Análise da função respiratória em crianças com Paralisia Cerebral submetidas à fisioterapia: revisão bibliográfica. Centro Universitário Barão de Mauá

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1 Análise da função respiratória em Paralisia Cerebral submetidas à fisioterapia: revisão bibliográfica Roberta Adriele Caetano Lazaro 1, Robson Ricardo Lopes 2 1,2 Centro Universitário Barão de Mauá 1 robertadriele@hotmail.com, 2 robson.ricardo@baraodemaua.br Resumo Este artigo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada no Banco de Dados de Evidência em Fisioterapia (PEDro), que buscou abordagens fisioterapêuticas com enfoque em reabilitação respiratória de paralisia cerebral. Introdução A Paralisia Cerebral (PC) é descrita como um grupo de desordens permanentes relacionadas ao desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitações funcionais atribuídas a distúrbios não progressivos no cérebro fetal ou infantil em desenvolvimento (ROSENBAUM et al., 2007). Estas desordens motoras são frequentemente acompanhadas por distúrbios da sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento podendo estar associada com a epilepsia e problemas musculoesqueléticos secundários (ROSENBAUM et al., 2007; NOVAK, 2014). Com relação às alterações motoras, a PC é classificada em três grupos de acordo com a alteração mais dominante, sendo eles: espástico, atáxico ou discinético. Dentro da classificação do discinético, há a diferenciação de distonia e coreoatetose. É recomendável que o termo misto seja evitado (ROSENBAUM et al., 2007). A espasticidade esta presente em 80% dos casos de PC e esta manifestação pode ser acompanhada de hipertonia sendo responsável por um desequilíbrio muscular, levando a alteração neste controle (Burns Y, Gelmour J, Kentish M, Macdonald J.). Esta alteração do controle neuromuscular promove alterações na cinemática corporal e consequentemente alterações na mecânica respiratória. Quanto à distribuição topográfica, a PC é classificada em unilateral, quando um hemicorpo é comprometido, e em bilateral, quando ambos os lados são comprometidos (ROSENBAUM et al., 2007). A paralisia cerebral espástica bilateral é a mais frequente envolvendo 62% dos casos (38% diplégicas e 23% quadriplégicas) e a PC unilateral com 39% dos casos (CEREBRAL PALSY ALLIANCE, 2015). As desordens motoras frequentemente são acompanhadas pelo comprometimento dos sistemas musculoesquelético, neuromotor e sensorial, contribuindo para limitações nas atividades funcionais (BAX et al., 2005). Esta lesão pode resultar em alterações na estrutura e função de diversos sistemas orgânicos, especialmente o sistema nervoso e, secundariamente, os sistemas: muscular, sensorial, cardiorrespiratório, entre outros (CHEN; WOOLLACOTT, 2007; LIU, ZAINO; MCCOY, 2007). As alterações nos sistemas podem desenvolver o encurtamento da musculatura inspiratória, e fraqueza da musculatura abdominal e expiratória, postura elevada dos ombros e hiperatividade da musculatura da cervical que contribuem pra a manutenção da elevação do tórax com projeção do osso esterno durante o ciclo respiratório, ocorre aumento da capacidade residual funcional e a diminuição da capacidade vital faz com que as costelas e o esterno fiquem na posição de inspiração durante todo o ciclo respiratório, aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax (Borges MBS, Galigali AT, Assad RA). A associação da tensão permanente com o pobre alongamento muscular que provoca deficiência ao fluxo expiratório eleva a capacidade residual funcional e o volume corrente. Na PC a escoliose e a cifoescoliose são complicações comuns como mostra a figura 1. Objetivo Revisão bibliográfica sobre a atuação da fisioterapia respiratória em Paralisia Cerebral por meio de análise do banco de dados de evidências de fisioterapia. Figura 1 - Alterações posturais secundárias a PC

2 Resultados Após a busca bibliográfica, foram encontrados sete artigos, sendo três artigos excluídos. Como representado na figura 2. Figura 2 - Representação do processo da busca bibliográfica 07 artigos Metodologia Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica avançada direcionada ao banco de dados de evidências de fisioterapia (PEDro), este fornece os detalhes da citação, o resumo e um link para o texto completo, quando possível. Todos os ensaios no PEDro são avaliados independentemente quanto à qualidade. 04 Incluídos 1 - Ano de publicação inferior a Excluídos 2 - Relacionados a DNM na infância Tabela 1 - Descrição da pontuação referente à qualidade dos estudos de acordo com o PEDro A pontuação dos artigos variaram entre 04 a 07 pontos na escala PEDro. E isso demonstra boa a alta qualidade dos artigos. Tabela 2 - Apresentação dos artigos com referência a pontuação obtida pelo PEDro Artigo The effect of feedback respiratory training on pulmonary function of children with cerebral palsy: a randomized controlled preliminary report [with consumer summary Pontuação PEDro 7/10 Change in pulmonary function after incentive spirometer exercise in children with spastic cerebral palsy: a randomized controlled study 5/10 PEDro (Physiotherapy Evidence Database) O PEDro é produzido pelo Instituto de Saúde Musculoesquelética da Escola de Saúde Pública da Universidade de Sydney e é hospedado pela NeuroscienceResearchAustralia (NeuRA). Os descritores utilizados foram: Cerebral Palsy na categoria Abstract & Title e Respiratory Therapy na categoria Therapy. Os critérios de inclusão dos artigos foram: Pontuação na escala PEDro e publicados a partir de Safety, tolerability, and efficacy of highfrequency chest wall oscillation in pediatric patients with cerebral palsy and neuromuscular diseases: an exploratory randomized controlled trial Mechanical insufflation-exsufflation versus conventional chest physiotherapy in children with cerebral palsy [with consumer summary] 5/10 4/10 Os artigos selecionados estão representados na tabela a seguir:

3 Tabela 3 - Apresentação dos artigos obtidos pelo PEDro Ano / Autor Título Objetivo Métodos Resultados Conclusão 2017 Siriwat R, Deerojanaw ong J, Sritippayaw an S, Hantragool S, Cheanprapa i P. Mechanical insufflationexsufflation versus conventional chest physiotherapy in children with cerebral palsy [with consumer summary] Comparar a eficácia na redução da permanência hospitalar e na melhora das atelectasias em paralisia cerebral espástica quadriplégica com infecção do trato respiratório inferior. Estudo controlado randomizado. Crianças com PC espástica quadriplégica, com idade entre 6 meses e 18 anos, admitidas para infecções respiratórias inferiores. As crianças foram randomizadas. Foram incluidas 22 crianças. Os dados demográficos foram comparáveis nos dois grupos. O tempo de permanência hospitalar foi semelhante nos dois grupos (MI-E 4-24 d vs CPT 6-42 d, P = 0,15). Havia 17 indivíduos com atelectasia (MI-E [n = 9] versus CPT [n = 8]). Neste subgrupo de atelectasia, o MI-E encurtou o tempo de terapia quando comparado com o CPT (2,9 ± 0,8 d vs 3,9 ± 0,6 d, P = 0,01). O MI-E é comprovadam ente benéfico no encurtamento da duração da infecção das vias aéreas em paralisia cerebral espástica quadriplégica, apresentando infecções respiratórias inferiores e atelectasias. O MI-E é uma intervenção segura e eficiente para a limpeza das vias aéreas. Nenhuma complicação observada. foi 2016 Choi JY, Rha D-W, Park ES. Change in pulmonary function after incentive spirometer exercise in children with spastic cerebral palsy: a randomized controlled study Investigar o efeito do exercício inspiratório com espirometria (ISE) sobre a função pulmonar e o tempo máximo de fonação (MPT) em paralisia cerebral espástica (PC). 55 PC foram divididas aleatoriamente em dois grupos: o experimental e o controle. Ambos os grupos foram submetidos a terapia de reabilitação abrangente. O grupo experimental foi submetido a ISE adicional. A capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), relação VEF1 / CVF, pico de fluxo expiratório (PFE) e TMF foram avaliadas como medidas de desfecho antes e após 4 semanas de treinamento. Melhoras significativas na CVF, VEF1, PFE e TMF no grupo experimental, mas não no grupo controle. Além disso, as melhoras na CVF, VEF1 e TMF foram significativamente maiores no grupo experimental do que no grupo controle. Os resultados deste estudo randomizado controlado apoia o uso de ISE para melhorar a função pulmonar e controle da respiração para a produção de fala em PC.

4 2013 Lee HY, Cha YJ, Kim K. The effect of feedback respiratory training on pulmonary function of children with cerebral palsy: a randomized controlled preliminary report [with consumer summary Investigar o efeito do treinamento respiratório de feedback sobre a função pulmonar de paralisia cerebral. 22 PC foram aleatoriamente designados para dois grupos: o grupo experimental (feedback treinamento respiratório) e o grupo controle. Treinamento respiratório de feedback e terapia de reabilitação abrangente foram realizadas por crianças do grupo experimental. Terapia de reabilitação abrangente foi realizada por crianças do grupo controle. As crianças de ambos os grupos receberam treinamento três vezes por semana por um período de quatro semanas. Melhoras significativas na função pulmonar foram observadas após o treinamento no grupo experimental (p <0,05). Maiores ganhos foram observados no grupo experimental do que no grupo controle (p <0,05). Os valores da capacidade vital forçada aumentaram em 50%, o volume expiratório forçado no primeiro segundo aumentou em 40% como resultado do treinamento no grupo experimental. O grupo controle não apresentou alterações significativas na função pulmonar após o treinamento (p> 0,05). A participação no feedback do treinamento respiratório resultou em melhora da função pulmonar de paralisia cerebral Yuan N, Kane P, Shelton K, Matel J, Becker BC, Moss RB. Safety, tolerability, and efficacy of high-frequency chest wall oscillation in pediatric patients with cerebral palsy and neuromuscular diseases: an exploratory randomized controlled trial As secreções e infecções das vias aéreas são comuns na paralisia cerebral e nas doenças neuromusculares, verificar se a fisioterapia torácica apresentas beneficios. Estudo prospectivo, randomizado, controlado de oscilação da parede torácica de alta frequência e fisioterapia respiratória padrão Foi realizado em participantes com doença neuromuscular ou paralisia cerebral. Os cuidadores foram questionados quanto à adesão à terapia. A adesão ao esquema prescrito foi maior com a oscilação da parede torácica de alta frequência (P = 0,036). Nossos dados sugerem segurança, tolerabilidade e melhor adesão à oscilação da parede torácica de alta freqüência. Melhoria na desobstrução das vias aéreas pode ajudar a prevenir hospitalizaçõe s. Ensaios controlados maiores são necessários para confirmar esses resultados. Um total de 28 participantes inscritos, 23 concluídos.

5 Discussão A busca apresentou a participação de 99 crianças com PC divididas em três artigos. Foram revisados 4 artigos entre os anos de 2010 a 2017.Os resultados obtidos no presente estudo demostraram a importância da fisioterapia respiratória associada ou não a aparelhos de reabilitação respiratória em pacientes acometidos por PC, isso é demonstrado no estudo randomizado de SIRIWAT et al. (2017) onde foram incluídas 22 paralisia cerebral, que apresentaram atelectasia e infecções de via áreas inferiores, das quais 17 apresentaram melhora na capacidade de reexpansão e desobstrução pulmonar pelo uso do MI-E, favorecendo assim a alta hospitalar precoce. CHOI et al. (2016) avaliaram em um estudo randomizado um grupo de paralisia espástica que receberam uma abordagem através do exercício inspiratório de espirometria (ISE). Logo após a intervenção todos os voluntários foram avaliados, através da capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), relação VEF1 / CVF, pico de fluxo expiratório (PFE) e TMF como medidas de resultado antes e após 4 semanas de treinamento. Houve melhorias significativas na CVF, VEF1, PFE e TMF no grupo experimental, mas não no grupo controle. Este estudo demonstrou que uso de ISE melhora a função pulmonar e respiração controle da produção de fala em PC. De acordo com os achados do estudo randomizado de LEE et al. (2013) o treinamento respiratório apresenta melhores resultados na função pumonar em comparação a terapia de reabilitação abrangente. Os valores da capacidade vital forçada aumentaram em 50%. O uso da fisioterapia respiratória padrão e da ocilaçao da parede torácica de alta frequência em indivíduos com paralisia cerebral e doenças neuromusculares descritos no estudo de YUAN et al. (2010) melhoram a função pulmonar, das quais os resultados obtidos foram semelhantes aos outros estudos, ápos intervenção fisioterapêutica baseada na fisioterapia respiratoria padrão. Os resultados obtidos no presente estudo também demostram que as tecnicas de desobstrução pulmonar visam além da higiene em vias aéreas, um ótimo recurso para prevenção das internações a longo prazo. Assim podemos considerar que a fisioterapia respiratória em pacientes com alterações na capacidade funcional respiratória especificamente em pacientes com PC, apresentam-se como um importante recurso para redução das sequelas funcionais respiratórias e da manutenção da capacidade funcional respiratória nesses indivíduos. Conclusão O uso da fisioterapia respiratória padrão associado ao uso de aparelhos de reexpansão e desobstrução pulmonar, apresentam uma alta eficácia no tratamento em indivíduos com alterações músculo esqueléticas e respiratórias, assim diminuindo as complicações pós admissão hospitalar e contribuindo para alta precoce. Novos estudos são necessários para identificar protocolos e tratamentos específicos para constatar técnicas eficazes na reabilitação pulmonar em indivíduos com paralisia cerebral e doenças neuromusculares. Referências BAX, M. et al.: Proposed definition and classification of cerebral palsy. DevMedChildNeurol,v.47, n.8, p , BORGES, Maria Beatriz Silva e; GALIGALI, Amanda Torrezan; ASSAD, Raquel Aboudib. Prevalência de distúrbios respiratórios em paralisia cerebral na clínica escola de fisioterapia da Universidade Católica de Brasília. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 18, n. 1, p.37-47, mar BURNS Y, GELMOUR J, KENTIS M, MACDONALD J. Fisioterapia na criança com problemas neurológicos, neuromusculares e de desenvolvimento do sistema nervoso. In: Fisioterapia e Crescimento na Infância. São Paulo: Santos Livraria Editora, 1999, p CEREBRAL PALSY ALLIANCE, Disponível em: content/uploads/2017/11/cpa156_2017-annual- Report_FA2-LR_web.pdf.Acessoem: 03 fev 16. CHEN, J.; WOOLLACOTT, M.H. Lower extremity kinetics for balance control in children with cerebral palsy. Journalof Motor Behavior. V. 39, p CHOI, Ja Young; RHA, Dong-wook; PARK, Eun Sook. Change in Pulmonary Function after Incentive Spirometer Exercise in Children with Spastic Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Study. Yonsei Medical Journal, [s.l.], v. 57, n. 3, p , LEE, Hye Young; CHA, Yong Jun; KIM, Kyoung. The effect of feedback respiratory training on pulmonary function of children with cerebral palsy: a randomized controlled preliminary report. Clinical Rehabilitation, [s.l.], v. 28, n. 10, p , 29 jul

6 LIU, W.-Y.; ZAINO, C. A.; MCCOY, S. W. Anticipatory postural adjustments in children with cerebral palsy and children with typical development. Pediatric PhysicalTherapy, V. 19, n. 3, p NELSON CA. Paralisia Cerebral. In: Umphred DA. Reabilitação Neurológica. 4ª. ed. São Paulo: Manole, 2004, p NOVAK, I. Evidence-Based Diagnosis, health care, and rehabilitation for children with cerebral palsy. Journal of Child Neurology, Littleton, v. 29, n. 8, p , ROSENBAUM, P. et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April Developmental Medicine&ChildNeurology, London, v.49, n.6, p.8-14, SIRIWAT, Rasintra et al. Mechanical Insufflation- Exsufflation Versus Conventional Chest Physiotherapy in Children With Cerebral Palsy. Respiratory Care, [s.l.], v. 63, n. 2, p , 24 out YUAN, Nanci et al. Safety, Tolerability, and Efficacy of High-Frequency Chest Wall Oscillation in Pediatric Patients With Cerebral Palsy and Neuromuscular Diseases: An Exploratory Randomized Controlled Trial. Journal Of Child Neurology, [s.l.], v. 25, n. 7, p , 31 mar