharelado em Ciências Biológicas / 01/2006. Mestrado em Ciências da Educação 07/2018. Licenciatura em Formação Pedagógica para Graduados em Pedagogia Cursando Pós Graduação - Neuropsicopedagogia, Educação Especial e Inclusiva - Cursando 2019.

2 Keywords: Neurocysticercosis. T. Solium. Cysticercus cellulosae. Municipality of Cuiabá. 1 INTRODUÇÃO A cisticercose humana é o resultado da presença de formas larvárias de Taenia sp. parasitando tecidos do homem. [...] Ainda que o Cysticercus cellulosae, ou melhor, a larva da Taenia solium seja responsável pela generalidade dos casos desse tipo de parasitismo no organismo humano, sabe-se que aí podem estar presentes também as larvas de pelo menos cinco outras espécies: T. saginatus, T. multiceps, T. hydatigena, T. ovis e T. taeniformis. Os cisticercos do homem registrados como Cysticercus cellulosae podem representar mais de uma espécie, pois, se os vermes adultos costumam ser estenoxenos, as fases larvárias não costumam ser tão específicas quanto os hospedeiros intermediários (REY, 1992, p.438). Conforme a localização em diferentes órgãos, mas principalmente no globo ocular e no sistema nervoso central, a cisticercose pode adquirir o caráter de doença crônica grave, por suas manifestações, seqüelas ou alta mortalidade. A neurocisticercose, objeto desta pesquisa, é a manifestação mais grave desta doença. Justifica-se a escolha deste tema por tratar-se de assunto de relevância para a saúde pública, já que o processo de infecção e disseminação da doença são bastante simples e responsáveis por distúrbios graves, podendo levar indivíduos à óbito. A presente pesquisa tem por objetivo descrever a ocorrência de casos de neurocisticercose diagnosticados no município de Cuiabá, Mato Grosso, além de discutir as formas de transmissão e medidas de controle, ressaltando a importância do diagnóstico radiológico para a diferenciação de outros agravos neurológicos.

3 2 COMPLEXO TENIASE/ CISTICERCOSE: CONDISERAÇÕES GERAIS 2.1 HISTÓRICO A cisticercose é conhecida desde a antiguidade. Pessoa (1998) afirma que Aristófanes já assinalava que os cozinheiros examinavam a língua dos leitões a fim de verificar se debaixo delas não existiam pedras. Posteriormente, Aristóteles descreveu os caracteres gerias da doença. Já foi confundida com a lepra, fato que ocasionou a proibição, por Moisés do consumo da carne de porco pelos judeus. Em 1558, Rumler descreve a existência de cisticercos no cérebro de um paciente que sofria, quando vivo, de epilepsia. [...] Foi Malpighi quem descobriu, em 1697, a existência de um verme nas vesículas; Goeze (1789) e Werneu (1786) demonstraram a identidade das doenças do homem e do porco; Zeder (1800) cria o gênero Eysticercus e Kuchenmeister (1885), por meio de experiências de infestação, no homem e no porco, mostra que o verme encontrado na vesícula dá origem à solitária no homem. (PESSOA, 1998, p.453). Na ocasião, a doença era amplamente distribuída pela Europa, perdurando esta situação até fins do século XIX. Após a adição de medidas de higiene mais rigorosas, tornou-se uma infecção pouco freqüente naquele continente, porém, com certa expressividade em países como o nosso, onde as condições sanitárias ainda são rudimentares. 2.2 Distribuição Geográfica A cisticercose humana é freqüente em países onde é alto o consumo de carne de porco ou de carnes mal cozidas ou assadas. Nos países europeus a incidência é maior na Alemanha, Polônia, Suécia, Itália e França. Nos países asiáticos é mais freqüente na Índia e ausente no Japão. Em países da África, há uma difusão bastante elevada. Nas Américas, o México apresenta taxa de oito a 12% de infecção; nos Estados unidos não mais que 0,4%. Na América do Sul apresenta índices pouco elevados. No Brasil, ocorre em vários estados (Pessoa, 1998).

4 Guimarães (1999) apud Lima (2002), Cita em seu trabalho que os índices encontrados pra a neucisticercose humana não enquadram o município de Cuiabá com endêmica para neurocisticercose. 2.3 Etiologia Segundo classificação do Muséum National d Historie Naturelle, Paris, a Taenia solium pertence ao Reino: Animalia; Sub-Reino: Metazoa; Filo: Platyhelminthes; Sub-filo: Neodermata; Classe: Cestoda; Sub-classe: Eucestoda; Ordem: Ciclophyllidea; Família: Taeniidae; Gênero: Taenia; Espécie: T.solium. A T. Solium é um dos agentes patogênicos da teníase no homem (hospedeiro definitivo), tendo sua forma larvar (Cysticercus cellulosae) como patógeno da cisticercose suína (hospedeiro intermediário) e, muitas vezes, o próprio homem. [...] O cisticerco da T. Solium é uma pequena vesícula, de poucos milímetros ou centímetros de diâmetro, cheia de líquido, de tamanho variável, em muitos casos com uma escólex ou cabeça do parasito, dobrada e invaginada em seu interior. Denomina-se cisticercose racemoso aquele cisticercos nos quais o escólex não pode ser identificado, constituem cistos grandes ou um conglomerado de cistos de tamanho normal aderidos entre si. TORRES (2000) apud SILVA (2002, p.10). O cisticerco bovino, Cysticercus bovis, é a forma larvar da T. saginatus e difere do Cysticercus cellulosae (forma larvar da T. Solium), por ter forma ovóide mais alongada, coloração ligeiramente avermelhada, escólex desprovido de gancho e depressão no extremo anterior da cabeça. (MANNINGER E MÓCSY, 1973 Apud GOMES FILHO, 2003).

5 Figura 01 Ovo da T. solium Fonte: Trevisol-Bittencourt; et al Morfologia Os indivíduos de T. solium são vermes grandes, achatados, em forma de fita medindo 1.5 a 4 metros de comprimentos (podendo chegar a 8 metros). De coloração branca, aspecto leitoso, podendo ser amarelada ou rosada, com superfície lisa brilhante, eventualmente enrugada ou marcada por sulcos longitudinais devido a contraturas da parede. Rey (1999). Escólex: órgão com formato ovóide, piriforme ou quadrangular, por meio da qual o animal fica ancorado em um ponto da mucosa intestinal. Nele encontram-se as ventosas ou acúleos, utilizados para fixação do parasito. As ventosas são 4 depressões, igualmente afastadas do eixo do escólex. Exercem efeito de sucção, atraindo porções da mucosa para dentro das ventosas. Os acúleos são formações rígidas e com forma de foice. Em número de 25 a 50, ficam dispostos entre as quatros ventosas, como dupla coroa: o rostro. A ausência de acúleos diferenciam a T.saginatus e da T.solium. - Corpo ou estróbilo: É a região de crescimento de helminto. A medida que se alonga, vai apresentando os primeiros sinais de segmentação, denominados proglotes. Apresenta entre 800 a 900 proglotes. As proglotes jovens são mais largos que compridos: as maduras a um metro do escólex (largura 7 comprimento) as grávidas (mais longas que largas. Os anéis jovens não mostram qualquer indício do futuro aparelho genital. Os mais afastados apresentam esboço do aparelho reprodutor. A cerca de 1 metro da extremidade delgada, já se encontram as proglotes formadas.

6 Sua reprodução é por auto-fecundação, sendo o órgão copulador (cirro) e a vagina, localizados bem próximos. Além disso, a estrutura feminina de T. solium apresenta um ovário bilobado, uma glândula vitelina e um tubo uterino. Na T. solium os anéis se desprendem de 3 a 6 unidos e são expulsos durante ou após a evacuação. Os anéis cheios de ovos são expulsos, rompendo se no intestino ou no meio exterior. 2.5 Ciclo Biológico Os anéis saem nas fezes e são postos no meio exterior. Ao se romperem, os anéis expelem de 30 a 80 mil ovos. Os ovos têm formato ovóide, medem 30 a 40 micras, cor acinzentada e são indistintos (T.solium ou Taeniarrynchus saginatus). Das proglotes expulsas nas fezes, cerca de 30 a 50 possuem ovos maduros. O nº de anéis expulsos diariamente é variável de individuo para individuo, indo de 2 à 12. (Pessoa, 1998). Quando as fezes são lançadas ao solo, este fica fortemente contaminado. Os ovos se espalham no peridomicílio, nas pastagens e águas poluídas. Em ambientes com alta umidade, os ovos permanecem viáveis por até um ano. (Pessoa, 1998). O hospedeiro natural (porco) ou acidental (homem), ingere os ovos com o alimento contaminado ou água não tratada. No estômago, os embrióforos (envoltório dos ovos) sofre uma ação quando em contato com as pepsinas e, ao chegar no intestino delgado, liberam as oncosferas, que são ativadas pelos sais biliares e penetram na mucosa intestinal, permanecendo ali por cerca de quatro dias. Após isso, dirigem-se às vênulas e atingem as veias e vasos linfáticos do hospedeiro. Através da corrente sanguínea, pelo sistema porta, vai do fígado ao coração e pulmões, do coração à grande circulação, sendo levadas às mais diversas regiões do organismo. Atravessa os vasos e penetram nos tecidos, onde se ficam e as oncosferas se desenvolvem para Cysticercus. O período entre a infecção pelo

7 Cysticercus até o estágio de tênia e a eliminação das primeiras proglotes é de 62 a 72 dias. A tênia localiza-se no intestino delgado do homem. Já o Cysticercus têm preferência pelo sistema nervoso central, região ocular e região subcutânea. Também há relatos de localização hepática. (Lima, 2002). 2.6 Sítio De Parasitismo Parasito jovem: Principalmente o porco, podendo parasitar o gato, o cão e o macaco. São chamados de hospedeiros intermediários. Parasito adulto: Intestino delgado do homem, onde fixa-se à mucosa pelo rostro, ficando o resto do corpo pelo intestino. O homem é considerado um hospedeiro definitivo 2.7 Epidemiologia A infecção humana pela T. solium é mundial, sendo comum onde se consome carne de porco crua ou mal cozida. Os inquéritos epidemiológicos são difíceis, devido aos exames inadequados, à semelhança dos ovos das duas tênias e das reduzidas manifestações clínicas. [...] A prevalência de neurocisticercose no Brasil, observada em necropsias, varia de 0,12 a 19%. A freqüência clínica de 0,03 a 7,5% e nos estudos soroepidemiológicos, de 0,68 a 5,2%. As áreas endêmicas compreendem os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Minas Gerais, Espírito Santo e Distrito Federal. A faixa etária predominante é de 21 a 40 anos, o sexo mais atingido é o masculino e a maioria da zona rural. O quadro clínico mais preponderante é a epilepsia, segundo da hipertensão intracraniana.(gomes FILHO, 2003, p.11) A infecção por Taenia solium quase erradicou-se nos países avançados devido à modernas técnicas de criação e abate adotados. Em paises em desenvolvimento não ocorre o mesmo, especialmente pelas condições de saneamento ambiental, a educação sanitária e a melhoria de regras de higiene pessoal.

8 2.8 Mecanismos de Infecção - DINÂMICA DA TRANSMISSÃO DO PORCO PARA O HOMEM Ocorre na ingestão da carne crua ou mal cozida de carne que não tenha passado por inspeção sanitária. - DO HOMEM PARA O PORCO Através da poluição fecal do solo, já que os porcos têm hábitos coprófagos e, sendo criados em liberdade junto às casas, têm acesso a fezes e dejetos de várias espécies. A ingestão de proglotes inteiras ou fezes ricas em ovos explica porque estes animais apresentam elevado número de cisticercos. A figura a seguir ilustra o ciclo de contágio homem/porco/homem: Figuara 02 Esquema do ciclo biológico da T.solium e seus respectivos hospedeiros. Fonte: Trevisol-Bittencourt; et al Há vários modos pelos quais o homem pode adquirir cisticercose. São eles:

9 2.8.1 Auto-infecção interna Ocorre quando os proglotes de T.solium se rompem no intestino do hospedeiro, havendo infestação interna. Isso ocorre porque os proglotes, devido aos movimentos antiperistálticos do intestino, são impulsionados para o estômago, onde entram em contato com o suco gástrico, sofrendo, de volta ao duodeno, a digestão intestinal, com desintegração do embrióforo e liberação da oncosfera Auto-infecção externa O indivíduo que alberga a tênia ingere ovos ou anéis de sua própria tênia, numa infestação fecal/oral Hetero-infecção O homem se infecta ingerindo ovos em água poluída ou hortaliças mal cozidas, frutos contaminados ou mãos sujas. 3 PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA CISTICERCOSE A penetração das oncosferas no organismo humano não se acompanha de manifestações clínicas, talvez porque o período entre a infecção e a migração seja curto. Pessoa (1998), afirma que encontramos fenômenos gerais tumultuosos: cólicas, dores musculares, febre, diarréia, fraqueza muscular (...), manifestados em animais. Alcançado o posto de fixação do parasito inicia-se o processo patogênico, atribuível à ação alérgica e tóxica que este cisticerco exerce sobre os órgãos. A manifestação é variável, dependendo da localização e número de larvas, tempo de infestação e reações alérgicas.

10 Provoca, geralmente, inflamações de tipos celular, crônica, com zonas de necrose nas imediações. Os vasos periféricos à região apresentam vascularites, fibroses e estreitamento ou obliteração da luz dos vasos. Rey (1992, p.440), afirma que: 3.1 SINTOMATOLOGIA [...] As localizações mais freqüentemente registradas por Vosgien, em 807 casos, com pequenos números de parasitas (e localizados em um órgão apenas), distribuíram-se da seguinte forma: Olhos e anexos 46%; Sistema nervoso 40,9%; Pele e tecido celular subcutâneo 6,3%; Músculos 3,5% e Outros órgãos 3,2%. (...) No Brasil, não dispomos de estatísticas suficientes para apreciação correta da proporção de casos com localizações nervosas, oculares, etc. Porém, é impressão dominante que as formas nervosas são muito mais freqüentes que as oculares. É polimorfa, com diversos quadros clínicos e com sérias dificuldades para diagnóstico, que, não raro, é feito através de autópsia No Sistema Nervoso O cérebro humano pode ser invadido por um ou muitos cisticerco (há relatos de mais de 2000). Apresentam reações locais e a distância. Como reações locais, observa-se no tecido onde o embrião se localiza, o desenvolvimento de um processo inflamatório. Pouco a pouco, no entorno no cisticerco inflamatório surge uma camada fibrosa. Por fora dela, há um tecido de granulação, que é abundante quando a localização está próxima ao parênquima nervoso. Ao degenerar e morrer o parasito, o liquido continua na vesícula turva-se, e a parede torna-se permeável aos produtos de desintegração da larva, que passa a exercer, então, ação tóxica e irritativa bem mais considerável. Rey (1992) O helminto morto perde sua vesícula e fica reduzido a um nódulo esbranquiçado, isolado pelo tecido de reação. Depois sofre um processo involutivo de necrose que, mais tarde, é invadido pelo próprio tecido reacional. Após isso, o processo inflamatório é reduzido a um nódulo cicatricial. O período de incubação é variado e os sintomas podem aparecer de 15 dias a vários anos depois da infecção.

11 3.1.2 No Globo Ocular A oncosfera chega ao globo ocular através da circulação, alojando-se inicialmente na sub-retina. Ao desenvolver-se necessita de mais espaço, provocando o descolamento na retina ou perfura e se aloja no vítreo. As reações inflamatórias são conseqüências desta localização, evoluindo para a desorganização intra-ocular, acarretando perda de visão e do globo ocular No Tecido Celular Subcutáneo E Músculos Provoca reação local e conseqüente formação da membrana fibrosa. Com a morte do parasito, sobrevém a calcificação de suas estruturas, com muito maior freqüência do que se vê no sistema nervoso. 3.2 NEUROCISTICERCOSE A forma larvar da T.solium é o agente responsável pela neurocisticercose. Escobar (1971) apud Pessoa (1998)... reconhece quatro forma de localização da neurocisticercose: meníngea, ventricular, parenquimatosa e forma mista. Quantos às formas clínicas, podem ser distintas em: - Forma convulsiva: ocorre em 50% dos casos. Manifesta-se em adultos sadios. Após a convulsão, surgem paralisias, alterações de sensibilidade, perturbações. - Formas tumorais: sintomas e sinais clássicos da hipertensão intracraniana: cefaléia intensa e constante, vômito do tipo cerebral (em jato), vertigens, perturbações do equilíbrio, sonolência, alterações liquióricas, hidrocefalia interna, perturbações visuais discretas. - Formas psíquicas: os sintomas psíquicos acompanham as demais formas clínicas da doença. Os quadros mentais confundem-se com esquizofrenia, mania, melancolia, síndromes delirantes, etc.

12 3.3 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS ASSOCIADAS À NEUROCISTICERCOSE Manifestações clínicas da neurocisticercose, doravante denominada NCC, são muitas e inespecifíca. Este rico pleomorfismo relaciona-se com diferenças individuais no número, tamanho, morfologia, topografia e resposta imune do hospedeiro frente ao parasita. As formas mais freqüentes de apresentação da NCC serão descritas a seguir Epilepsia Epilepsia é a forma mais comum de apresentação de NCC e não raramente a única. Ela ocorre em aproximadamente 50 a 80% dos pacientes com cistos parenquimatosos ou calcificações (Osborn, sd). [...] Crises são habitualmente parciais; entretanto, não raro apresentam generalização tônicoclônica secundária, e como o componente parcial muitas vezes só é evidenciado por uma histórica clinica minuciosa ou Eletro Encéfalograma criterioso, acabam sendo classificadas como tipicamente grande mal. Apesar de um antigo aforisma permanece ainda vigente entre médicos de qualquer parte do mundo...epilepsia secundária a NCC é fácil de tratar, mais difícil de curar... seu prognóstico é bom e na maioria dos seus sofredores é possível antever uma remissão completa das crises após alguns anos de epilepsia ativa. (MAGALHÃES, 1999) Uma boa resposta inicial ao tratamento, é indicativo de uma evolução favorável, porém há indícios sugestivos de que a cura seja espontânea. Por outro lado, por varias razões, nem sempre deverá ser atribuída a NCC as crises de epilepsia apresentadas por pessoas que apresentem lesões características de NCC (Osborn, sd). Está bem longe de ser uma raridade, ver pacientes com epilepsia cujas lesões típicas de NCC não demonstram congruência clínica. Exemplificando, lesões identificadas em locais não responsáveis pela sintomatologia epiléptica. Além disso, muitas vezes, a historia clínica fornecerá uma outra causa potencial, tais como Traumatismo Crânio Encefálico, convulsão febril na infância, etc.

13 3.3.2 Hidrocefalia Hidrocefalia é uma grave complicação de NCC. Sintomas sugestivos de hidrocefalia, independente da sua etiologia, são deterioração cognitiva, incontinência urinária e dificuldades de marcha Meningoencefalite aguda [...] Cefaléia é um sintoma agregado quando hipertensão intracraniana está associada. Entretanto, pacientes com NCC que apresentem esta complicação, com freqüência terão crises epilépticas concomitantes, e este detalhe deverá chamar atenção para a hipótese de NCC como etiologia. Cistos intraventriculares e/ou colonização racemosa da fossa posterior deveriam ser pesquisados, pois estes são os dois mecanismos possíveis da hidrocefalia em NCC. No caso de cistos como causadores, eles serão respectivamente mais encontrados nos ventrículos IV, III e em menor proporção nos laterais. Quando se trata da forma racemosa de fossa posterior, sinais de hipertensão intracraniana estão freqüentemente associados. (MAGALHÃES, 1999). Sinais e sintomas de meningite aguda, indistinguível daqueles vistos em vítimas de outros agentes infecciosos. A presença de eosinófilos no liquido cefalorraquidiano (LCR) é o único detalhe que apontará em direção ao diagnóstico desta forma de NCC. (Magalhães, 1999) Infarto cerebral Todas aquelas pessoas que desenvolvam o que se convencionou chamar de AVC, isto é, hemiplegia, particularmente quando provenientes de áreas endêmicas, deveriam ter a possibilidade de NCC questionada como etiologia. Segundo Magalhães (1999), Infartos cerebrais surgem em conseqüência de vasculite desencadeada pelo cisticerco. Imagens suspeitas em associação com eosinofilia no LCR constituem a base diagnóstica Pseudo-tumorais Não raro,

14 [...] cistos gigantes irão simular tumor ou abscesso cerebral. Muitas vezes desencadearão síndrome de hipertensão intracraniana e algumas vezes serão responsáveis por sintomas sugestivos de compressão medular. Certamente diversos indivíduos comprometidos por estas formas de NCC tiveram indicação de neurocirurgia baseada em premissa etiológicas equivocadas. (MAGALHÃES, 1999). A história clínica de cirurgia por suposto tumor cerebral no passado, que nunca há sinais de atividade/recidiva; assim como inexistência de anátomopatológico da neoplasia são detalhes altamente sugestivos de tratar-se de NCC. Modernos recursos de neuro-imagem devem contribuir para uma redução dramática de procedimentos neurocirúrgicos iatrogênicos relacionados a NCC. 3.4 DIAGNÓSTICO Exame clínico minucioso, procurando nódulos subcutâneos, observando procedência do paciente, hábitos alimentares. Diagnóstico laboratorial através de: exame de fezes: tamisação do bolo fecal para pesquisa de proglotes nas fezes; pesquisa de ovos com fita adesiva: realizada na região perianal; exame do líquido cefalorraquidiano: fornece o maior numero de elementos para diagnóstico de neurocisticercose, pois esta determina alterações no líquor com características que sugerem processos do tipo inflamatório crônico; testes imunológicos: são realizados testes como hemagutinação indireta e imunofluerescência indireta podem ser úteis no diagnóstico; ELISA: pesquisa de anticorpos no soro de doentes; exames radiológicos ou tomografias: auxiliam no caso de infecções maciças no sistema nervoso e musculaturas esqueléticas, constituindo problema quando o cisticerco não se calcifica, pois não será diagnosticado por raio X, apenas pela tomografia. Com certeza TC foi a responsável pelo

15 reconhecimento da ocorrência endêmica desta condição em diversas áreas do Brasil, não existindo nenhuma região da Federação livre deste problema. exames anatomopatológico: biópsia de nódulos subcutâneos encontrados nos pacientes. (Rey, 1992; Pessoa, 1998: Lima, 2002; Gomes Filho, 2003) Os exames de imagem, TCC e Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de crânio, auxiliaram no aumento da precisão diagnóstica da NCC, demonstrando de maneira objetiva a topografia das lesões e o grau de atividade inflamatória (Figuras 3,4 e 5). Com o surgimento da RNM, maior experiência com o uso da TCC e o uso de drogas cisticidas, surgiu uma nova classificação clínica associada às características em exames de neuroimagem (Trevisol-Bittencourt; et al. 1998). Deste modo, os estudos de imagem tornaram-se exames de grande valor no diagnóstico e seguimento dos pacientes com NCC. Entretanto, devemos enfatizar que TC e RNM possuem habilidades distintas. Sem dúvida a TC é superior no diagnóstico e caracterização de granulomas e calcificações, lesões que constituem mais de 50% dos casos de epilepsia tardia e são as formas mais freqüentes de NCC (Rigatti; Trevisol-Bittencourt,1999). Por outro lado, a RNM é superior no diagnóstico de pacientes com lesões ativas, particularmente aquelas localizadas em base de crânio, cistos em tronco cerebral, cistos intraventriculares e lesões espinhais. Porém, seu elevado custo restringe sua utilização rotineira. As figuras 03, 04 e 05 mostram imagens de NCC em três estágios clínicos evolutivos.

16 Figura 3 Cisto viável observado na Ressonância Magnética Fonte: Trevisol-Bittencourt; et al Figura 4 Cisto em degeneração na RNM, corte coronal, lesão com realce em anel Fonte: Trevisol-Bittencourt; et al

17 Figura 05 Forma calcificada na TC Fonte: Trevisol-Bittencourt; et al

18 3.5 TRATAMENTO O tratamento tem sido ensaiado por diversos métodos, com resultados precários. Segundo Gomes Filho (2003), a abordagem do problema segue três vias: - Cirurgia: indicada quando o número de parasitas é pequeno e a localização é favorável. - Quimioterapia: o praziquantil e o albemdazol são eficientes em 60% dos casos de neurocisticercose, com boa tolerância por parte do paciente e tratamento realizado com internação e supervisão médica constante, por um período de 15 dias ou mais. - Tratamentos sintomáticos: Frente a epilepsia secundária a NCC na sua forma inativa, o uso de qualquer das DAEs de primeira escolha (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e valproato de sódio), em regime de monoterapia, costuma promover um bom controle das crises, sendo sua supressão indicada após um completo controle das crises por um período mínimo de 2 anos. Como não existe DAE ideal, a escolha deve ser calcada em uma base individual e sua toxicidade vigiada. Crianças deveriam ser poupadas de fenobarbital como primeira opção, assim como as mulheres de fenitoína (Trevisol-Bittencourt, et al. 1999). A primeira devido seu potencial ímpar de promover transtornos cognitivo-comportamentais e a segunda pelo prejuízo estético que costuma promover nas suas usuárias. Estudos recentes relatam que a utilização simultânea de DAE e cisticidas reduzem de forma significativa a concentração plasmática de albendazol e praziquantel, sendo sugerido o aumento das drogas cisticidas quando o paciente estiver em uso de DAE. O uso de corticoesteróides no tratamento sintomático da vasculite, meningite e encefalite cisticercótica é importante com o objetivo de evitar lesões secundárias. - Cisticidas: Como agentes cisticidas temos praziquantel e albendazol, esta última de menor custo e aparentemente com maior eficácia. Assim, a medicação de escolha para NCC ativa, atualmente, é o albendazol (Trevisol-Bittencourt; et al. 1998) na

19 dose de 15 mg/kg/dia oral por 8 dias em indivíduos sintomáticos com cistos viáveis em topografia intraparenquimatosa com positividade em provas imunológicas para NCC (Trevisol-Bittencourt; da Silva et al. 1998). O uso associado de corticoesteróides deverá ser feito com o intuito de atenuar a reação inflamatória que comumente advém do emprego da droga cisticida. O albendazol também está indicado para formas extraparenquimatosas da NCC racemosa, cisternal ou intraventricular principalmente na forma racemosa da NCC quando a ressecção neurocirúrgica de todos os cistos é inviável. Tendo em vista o pleomorfismo clínico e patológico da NCC, não devemos esperar que uma terapêutica simples e efetiva tenha êxito em todos pacientes. De uma maneira geral, a precisa caracterização da doença - em termos de viabilidade, tamanho e localização dos parasitas e gravidade da resposta imune do hospedeiro, nos permite iniciar uma intervenção racional, com o emprego de drogas sintomáticas (DAE e corticóides) associadas ou não a agentes cisticidas. 3.6 PROFILAXIA E CONTROLE A profilaxia da cisticercose e da neurocisticercose consiste na prevenção e controle das teníases. Os portadores de T. solium e casos suspeitos devem ter diagnóstico assegurado o mais cedo possível e ser tratados imediatamente com tenicida. A educação sanitária, que deve alerta para o perigo do consumo de carnes mal cozidas ou sem fiscalização sanitária. Higiene pessoal freqüente. Encorajar o tratamento precoce. Condena o costume de defecar no solo. Orientar quanto ao preparo de alimentos. Como medidas ecológicas e de proteção ambiental estão inclusas as investigações da presença do ovo de T.solium nos esgotos e em resíduos fecais utilizados para adubação do solo; melhoramento geral das áreas endêmicas e modernização dos metidos de criação de animais.

20 4 MATERIAIS E MÉTODOS A presente pesquisa foi elaborada através de um estudo do tipo explicativo e quali- quantitativo, consistindo em revisão bibliográfica seguida de pesquisa documental utilizando prontuários de determinado Centro de Diagnósticos por Imagens de Cuiabá. 4.1 LOCAL DE ESTUDO O estudo foca todo o estado de Mato Grosso, utilizando para isso informações de pacientes que buscaram pelos serviços do referido Centro de Diagnósticos, oriundos de diversas regiões do estado. 4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO O universo da pesquisa corresponde aos usuários do Centro de Diagnósticos por imagens de Cuiabá, residentes em diversas localidades do estado, encaminhados por profissional médico com suspeita de neurocisticercose, no período de julho de 2004 a julho de COLETA DE DADOS Ocorreu através da busca de dados, utilizando o Sistema de Cadastro de Pacientes Medical Sistem. Foram selecionados os casos relacionados a exames de crânio e subdivididos em ressonâncias magnéticas e tomografias computadorizadas. Deste, foram retirados aqueles cujos resultados foram positivos para neurocisticercose. 4.4 ANÁLISE DOS DADOS Dos prontuários oferecidos por um Centro de Diagnósticos por imagens de Cuiabá, foram selecionadas e registradas informações referentes ao sexo, idade, local de residência dos pacientes, capital ou interior. Tais informações foram analisadas buscando a distribuição geográfica, se existe preferência sexual para

21 manifestação da doença ou se há predisposição etária para a neurocisticercose no município de Cuiabá e no estado de Mato Grosso. Foram quantificados os casos confirmados; distribuídos em masculinos e femininos; local de residência (capital ou interior do estado); se morador da capital, bairro de residência e faixas etárias dos pacientes, distribuídas de dez em dez anos, sendo que o último ano considerado não consta no grupo seguinte. As informações obtidas foram tabuladas e apresentadas em forma de gráficos. 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO As informações abaixo são procedentes do Sistema de Informação Medical Sistem, utilizado por um Centro de Diagnóstico por Imagem de Cuiabá. Por questões éticas, nome do paciente e endereço foram suprimidos, sendo retirados apenas o código de entrada do exame no sistema (para possível verificação de dados posteriores, caso fosse necessário), o sexo do paciente, a idade em anos completos na data de realização do exame, o município de residência do paciente e, caso morador da Grande Cuiabá, o bairro de procedência. Os dados foram tabulados, respeitando-se as especificidades que as informações ofereciam e serão apresentados a seguir, em forma de gráficos. Com relação ao sexo observou-se que, dos 58 casos diagnosticados, houve uma predominância do sexo feminino, como demonstrado na figura abaixo: 22 Masculino 36 Feminino

22 Figura 6 Distribuição segundo o sexo, de casos de neurocisticercose em Mato Grosso, no período de jul/2004 a jul/2005. Estes números podem estar relacionados ao fato de serem as mulheres as responsáveis pelo preparo dos alimentos, seja na lavagem de verduras que possam ser veículos de contágio, e na cocção de carne, quando o ato de provar o sabor e o ponto do alimento podem facilitar a contaminação por cisticercos. A idade é outro diferencial, no que se refere a positividade para casos de neurocisticercose. A distribuição da doença por idade, baseada em informações fornecidas por um centro de diagnósticos por imagem de Cuiabá é apresentada na figura abaixo: anos anos anos anos anos anos 2 acima de 70 anos Figura 7 Distribuição segundo a idade, de casos de neurocisticercose em Mato Grosso, no período de jul/2004 a jul/2005. Observa-se que, apesar de serem raros, os casos de neurocisticercose em crianças e adolescentes acontecem, correspondendo a 3,45% do total de casos,

23 sendo um deles um paciente de apenas 13 anos. Isto pode demonstrar o quanto a evolução do cisticerco no hospedeiro pode ser variável, podendo levar maior ou menor tempo para ao surgimento dos sintomas característicos da neurocisticercose. O grupo pertencente à faixa etária dos 21 aos 30 anos ainda não apresenta valores tão expressivos. Apesar de serem o dobro de casos da faixa etária anterior, os números ainda são pequenos, quando comparados a outras faixas etárias, correspondendo a 6,89% do total de casos diagnosticados. Com o aumento das faixas etárias crescem progressivamente o número de casos de neurocisticercose. O grupo correspondente aos 31/40 anos é o que maior números de casos apresentou, representando 29,31% do total dos casos de neurocisticercose do período em estudo. No grupo com faixa etária entre 51/60 anos há uma redução no numero de casos, com 18,96% dos casos, diferente do que vinha acontecendo anteriormente, quando faixas etárias mais adiantadas representavam maior números de casos. Os grupos 41/50 anos, 61/70 anos e mais de 70 anos representaram, cada um, 13,79% do total de casos, confirmando um declínio no numero de casos. Com relação ao local da procedência do paciente, a distribuição é a seguinte, conforme verificamos na figura 8: 42 Outros estados Interior do estado 15 Cuiabá e Várzea grande 1 Figura 8 Distribuição segundo o local de procedência do paciente, de casos de neurocisticercose em Mato Grosso, no período de jul/2004 a jul/2005.

24 Esta discrepância nos números apresentados talvez possa ser justificada pelo fato do serviço de onde os dados são provenientes pertencer à rede privada, conveniada ao SUS, porém não como prestador exclusivo, e por localizar-se na capital do estado. Provavelmente outros municípios devam ser referência, também possuam centros de diagnóstico por imagens onde haja uma predominância por pacientes que residam próximos de sua localização. Também é importante salientar que em Cuiabá existem outras prestadoras de serviço que realizam os mesmos exames que o centro diagnostico de onde estas informações foram retiradas. Sendo assim, o número de casos em Cuiabá deve ser maior que os apresentados nesta pesquisa. No que se refere ao local de residência para pacientes moradores da capital, a distribuição segundo os bairros foi bastante heterogênea, como pode ser observado no quadro 1. Quadro 1 Distribuição geográfica da neurocisticercose em Cuiabá e Várzea Grande, segundo os bairros de residência do paciente no período de julho de 2004 a julho de 2005: CUIABÁ NÚMERO DE RENDA CASOS FAMILIAR MORADA DO OURO 1 M.A. CPA II 3 M.B PARQUE CUIABÁ 2 M.B. NOSSA SENHORA APARECIDA 1 M.A. BOA ESPERANÇA 2 M.A. JARDIM ITÁLIA 2 M.A. JARDIM PETRÓPOLIS 2 M.A. LIXEIRA 1 M.B. DOM AQUINO 2 M. SHANGRI-LÁ 1 A. BOSQUE DA SAÚDE 1 M.A. VERDÃO 2 M CENTRO SUL 2 M.A. CENTRO 2 M. GOIABEIRAS 2 M.A. SENHOR DOS PASSOS 1 M. ARAÉS 1 M.A. ALVORADA 1 M.B. MORADA DO SOL 1 M.B. CIDADE VERDE 1 M.B. Fonte: Prefeitura Municipal de Cuiabá/ REGIONAL NORTE SUL LESTE OESTE

25 Legenda: B. Até 2,91 salários mínimos; M.B- 2,92 até 5,65 sal. Mínimos; M.- 5,66 até 11,65 sal. Mínimos; M.A- 11,66 até 21,94 sal. Mínimos; A.- Acima de 21,95 sal. Mínimos (classificação sugerida pela prefeitura Municipal de Cuiabá). Observa-se uma predominância de ocorrências de neurocisticercose nas regiões Leste e oeste de Cuiabá, em bairros considerados bons, com uma infraestrutura mais organizada, saneamento básico presente e uma renda familiar acima da média da renda do município como um todo, que é Média Baixa, segundo a Prefeitura Municipal. Este fato pode ser explicado de várias formas. Primeiro devem ser considerados os casos de sub-notificação ou diagnóstico impreciso por parte dos serviços de saúde das demais regiões, onde, apesar de sabermos que o controle sanitário dos alimentos comercializados, especialmente carne suína, é precário, os números de casos são baixos. Segundo, como o centro de diagnóstico que forneceu os dados não é público, mas conveniado ao SUS e que atende a um grande número de pacientes vindo da rede privada de saúde, é até natural que a ocorrência de pacientes moradores de bairros mais abastados ocorra, já que a população de baixa renda não tem acesso a planos de saúde, que são os maiores clientes do centro anteriormente citado. Finalizando, talvez o acesso e a ingestão de carne suína seja maior em pessoas de certas localidades e que tenham determinado poder aquisitivo, tornandoas mais suscetíveis de contrair tal doença. Em Várzea Grande a distribuição não segue uma lógica. Os bairros com ocorrência de neurocisticercose são: São Gonçalo - 01 caso; Jardim Paula I - 01 caso; Cristo Rei - 02 casos; Nova Várzea Grande - 02 casos; Santa Izabel - 01 caso; Parque das Mangabeiras - 01 caso. Não foi possível observar a renda da população residente nestes bairros porque a Prefeitura Municipal de Várzea Grande não dispõe destas informações. Em outros municípios do estado de Mato Grosso existem 15 casos diagnosticados, sendo esta a localização:

26 Nova Maringá - 01 Barra do Garças- 01 Tangará da Serra - 01 Primavera do Leste - 02 Jauru - 01 Campo Verde - 01 Cáceres - 01 Barra do Bugres - 02 Chapada dos Guimarães - Mirassol D Oeste Ponte Branca - 01 Campo Novo dos Parecis - 01 Verifica-se que dos municípios que constam na relação acima, a distancia entre estes e Cuiabá não é muito grande. Não se observam pacientes de municípios localizados no norte do estado, nem de regiões como Vale do Arinos (Juara) ou do Araguaia, demonstrando que há serviços de referência de diagnósticos por imagens nestas localidades. A distribuição dos casos de neurocisticercose diagnosticados segundo a residência do paciente podem ser observadas na figura abaixo: 72,41% Outros estados 25,86% interior de mato Grosso Cuiabá/Várzea Grande 1,72% Figura 9 Distribuição dos casos de neurocisticercose segundo a residência do paciente, em Mato Grosso, no período de jul/2004 a jul/2005.

27 A planilha de dados integral, com as informações gerais encontra-se em Anexo I.

28 CONSIDERAÇÕES FINAIS São muitos os fatores que predispõe um indivíduo à incidência da cisticercose e da neurocisticercose, mais especificamente. Além da estreita relação hospedeiro/parasito, questões como ambiente, saneamento básico, vigilância sanitária, entre outras, figuram como os principais agentes mantenedores do atual quadro epidemiológico relacionado a esta doença em todo o território nacional. Observou-se que essa parasitose, especialmente quando manifesta através da neurocisticercose, acarreta vários transtornos sociais, sobretudo no que diz respeito às condições de saúde pública de uma população. A doença poderá inutilizar permanentemente a vida de jovens e crianças em idade escolar, assim como adultos economicamente ativos. Para muitos a cura é rápida, quando trata-se tratamento para a teníase, porém para neurocisticercose não é tão simples e uma redução no tempo de tratamento e na gravidade do caso estão relacionadas ao diagnóstico precoce a às avançadas técnicas de diagnóstico. No entanto, na maioria dos casos o tratamento é mais lento e de difícil solução, por ser caro e nem sempre acessível a todos, dependendo de monitoramento constante, através de exames neuroimagenológicos, médicos competentes e, em muitos casos, acompanhamento de psicólogos, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. Além disso, a medicação é cara e de uso freqüente na maioria dos casos. Um tratamento desta magnitude, multiplicado por todos os casos diagnosticados ano a ano, causarão um grande déficit no orçamento dos serviços de saúde pública. Neste caso, ações de prevenção, mais do que nunca, são eficientes no sentido de coibir as demandas, através de estratégias e políticas de saúde e vigilância sanitária mais eficientes, reduzindo custos e possibilitando o investimento em áreas de real interesse da sociedade, como no saneamento básico.

29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GOMES FILHO, J. Cisticercose. Cuiabá: UNIC, 2003 (Monografia). p.44. LIMA, E.M. O complexo teníase-cisticercose: considerações gerais. Cuiabá: UNIC, 2002 (Monografia). p. 40. LINO JÚNIOR, R.S.; REIS,M; TEIXEIRA, V.P.A. Ocorrência de cisticercose (Cysticercus cellulosae) encefálica e cardíaca em necropsias.rev Saúde Pública, out 1999, vol 33, n 05, p MAGALHÃES, A.C.A. Ressonância magnética do sistema nervoso central. São Paulo: Editara Atheneu, 1999, p MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE (FUNASA). Projeto para o controle do complexo Teníase/ Cisticercose no Brasil. Brasília, 1996, p MUSÉUM NATIONAL D HISTORIE NATURELLE, Paris. Laboratorie de Biologie Parasitarie, Protistologie e helminthologie. Disponível em: http: Acesso em: 21/10/2005 OSBORN, A.G. Diagnóstico neurológico. Rio de Janeiro: Editora Revinter, sd. p PESSOA, S.B.; MARTIN, A.V. Parasitologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1998, p

30 PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ. Disponível em Acesso em: 15/10/2005 REY, L. Parasitologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1992, p SILVA, R.R.P. Inquérito sorológico da cisticercose suína e frigoríficos do município de Várzea Grande/MT. Cuiabá: UNIC, 2002 (Monografia), p. 32 TAKAYANAGUI, O.M.; LEITE, J.P. Neurocisticercose. Rev. Soc. Bras. Medicina Tropical. 34 (3): maio-jun/2001 TREVISOL-BITTENCOURT, P.C.; SILVA,N.C.; FIGUEREDO, R. Neurocisticercose em pacientes internados por epilepsia na cidade de Chapecó-SC. HU/UFSC. Disponível em Acesso em 08/10/2005 VERONESI,R. ; FOCACCIA,R. Tratado de Infectologia: Volume 2. São Paulo: Editora Atheneu, 1996, p. 43