REGULAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DA ENERGISA SERGIPE - CAGIPE

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1 REGULAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DA ENERGISA SERGIPE - CAGIPE FINALIDADE O serviço de Assistência Médica - SAM, tem por finalidade atender os associados da CAGIPE e seus dependentes, na forma estabelecida pelo presente regulamento DOS BENEFICIÁRIOS São beneficiários da SAM os titulares e seus dependentes que atendam as condições previstas neste regulamento SÃO TITULARES: a) - os empregados da ENERGIPE associados do INERGUS, os empregados do INERGUS associados a este Instituto, e os empregados da CAGIPE; b) - os inativos, a qualquer título, e pensionistas cujos proventos e pensões resultem de vinculação empregatícia com a ENERGIPE, INERGUS E CAGIPE e de conformidade, com o disposto na letra a deste item; c) - os diretores da ENERGIPE, não empregados, que não possuam na sua empresa de origem, planos de assistência médica DEPENDENTES DIRETOS: a) - cônjuge; b) - companheiro (a) com filho em comum ou co-habitação comprovada a partir de 5 (cinco) anos; c) - filhos solteiros até 18 (dezoito) anos; d) - filhas solteiras até 21 (vinte e hum) anos; e) - filhas e/ou filhos solteiros inválidos; f) - filhas e/ou filhos solteiros até 24 (vinte e quatro) anos, cursando o nível superior. 1

2 DEPENDENTES INDIRETOS INSCRITOS ATÉ 30/09/2004 a) - A mãe viúva ou solteira que viva as expensas do associado, quando maior de 50 (cinqüenta) anos de idade e rendimento igual ou inferior a um salário mínimo; ou a mãe inválida que viva as expensas do associado e com rendimento igual ou inferior a um salário mínimo; b) - Pai inválido que viva às expensas do associado e com rendimento igual ou inferior a um salário mínimo; ou o pai aposentado com mais de 60 (sessenta) anos de idade e rendimentos comprovados de até 01 (hum) salário mínimo; c) - Os genitores enquadrados nos itens a e c do artigo 2.1.3, deverão ter suas dependências comprovadas através do imposto de renda do associado mediante declaração do setor de pessoal da ENERGIPE, INERGUS ou CAGIPE; d) - A mãe solteira de quem fala o item a do artigo 2.1.3, deve provar de que não houve alteração de seu estado civil. e) A partir de 01 de outubro de 2004 ficam vedadas novas inscrições dos dependentes relacionados no item DEPENDENTES INDIRETOS a) Menor sob a guarda ou tutela judicial, que resida com o titular; À pensionista não é permitida a inscrição de dependente, salvo se nascituro na data em que ocorrer o óbito do titular Não podem ser inscritos como beneficiários, concomitantemente, a esposa e a companheira ou esposo e o companheiro Para que o(a) companheiro(a) seja inscrito na CAGIPE, é necessário que ambos estejam legalmente desimpedidos para a união A inscrição de dependentes, para fins de utilização da CAGIPE, somente é promovida mediante pedido do titular e quando forem atendidas todas as exigências previstas DA PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO Perderá a condição de beneficiário da CAGIPE: O titular. a) - que perder a condição de empregado(a) da ENERGIPE, INERGUS e CAGIPE, exceto pela aposentadoria, ou aqueles que deixarem de ser associados do INERGUS; 2

3 b) - pensionista, pela extinção do benefício O dependente direto ou indireto. a) - cujo titular perder esta condição, exceto por motivo de óbito. Sendo nessa condição mantidos os dependentes do mesmo; b) - cônjuge, pela separação judicial ou divórcio; c) - cônjuge, pela anulação do casamento; d) - companheiro(a) pela extinção da situação de fato; e) - filho(a), ao completarem maioridade, resguardado o disposto no item 2.1.2, letras e e f ; f) - menor sob a guarda ou tutela judicial que completar 21 (vinte e hum) anos; g) - pela cessação da invalidez; h) - mediante requerimento do titular, solicitando o cancelamento da inscrição na CAGIPE, como dependente, sendo isto aplicável ao dependente indireto; i) - pelo matrimônio; j) - quando não forem cumpridas todas as condições exigidas neste regulamento Constatada a inscrição promovida indevidamente, a mesma será cancelada imediatamente e a despesa havida com o dependente deve ser ressarcida integralmente à CAGIPE pelo titular REGIME DE ATENDIMENTO: O SAM será prestado aos seus titulares e seus dependentes, através de 03 (três) regimes: Regime de Livre Escolha: No regime de livre escolha, os beneficiários serão atendidos mediante livre escolha entre médicos, hospitais, clínicas, serviços auxiliares de diagnósticos, terapia e de pronto socorro; credenciados pela CAGIPE mediante apresentação da carteira de identificação, sendo o acesso aos serviços nos termos deste regulamento Regime de Escolha Direcionada; Na escolha direcionada o beneficiário é atendido pelos credenciados constantes da relação direcionada, fornecida pela CAGIPE; O beneficiário da CAGIPE é atendido por médicos, hospitais, clínicas, serviços auxiliares de diagnósticos, terapia pronto - socorro, credenciados pela CAGIPE, mediante apresentação de carteira de identificação, sendo o acesso aos serviços nos termos do presente regulamento. 3

4 a) - na utilização dos serviços de escolha direcionada, o beneficiário terá um desconto de 10% (dez por cento) sobre o desconto devido da Assistência Médica utilizada; b) - a CAGIPE só considera para escolha direcionada os atos e serviços com redução de preços mínimos de 15% (quinze por cento) Regime de Reembolso: Reembolso das despesas; O reembolso das despesas de serviços não credenciados pela CAGIPE será feito com observância dos limites estabelecidos na tabela da AMB e A.H. E. S. e nas condições previstas no presente regulamento A comprovação da realização de despesas assistenciais, previstas neste regulamento, para fins de reembolso, é feita mediante a apresentação de original do recibo e./ou nota fiscal quitada, emitida em prazo inferior e 60 (sessenta) dias, sem rasuras ou emendas, quando for o caso: a) - nome do titular; b) - nome do beneficiário; c) - discriminação de cada procedimento; d) - quantidade e valor unitário por procedimento; e) - valor total do recibo ou nota fiscal; f) - nome e especialidade do profissional ou entidade que realizou o atendimento; g) - endereço do profissional ou entidade; h) - data, horário e local do atendimento; i) - data da emissão; j) - período de internação (quando for o caso); l) - assinatura do profissional ou responsável pela entidade sobre o carimbo ou timbre; m) - CPF ou CGC; n) - número de inscrição do profissional no respectivo conselho O reembolso de despesas feitas pelos titulares e dependentes, com Assistência Médica, em hospitais, clínicas e médicos não credenciados, ocorrerá com base nas tabelas da AMB e A.H.E.S.: a) - serviços e procedimentos não credenciados, indispensáveis à sobrevivência ou recuperação do beneficiário, mediante apresentação de relatório médico, aceito pela CAGIPE; b) - anestesia; c) - urgência ocorrida com o beneficiário ou seu dependente, estando os mesmos em trânsito, em outra localidade que o impeça de utilizar o serviço credenciado pela CAGIPE. 4

5 5.0 - ASSISTÊNCIA PREVENTIVA 01 - tratamento clínico; 02 - tratamento cirúrgico; 03 - consulta médica; 04 - exames laboratoriais; 05 - exames radiográficos; 06 - obstetrícia; 07 - tratamento foniátrico; 08 - tratamento fisioterápico; 09 - tratamento psicológico; 10 - tratamento homeopático; Para a intervenção cirúrgica, exames especializados, exames laboratoriais e radiográficos, tratamento clínico, fisioterápico, psicológico e homeopático, faz-se necessária a apresentação da requisição médica ( do médico credenciado ou não credenciado), em formulário da CAGIPE e na falta deste, o usuário deverá dirigir-se à CAGIPE para transcrição Consultas particulares dos médicos conveniados, em horário previamente estabelecidos e sob o regime de LIVRE ESCOLHA OU ESCOLHA DIRECIONADA Consultas em serviços de pronto socorro credenciados pela CAGIPE, para os casos de emergência, através de médicos plantonistas Internação hospitalar durante 20 (vinte) dias/ano, por usuário. Em casos graves, o prazo poderá ser prorrogado pelo médico da CAGIPE, com aval de sua diretoria. A internação abrangerá os seguintes serviços: a) - diárias; b) - dietéticos; c) - de internação, de sala de operação, de sala de gesso, inclusive materiais e medicamentos usados em todas as suas unidades; d) - gerais de enfermagem; e) - exames complementares específicos para diagnósticos, controle de tratamento e evolução da doença que motivou a internação, até a alta hospitalar; f) - medicamentos prescritos pelo médico, anestésico e oxigênio; g) - de transfusão de sangue ou plasma. 5

6 5.5 - Utilização da U.T.I., nos casos de indicação médica, em hospitais que possuam instalações adequadas, até o limite de 5 (cinco) dias por ano. Os dias excedentes desse prazo serão de inteira responsabilidade do associado, salvo quando recomendado pelo médico da CAGIPE Assistência psicológica e psiquiátrica; Considera-se assistência psicoterápica, para fins de custeio pela CAGIPE, os procedimentos realizados nas modalidades de psicoterápica e avaliação psicológica A psicoterápica compreende os procedimentos de psicoterapia individual, psicoterapia em grupo, psicomotricidade, orientação aos pais do menor O tratamento psicológico compreende: a) - Psicoterapia, que deve ser realizada no máximo de 12 (doze) sessões mensais por beneficiário A consulta psicológica tem carência de 90 (noventa) dias e a psiquiátrica de 15 (quinze) dias; Não são custeadas: a) - avaliação pedagógica; b) - orientação vocacional; c) - psicoterapia com objetivo profissional; d) - teste psicotécnico CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA Somente serão autorizados os procedimentos estritamente reparadores que, comprovadamente, se destinam à reparação de perdas de substâncias do organismo, adquiridas por acidente Em nenhuma hipótese a CAGIPE custeará cirurgia plástica embelezadora ou estética, inclusive a despesa pela decorrente CONSULTA ELETIVA Cada beneficiário da CAGIPE tem direito a 02 (duas) consultas médicas por mês, obedecendo-se aos valores da tabela da AMB A entrega e a avaliação de exame complementar não são considerados como consulta para efeito de pagamento, devendo o beneficiário respeitar o prazo de 15 (quinze) dias após a consulta para retorno DIÁRIA E INTERNAÇÃO Para o internamento, será necessário a guia fornecida pela CAGIPE, mediante solicitação médica. 6

7 8.2 - Será admitida a prorrogação dos prazos de internação, a critério médico e aceito pela CAGIPE A diária de internação, para fins de custeio pela CAGIPE cobre as seguintes acomodações: a) - enfermaria - acomodações coletivas de 02 (dois) a 06 (seis) leitos, sem telefone, sem televisão e sem direito a acompanhante; b) - quarto, com ou sem acompanhante, de acordo com este regulamento, com acomodações até para 02 (dois) leitos, com banheiro privativo; c) - apartamento, acomodações privativas com banheiro, telefone, ar - condicionado, com acompanhante Medicamento e material: a) - O medicamento e material utilizado em internação, sala de cirurgia, sala de curativo e pronto socorro tem, como preços admitidos, os valores constantes do guia farmacêutico e/ou tabela da Associação dos Hospitais do Estado de Sergipe - AHES Quando o medicamento ou o material não constar da referida guia e/ou tabela da AHES., seu preço deve ser comprovado através de segunda via ou cópia da nota fiscal, ou documento julgado equivalente pela CAGIPE ATENDIMENTO EM CONSULTÓRIO E HOSPITAIS O atendimento em consultório e a assistência hospitalar abrange as seguintes especialidades clínicas e cirúrgicas: 01 - Alergologia; 02 - Anestesiologia; 03 - Angiologia; 04 - Cirurgia Buco - Maxilo - Facial em decorrência de acidente; 05 - Broncoesofagologia; 06 - Cancerologia; 07 - Cardiologia; 08 - Cirurgia Geral; 09 - Cirurgia Gastroenterologica; 10 - Cirurgia Pediátrica; 11 - Cirurgia Plástica Reparadora; 12 - Cirurgia Torácica; 13 - Cirurgia Vascular-Periférica; 14 - Cirurgia Cardiovascular; 15 - Citopatologia; 16 - Clínica médica; 17 - Dermatologia; 18 - Doença Infecciosa e Parasitária; 19 - Endocrinologia; 20 - Fisiatria; 7

8 21 - Fonoaudiologia - 12 (doze) sessões mensais; 22 - Gastroenterologia; 23 - Ginecologia; 24 - Hematologia; 25 - Homeopatia; 26 - Nefrilogia 27 - Neurocirurgia; 28 - Neurologia; 29 - Obstetrícia; 30 - Oftalmologia; 31 - Ortopedia; 32 - Otorrinolaringologia; 33 - Pediatria; 34 - Pneumologia; 35 - Proctologia; 36 - Psiquiatria; 37 - Psicologia; 38 - Radiologia; 39 - Radioterapia; 40 - Reumatologia; 41 - Traumatologia; 42 - Urologia; 43 - Analgesia - quando em parto fórceps Serviços complementares de diagnóstico e terapia, mediante requisição médica, nas localidades onde houver disponibilidade técnica para os seguintes exames: 01 - Anatomia Patológica; 02 - Citopatologia; 03 - Anestesia; 04 - Eletrocardiografia; 05 - Eletroencefalografia; 06 - Endoscopia; 07 - Fisiatria - 30 (trinta) sessões por ano, por serviço e por patologia; 08 - Gasoterapia; 09 - Hemoterapia; 10 - Medicina Nuclear; 11 - Patologia clínica (análise clínicas) 12 - Geriatria; 13 - Alergologia/Imunologia; 14 - Provas de função pulmonar; 15 - Ultrassonografia - 02 (duas) por ano, por usuário, com solicitação de médico credenciado ou não credenciado; 8

9 16 - Tomografia computadorizada - 01 (uma) por ano, por usuário, com solicitação de médico credenciado ou não credenciado com relatório justificando a necessidade, para análise e parecer do médico da CAGIPE, com anuência da Diretoria; 17 - Cintilografia - 01 (uma) por ano, por usuário com solicitação de médico credenciado ou não credenciado com relatório justificando a necessidade, para análise e parecer da médica da CAGIPE com anuência da Diretoria; 18 - Ecocardiografia - 01 (uma) por ano, por usuário, com solicitação do médico credenciado ou não credenciado; 19 - Cicloergometria - 01 (uma) por ano, por usuário, com solicitação de médico credenciado ou não credenciado; OBS: Os exames de ultrassonografia, tomografia computadorizada, ciltilografia, ecocardiografia e cicloergometria, quando necessário ultrapassar os limites estabelecidos nos itens 15, 16, 17, 18, 19 deverá ser apresentada, para análise e parecer do médico da CAGIPE e anuência da Diretoria, solicitação de exame, acompanhada dos resultados dos exames anteriores e relatório médico, justificando a necessidade da realização de um novo exame AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Os procedimentos assistências, relacionados a seguir, dependem de autorização prévia e relatório médico para que sejam custeados pela CAGIPE: 01 - assistência a excepcional; 02 - assistência fonoaudiológica; 03 - assistência psicológica; 04 - assistência psiquiátrica; 05 - angiocardiografia; 06 - cirurgia plástica reparadora; 07 - cintilografia; 08 - clister opaco do aparelho digestivo; 09 - cardiotocografia; 10 - ductografia; 11 - exereses; 12 - estudo anátomo - patológico; 13 - enema - opaco; 14 - ecografia; 15 - esterosalpingografia ou histerosalpingografia; 16 - esofagogastroduodenscopia ou endoscopia digestiva; 17 - enema das vias biliares; 18 - espinografia; 19 - escanometria; 9

10 20 - fibrogastroduodenscopia; 21 - infiltração com xilocaína + depot medial; 22 - internamentos; 23 - litotripsia extracorpórea; 24 - mapeamento de tireóide; 25 - mamografia; 26 - oxigenoterapia; 27 - psicoterapia; 28 - punção do seio maxilar número 4 (quatro); 29 - prova de holter; 30 - pielografia ascendente; 31 - pneumomielografia; 32 - retropneumoperitônio; 33 - remograma; 34 - rx contrastado; 35 - retossigomoidoscopia; 36 - reabilitação cardiovasclar; 37 - ressonância magnética; 38 - serviços ambulatoriais (exceto de urgência); 39 - seriografia de esôfago; 40 - sialografia; 41 - tratamentos fisioterápicos; 42 - teste ergométrico (esteira e bicicleta) 43 - termogrfia; 44 - teste de esforço com tálio; 45 - tomografia; 46 - todo tipo de exame e hormônio, inclusive BHCG; 47 - urografia excretora; 48 - ultrassonografia ( de qualquer espécie ); 49 - uretrocistografia; 10.l.1 - Será dispensável a autorização prévia para os internamentos nos casos de urgência, devendo ser providenciada a guia no prazo de 02 (dois) dias úteis Para autorização de exames e tratamentos, o beneficiário deverá apresentar requisição do médico e relatório médico que justifique a autorização Estão sujeitas a cancelamento as despesas de : a) - drogas não receitadas; b) - alimentação de acompanhantes; c) - hospitalização, quando desnecessária, a juízo de profissional credenciado pela CAGIPE Excluem-se especificamente do auxílio abonável, entre outros, os seguintes gastos: 10

11 01 - adoçantes dietéticos; 02 - anticoncepcionais; 03 - aplicações de injeções; 04 - acupuntura; 05 - check-up; 06 - estada em estações de águas minerais; 07 - objetos de uso pessoal ou instrumentos cirúrgicos, adquiridos para o paciente, incluídos em contas hospitalares ou farmacêuticas; 08 - extraordinários de contas hospitalares, tais como: telefonemas, lavagem de roupa, objetos destruídos ou danificados, frutas, refrigerantes, frigobar e etc; 09 - transporte do paciente ou médico, dentro da mesma cidade ou de uma cidade para outra; 10 - intervenções cirúrgicas que visem esterilidade; 11 - intervenções plástico - cosmético; 12 - aviamento de óculos e lentes para correção de qualquer defeito visual; 13 - suplementos alimentares; 14 - tratamento dentários de qualquer natureza e prótese dentária, resguardando o item 9.1 deste regulamento; 15 - tratamentos fisioterápicos para efeito de embelezamento (celulite, obesidade e outros); 16 - atendimento a domicílio; 17 - exames pré - nupciais; 18 - atos cirúrgicos proibidos pela ética médica; 19 - aparelhos de surdez, ortopédicos e próteses em geral; 20 - doenças crônicas e moléstias infecto-contagiosas, em casos e epidêmicos, de notificação compulsória de responsabilidade do poder público; 21 - enfermagem em caráter particular; 22 - vacina e medicamentos, salvo nos casos de internação hospitalar; 23 - escleroterapia de varizes; 24 - internação hospitalar em psiquiatria, salvo quando encaminhado pelo serviço médico da CAGIPE, em atendimento à solicitação do Serviço Social da ENERGIPE ou da própria CAGIPE RECURSOS Os recursos para manutenção da CAGIPE serão de acordo com o anexo I deste regulamento CREDENCIAMENTO E DESCREDENCIAMENTO: Credenciamento : A CAGIPE utilizará o sistema de credenciamento de profissionais e entidades para atendimento aos beneficiários do plano de Assistência Médica, através do regime de livre escolha ou escolha direcionada, com base nos critérios fixados neste regulamento. 11

12 a) - Para o regime de escolha direcionada, não há mudança de critérios no credenciamento, por se tratar de negociações permanentes ou transitórias com profissionais e/ou entidades para abatimentos promocionais dos custos de atos e serviços. b) - Além das negociações previstas no item anterior, a CAGIPE relacionará também os profissionais e instituições credenciadas, que apresentem preços módicos em relação aos demais credenciados Podem ser credenciados profissionais e entidades para atendimento ambulatorial, médico - hospitalar, exames complementares de diagnóstico, assistência psicológica, fonaudiológica, fisioterápica e assistência odontológica parcial (cirurgia bucomaxilo-facial) conforme o item 9.0) Para o credenciamento serão exigidos: Pessoa Física: a) comprovante de pagamento do ISS; b) comprovante de profissional autônomo junto ao INSS; c) C.P.F.; d) comprovante de quitação do Imposto Sindical; e) alvará de localização; f) comprovante de inscrição e quitação no Conselho Regional a que pertence o profissional; g) comprovação da especialidade, através de um dos seguintes documentos: Título de Especialista; Título de Livre Docência na Especialidade; Exercício como Professor Titular ou Adjunto; Exercício da Especialidade há mais de dois anos; h) declaração de horário de atendimento; Pessoa Jurídica: a) comprovante do pagamento do ISS; b) C.G.C. c) alvará de localização; d) alvará de funcionamento fornecido pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia; e) certificado de regularidade do INSS; f) dados referentes aos profissionais responsáveis e/ou diretores da Instituição; g) relação dos serviços oferecidos e horário de funcionamento Para credenciar-se, os profissionais e entidades deverão encaminhar propostas à CAGIPE. 12

13 O credenciado deve comprometer-se a acatar as normas deste regulamento das tabelas AMB e AHS ; É vedado ao credenciado cobrar do beneficiário qualquer quantia a título de diferença de honorários, sob qualquer pretexto A CAGIPE divulgará entre os titulares, a relação de credenciados, fazendo atualização semestral se houver inclusão ou exclusão Descredenciamento Pode ocorrer descredenciamento por solicitação escrita do credenciado ou por conveniência da CAGIPE Credenciamento em outras localidades: A CAGIPE manterá convênios com outros planos de Assistência Médica existentes em outros Estados, visando atender os seus beneficiários em consultas, tratamentos e exames especializados, inexistentes no Estado de Sergipe. a) A Assistência Médica conveniada pela CAGIPE em outros Estados obedecerá os critérios existentes no presente regulamento. b) Os convênios de que trata o item acima serão reembolsados pela CAGIPE, mediante apresentação de fatura de utilização de serviços Os convênios mantidos pela CAGIPE em outros Estados serão utilizados pelos beneficiários nos seguintes casos: a) Em caso de urgência, estando o beneficiário em trânsito ou estada temporária na localidade do convênio utilizado ou adjacências; b) Por autorização expressa da CAGIPE para utilização dos beneficiários, de especialidades inexistentes no Estado de Sergipe; c) Beneficiários que tenham domicílio transferido para localidade ou adjacências, onde existia convênio de Assistência Médica com a CAGIPE, devendo a mesma ser informada para proceder a transferência e autorização para o convênio aí existente A CAGIPE colocará os serviços de Assistência Médica à disposição de beneficiários oriundos de outros planos de outros Estados, desde que exista convênio para este fim. a) os beneficiários de que trata o item acima serão atendidos mediante autorização expressa do seu plano de origem conveniado com a CAGIPE; b) as despesas decorrentes serão reembolsadas à CAGIPE pelo convênio de origem dos beneficiários de outros Estados DO CONTROLE E DA FISCALIZAÇÃO O controle e fiscalização da Assistência Médica serão exercidos pela CAGIPE, cabendo a mesma desenvolver programa de acompanhamento e controle de todas as atividades referentes ao plano Serão objeto de controle específico: 13

14 Para credenciados: a) inspeções periódicas das condições técnicas e de funcionamento de hospitais, clínicas, consultórios e laboratórios; b) verificação dos atendimentos prestados, através de análise dos documentos relacionados aos atendimentos, contatos com os empregados e visitas de acompanhamento a pacientes atendidos; c) a CAGIPE manterá, com formulário próprio, avaliação dos serviços hospitalares, a ser preenchido pelo usuário; d) a CAGIPE manterá com formulário próprio, avaliação dos serviços credenciados, a ser preenchido pelos usuários na própria CAGIPE, caso o mesmo sintase no direito de efetuar e comprovar qualquer denúncia; e) as irregularidades apuradas, poderão ocasionar o descredenciamento dos responsáveis; f) a CAGIPE fiscalizará os preços cobrados por profissionais e instituições; g) a CAGIPE manterá os credenciados clientes das normas contidas no presente regulamento Para Beneficiários: a) os titulares e seus dependentes somente poderão beneficiar-se da Assistência Médica, mediante apresentação de carteira da CAGIPE atualizada; b) a CAGIPE realizará, no mínimo, uma vez por ano, programa de informação, prevenção e controle da Assistência Médica, como trabalho de conscientização dos beneficiários; c) as carteiras de identificação serão renovadas periodicamente, a critério da Diretoria da CAGIPE; d) a CAGIPE não se responsabilizará por atendimentos feitos com as carteiras invalidadas, ou atendimentos sem apresentação deste documento; e) a CAGIPE manterá cadastro de beneficiários atualizado, mediante implantação de um sistema informatizado; f) a carência para auxilio de saúde é de 120 (cento e vinte) dias, após o ingresso com sócio da CAGIPE DISPOSIÇÕES GERAIS Qualquer atendimento fora dos estabelecidos neste regulamento, gera despesas extras aos limites da Instituição e que serão cobrados do associado na sua totalidade, com as devidas correções monetárias Cada titular terá direito a duas carteira da CAGIPE; A CAGIPE divulgará a relação dos credenciados, inclusive os convênios em outras localidades; A carteira da CAGIPE terá o nome do titular e seus dependentes; 14

15 As despesas deverão ser faturadas mediante apresentação de Discriminação de Serviços, com a respectiva assinatura de comparecimento do titular ou responsável autorizado A CAGIPE providenciará fichas dos titulares com relação de seus dependentes, com autógrafo do titular e/ou responsável autorizado A CAGIPE realizará perícia médico - hospitalar, visando a inspeção interna dos seus serviços e da coerência dos gastos efetuados especificamente com assistência médica A CAGIPE manterá, para melhor orientação dos beneficiários, tabela exposta em suas instalações, discriminando todos os procedimentos assistências da área de saúde, estabelecendo para cada ato ou serviço praticado, o seu respectivo valor em C.H. ; Os casos omissos no presente regulamento, serão resolvidos pela Diretoria da CAGIPE DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS: A CAGIPE terá o prazo de seis meses para implantação definitiva, visando o seu funcionamento regular; Os credenciados terão prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data que forem comunicados, para regularizarem sua situação. a) Deverá ser encaminhado, para os credenciados, súmula do presente regulamento Os beneficiários terão o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da comunicação feita pela CAGIPE, para regularizarem sua situação e seus dependentes. a) os titulares receberão cópia do presente regulamento; b) o plano de Assistência Médica da CAGIPE será avaliado a cada ano, a partir de sua instalação ANEXOS: Anexo Os serviços de Assistência Médica da CAGIPE serão mantidos com os seguintes recursos: Contribuição mensal da ENERGISA SERGIPE e do INERGUS de 3% (três por cento) da remuneração bruta dos empregados associados ao presente Plano. a) O repasse da contribuição da ENERGIPE e do INERGUS será efetuada até o dia cinco (5) do mês subseqüente, podendo ser antecipada a conclusão da guia de recolhimento. b) Excluído. 15

16 A ENERGIPE e o INERGUS repassarão à CAGIPE os descontos previstos no item Contribuição dos beneficiários titulares inativos, na base de 4,5% (quatro virgula cinco por cento) sobre o somatório dos benefícios pagos pelo INSS e INERGUS Os associados licenciados para interesses particulares, contribuirão com 3% (três por cento) do salário correspondente ao cargo na ENERGIPE ou INERGUS e mais o contido no item 16.4, das Disposições Transitórias Desconto em folha salarial de titulares ativos e nos benefícios de titulares inativos e licenciados (pagamento diretamente à CAGIPE) por serviços utilizados, de acordo com a tabela seguinte: TIPO DE SERVIÇO Titulares e Dependentes Diretos. Dependentes Indiretos e Diretores. Clínico, cirúrgico, hospitalar, obstétrico e ambulatórial. 30% 80% Laboratório, radiológico, fisioterápico e consulta médica. 40% 80% Psiquiátrico, psicológico e fonoaudiológico. 50% 80% Da Participação nas despesas: a) A participação do titular com as despesas de Assistências Médicas, será descontada de seu salário de acordo com a tabela do item b) O desconto de participação sobre o uso da Assistência Médica, por parte do titular e seus dependentes diretos, será efetuado através da folha de pagamento, limitado a 20% (vinte por cento) do seu salário base, quando se tratar de Associado Ativo e de 20% do somatório dos benefícios auferidos do INSS e INERGUS, para os Associados Inativos e Pensionistas. c) O saldo restante da participação, quando houver, será descontado nos meses subseqüentes, sempre limitado a 20% (vinte por cento) do salário base do titular, quando se tratar de Associado Ativo e de 20% do somatório dos benefícios auferidos do INSS e INERGUS, para os Associados Inativos e Pensionistas, só em casos de dependentes diretos e titulares. d) Em caso de novas despesas de titulares e dependentes diretos, o valor do desconto será acrescido ao saldo devedor do titular, para ser descontado nos meses subseqüentes, sempre limitado a 20% (vinte por cento) do seu salário base, para os Associados Ativos e 20% do somatório dos benefícios auferidos do INSS e INERGUS para os Associados Inativos. 16

17 e) A participação sobre despesas com dependentes indiretos, será paga pelo titular em até cinco (5) parcelas iguais, corrigidas monetariamente, com base em termo de responsabilidade assinado pelo associado perante a CAGIPE. f) Ocorrendo óbito do titular, o débito referente à participação nas despesas, da CAGIPE, deverá ser descontado do pensionista, sobre os seus benefícios devidos pelo INERGUS, sendo 30% (trinta por cento) do pecúlio e 20% (vinte por cento) da pensão, até a liquidação da dívida O índice de contribuição mensal do associado ativo, sobre sua remuneração bruta, será de 0 (zero) a 1,5% (hum e meio por cento), variando em função das despesas assistências médicas não cobertas pelas demais participações e contribuições já definidas O presente Plano estará fechado a novas adesões a partir da data de implantação do novo Plano adaptado à Lei n º Aracaju, 12 de dezembro de 2008 Valéria Jubert de F. Oliveira Diretora Presidente José Caitano Cunha Diretor Administrativo Financeiro OBSERVAÇÕES: 1) Todo o material marcado de amarelo não está vigente por decisão judicial. 2) A alteração e inclusão estão grafadas em itálico e negritadas. 3) Alterações aprovadas na Assembléia Geral Extraordinária do dia 12 de dezembro de ) Registrado no Cartório de Títulos e Documentos e Pessoas Jurídicas sob o nº 45097, livro A/49, fls

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