GABRIELLA BRUNÊT GOMES RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA

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1 GABRIELLA BRUNÊT GOMES RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA Macapá-AP 2017

2 GABRIELLA BRUNÊT GOMES RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá - FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Odontologia. Orientadora: Profª. Zuila de Carvalho Flexa Macapá-AP 2017

3 GABRIELLA BRUNÊT GOMES RAZÕES PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Macapá - FAMA, como requisito parcial para a obtenção do título de graduada em Odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Macapá-AP, de de 2017.

4 Dedico este trabalho a duas pessoas, de gerações distantes, porém juntas em meu coração: Minha eterna avó/mãe, Sra. Maria Neci de Moraes, que me acolheu em seus braços, me ensinou o certo e o errado, e me deu asas para alcançar novos horizontes; sempre confiando em mim e nos seus ensinamentos. E, em especial, à minha amada filha, Graziella Belquis Gomes dos Santos, que foi o meu maior encorajamento para começar este curso. Obrigada por incansavelmente caminhar ao meu lado. Dedico a vocês não somente esta obra, mas todo o meu amor.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, sem cessar, por ter me carregado no seu colo ao longo desta caminhada. Jamais teria chegado até aqui sem a sua permissão e força, Senhor, pois tu és a minha rocha, meu escudo, és minha fortaleza. Obrigado Papai do Céu, por ter alcançado esta graça. A Sra. Dulcinéia Santos dos Santos, que me apoiou desde sempre, me incentivou e acreditou que eu seria capaz de me tornar uma referência profissional para nossa filha Graziella. Obrigada por todo apoio e dedicação para conosco. Sem os seus cuidados não teria chegado até aqui. Agradeço a Deus por sua vida. Ao Rogildo Aires, que me ajudou e foi meu companheiro, ao longo desses anos de graduação. Acreditou no meu potencial e mais uma vez emprestou um pouco do seu tempo à fundamentação teórica desta obra. Obrigada por ter compartilhado todo seu conhecimento e por ter tido participação especial na minha vida acadêmica/profissional e pessoal. Colegas de graduação, professores, coordenadores, e a todos que direta ou indiretamente contribuíram para esta realização, o meu muito obrigado!

6 GOMES, Gabriella Brunêt. Razões para exodontia em odontopediatria folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Bacharelado em Odontologia Faculdade de Macapá - FAMA, Macapá-AP, RESUMO Com o intuito de compreender quais razões para a aplicação da exodontia na clínica odontopediátrica, fora realizada uma revisão criteriosa da literatura científica que versa sobre o tema exodontia em odontopediatria, dos últimos 25 anos, compreendendo publicações hospedadas nas bases de dados SciELO, Pubmed, LILACS, assim como na ferramenta de busca Google Acadêmico, acrescentando às leituras livros de odontopediatria e de cirurgia oral e maxilo-facial que abordam a temática. As patologias e condições bucodentárias descritas foram cárie dentária; doença periodontal; alterações dentárias de desenvolvimento; extrações seriadas por razões ortodônticas; e traumatismo dento-alveolar da dentição decídua. Aludiu-se a cárie dentária e a doença periodontal severa as ocorrências patológicas mais associadas a perdas dentárias por extração em crianças. Dentre as alterações dentárias de desenvolvimento, os supranumerários e os dentes decíduos com retenção prolongada foram os mais significantes para a exodontia na prática clínica, inclusive em protocolos de extrações seriadas em ortodontia. O traumatismo dentoalveolar caracterizou-se como a causa externa de maior relevância para as extrações cirúrgicas na odontopediatria. Palavras-chave: Odontopediatria; Exodontia; Dentes decíduos; Patologias buco-dentárias; Cárie dentária.

7 GOMES, Gabriella Brunêt. Reasons for dental extraction in pediatric dentistry sheets. Completion of course work of Bachelor of Dentistry Faculdade de Macapá - FAMA, Macapá-AP, ABSTRACT In order to understand the reasons for the application of the exodontia in the pediatric dentistry clinic, a careful review of the scientific literature on the subject "dental extraction in the odontopediatrics" of the last 25 years, including publications hosted in the databases SciELO, Pubmed, LILACS, as well as in the Google Scholar search tool, adding to the readings books on pediatric dentistry and oral and maxillofacial surgery that approach the subject. The dental conditions and conditions described were dental caries; periodontal disease; dental developmental changes; serial extractions for orthodontic reasons; and dentoalveolar trauma of the deciduous dentition. Dental caries and severe periodontal disease were alluded to the pathological events most associated with tooth loss due to extraction in children. Among developmental dental alterations, supernumerary and deciduous teeth with prolonged retention were the most significant for clinical practice exodontia, including protocols for serial extractions in orthodontics. The dentoalveolar trauma characterized as the external cause of greater relevance for the surgical extractions in pediatric dentistry. Key-words: Pediatric dentistry; Dental extraction; Primary teeth; Oral and dental pathologies; Dental cavity.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Diagrama de Newbrum (Adaptado de Lima, 2007) Figura 2 Aspecto clínico de lesão de cárie extensa em dentes decíduos (elementos 75 e 85), (Adaptado de FO-USP, 2011) Figura 3 Radiografia periapical do elemento 74: lesão de cárie extensa com comprometimento da área de furca (Adaptado de FO-UNOESTE, 2014) Figura 4 Aspecto clínico de periodontite em grupo de dentes decíduos anteriores inferiores (Adaptado de FOB-USP, 2011) Figura 5 Aspecto clínico de erupção ectópica do 1º molar permanente (elemento 16) (Adaptado de Gonçalves et al., 2012) Figura 6 Radiografia periapical: erupção ectópica do elemento 16 e reabsorção radicular do elemento 55 (Adaptado de Gonçalves et al., 2012) Figura 7 Radiografia periapical: retenção prolongada envolvendo os dentes decíduos 84 e 85 (Adaptado de FO-USP, 2011) Figura 8 Aspecto clínico de dente supranumerário em região de incisivos inferiores (Cortesia do Dr. Alexandre Jardim UFG (2016) Figura 9 Aspecto clínico de dente anquilosado (elemento 84): infra-oclusão acentuada (Adaptado de FO-USP, 2011) Figura 10 Aspecto radiográfico de anquilose no elemento 75 (Adaptado de FO-USP, 2011) Figura 11 Radiografia panorâmica: evidenciando odontoma composto na região dos incisivos superiores (Cortesia do Dr. Alex Ramos, 2016) Figura 12 Radiografia panorâmica (paciente com perfil reto, mordida aberta e apinhamento anterior severo) Sequência de extrações seriadas: (A) inicial; (B) após exodontia dos caninos decíduos; (C) após exodontia dos primeiros pré-molares; (D) final da extração seriada (Cortesia de Henrique Pretti UFMG, 2015) Figura 13 Desenho esquemático de luxação extrusiva no elemento 51 (Adaptado de Losso et al., 2011) Figura 14 Aspecto clínico de luxação extrusiva no dente 61 (Adaptado de Guedes-Pinto, 2010) Figura 15 Desenho esquemático de luxação lateral no elemento 51 (Adaptado de Losso et al., 2011)... 40

9 Figura 16 Aspecto clínico de luxação lateral no elemento 51 (Adaptado de SEOP, 2010) Figura 17 Aspecto clínico de intrusão do elemento 51, com rompimento da tábua óssea vestibular (Adaptado de Wanderley FO-USP, 2003) Figura 18 Radiografias extraoral lateral (à esquerda) e periapical anterior (à direita) do elemento 51: intrusão com rompimento da tábua óssea vestibular (Adaptado de Wanderley FO-USP, 2003) Figura 19 Desenho esquemático de fraturas coronárias: (C) Fratura coronária com envolvimento de esmalte e dentina, com exposição da polpa (Adaptado de Losso et al., 2011) Figura 20 Aspecto clínico de fratura coronária de esmalte e dentina com exposição pulpar (elemento 61) (Cortesia do COI-RS, 2015) Figura 21 Desenho esquemático de fratura corono-radicular: (A) sem exposição pulpar; (B) com exposição pulpar (Adaptado de Losso et al., 2011) Figura 22 Aspecto clínico de fratura corono-radicular com exposição pulpar (elemento 51) (Adaptado de Humberto et al., 2014) Figura 23 Aspecto clínico e desenho esquemático de fratura radicular (plano vestibular e oclusal, respectivamente), (elemento 51) (Adaptado de SEOP, 2010) Figura 24 Radiografia periapical anterior: fratura radicular no terço apical do elemento 61 (Adaptado de Losso et al., 2011)... 46

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes decíduos (Adaptado de Cameron et al., 2012) Tabela 2 Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes permanentes imaturos (Adaptado de Cameron et al., 2012) Tabela 3 Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos de sustentação: dentição decídua (Adaptado de Losso et al., 2011) Tabela 4 Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos dentários e da polpa: dentição decídua (Adaptado de Losso et. al., 2011)... 64

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Classificação do paciente em função do estado físico: ASA (American Society of Anesthesiologists) (2010) Quadro 2 Classificação das doenças periodontais adaptado à criança Lesões e doenças da gengiva induzidas por placa bacteriana (Adaptado de Armitage, 1999) Quadro 3 Classificação das doenças periodontais adaptado à criança Patologias periodontais (Adaptado de Armitage, 1999)... 62

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AAPD ASA FO-USP NCI SEOP American Academy of Pediatric Dentistry (Academia Americana de Odontopediatria) American Society of Anesthesiologists (Associação Americana de Anestesiologistas) Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo National Cancer Institute (Instituto Nacional do Câncer) Sociedad Española de Odontopediatría (Sociedade Espanhola de Odontopediatria)

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO IMERSÃO DO PACIENTE PEDIÁTRICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EXODONTIA A TÉCNICA CIRÚRGICA APLICADA À ODONTOPEDIATRIA Anestesia em paciente infantil Exodontia de dentes decíduos Condicionamento comportamental do paciente pediátrico RAZÕES PATOLÓGICAS E ALTERAÇÕES BUCO-DENTÁRIAS PARA A EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCO-DENTÁRIAS ASSOCIADAS A cárie dentária e suas implicações clínicas Doença periodontal ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DE DESENVOLVIMENTO Erupção ectópica Retenção prolongada Supranumerários Anquilose Odontomas EXTRAÇÕES SERIADAS POR RAZÕES ORTODÔNTICAS EXODONTIA EM TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR NA DENTIÇÃO DECÍDUA LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS PERIODONTAIS Luxação extrusiva Luxação lateral Luxação intrusiva LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS DENTÁRIOS Fratura coronária complicada Fratura corono-radicular Fratura radicular CONSIDERAÇÕES FINAIS... 48

14 REFERÊNCIAS APÊNDICE APÊNDICE A Protocolo para exodontia em pacientes oncológicos pediátricos ANEXOS ANEXO A Quadro 1 Classificação do paciente em função do estado físico: ASA (American Society of Anesthesiologists) ANEXO B Tabela 1 Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes decíduos ANEXO C Tabela 2 Cárie dentária: indicações da exodontia para dentes permanentes imaturos ANEXO D Quadro 1 Classificação das doenças periodontais adaptado à criança Lesões e doenças da gengiva induzidas por placa bacteriana ANEXO E Quadro 2 Classificação das doenças periodontais adaptado à criança Patologias periodontais ANEXO F Tabela 3 Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos de sustentação: dentição decídua ANEXO G Tabela 4 Exodontia no tratamento das lesões traumáticas aos tecidos dentários e da polpa: dentição decídua... 64

15 14 INTRODUÇÃO A exodontia caracteriza-se como uma técnica cirúrgica empregada na remoção de elementos dentários, ou partes destes, tanto na dentição permanente quanto na decídua, seguindo os mesmos princípios em ambas. Ocorre que, no paciente infantil, algumas adaptações são relevantes, no que tange principalmente ao controle de comportamento, assim como às características da dentição decídua, fundamental na manutenção das condições bucais indispensáveis à erupção dos dentes permanentes. Neste âmbito, discutiremos quais as prováveis razões para lançar mão da exodontia como tratamento de escolha em odontopediatria. O presente estudo é justificado, em suma, pela necessidade de difundir abordagens teóricas sobre cuidados específicos necessários para exodontia em pacientes pediátricos, promovendo o favorecimento de resultados positivos nos tratamentos. Reitera sua justificação devido aos poucos estudos constantes na literatura sobre esse tema, configurando relevância acadêmica, científica e social, julgando pelo conteúdo técnico-científico e a abrangência do público infantil como parte integrante da sociedade. O questionamento que subsidiou o desenvolvimento deste trabalho considerando o comportamento do paciente infantil e as características da dentição decídua, assim como a preservação do germe dos dentes sucessores, consiste em, quais as razões, patológicas ou condições buco-dentais, que levam à extração dentária em odontopediatria? A pesquisa objetivou identificar quais os motivos de extração dentária em odontopediatria. Este, segmentado em introduzir a exodontia como técnica cirúrgica adequada e conservadora; descrever as principais patologias e alterações buco-dentárias que provocam a exodontia em pacientes infantis, assim como compreender os traumatismos dentoalveolares que necessitam da abordagem cirúrgica. As pesquisas bibliográficas foram realizadas com embasamento em artigos científicos, publicados nos últimos 25 (vinte e cinco) anos, incluindo monografias, dissertações de mestrado e teses de doutorado, constantes nas bases de dados SciELO, LILACS, Pubmed e ferramentas de busca como o Google Acadêmico, utilizando os descritores extrações em odontopediatria, cárie em crianças, traumatismos dentários na infância, doença periodontal

16 15 na infância, extrações seriadas em odontopediatria, alterações de desenvolvimento da dentição decídua, incluído a inserção dos respectivos termos traduzidos para o idioma inglês, sendo este juntamente com o português e o espanhol, os idiomas nos quais foram feitas as pesquisas, totalizando 55 (cinquenta e cinco) publicações selecionados. Também foram incluídos nas revisões literárias livros que abordam a temática da exodontia em odontopediatria, com destaque para o Manual de Odontopediatria de Angus C. Cameron, e Cirurgia Oral e Maxilofacial contemporânea de James R Hupp et al., os quais possuem maior relevância devido suas informações.

17 16 1. IMERSÃO DO PACIENTE PEDIÁTRICO AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EXODONTIA A Odontopediatria consiste em uma especialidade da Odontologia que estuda e trata a saúde bucodentária das crianças. Desta forma, o Cirurgiãodentista Clínico geral é indispensável no diagnóstico e sugestão de terapias apropriadas, nas quais está incluída a extração dentária, efetivada através da técnica cirúrgica da exodontia (GUEDES-PINTO, 2012, p. 3). O tratamento da exodontia cirúrgica apresenta-se como uma terapia bastante desenvolvida tecnicamente, e que não precisa ser reservada para casos extremos, podendo tornar-se mais adequada e conservadora do que a técnica não cirúrgica. A técnica é efetivada na extração de elementos dentários ou parte destes, utilizando um conjunto de ações e protocolos até alcançar a total remoção do dente de seu referido alvéolo ou sítio de localização (RIBEIRO, 2014, p. 1); (HUPP et al., 2015, p ). A técnica cirúrgica em odontopediatria segue os mesmos princípios da realizada em adultos, porém, algumas adaptações devem ser observadas, no que concerne ao comportamento da criança diante do tratamento odontológico, imerso principalmente em questões de medo, ansiedade e estresse, que possuem grande relevância na prática clínica (GUEDES-PINTO, 2012, p. 3). De acordo com Ribeiro (2014, p. 1), a extração dentária em odontopediatria pode ser indicada em diagnósticos de cárie dentária, traumatismos, problemas de erupção dos dentes permanentes principalmente a erupção ectópica e retenção prolongada, patologias periodontais, anquilose, supranumerários e odontomas, além da extração seriada por razões ortodônticas. Neste âmbito, a escolha adequada da técnica e o condicionamento do comportamento da criança são decisivos no sucesso do tratamento. Este último sendo possível através do processo de comunicação entre o profissional, sua equipe, o paciente e os responsáveis pelo mesmo, criando um ambiente lúdico e relação amigável com a criança, subsidiando as condições necessárias para a aplicação da terapia, levando-se em conta que a exodontia causa certo desconforto ao paciente (ALBUQUERQUE et al., 2010, p. 113).

18 A TÉCNICA CIRÚRGICA APLICADA À ODONTOPEDIATRIA Em concordância com a guideline da Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, sigla em inglês), (2005, p ), a técnica cirúrgica da exodontia, quando aplicada à odontopediatria, deve observar alguns preceitos clínicos específicos, fundamentais e indispensáveis ao correto planejamento do tratamento. São mencionados a avaliação pré-operatória, médica e dentária; crescimento e desenvolvimento; desenvolvimento da dentição; patologias; cuidados pós operatórios e considerações comportamentais. Este último requer atenção especial, devido à relevância para a aplicação da exodontia em pacientes pediátricos. A avaliação médica pré-operatória abrange a busca de um conjunto de informações médicas inerentes, de caráter médico e dentário, que irá subsidiar a conduta clínica e prevenir intercorrências na terapia, preparando o profissional para lidar com possíveis situações de emergência (WILSON et al., 2005, p. 454, 461). A avaliação odontológica inclui análise clínica e radiográfica rigorosas. Nos exames radiográficos as tomadas intra-bucais são a primeira frente de investigação, não excluindo as imagens extra-bucais de acordo com a necessidade de informações além do complexo dento-alveolar (AAPD, guideline, 2005, p ). As intervenções cirúrgicas, abrangendo a maxila e mandíbula de pacientes infantis, tornam-se mais complexas, devido principalmente à presença de folículos de desenvolvimento no interior dessas estruturas, fazendo com que alterações nas técnicas sejam necessárias. A cronologia de erupção associada à presença ou ausência de folículos dentários deve ser avaliada, assim como os estados de formação e reabsorção desses elementos, de forma que a extração dentária não comprometa a sequência de desenvolvimento do elemento dentário sucessor, assim como da arcada de forma integral. Isto é possível através de um criterioso planejamento, alicerçado em observações clínicas e principalmente em exames de imagens, os quais irão determinar a localização e estágios de desenvolvimento dos dentes (DAVIES; TURNER; SANDY, 1998, p ).

19 18 Segundo Hupp et al. (2015, p. 174), o desenvolvimento oral e maxilofacial podem ser comprometidos por injúrias advindas das intervenções cirúrgicas, especificamente em crianças, onde este processo está em curso. Dummett et al. (2005, p ), exemplifica acerca das injurias no côndilo mandibular, que podem afetar de forma adversa tanto restringindo o crescimento quanto limitando a função da mandíbula, associado à casos de anquilose. O comportamento de lesões patológicas em crianças é distinto dos adultos. Relativamente aos tumores, por exemplo, apresenta um crescimento mais rápido em infantes, tornando-se mais imprevisíveis, devido a diferenças fisiológicas e anatômicas. Concomitantemente, estes fatores fisiológicos são de grande valia para a reparação das exodontias, pois favorecem a cicatrização dos tecidos após a intervenção cirúrgica (CAMERON, 1997, p ). Segundo Hupp et al. (2015, p. 168), o pós-operatório perfaz uma etapa de suma importância no sucesso do tratamento odontológico. Silveira e Beltrão (1998, p. 223) reiteram que, em odontopediatria, os cuidados aplicados são semelhantes aos prescritos para adultos submetidos à exodontia, levando-se em consideração a conduta dos responsáveis pelo paciente no manejo das orientações, de acordo com a idade da criança. Os cuidados com a dor e as suturas, se houver, são os mais relevantes, para que o paciente permita a reparação do sitio cirúrgico pelo organismo. A abordagem comportamental do paciente infantil, durante o préoperatório e transcorrer da terapia, consiste em um grande desafio nas clínicas odontopediátricas. Uma avaliação integral do paciente, passando pela determinação das condições emocional, social e psicológica, deve receber atenção diferenciada, previamente ao ato cirúrgico. Fatores como medo, estresse e ansiedade estão constantemente presentes na prática clínica, e cabe ao profissional reconhecer e intervir de forma positiva no condicionamento deste paciente. No entanto, alguns aspectos inerentes às técnicas cirúrgicas não podem ser modificados, como, por exemplo, a necessidade de aplicação da analgesia. Sendo de consentimento comum aos pais ou responsáveis toda e qualquer adaptação do tratamento (McDONALD; AVERY; DEAN, 2004, p. 5).

20 Anestesia em paciente infantil McDonald et al. (2004, p. 14), preconiza que, o manejo anestésico das crianças pode favorecer o controle da ansiedade, quando implementado de forma correta, assim como viabiliza a intervenção cirúrgica. Porém, requer treinamento, experiência e flexibilidade quanto aos métodos empregados pelo cirurgião-dentista. Segundo Davis e Voguel (1997, p. 23), as técnicas anestésicas aplicadas em cirurgias odontológicas, apesar da segurança nos protocolos modernos, devem receber atenção especial no que tange ao estado geral de saúde do paciente, assim como a escolha da solução anestésica e dosagem adequadas. Os anestésicos locais mais comumente usados nas cirurgias pediátricas são a lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupvacaína e articaína. Objetivando reduzir o trauma cirúrgico para as crianças, McDonald et al. (2004, p. 20), discerne a respeito da importância do anestésico tópico na analgesia local, reduzindo o desconforto associado à penetração da agulha, anteriormente a injeção da solução anestésica. Estão disponíveis em diversas formas e composições, adaptadas para o público infantil através da diferenciação de cores e sabores. O conhecimento acerca da composição e indicações dos anestésicos locais, assim como suas referidas doses, é de suma importância para a segurança dos procedimentos. O cálculo da dosagem ideal é individualizado, e necessita de dados como idade e peso corporal. Carvalho et al. (2007, p. 7), enumera duas fórmulas padrão para o cálculo da dosagem de anestésicos locais em odontopediatria. Nomeadamente a regra de Young e a regra de Clark. Na regra de Young, a dose da criança = (idade da criança / idade + 12) x dose do adulto ; enquanto que na regra de Clark, a dose da criança = (idade da criança / 70 kg) x dose do adulto. De acordo com a guideline da AAPD (2005, p ), posteriormente ao ato cirúrgico, naturalmente ocorrerá dor referente a injuria da cirurgia. Desta feita, outras modalidades de analgésicos devem ser prescritos, associado geralmente ao anti-inflamatório de escolha. Os antibióticos necessitam de uma avaliação mais criteriosa para serem empregados no pós-operatório.

21 Exodontia de dentes decíduos Alguns aspectos devem ser observados quanto à utilização da exodontia em dentes decíduos. A exérese do referido elemento é alcançada pela luxação cuidadosa, para que não cause injúria ao germe do elemento sucessor permanente, o qual encontra-se localizado na região mais supero-posterior do ápice dentário do decíduo superior; e na região mais apical e lingual referente ao decíduo inferior. Dentre os movimentos de luxação, a rotação deve ser empregada somente em dentes unirradiculares, enquanto nos multirradiculares deve-se proceder ao movimento de luxação no sentido vestíbulo-palatino. Outra característica importante é a composição dos ossos maxilares, onde o osso mandibular apresenta-se menos esponjoso e mais denso que a maxila, aumentando a probabilidade de ocorrência de fraturas radiculares (BOJ et al., 2004, p. 107); (HUPP et al., 2015, p ) De acordo com os aspectos clínicos e radiográficos, ou nos casos de intercorrências na técnica convencional, pode-se realizar a exodontia através da técnica extra-alveolar, na qual é procedida a abertura de um retalho no periodonto de proteção, para aumentar a visibilidade do campo cirúrgico, seguido de osteotomia e, odontosecção se necessário, com o objetivo de reduzir a resistência do elemento dentário ou partes deste à extração cirúrgica (PETERSON, 1997, p. 193). Nas exodontias podem ocorrer complicações associadas, específicas ou não à odontopediatria, nomeadamente a ocorrência de fraturas radiculares, avulsão de dentes decíduos adjacentes, mobilidade ou avulsão de dentes permanentes, hematomas e hemorragias (RIBEIRO, 2004, p. 1). De acordo com Hupp et al. (2015, p. 174) outras intercorrências podem advir da condição sistêmica do paciente, que deve ser avaliado quanto ao estado de saúde geral. A American Society of Anesthesiologists (ASA), estabeleceu em 2010 uma classificação do paciente quanto ao estado físico (Quadro 1, Anexo A), utilizado em mais de 30 países para avaliação de risco cirúrgico. Alencar et al. (2011, p. 204) preconiza que o paciente ideal é classificado como ASA 1, enquanto que pacientes ASA 2 e 3 requerem atenção especial, não submetendo-os a tratamentos invasivos sem que suas patologias estejam controladas e de acordo com as recomendações médicas. Pacientes ASA 4 e 5 não são favoráveis a intervenções cirúrgicas odontológicas, levando-

22 21 se em conta que a reabilitação da cavidade bucal não traria benefícios significativos à sua condição de saúde geral. Atenção especial deve ser dada a pacientes pediátricos oncológicos, os quais necessitam de cuidados odontológicos específicos, incluindo-se a exodontia com tratamento coadjuvante, com protocolos adequados ao quadro clínico e as etapas das terapias médicas. Reiterando que, o cuidado com a saúde bucal deve favorecer a saúde geral do paciente e não interferir de forma desfavorável ao tratamento sistêmico (ALBUQUERQUE et al., 2007, p. 276) Condicionamento comportamental do paciente pediátrico De acordo com Barbosa (2003, p. 78), o controle de comportamento do paciente infantil na clinica pediátrica deve ser estabelecido desde a primeira consulta, utilizando métodos não farmacológicos ou farmacológicos, nesta ordem, para aperfeiçoar a comunicação, a confiança e a criação de um ambiente agradável para o paciente e favorável à aplicação da técnica cirúrgica. Reiterando que as técnicas farmacológicas devem ser consideradas apenas quando extintas todas as técnicas básicas possíveis. Dentre as técnicas não farmacológicas utilizadas na clínica odontopediátrica podemos enumerar: comunicação; controle de voz; comunicação não verbal; Dizer Mostrar Fazer ; distração visual; reforço positivo; presença ou ausência dos pais. Não deve ser descartada a contenção física ou estabilização de segurança, devendo ser utilizada em último caso (ALBUQUERQUE et al., 2010, p. 110). Segundo Ochoa (2005, p. 67), no que concerne às técnicas avançadas de manejo comportamental em pediatria, podemos relacionar a sedação farmacológica e a anestesia geral. A sedação é indicada para pacientes não colaboradores, diante de fatores como medo e ansiedade (Cogo et. al., 2006, p. 181). Objetiva alterar o estado de espírito da criança, passando a colaborar com o tratamento. Pacientes com fobias, ansiosos e teimosos que recebem contra-indicação para a técnica da anestesia geral, devido ao quadro de saúde, também estão entre os perfis mais indicados à sedação. Esta técnica apresenta-se relativamente simples de ser executada na clínica, facilmente controlada e reversível. Nos casos de pacientes com desordens psiquiátricas graves, doenças crônicas obstrutivas das vias aéreas,

23 22 crianças com problemas de comunicação, hipertermia maligna e infecções agudas do trato respiratório, o óxido nitroso não é contra-indicado, porém, o bloqueio nasal é um fator que nos leva a evitar esta técnica nas condições sistêmicas relacionadas (CAMERON e WIDMER, 1997, p. 161). Segundo Possobon et al. (2004, p. 30), outra modalidade bastante empregada é a sedação consciente por via oral, utilizando fármacos ansiolíticos, com ênfase nas benzodiazepinas para aplicação pediátrica. Este método deve ser aplicado previamente ao anestésico para alívio da ansiedade, assim como da tensão motora e agitação. A anestesia geral é um recurso possível e seguro para o tratamento cirúrgico na clinica de odontopediatria. Indicado em casos de pacientes muito ansiosos, que não estejam enquadrados nos requisitos de sedação consciente, assim como pacientes com deficiências mentais. A técnica é empregada em ambiente hospitalar, sob supervisão médica (BENGTSON et al., 2008, p. 320).

24 23 2. RAZÕES PATOLÓGICAS PARA EXODONTIA EM ODONTOPEDIATRIA A exodontia consiste em um tratamento cirúrgico invasivo, que deve ser empregado em odontopediatria com bastante critério, principalmente devido ao desenvolvimento da dentição permanente em paralelo. A grande questão encontra-se no diagnóstico, e nas condições buco-dentárias e sistêmicas, que apontem para a exodontia como tratamento de escolha conservador. Portanto, os exames clínicos e radiográficos são determinantes para avaliar o grau de desenvolvimento do germe permanente e o estado do dente avaliado (GUEDES-PINTO, 2012, p. 5). Segundo Neto et al. (2009, p. 378), além dos aspectos inerentes ao elemento dentário, existem critérios especiais a serem considerados para a aplicação da exodontia em pacientes pediátricos, respectivamente: avaliação pré-operatória, médica e odontológica; manejo comportamental; crescimento e desenvolvimento; desenvolvimento da dentição; cuidados pré-operatórios; e as patologias associadas à inviabilidade do dente na boca. 2.1 PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCO-DENTÁRIAS ASSOCIADAS De acordo com Ribeiro (2004, p.1), a cárie dentária e as doenças periodontais são os quadros clínicos patológicos de maior relevância para a exodontia em odontopediatria. Guedes-Pinto (2010, p. 6), discerne que a ocorrência dessas condições clínicas deverá ser avaliada individualmente, determinando o grau de comprometimento do elemento dentário, assim como as alternativas terapêuticas menos invasivas, de modo que a terapia cirúrgica, quando indicada, seja conservadora e não cause injúria ou altere de forma desfavorável o desenvolvimento dos ossos maxilares e dentição permanente A cárie dentária e suas implicações clínicas Segundo Lima (2007, p ), a carie dentária pode ser conceituada como uma lesão do esmalte de causa local, provocado quando há o desequilíbrio de fatores fisiológicos característico da biodiversidade do ser humano, especificamente da cavidade oral, porém, sem fatores etiológicos determinantes, que pode progredir e causar destruição dos tecidos dentários, não caracterizando uma doença. No entanto, é estabelecida de forma universal

25 24 que a cárie dentária consiste uma doença multifatorial, infecciosa e que pode ser desencadeada, de acordo com Keys (1962, p. 443), na presença dos fatores: microrganismos, dente suscetível e dieta. Newbrum (1983) define a cárie como um processo crônico, resultado da interação desses três fatores incluindo-se o fator tempo, como expresso em seu Diagrama (Figura 1). Estas últimas devem ser consideradas, contemporaneamente, pois os conceitos e determinações acerca da cárie constam incompletos. Figura 1 - Diagrama de Newbrum (inclui o tempo como fator etiológico) Fonte: Adaptado de Lima (2007, p. 121) A cárie dentária envolve um processo complexo de desmineralização e remineralização do esmalte, que ocorre através da ação dos ácidos orgânicos produzidos por microrganismos, com destaque para o streptococcus mutans e os lactobacillus, dentro da placa bacteriana. O desenvolvimento da lesão se dá quando os fatores, descritos por Newbrum, estão presentes concomitantemente. No que concerne à dieta: as bactérias utilizam carboidratos fermentáveis, provenientes dos alimentos, para seu metabolismo, produzindo ácidos. A qualidade da estrutura dentária e da saliva são fatores do hospedeiro que podem deixar o dente mais suscetível. Quanto aos microrganismos, depende do potencial cariogênico das bactérias presentes na flora oral. O tempo de exposição desses fatores, incluindo o ataque ácido pelas bactérias será determinante para que haja o colapso nos cristais de

26 25 hidroxiapatita da superfície dentária, desencadeando o processo carioso (CAMERON et al., 2012, p.39-41). Em odontopediatria, a cárie está entre as principais causas de perda precoce de dentes decíduos, juntamente com o traumatismo e a reabsorção prematura das raízes dentárias (Alencar et al., 2007, p. 31). Estima-se que afete entre 60-90% das crianças em idade escolar, sendo os dentes posteriores os mais afetados devido principalmente às características anatômicas, favoráveis ao estabelecimento da placa dentária (Melo et al., 2008, p ). A cárie de acometimento precoce, ou cárie de mamadeira, consiste em uma manifestação da doença comum na primeira infância. Está associada à exposição prolongada ao substrato cariogênico proveniente da dieta da criança, principalmente no período noturno, quando o fluxo salivar encontra-se reduzido. Possui crescimento descontrolado e pode afetar vários grupos dentários, com maior incidência nos dentes superiores anteriores, seguido dos molares decíduos (CAMERON et al., 2012, p ). A exodontia pode ser utilizada como terapia em diversos quadros clínicos de cárie dentária na odontopediatria. Quando a destruição coronária for muito extensa, impossibilitando o tratamento restaurador (Figura 2), ou a lesão comprometer a área de furca (Figura 3), o dente deverá ser extraído (MEECHAN et al., 1993, p. 265). Segundo Cameron et al. (2012, p ), a exodontia também poderá ser aplicada em outros casos de cárie, como por exemplo, em lesões de menor extensão com comprometimento pulpar. Nesta situação, o tratamento de escolha deverá ser o endodôntico, partindo para a exodontia quando a infecção não for debelada. A extração cirúrgica em odontopediatria abrange além da dentição decídua, os dentes permanentes imaturos, com algumas modificações quanto ao protocolo e indicações, como demonstram as Tabelas 1 e 2 (Anexos B e C), respectivamente.

27 26 Figura 2 Aspecto clínico de lesão de cárie extensa em dentes decíduos (elementos 75 e 85) Fonte: Adaptado de FO-USP (2011) Figura 3 Radiografia periapical do elemento 74: lesão de cárie extensa com comprometimento da área de furca Fonte: Adaptado de FO-UNOESTE (2014) Os estudos de Solís et al. (2006, p. 301), demonstram que o fator socioeconômico do paciente é relevante na determinação do tratamento eletivo. A carência de conhecimento acerca de saúde bucal e os recursos financeiros podem ser decisivos na substituição de um tratamento menos invasivo pela exodontia.

28 Doença periodontal Segundo Vieira (2010, p. 237), a doença periodontal é definida como um processo inflamatório de etiologia infecciosa, que acomete o periodonto de proteção, denominado gengivite, podendo progredir e atingir os tecidos de suporte do dente, nomeadamente periodontite. É resultado de um conjunto de reações inflamatórias e imunológicas, conduzido por microrganismos do biofilme dental, nos tecidos periodontais, danificando inclusive o ligamento periodontal e o osso alveolar. Almeida et al. (1997, p. 93), caracteriza a doença periodontal como uma infecção crônica, desencadeada por bactérias gram-negativas, que resulta em uma resposta inflamatória e imune do organismo, levando à alterações vasculares e a produção de exsudado inflamatório. Esta fase pode ser observada clinicamente através de sinais como alteração da cor da gengiva, edema, hemorragia, caracterizando a gengivite, que pode ser reversível contanto que os fatores etiológicos sejam removidos. A evolução, assim como a extensão das lesões ao periodonto também estão relacionados à suscetibilidade do hospedeiro e suas condições sistêmicas. De acordo com Soares et al. (2009, p. 25), a classificação mais recente, aceita de forma universal, corrobora que existem inúmeras patologia que podem afetar o periodonto, sendo a gengivite induzida por placa bacteriana (Quadro 2, Anexo D) e a periodontite crônica (Quadro 3, Anexo E) as mais prevalentes, se estendendo à odontopediatria. Em odontopediatria, a gengivite caracterizada pela inflamação gengival sem perda de suporte ósseo ou ligamento periodontal, é comum em crianças. A periodontite crônica acomete em maior incidência a população adulta, e, quando se manifesta em crianças, a doença desenvolve uma forma mais agressiva, observado clinica (Figura 4) e radiograficamente; de rápida progressão, que causa destruição das estruturas de suporte do dente (VIEIRA, 2010, p. 238).

29 28 Figura 4 Aspecto clínico de periodontite em grupo de dentes decíduos anteriores inferiores Fonte: Adaptado de FOB-USP (2011) Apesar das evidências epidemiológicas apontarem que a maioria das crianças afetadas pela doença periodontal manifestam a forma reversível, a gengivite, esta situação muitas vezes é ignorada, esquecendo-se que essa forma pode evoluir para uma patologia mais destrutiva, a periodontite. Quando o quadro clínico apresenta-se bastante avançado, com perda significativa de ligamento periodontal e suporte ósseo, manifestando mobilidade dentária, a exodontia deverá ser o tratamento eletivo, devido à impossibilidade de manutenção do elemento em seu alvéolo (SOARES et al., 2009, p. 23). 2.2 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS DE DESENVOLVIMENTO Durante o desenvolvimento dos dentes decíduos e referentes germes dos permanentes algumas alterações podem ocorrer, com destaque para problemas de erupção dos dentes permanentes, principalmente a erupção ectópica e a retenção prolongada; anquilose; supranumerários e odontomas; os quais podem requerer a exodontia como tratamento de escolha (RIBEIRO, 2004, P.1) Erupção ectópica A erupção ectópica pode ser definida quando um dente permanente em erupção causa rizólise em um dente decíduo não correspondente ao que vai substituir, tendo como consequência problemas oclusais de alinhamento, subtração de espaço e impactação eruptiva. Esta alteração pode ocorrer em

30 29 ambas as arcadas e em qualquer grupo de dentes. Sua etiologia encontra-se ainda mal compreendida, podendo variar de problemas anatômicos locais referentes à trajetória de erupção até distúrbios sistêmicos (BOJ et al., 2004, p. 110). De acordo com Schena (2013, p. 13), esta anomalia ocorre com grande incidência em primeiros molares permanentes superiores, afetando diretamente o segundo molar superior decíduo. Para este caso existe uma classificação quanto à severidade do dano causado ao dente decíduo. Severidade leve (grau 1), quando a reabsorção for restrita ao cemento ou com penetração mínima na dentina do segundo molar decíduo; severidade moderada (grau 2) com reabsorção da dentina sem exposição pulpar do segundo molar decíduo; severidade grave (grau 3), quando ocorre a reabsorção da raiz distal do segundo molar superior decíduo, expondo a polpa dentária; e severidade muito grave (grau 4), com reabsorção da raiz mesial do segundo molar decíduo. Clinicamente, podemos observar a erupção do primeiro molar permanente com a coroa inclinada para mesial, causando deslocamento da face distal do segundo molar decíduo para oclusal (Figura 5). O principal sintoma associado é a dor nevrálgica no local, devido à reabsorção radicular e provável exposição pulpar. A radiografia é o meio auxiliar mais eficiente neste achado, onde pode-se evidenciar a direção de erupção do primeiro molar permanente e a consequente reabsorção radicular do segundo molar decíduo (Figura 18) (GONÇALVES et al., 2012, p ). Figura 5 Aspecto clínico de erupção ectópica do 1º molar permanente (elemento 16) Fonte: Adaptado de Gonçalves et al. (2012)

31 30 Figura 6 Radiografia periapical: erupção ectópica do elemento 16 e reabsorção radicular do elemento 55 Fonte: Adaptado de Gonçalves et al. (2012) A exodontia está indicada quando a erupção ectópica for grave, irreversível, em que não puder ser aplicada outra terapia menos invasiva, independentemente de qual grupo dentário seja acometido. A dor local também deve ser um fator determinante para escolha da exodontia, extraindo-se o dente decíduo, eliminando a retenção do dente permanente para que o mesmo possa erupcionar. Para que o prognóstico seja favorável, considerando que haverá perda de espaço devido à posição de erupção do elemento permanente, deve-se avaliar a necessidade de implantar um mantenedor de espaço (GARIB et al., 2010, p. 155) Retenção prolongada De acordo com Teixeira et al. (2005, p. 130) a erupção normal dos dentes permanentes está condicionada a correta reabsorção radicular do correspondente dente decíduo. Este processo está na dependência de fatores fisiológicos e genéticos, tais como o grau de vascularização; a influência do sistema nervoso; atividade hormonal; pressão que o germe do permanente exerce sobre o decíduo durante a erupção; atividade colagenolítica da dentina, cemento e ligamento periodontal, assim como o desenvolvimento sistêmico do paciente. Quando ocorrem alterações no padrão de reabsorção radicular, os dentes decíduos permanecem por um tempo anormal, retendo a erupção do respectivo dente permanente. Este quadro pode acontecer envolvendo um

32 31 dente supranumerário, com padrão de reabsorção imprevisível. Em ambos os casos, a retenção prolongada causa problemas oclusais, como por exemplo, a mordida cruzada e subtração de espaço anterior devido à migração dos dentes adjacentes (CORRÊA et al., 2010, p. 126). Segundo Corrêa et al. (2010, p. 127), o segundo molar inferior decíduo e o canino superior são os mais acometidos por essa anomalia de desenvolvimento, com prevalência superior a 60%. Na tomada radiográfica é possível observar o elemento permanente impactado pelo dente decíduo com retenção prolongada (Figura 7). Figura 7 Radiografia periapical: retenção prolongada envolvendo os dentes decíduos 84 e 85 Fonte: Adaptado de FO-USP (2011) Quando houver envolvimento de supranumerários, a exodontia deverá ser a primeira opção de tratamento. Os dentes decíduos que estejam impactando a erupção de dentes permanentes deverão ser extraídos, avaliando-se a necessidade de implantar um mantenedor de espação, de modo que permita a reerupção correta do elemento permanente (TEIXEIRA et al., 2005, p. 136) Supranumerários Segundo Coelho et al. (2014, p. 189) os supranumerários dão ênfase na hiperdontia, termo utilizado para determinar casos em que acontece um aumento do número de dentes, para além do aceito universalmente como

33 32 normal para a dentição humana 32 dentes na dentição permanente e 20 na dentição decídua. Carvalho; Mesquita e Afonso (2011, p. 7), acrescentam que, os dentes supranumerários são anomalias dentárias de ocorrência comum, sendo mais incidentes na maxila do que na mandíbula, ocorrendo com maior frequência na dentição permanente, em comparação com a decídua. De etiologia desconhecida, os dentes supranumerários são classificados de acordo com sua localização na arcada dentária, denominados mesiodens quando encontrados na zona da linha média da maxila (Figura 8), e paramolares ou distomolares quando se localizam na zona dos molares (CARVALHO et al., 2011, p. 9). Figura 8 Aspecto clínico de dente supranumerário em região de incisivos inferiores Fonte: Cortesia do Dr. Alexandre Jardim UFG (2016) Nesses casos, a terapêutica de preferência é a extração do dente, com intuito de impedir as suas complicações, de acordo com Ribeiro (2014, p ), pois em 75% dos episódios o supranumerário é extraído precocemente, assim, a intervenção cirúrgica é a terapêutica de preferência para esta anormalidade, que, apesar do seu caráter invasivo, tem sido de maneira satisfatória aceita pelos pacientes odontopediátricos. Ressalta-se que a extração precisa ser o mais precoce possível, assim que diagnosticado, prevenindo terapêuticas cirúrgicas mais invasivas, pois a ocorrência do supranumerário pode levar a retenção prolongada de dentes permanentes em erupção, antecipa a perda de espaço anterior ou posterior, e causa deslocamento da linha média (RIBEIRO, 2014, p. 32).

34 Anquilose Santos et al. (2009, p. 503) ao abordar sobre a anquilose como uma das causas de extração dentária em Odontopediatria, descreve como uma anomalia de erupção dental que incide na fusão anatômica do cimento dentário ao osso alveolar, com consequente obliteração do ligamento periodontal em determinadas áreas em torno da superfície radicular. As implicações referentes à anquilose, para Alves et al. (2011, p. 154) dependem absolutamente do grau de infra-oclusão observada (Figura 9), sendo distribuída em três níveis: leve, moderada e severa. Logo, o diagnóstico é efetivado por meio de sinais clínicos, tendo como auxilio as características radiográficas (Figura 10), onde várias terapêuticas têm sido indicadas, desde a exodontia do elemento dentário até o seu acompanhamento clínico e radiográfico. Figura 9 Aspecto clínico de dente anquilosado (elemento 84): infra-oclusão acentuada Fonte: Adaptado de FO-USP (2011) Figura 10 Aspecto radiográfico de anquilose no elemento 75 Fonte: Adaptado de FO-USP (2011)

35 34 A terapêutica, segundo Ribeiro (2014, p. 30) depende de determinados fatores, como: grau de infra-oclusão; idade do paciente; comprometimento da oclusão; presença e localização do dente sucessor permanente; rigidez das lesões causadas por este tipo de anomalia; estágio de desenvolvimento do sucessor; além da condição sistêmica do paciente, pois o diagnóstico precoce favorece um prognóstico adequado, impedindo desta forma prováveis complicações oclusais atreladas a este tipo de anormalidade dentária. Alves et al. (2011, p. 157) preconizam em suas pesquisas que a extração precoce ainda tem um papel importante na anquilose dentária, uma vez que pode prevenir problemas tais como má oclusão, defeitos periodontais e aumento da dificuldade na abordagem cirúrgica. A terapêutica pode ser desmembrada em quatro modos de atuação, nomeadamente: construção de contatos proximais e oclusais artificiais; luxação do dente anquilosado até que haja o rompimento da ponte óssea da anquilose; e extração cirúrgica com acompanhamento clínico e radiográfico do sitio cirúrgico Odontomas Os odontomas apresentam-se como uma das razões para exodontia em Odontopediatria, pois para Lodi et al. (2014, p. 26), estes são considerados como um dos principais tumores localizados na cavidade oral de crianças e adolescentes, sendo determinados como lesões desenvolvidas por tecido dentário calcificado, mistos em distintos sentidos e proporções. Ressalta-se que o odontoma é o tipo mais comum de tumor odontogênico. Santos et al. (2012, p. 39) completam que, os odontomas podem ser classificados em: composto, quando os tecidos dentários se encontram simulados num padrão sistemático, formando estruturas iguais a pequenos dentes (Figura 11), que originam-se numa proliferação excessiva da lâmina dentária; e complexos, caracterizado por um padrão em que os tecidos dentários estão desorganizados.

36 35 Figura 11 Radiografia panorâmica: evidenciando odontoma composto na região dos incisivos superiores Fonte: Cortesia do Dr. Alex Ramos (2016) Segundo Pires et al. (2013, p. 138), os odontomas são detectados a partir do exame radiográfico de rotina, onde em sua maioria estão localizados entre as raízes da peça dentária. O diagnóstico prematuro do odontoma, juntamente com um rápido estabelecimento da terapêutica cirúrgica, induz à prevenção de futuras cirurgias mais complicadas, bem como de maloclusões, as quais irão exigir uma terapêutica mais complexa e tardia. 2.3 EXTRAÇÕES SERIADAS POR RAZÕES ORTODÔNTICAS A ortodontia interceptativa, através da extração seriada, vem contribuindo sobremaneira na correção precoce de problemas oclusais da dentição permanente. Alicerçado em um planejamento criterioso, o paciente pediátrico pode ser submetido a extrações dentárias de forma racional, prevenindo ocorrências oclusais indesejáveis que podem ser previstas. Isto somente é possível, porque, segundo Moyers, a visualização radiográfica de todos os elementos dentários à exceção dos terceiros molares pode ser alcançada em crianças com aproximadamente 4,5 a 5 anos de idade, obtendo informações de grande relevância, como a perspectiva em relação à discrepância dento-maxilar (MARTINS et al., 2007, p. 110). Segundo Lara et al. (2011, p. 135), quando ocorre uma discrepância superior a 10 mm, detectada durante a dentadura mista, não restam dúvidas de

37 36 que esta situação não irá ser corrigida naturalmente, tendo como principal consequência o apinhamento dentário severo. Deve-se executar um programa de extrações seriadas de dentes decíduos e permanentes, nesta ordem, para que os demais dentes possam se alinhar nas respectivas arcadas dentárias (Figura 12). Figura 12 Radiografia panorâmica (paciente com perfil reto, mordida aberta e apinhamento anterior severo) Sequência de extrações seriadas: (A) inicial; (B) após exodontia dos caninos decíduos; (C) após exodontia dos primeiros pré-molares (D) final da extração seriada Fonte: Cortesia de Henrique Pretti UFMG (2015) As extrações podem ser executadas em duas fases distintas, nomeadamente fase reversível e fase irreversível. A fase 1 (reversível), realizada no período transitório, caracteriza-se pela exodontia dos incisivos laterais decíduos para promover o alinhamento dos incisivos centrais permanentes, posteriormente, procede-se à extração dos caninos decíduos para permitir condições de alinhamento dos incisivos laterais permanentes. Em consequência, o apinhamento é transferido para distal, aguardando a segunda fase resolutiva, fase 2 (irreversível), que é realizada ou não de acordo com o apinhamento resultante da primeira intervenção. Quando executado, no

38 37 segundo período transitório, é definido pela extração de dentes permanentes, com frequência os primeiros pré-molares, com o objetivo de corrigir o apinhamento posterior, exemplificado radiograficamente na Figura 12 (LARA et al., 2011, p. 140).

39 38 3. EXODONTIA EM TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR NA DENTIÇÃO DECÍDUA Os traumas em dentes decíduos acometem principalmente crianças de pouca idade, com estimativas de prevalência de 35%. Os incisivos centrais superiores são os elementos mais afetados, devido sua posição mais anterior na face. O trauma pode atingir um ou mais elementos dentais, assim como o tecido periodontal, onde as lesões são mais frequentes. Reiterando que a criança pode ter ocorrências repetidas de trauma, causando injuria ao mesmo dente ou tecido adjacente mais de uma vez (WANDERLEY, 2003, p. 1). As causas mais associadas ao traumatismo dos dentes decíduos são as quedas ao andar ou correr, ocorrendo em maior número entre os 10 e 24 meses, período em que a criança está aprendendo a andar e a coordenação motora ainda apresenta-se deficiente para este processo, desencadeando as quedas, episódio em que acontecem os traumas na região da boca. Concomitantemente, alguns fatores tornam a criança predisponente às lesões em caso de trauma, como exemplos o tipo de oclusão maloclusões nos dentes anteriores e a proteção labial insuficiente (VAMBIER, 2010, p. 3). Segundo Wanderley (2003, p. 2), os traumatismos em odontopediatria podem ser divididos em lesões dos tecidos dentários e lesões dos tecidos moles periodontais. Este último é mais comum devido à resiliência do osso alveolar das crianças, provocando mais deslocamentos do que fraturas nos dentes decíduos. Ribeiro (2004, p. 13), discerne que no caso de trauma no elemento decíduo, o referido pode apresentar alteração de cor, hemorragia pulpar, hiperemia pulpar, reabsorção interna e externa, anquilose, obliteração pulpar, necrose pulpar e perda precoce do dente. Enquanto que Bortoli (2008, p. 65), acrescenta que as lesões podem se estender para os dentes permanentes em desenvolvimento, principalmente em casos de intrusão dos decíduos. As alterações mais observadas são hipoplasia, hipoclacificação, dilaceração coronária e radicular, assim como distúrbios de erupção. O tratamento de traumas em dentes decíduos deve estar voltado para a prevenção, atendimento de urgência no caso da procura imediata, e a terapêutica para o trauma e as possíveis repercussões para a dentição permanente. Durante o exame clínico o cirurgião-dentista necessita do máximo de informações possíveis referentes à injúria, como o tempo decorrido entre o

40 39 trauma e a consulta e o local onde ocorreu o fato. Os aspectos clínicos somados aos exames radiográficos são indispensáveis para a determinação do comprometimento dos elementos dentários e tecidos periodontais (CAMERON, 2012, p. 115). A guideline da AAPD e os protocolos da Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP) preconizam que, dentre as lesões traumáticas aos tecidos dentários, as mais relevantes e que podem levar à extração cirúrgica são as luxações extrusivas, luxações laterais, luxações intrusivas, fraturas coronárias complicadas, fraturas corono-radicular e fraturas radiculares. 3.1 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS PERIODONTAIS Luxação extrusiva Dentre os traumatismos ao tecido periodontal, a luxação extrusiva ou extrusão dentária, caracteriza-se pelo deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo, no sentido axial (Figura 13). Clinicamente, o dente apresenta hemorragia local e alongamento em relação ao seu homólogo (Figura 14), podendo ser observado radiograficamente o espessamento do ligamento periodontal a nível apical (LOSSO et al., 2011, p. e-11). Figura 13 Desenho esquemático de luxação extrusiva no elemento 51 Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)

41 40 Figura 14 Aspecto clínico de luxação extrusiva no dente 61 Fonte: Adaptado de Guedes-Pinto (2010) A exodontia está indicada como tratamento de escolha em casos de extrusões severas, superiores a 3 mm, estando o dente em estágio completo de maturação. Este quadro pode ser determinado avaliando-se a mobilidade, o grau de deslocamento do dente, a formação radicular e a sua relação com o dente sucessor permanente (WANDERLEY, 2003, P. 2) Luxação lateral Segundo Ribeiro (2004, p. 19), em concordância com a SEOP, quando o dente desloca-se em um plano diferente do axial, lateralmente, mediante um trauma, ocorre a luxação lateral (Figura 15). Em consequência deste deslocamento, a parte vestibular ou lingual/palatina do osso alveolar é fraturada, podendo ser observado o espessamento do ligamento periodontal através de exame radiográfico. Ao exame clínico observa-se a hemorragia local (Figura 16). Figura 15 Desenho esquemático de luxação lateral no elemento 51 Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)

42 41 Figura 16 Aspecto clínico de luxação lateral no elemento 51 Fonte: Adaptado de SEOP (2010) Quando ocorre um deslocamento severo do dente decíduo para vestivular, em que existe a colisão de grande magnitude entre o apice da raiz do elemento como o germe do dente permanente, a exodontia deverá ser o tratamento de escolha, para que seja preservado o correto desenvolvimento do sucessor permanente (LOSSO et al., 2011, p. e-10) Luxação intrusiva A luxação intrusiva, também denomidada intrusão, ocorre quando o dente desloca-se para dentro de seu alvéolo. Classificada em suave, estando a coroa clínica com mais de 50% visível, moderada, em que menos de 50% da coroa clínica está visível, e severa, quando ocorre a intrusão total da coroa. Clinicamente é observado a diminuição da altura da coroa em relação ao seu homologo e eventuais aumentos volumétricos na região vestibular (Figura 17). A radiografia, neste caso, será de suma importância para a determinação do direcionamento da intrusão, utilizando-se técnicas intra-orais periapicais e oclusais modificadas e extra-orais com filmes oclusais e periapicais posicionados de perfil (Figura 18) (OZAKI, CORRÊA e CASTILHO, 2010, p. 4).

43 42 Figura 17 Aspecto clínico de intrusão do elemento 51, com rompimento da tábua óssea vestibular Fonte: Adaptado de Wanderley (FO-ÚSP, 2003) Figura 18 Radiografias extraoral lateral (à esquerda) e periapical anterior (à direita) do elemento 51: intrusão com rompimento da tábua óssea vestibular Fonte: Adaptado de Wanderley (FO-USP, 2003) Losso et al. (2011, p. e-12) corrobora que, nos quadros clínicos de intrusão moderada ou severa, em que o dente decíduo cause rompimento na tábua óssea vestibular (Figura 17), verificado através de palpação do fundo de vestíbulo e radiograficamente (Figura 18), ou quando a intrusão esteja direcionada para palatina/lingual atingindo e pressionando o germe do dente decíduo, a extração cirúrgica deverá ser realizada, com o objetivo de aliviar a pressão sobre o sucessor permanente e possíveis danos ao seu desenvolvimento.

44 LESÕES TRAUMÁTICAS AOS TECIDOS DENTÁRIOS Fraturas coronárias complicadas Dentre os traumatismos ao tecido dentário, as fraturas coronárias complicadas são definidas pelas lesões que envolvem esmalte e dentina com exposição da polpa dentária, acarretando perda de estrutura de esmalte e dentina (Figura 19-C). Ao exame clínico é possível observar a extensão da perda de tecido dentário, assim como hemorragia ou pequenos pontos vermelhos indicativos de comprometimento da polpa (Figura 20). Radiograficamente, a exposição pulpar torna-se evidente, e o estágio de desenvolvimento radicular pode ser observado para complementar o diagnóstico e a escolha do tratamento (RIBEIRO, 2004, p. 14); (LOSSO, 2011, p. e-8). Figura 19 Desenho esquemático de fraturas coronárias: (C) Fratura coronária com envolvimento de esmalte e dentina, com exposição da polpa A B C Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011) Segundo Wanderley (2003, p. 2-3), o tratamento de escolha para essas lesões deverá ser o endodôntico, nomeadamente pulpotomia ou pulpectomia, de acordo com circunstâncias como tempo decorrido entre o trauma e a consulta e a colaboração do paciente para com a terapia. Quando a rizólise do dente decíduo estiver bastante avançada deve-se optar pela exodontia.

45 44 Figura 20 Aspecto clínico de fratura coronária de esmalte e dentina com exposição pulpar (elemento 61) Fonte: Cortesia do Centro Odontológico Integrado (COI-RS, 2015) Fratura corono-radicular A fratura corono-radicular envolve o esmalte, a dentina e o cemento, com ou sem exposição de tecido pulpar (Figura 21). Clinicamente, quando não ocorre exposição pulpar, o fragmento encontra-se geralmente preso através de fibras do ligamento periodontal, com ausência de hemorragia no elemento dentário; enquanto que, quando se expõe a polpa, pode-se observar a hemorragia ou pontos vermelhos indicativo do envolvimento pulpar (Figura 22). O exame radiográfico nem sempre pode evidenciar o caso, pois o traço de fratura geralmente é perpendicular aos feixes dos raios-x (LOSSO, 2011, p. e- 8 9); (RIBEIRO, 2004, p. 15). Figura 21 Desenho esquemático de fratura corono-radicular: (A) sem exposição pulpar; (B) com exposição pulpar A B Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011)

46 45 Figura 22 Aspecto clínico de fratura corono-radicular com exposição pulpar (elemento 51) Fonte: Adaptado de Humberto et al. (2014) Nos casos de não expor a polpa deve-se avaliar a extensão da fratura, e estando 2 mm além do limite gengival, deve-se proceder à extração cirúrgica. Quando houver exposição pulpar, os mesmos princípios anteriores se aplicam, porém, o tratamento endodôntico deverá ser considerado neste limiar de 2 mm, juntamente com o estágio de desenvolvimento do dente sucessor e a rizólise do decíduo envolvido (CAMERON, 2012, p ) Fratura radicular Ribeiro (2004, p ) e Wanderley (2003, p. 2-3) conceituam a fratura radicular como lesão no tecido dentário estritamente radicular, afetando cemento, dentina e polpa dentária (Figura 23), estando o fragmento coronal com mobilidade ou deslocado de seu alvéolo. Clinicamente, observa-se um singelo deslocamento da coroa devido a extrusão, enquanto que radiograficamente, pode-se verificar o traço da fratura, fazendo adaptações as técnicas radiograficas (Figura 24). A exodontia do fragmento coronal deve ser empregada quando existir o deslocamento deste, deixando o fragmento radicular no alvélo para a rizólise fisiológica.

47 46 Figura 23 Aspecto clínico e desenho esquemático de fratura radicular (plano vestibular e oclusal, respectivamente), (elemento 51) Fonte: Adaptado de SEOP (2010) Figura 24 Radiografia periapical anterior: fratura radicular no terço apical do elemento 61 Fonte: Adaptado de Losso et al. (2011) Independentemente do tipo de lesão, em tecido dentário ou periodontal, a exodontia deverá ser empregada avaliando-se alguns critérios, no que concerne a procura imediata ou tardia pelo atendimento, o grau de cooperação da criança com a terapia, a magnitude da lesão, o grau de desenvolvimento dentário e a relação do decíduo afetado com seu sucessor permanente. Devese optar, quando possível, pela abordagem restauradora ou endodôntica, e, posteriormente considerar a exodontia, quando julgar-se necessária para a