LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT PROGRAMA 2017

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1 LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT PROGRAMA 207 Página de 6

2 MPASV Este relatório contempla os dados obtidos através das observações LOSA realizadas considerando as diretrizes do programa de auditoria de segurança em voo de linha da Aeróleo Táxi Aéreo programa 207. O Programa está intimamente ligado ao Modelo de Gerenciamento de Ameaças e Erros em Aviação (TEM). Maiores detalhes sobre o programa LOSA da Aeróleo Táxi Aéreo podem ser consultados no manual MPASV. LOSA OVERVIEW 50 - VOOS OBSERVADOS FORAM IDENTIFICADOS: EVENTOS DE ERRO 0 - EVENTOS DE AMEAÇA 3 - EVENTOS DE ESTADO INDESEJÁVEL DA AERONAVE OPERAÇÕES EM UNIDADES MARÍTIMAS OBSERVADAS: SESU, SS88, SS45, NS43, P6, P63, FPPL, SAJA, NS47, NS48, SKAU, SS75, SS86, NS38, SS56, PLAT A, PLAT B, FPS e NS40. OBSERVADORES: PAULO FERNANDO VIEIRA CASTRO, CHARLIE ZUBATY, JOÃO VITOR PINHEIRO, CHARLEI MENEZES DE CARVALHO, CARAJÁ NAZÁRIO METZKER, MARCIO FELIPE BRAGA ALVES, LEANDRO BARBOZA ANTUNES, CHRISTIAN OLDENBURG CALDAS, CRISTIANO CHICRALLA DE ALMEIDA E JACKSON BORGES DE CARVALHO. TRIPULAÇÕES OBSERVADAS: TEMPO MÉDIO DE EXPERIÊNCIA NA AVIAÇÃO DOS COMANDANTES - 25 ANOS; TEMPO MÉDIO DE EXPERIÊNCIA NA FUNÇÃO DE COMANDANTE - 8 ANOS; TEMPO MÉDIO DE EXPERIENCIA DO CMTE NO EQUIPAMENTO - 6 ANOS; TEMPO MÉDIO DE EXPERIÊNCIA NA AVIAÇÃO DOS COPILOTOS - ANOS; TEMPO MÉDIO DE EXPERIÊNCIA NA FUNÇÃO DE COPILOTO - 7 ANOS; TEMPO MÉDIO DE EXPERIENCIA DO COPILOTO NO EQUIPAMENTO - 5 ANOS; HORAS DE SONO MÉDIA DOS COMANDANTES NAS ÚLTIMAS 24 HORAS - 8 HORAS; HORAS DE SONO MÉDIA DOS COPILOTOS NAS ÚLTIMAS 24 HORAS - 8 HORAS. Página 2 de 6

3 DISTRIBUIÇÃO DOS ERROS TOP 0 CATEGORIAS DE ERROS CROSS VERIFICATION ERROR 2 CREW TO ATC ERROR 2 PROMARY INSTRUMENT OR PANEL ERROR 3 FMS / CTRL DISPLAY UNIT ERROR 5 COMMUNICATION ERROR SOP CROSS VERIFICATION ERROR 4 BRIEFING ERROR 50 PROCEDURAL ERROR 59 CALLOUT ERROR 79 CHECK LIST ERROR APP FINAL/POUSO-HELIDECK 8 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 27 TAXI/SHUTDOWN 29 DECOLAGEM -HELIDECK 50 DECOLAGEM-PISTA 52 DESCIDA/APP 65 CRUZEIRO CONSEQUENCIA DO ERRO RESPONSÁVEL PELO ERRO RESPOSTA AO ERRO IRRELEVANTE AO VOO ESTADO INDESEJÁVEL AMEAÇA TRIPULAÇÃO º OFICIAL COMANDANTE OUTROS FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO % 3% 2% 36% 26% 23% 96% 36% 77% Página 3 de 6

4 TOP - CHECK LIST ERROR CÓDIGO DE ERRO N ERROS 5. Use of nonstandard checklist protocol (i.e., use of nonstandard responses) 50 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 8 3. Completed checklist not called "complete" Missed checklist item 32 APP FINAL/POUSO-HELIDECK 9 2. Checklist performed from memory Checklist performed late or at wrong time CRUZEIRO 2 9. Self-performed no challenge or response Self-initiated checklist not called for by PF 8 TAXI/SHUTDOWN 5 7. Omitted checklist 7 DESCIDA/APP 8 5. Use of nonstandard checklist protocol (i.e., use of nonstandard responses) - Observa-se que os erros ligados a este código, em sua maioria, se referem a uso de respostas não previstas no checklist. Na maior parte das observações a resposta aos itens atendia a necessidade da pergunta, mas ainda assim em desacordo com o padrão estabelecido no checklist. 3. Completed checklist not called "complete" - Observa-se que nos erros ligados a este código, em sua maioria, o checklist foi totalmente cumprido mas o complete não foi informado. 6. Missed checklist item Este código de erro foi atribuído quando algum item foi omitido ou esquecido durante a leitura do checklist. Observa-se que o item 24 NOSE WHEEL do Before Take Off foi o mais recorrente. 2. Checklist performed from memory Este código de erro foi atribuído quando observado que um ou mais itens do checklist foram realizados sem a leitura do formulário. Excluindo dessa lista os memory itens. 22. Checklist performed late or at wrong time Este código de erro foi atribuído em sua maioria, quando observado que o before landing checklist foi realizado faltando menos de 3 milhas para o pouso. 9. Self-performed no challenge or response - Este código de erro foi atribuído em observações onde um ou mais itens do checklist foi realizado individualmente com leitura mas sem verbalização das ações. 20. Self-initiated checklist not called for by PF - Este código de erro foi atribuído em observações em que o PM solicitou o checklist no lugar do PF. 7. Omitted checklist Esse código foi atribuído em observações onde o checklist não foi solicitado para a fase do voo. Em sua maioria houve detecção e ação de correção. CONSEQUÊNCIA DO ERRO IRRELEVANTE AO VOO AMEAÇA % 99% RESPONSÁVEL PELO ERRO COMANDANTE º OFICIAL TRIPULAÇÃO OUTROS 2% 4% 47% 37% RESPOSTA AO ERRO FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 28% 72% Página 4 de 6

5 TOP 2 - CALL OUT ERROR CÓDIGO DE ERRO N ERROS 3. Omitted climb or descent callouts 3 2. Omitted takeoff callouts (i.e., V-speeds) 8 4. Omitted approach callouts 7 5. Nonstandard callouts 3 PRÉ-VOO/TAXI 2 APP FINAL/POUSO-HELIDECK 6 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 0 CRUZEIRO 0 DECOLAGEM -HELIDECK DECOLAGEM-PISTA 5 DESCIDA/APP Omitted climb or descent callouts Em sua maioria, esse código de erro foi atribuído em observações onde não foi informado o call out 00 ft para o nivelamento. Em 00 % dessas observações, a consequência foi irrelevante ao voo, ou seja, não gerou nenhum evento além do fato de omitir o callout. 2. Omitted takeoff callouts (i.e., V-speeds) Esse código foi atribuído a ausência de uma miscelânea de callouts previstos na decolagem, tais como LIFT, POWER, TAKE OFF, TDP, ALL GREEN etc. 4. Omitted approach callouts Em sua maioria, esse código foi atribuído em observações onde não foram informados os callouts LDP e 50 ft. 5. Nonstandard callouts Esse código de erro foi atribuído em observações em que foram identificados callouts não previstos ou com palavras diferentes das previstas nos procedimentos da Aeróleo Táxi Aéreo. Esse tipo de erro está distribuído em várias fases de voo. CONSEQUÊNCIA DO ERRO RESPONSÁVEL PELO ERRO RESPOSTA AO ERRO IRRELEVANTE AO VOO ERRO ADICIONAL TRIPULAÇÃO º OFICIAL COMANDANTE ATC FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 2% 8% 6% 00% 47% 33% 84% Página 5 de 6

6 TOP 3 - PROCEDURAL ERROR CÓDIGO DE ERRO N ERROS 36. Failure to monitor fuel in flight Other procedural error Operation outside landing CAT Admin duties performed at inappropriate time Operation outside takeoff CAT 3 APP FINAL/POUSO-HELIDECK 2 DECOLAGEM-PISTA 3 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 4 DESCIDA 5 PRÉ-VOO/TAXI 5 DECOLAGEM -HELIDECK 7 CRUZEIRO 33 Observa-se que os erros ligados a esta categoria estão em sua maioria concentrados na fase de cruzeiro, isso se deve ao número de erros do código 36. Failure to monitor fuel in flight que em seu total ocorreram durante o voo de cruzeiro. 36. Failure to monitor fuel in flight Esse código de erro foi atribuído a observações onde não foi notado o check de combustível a cada 30 minutos de voo. Nas observações onde o check de combustível foi feito, nota-se que as tripulações usam de técnicas diferentes para gerenciar o tempo entre os checks, alguns marcando de cabeça e outros utilizando o cronometro. 52. Other procedural error Esse código de erro foi atribuído a uma miscelânea de erros de procedimentos, mas em sua maioria foi observado que nenhum dos tripulantes estava monitorando o TAWS durante o voo. 34. Operation outside landing CAT Esse código de erro foi atribuído a observações onde não foram estabelecidos LDP, considerada elevação do helideck para o LDP e não cumprimento de parâmetros do perfil de categoria de pouso. 33. Admin duties performed at inappropriate time - Em sua maioria foi verificado que esse código foi atribuído aos erros onde as tripulações realizaram tarefas fora do momento adequado para tais. Os erros aconteceram 50% em Cruzeiro e 50% na Decolagem da pista. 35. Operation outside takeoff CAT Esse código de erro foi atribuído a observações onde não foram cumpridos os parâmetros do perfil de categoria de decolagem. CONSEQUÊNCIA DO ERRO RESPONSÁVEL PELO ERRO RESPOSTA AO ERRO IRRELEVANTE AO VOO ESTADO INDESEJÁVEL AMEAÇA TRIPULAÇÃO º OFICIAL COMANDANTE MANUTENÇÃO FALHA NA DETECÇÃO 2% 8% 2% 5% 90% 20% 63% 76% Página 6 de 6

7 TOP 4 - BRIEFING ERROR CÓDIGO DE ERRO N ERROS 38. Incomplete briefing Omitted flight de-briefing Briefing for passengers has not been read Briefing for passengers error Omitted mission briefing Omitted approach briefing 33. Briefing Error DECOLAGEM-PISTA 2 APP FINAL/POUSO-HELIDECK 2 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 4 DECOLAGEM -HELIDECK 6 DESCIDA/APP 0 PRÉ-VOO/TAXI 2 TAXI/SHUTDOWN Incomplete briefing Esse erro foi atribuído em observações onde o briefing não atingia todos os aspectos e objetivos necessários. Em sua maioria aconteceu no briefing de aproximação final, onde era priorizado o briefing de contingência de pane e esquecido o briefing de atitude e de obstáculos no setor de aproximação e helideck. 30. Omitted flight de-briefing Esse erro foi atribuído em observações onde não foi identificado qualquer tipo de de-briefing após o pouso. Este código de erro teve significativa redução, no ciclo de 206 foi observado em 86% dos voos e no ciclo de 207 em 22% dos voos. 39. Briefing for passengers has not been read Esse código de erro foi atribuído em sua maioria em observações onde o briefing para os passageiros foi feito de cabeça e não lido e sem a presença do checklist de briefing na mão do tripulante. 40. Briefing for passengers error Esse código de erro foi atribuído em observações onde foram encontrados erros no briefing dado aos passageiros na porta da cabine. 26. Omitted mission briefing e 28. Omitted approach briefing Esses códigos de erros foram atribuídos em observações onde o briefing não foi realizado. CONSEQUÊNCIA DO ERRO IRRELEVANTE AO VOO RESPOSÁVEL PELO ERRO TRIPULAÇÃO º OFICIAL COMANDANTE RESPOSTA AO ERRO FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 8% 8% 36% 00% 46% 92% Página 7 de 6

8 TOP 5 - SOP Cross Verification CÓDIGO DE ERRO N ERROS 40. Other SOP cross verification error Failure to monitor engine start Failure to cross verify FMS/FMGC inputs 3 PRÉ-VOO/TAXI 4 CRUZEIRO Other SOP cross verification error - Em sua maioria foi verificado que esse código foi atribuído aos erros onde as tripulações não realizaram o monitoramento dos sistemas e check cruzado dos parâmetros de voo. 30. Failure to monitor engine start Esse código de erro foi atribuído em observações onde os tripulantes não acompanharam a partida dos motores conforme previsto nos procedimentos da Aeróleo Táxi Aéreo. 27. Failure to cross verify FMS/FMGC inputs - Esse código de erro foi atribuído nas observações onde as tripulações não realizaram a conferência das coordenadas antes de decolar e/ou posteriormente em contato com a unidade marítima. CONSEQUÊNCIA DO ERRO RESPONSÁVEL PELO ERRO RESPOSTA AO ERRO IRRELEVANTE AO VOO TRIPULAÇÃO º OFICIAL COMANDANTE FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 4% 4% 29% 57% 00% 86% Página 8 de 6

9 OUTROS ERROS COMMUNICATION ERROR N ERROS 85. Omitted position report to ATC Crew miscommunication of information 67. Incomplete clearance readback 75. Failure to give readbacks or callbacks to ATC 78. Contact with flight coordination late or non-scheduled 80. Omitted with flight coordination 8. Other crew to external communication error 96. Other crew to external communication error FMS / CTRL DISPLAY UNIT ERROR 89. Failure to cross-verify FMS/PFD changes / position 5 PRIMARY INSTRUMENT OR PANEL ERROR 59. Wrong bug settings (i.e., airspeed or altimeter) Failure to set altitude alerter ALTA/DH CROSS VERIFICATION ERROR 25. Failure to cross-verify FD-FMS /PFD changes 26. Failure to cross-verify altimeter settings Página 9 de 6

10 DISTRIBUIÇÃO DAS AMEAÇAS TOP CATEGORIAS DE AMEAÇAS Ground Maintenance ATC Adverse Weather Environment Operational Pressure Collision risk Aircraft Malfunction Airline Operational Pressure Cabin NÚMERO DE AMEAÇAS POR FASE DE VOO TAXI/SHUTDOWN DECOLAGEM-HELIDECK 6 DESCIDA/APP 7 APP FINAL/POUSO-HELIDECK 7 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO 0 DECOLAGEM-PISTA 4 PRÉ-VOO/TAXI 20 CRUZEIRO RESPOSTA A AMEAÇA Detectado e tomada ação Falha na detecção Detectado e não tomada ação 4% 5% CONSEQUENCIA DA AMEAÇA Irrelevante ao voo Ligada a um erro Estado indesejável da Aeronave % 25% 8% 74% Página 0 de 6

11 TOP AMEAÇAS - CABIN CABIN N AMEAÇAS 38. Cabin event/distraction/interruption Pilot incapacitation / Physiological need 4 NÚMERO DE AMEAÇAS POR FASE DE VOO APP FINAL/POUSO-AEROPORTO PRÉ-VOO/TAXI DESCIDA/APP APP FINAL/POUSO-HELIDECK 2 DECOLAGEM-HELIDECK 3 DECOLAGEM-PISTA 4 CRUZEIRO Cabin event/distraction/interruption - Em sua maioria esse código de ameaça foi atribuído em observações em que um ou mais tripulante estava distraído durante uma fase crítica do voo. Foram identificadas ameaças como papo paralelo ao executar tarefas importantes, papo paralelo na frequência da empresa, cabine não estéril em fases críticas. 44. Pilot incapacitation / Physiological need - Em sua totalidade esse código de ameaça foi atribuído em observações onde o Oficial não alcançava a alavanca do trem de pouso, em todos os casos foi solicitado ao Comandante comandar a posição do trem de pouso. CONSEQUÊNCIA DA AMEAÇA RESPOSTA A AMEAÇA IRRELEVANTE AO VOO LIGADO A UM ERRO FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 47% 53% 58% 42% Página de 6

12 TOP 2 AMEAÇAS AIRLINE OPERATIONAL PRESSURE AIRLINE OPERATIONAL PRESSURE N AMEAÇAS 37. Tight flight time for the mission Operational time pressure (delays, OTP, late arriving pilot or aircraft) 7 DESCIDA/APP PRÉ-VOO/TAXI 6 CRUZEIRO Tight flight time for the mission - Em sua totalidade esse código de ameaça foi atribuído em observações onde a tripulação demonstrava preocupação com o tempo de voo estabelecido pela contratante, mudança de nível procurando vento favorável e/ou fazendo conta do tempo, preocupado com possível glosa. 35. Operational time pressure (delays, OTP, late arriving pilot or aircraft) - Em sua maioria esse código de ameaça foi atribuído em observações onde foi verificado atraso no voo. CONSEQUÊNCIA DA AMEAÇA RESPOSTA A AMEAÇA IRRELEVANTE AO VOO LIGADO A UM ERRO FALHA NA DETECÇÃO DETECTADO E TOMADO AÇÃO DETECTADO E NÃO TOMADO AÇÃO 24% 6% 8% 76% 76% Página 2 de 6

13 TOP 3 AMEAÇAS AIRCRAFT MALFUNCTION AIRCRAFT MALFUNCTION N AMEAÇAS 30. Aircraft malfunction unexpected by crew 3. Automation event or anomaly 5 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO PRÉ-VOO/TAXI DESCIDA/APP DECOLAGEM-PISTA APP FINAL/POUSO-HELIDECK DECOLAGEM-HELIDECK CRUZEIRO Aircraft malfunction unexpected by crew - Esse código de ameaça foi atribuído em observações onde falhas técnicas foram identificadas nos sistemas da aeronave. 3. Automation event or anomaly - Em sua maioria esse código de ameaça foi atribuído em observações em que foram verificadas falhas técnicas no sistema de automação da aeronave. CONSEQUÊNCIA DA AMEAÇA RESPOSTA A AMEAÇA IRRELEVANTE AO VOO ESTADO INDESEJÁVEL DA AERONAVE DETECTADO E TOMADO AÇÃO 6% 94% 00% Página 3 de 6

14 TOP 4 AMEAÇAS - COLLISION RISK COLLISION RISK N AMEAÇAS 55. Bird deviation 3 DECOLAGEM-PISTA 4 DESCIDA/APP 4 APP FINAL/POUSO-AEROPORTO Bird deviation - Em sua totalidade esse código de ameaça foi atribuído em observações em que desvios de pássaros foram necessários. CONSEQUÊNCIA DA AMEAÇA RESPOSTA A AMEAÇA IRRELEVANTE AO VOO LIGADO A UM ERRO DETECTADO E TOMADO AÇÃO FALHA NA DETECÇÃO 8% 5% 92% 85% Página 4 de 6

15 TOP 5 AMEAÇAS ENVIRONMENT OPERATIONAL PRESSURE Environment Operational Pressure N AMEAÇAS 28. Traffic (air or ground congestion) 2 DECOLAGEM-HELIDECK CRUZEIRO DECOLAGEM-PISTA APP FINAL/POUSO-HELIDECK 3 3 PRÉ-VOO/TAXI Traffic (air or ground congestion) - Em sua maioria esse código de ameaça foi atribuído em observações onde foi verificado que o congestionamento de tráfego ou de fonia gerou sobrecarga de trabalho ao voo. CONSEQUÊNCIA DA AMEAÇA RESPOSTA A AMEAÇA IRRELEVANTE AO VOO LIGADO A UM ERRO DETECTADO E TOMADO AÇÃO 50% 50% 00% Página 5 de 6

16 ESTADOS INDESEJÁVEIS DA AERONAVE Descreva Tipo Código Como lidou a Tripulação A AERONAVE ARREMETEU RETORNANDO PARA O CONTINENTE SEM EFETUAR O POUSO DEVIDO TURBULÊNCIA NA FINAL DA PLATAFORMA Aircraft Handling. Unstable approach FP 2P COMUNICOU A ARREMETIDA. AFTER TAKE OFF EFETUADO PELO P MP O FP COPILOTO DIMINUIU MUITO A VELOCIDADE SAINDO DO PERFIL DE CAT B Aircraft Handling. Unstable approach COMANDANTE ALERTOU O PILOTO QUE ESTAVA FORA DO PERFIL NA PROA 338 A AERONAVE DEVERIA ESTAR VOANDO EM NÍVEL PAR, MAS O CMTE SOLICITOU NÍVEL ÍMPAR Aircraft Handling 7. Unauthorized airspace penetration APÓS NIVELAR, O OFICIAL QUESTIONOU QUANTO AO NÍVEL E O CMTE MUDOU PARA NÍVEL PAR Página 6 de 6