UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TESTES FUNCIONAIS E A RELAÇÃO COM O ÍNDICE BODE NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA SÃO CARLOS 2008

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TESTES FUNCIONAIS E A RELAÇÃO COM O ÍNDICE BODE NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós - Graduação em Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal de São Carlos como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Área de concentração: Processo de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Orientadora: Prof a. Dr a. Valéria Amorim Pires Di Lorenzo. Orientada: Eloisa Maria Gatti Regueiro. SÃO CARLOS 2008

4 Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitária da UFSCar R344tf Regueiro, Eloisa Maria Gatti. Testes funcionais e a relação com o índice BODE na doença pulmonar obstrutiva crônica / Eloisa Maria Gatti Regueiro. -- São Carlos : UFSCar, f. Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de São Carlos, Fisioterapia respiratória. 2. DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). 3. Atividades da vida diária. 4. Testes de membros inferiores. 5. Preensão palmar. 6. Índice BODE. I. Título. CDD: (20 a )

5 MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA PARA DEFESA DE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DE ELOÍSA MARIA GA TTI REGUEIROt DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS, EM 25 DE FEVEREIRO DE BANCA EXAMINADORA: vlt:a- ~'",2 }. 4)8- VALÉRIA AMORIM PIRES DI LORENZo (UFSCar) ~ MARCELO VELLOSO (UFMG) c..-'

6 ... para triunfar é necessário vencer, para vencer é necessário lutar, para lutar é necessário estar preparado, para estar preparado é necessário prover-se de uma grande inteireza de ânimo e de uma paciência a toda a prova "... GONZÁLES PECOTCHE... pois... Pode o homem tornar-se culto pela cultura dos outros; mas só se torna sábio pelas próprias experiências; quer nas derrotas ou nas vitórias MANSOUR CHALITA (...) porque, em tudo somos atribulados, porém não angustiados; perplexos, porém não desanimados; perseguidos, porém não desamparados; abatidos, porém não destruídos (...) II CORINTIOS, 4: 8,9.

7 DEDICATÓRIA A Deus por esta minha vida. Por guiá-la e conduzir-me aos caminhos certos. Aos meus pais Shirlei e Célio por se constituírem diferentemente enquanto pessoas, igualmente belos e admiráveis em essência e estímulos que me impulsionaram a acreditar, a lutar, a ter fé, a aceitar as derrotas; mas, sobretudo a levantar-me e renovar-me a cada dia desta jornada. Por tanto se privarem pelos meus estudos; concedendo-me a oportunidade de realizar-me ainda mais; e, em especial, pelo amor e por estarem ao meu lado nesta vida. Amo vocês! À minha orientadora, Prof a. Dr a. Valéria, carinhosamente Val, que cultivou em meu ser o desejo e a vontade de aprender e ensinar, sempre iluminada e orientada por seu brilho único, dotada de sabedoria, doação e humildade... quanta dedicação, quanto aprendizado, quanta paciência...

8 AGRADECIMENTOS...Este é o momento de agradecer... A Deus... por mais esta conquista e por me dar paz nos momentos que precisei... Aos meus pais, Shirlei e Célio; que me deram a vida e ensinaram-me a vivê-la com dignidade, que compartilharam do meus ideais e sempre lutaram para realizá-los. Desprovida de palavras que possam fielmente retratar minha gratidão por mais esta oportunidade; por sua confiança, esperança e, sobretudo paciência e amor incondicionais na escolha deste meu caminho. Aos meus irmãos Rafael e Elisa, pelo amor, pela compreensão e sobretudo paciência enquanto percorria este caminho. À minha família. Vovó e vovô, Paulão, vó Antônia, vô Adelino (in memorian), titia, titio, Bebel, Pitoco, Lú, Jorge, Malú, Zeza, Jon e Sofia, pelos momentos de ausência ainda que presente. Ao meu grande e eterno amigo Rodolfo. Pelo nosso amor, pelo que vivemos, aprendemos e ensinamos um ao outro. Pelo amor, carinho, paciência, compreensão e sobretudo apoio incondicional nos momentos mais importantes e difíceis da minha vida, principalmente ao longo desta jornada.

9 À minha orientadora Prof a. Dr a. Valéria, a qual desejo retribuir a competência, a sensibilidade e a disponibilidade com que sempre me orientou e vem me orientando; contribuindo para o aprimoramento intelectual, profissional e pessoal que acredito estar adquirindo pelo vínculo estabelecido. Agradeço por ter acreditado em meu trabalho desde o início e ter transmitido seu conhecimento para concretizá-lo. Aos meus amigos Renata, Gisele e Rafael, que com muita paciência ensinaram-me o verdadeiro significado da palavra amizade; quer na alegria, na tristeza, nas turbulências e na calmaria. Pelo entendimento, compreensão, companheirismo, auxílio e doação. Enfim, pelo que hoje representam em minha vida! Aos meus amigos de Matão. Leopoldo, Carolina e Marina. Ao Prof. Dr. Mauricio Jamami pela confiança, compreensão e auxílio como pesquisador durante a execução deste estudo. À Bruna Varanda Pessoa por sua colaboração durante esses anos de caminhada. À equipe de pesquisa da Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória pelo auxílio na execução deste estudo. Bruna Varanda Pessoa, Daniela Ike, Diego Marmorato, Fernanda Faria Fernandes, Kamilla Tays Marrara, Mariana Dacar Pereira, Renata Pedrolongo Basso e Thiago Medeiros Rodriguez. À Gualberto e Maria Ruas pela amizade e por todo apoio em nosso ambiente de trabalho. Ao pneumologista Dr. Antônio Delfino de Oliveira Junior.

10 Aos professores dos diversos laboratórios e departamentos da UFSCar e UNICEP quer pelo empréstimo de equipamentos ou por seus ensinamentos e colaboração que facilitaram a execução deste estudo. Dra. Ana Cláudia G. O. Duarte, Dr. Bernardino Souto, Dr. Fábio Viadanna Serrão, Dra. Helenice Jane Cote Gil Coury, Dr. Jorge Oishi, Ms. Luciana Kawakami Jamami, Dra. Stela M. M. Gonçalves Rosa e Dr. Vilmar Baldissera. Aos funcionários Tânia, Cacau, Fernanda e Alessandro que gentilmente intermediaram o empréstimo de equipamentos utilizados no estudo. À Iolanda Vilella por tornar mais agradável minhas tardes de trabalho no laboratório. À família do predinho Ana, Jú, Mel, Pri, Potó e Rafael pela amizade, pela vida em comunidade, pelos nossos cafezinhos e cervejinhas e sobretudo pela ajuda mútua que nos auxiliou a superar mais essa etapa de nossas vidas. Aos Professores da banca examinadora. Prof. Dr. Dirceu Costa, Prof. Dr. Marcelo Velloso e Prof. Dr. Fábio Pitta pelas críticas e sugestões valiosas que certamente enriqueceram este estudo. Ao pacientes e voluntários pela doação, carinho, pelo que me ensinaram e sobretudo pelo que aprendi. Sem os quais a realização deste estudo não seria possível. A Deus novamente por hoje poder ser grata a essas pessoas Ao CNPq pelo apoio financeiro.

11 i SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...iii LISTA DE TABELAS E FIGURA...v LISTA DE ANEXOS...vi RESUMO...vii ABSTRACT...viii CONTEXTUALIZAÇÃO...1 Referências Bibliográficas...3 ESTUDO (ARTIGO ORIGINAL: VERSÃO NA LÍNGUA PORTUGUESA)...5 Introdução...5 Materiais e Método...6 Casuística...6 Critérios de Inclusão e Exclusão...7 Procedimento Experimental...7 Antropometria...8 Índice BODE...8 Teste das Atividades da Vida Diária...8 Teste de Caminhada de Seis Minutos no Corredor e na Esteira...9 Teste de Sentar e Levantar da Cadeira...9 Avaliação da Força Muscular dos MMSS...9 Análise dos Gases...10 Análise Estatística...10 Resultados...11 Correlações...12 Discussão...13 Conclusão...16 Referências Bibliográficas...17 Tabelas e Figura...21

12 ii STUDY (CONTEXT AND ORIGINAL ARTICLE: ENGLISH LANGUAGE VERSION)...27 CONTEXT...27 References...29 Introduction...31 Materials and Methods...32 Casuistic...32 Inclusion and Exclusion Criteria...33 Experimental Procedures...33 Anthropometry...34 BODE Index...34 Activity of Daily Living Test...34 Six Minute Walking Test in Corridor and on a Treadmill...35 Sit-To-Stand Test...35 Evaluation of UL Muscle Strength...35 Analysis of Gases...36 Statistical Analysis...36 Results...37 Correlations...38 Discussion...39 Conclusions...42 Conflict of Interest Statement...42 References...43 Tables and Figure...47 ANEXOS...53 ANEXO I...54 ANEXO II...55 ANEXO III...59 ANEXO IV...64 ANEXO V...66 ANEXO VI...68 ANEXO VII...71 ANEXO VIII...73

13 iii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS E O 2 CO 2 DPOC AVD MMII MMSS BODE GDPOC GC TC6Co TC6E TSLC VEF 1 /CVF VEF 1 BD SpO 2 CVF VVM QBMI PC IMC MRC Ventilação Pulmonar Consumo de Oxigênio Produção de Dióxido de Carbono Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Atividades da Vida Diária Membros Inferiores Membros Superiores (Body mass index; airflow Obstruction; Dyspnea; Exercise capacity) Grupo DPOC Grupo Controle Teste de Caminhada de Seis Minutos em Corredor Teste de Caminhada de Seis Minutos em Esteira Teste de Sentar e Levantar da Cadeira Índice de Tiffeneau Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo Broncodilatador Saturação Periférica de Oxigênio Capacidade Vital Forçada Ventilação Voluntária Máxima Questionário de Atividade Física de Baecke Modificado para Idosos Peso Corporal Índice de Massa Corpórea Medical Research Council

14 iv DP Q1 Q2 Q3 Q4 FC PA kgf SATM CVM BTPS STPD SPSS DVO FR MSD MSE Distância Percorrida Primeiro Quartil Segundo Quartil Terceiro Quartil Quarto Quartil Freqüência Cardíaca Pressão Arterial Quilograma-força Sociedade Norte-Americana de Terapeutas da Mão Contrações Voluntárias Máximas Body Temperature Pressure Saturated Standard Temperature and Pressure Dry Statistical Package for the Social Sciences Distúrbio Ventilatório Obstrutivo Freqüência Respiratória Membro Superior Direito Membro Superior Esquerdo

15 v LISTA DE TABELAS E FIGURA E Tabela 1A: Características antropométricas, espirométricas e questionário de Baecke Modificado para Idosos dos grupos avaliados. 21 Tabela 1B: Variáveis ventilatórias e metabólicas de repouso e índice BODE dos grupos avaliados. 21 Tabela 2: Variáveis ventilatórias e metabólicas em L/min e tempo das atividades da vida diária do GDPOC e do GC. 22 Tabela 3A: Variáveis avaliadas no TC6Co e TC6E no GDPOC e no GC. 22 Tabela 3B:. Variáveis avaliadas no TSLC no GDPOC e no GC. 23 Tabela 4: Correlações entre o índice BODE e as variáveis estudadas no GDPOC. 23 Tabela 5A: Correlações entre a distância percorrida no TC6Co com as variáveis estudadas no GDPOC. 24 Tabela 5B: Correlação entre a distância percorrida no TC6E com as variáveis estudadas no GDPOC. 25 Figura 1: Força de Preensão Palmar dos MMSS do GDPOC e GC. 26

16 vi LISTA DE ANEXOS ANEXO I: Carta de submissão do artigo intitulado: Testes Funcionais e a Relação com o Índice BODE na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ao periódico Respiratory Medicine. ANEXO II: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. ANEXO III: Ficha de avaliação. ANEXO IV: Ficha do Teste das Atividades da Vida Diária. ANEXO V: Ficha dos Testes de Membros Inferiores. ANEXO VI: Ficha do Teste de Preensão Palmar. ANEXO VII: Escala Medical Research Council. ANEXO VIII: Questionário de Atividade Física de Baecke Modificado para Idosos.

17 vii RESUMO Objetivos: investigar o comportamento da ventilação pulmonar ( E ) do consumo de oxigênio ( O 2 ) e da produção de dióxido de carbono ( CO 2 ) nas atividades da vida diária (AVD) e nos testes funcionais de membros inferiores (MMII) dos indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e controle; verificar se os métodos empregados para a avaliação das AVD refletem adequadamente a limitação funcional dos indivíduos com DPOC; e se há correlação entre as variáveis avaliadas durante as AVD, o desempenho nos testes de MMII e o comprometimento muscular periférico de membros superiores (MMSS) com o índice BODE (Body mass index; airflow Obstruction; Dyspnea and Exercise capacity) nos indivíduos com DPOC. Material e Métodos: A amostra foi composta por 17 homens na faixa etária de 58 a 80 anos, sendo dez com DPOC de obstrução pulmonar moderada a muito grave compondo o grupo DPOC (GDPOC) e sete saudáveis compondo o grupo controle (GC). Todos foram avaliados quanto a realização do teste das AVD pelas variáveis ventilatórias e metabólicas; ao teste de caminhada de seis minutos em corredor (TC6Co) pela distância percorrida (DP); ao teste de caminhada de seis minutos em esteira (TC6E) pela DP e velocidade; ao teste de sentar e levantar da cadeira (TSLC) pelo número de repetições ao sentar e levantar e ao teste de preensão palmar em diferentes posturas. O GDPOC foi classificado quanto ao índice BODE e foram realizadas correlações entre os testes realizados e esse índice nesse mesmo grupo. Resultados: a análise intergrupo detectou diferença significativa (p<0,05) em relação a AVD de elevar potes na altura dos olhos ( E, CO 2 ), pentear os cabelos, elevar potes acima dos ombros, estender roupa no varal e varrer o chão ( CO 2 ) e nos TC6Co quanto a DP, no TC6E quanto a velocidade e no TSLC quanto ao número de repetições ao sentar e levantar da cadeira. Constatou-se ainda que o índice BODE apresentou forte correlação (r 0,66) com o TC6E, TSLC e com a força de preensão palmar. Conclusão: os indivíduos com DPOC apresentaram menor tolerância ao esforço físico comparado ao GC durante a realização das AVD e dos testes de MMII. Que os métodos empregados para a avaliação das AVD utilizados não refletiram a limitação funcional do GDPOC que apresentou predominantemente moderada obstrução; e que o preditor de gravidade índice BODE apresentou associação com os fatores limitantes avaliados nos TC6E, TSLC e com a força de preensão palmar nesse grupo; apontando a possibilidade de sugerir a utilização dos mesmos na determinação da capacidade de exercício físico no cálculo do índice BODE. Palavras-Chave: Fisioterapia Respiratória; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Atividades da Vida Diária; Testes de Membros Inferiores; Preensão Palmar; Índice BODE.

18 viii ABSTRACT Objectives: To investigate three variables of the respiratory process pulmonary ventilation ( E ), oxygen consumption ( O 2 ), and production of carbon dioxide ( CO 2 ) during Activities of Daily Living (ADL) and functional tests of the lower limbs (LL) in individuals with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and Control Group; verify if the methods employed to evaluate ADL adequately reflect the functional limitation of individuals with COPD; and if there is a correlation between the variables evaluated during ADL, the performance on Lower Limb tests and peripheral muscle impairment of the Upper Limbs (UL) to the BODE Index (Body mass index; airflow Obstruction; Dyspnea and Exercise capacity) in individuals with COPD. Material and Methods: The sample was composed of 17 men from the ages of 58 to 80 years old, ten of whom had moderate to severe pulmonary obstruction composed the COPD Group (COPDG) and seven healthy men composed the Control Group (CG). All performed the ADL Test and were evaluated by ventilatory and metabolic variables; the Six Minute Walking Test in Corridor (6MWTC) by Distance Walked (DW); the Six Minute Walking Test on Treadmill (6MWTT) by DW and velocity; the Sit To Stand Test (STST) by the number of sit and stand up repetitions performed and the Hand Grip Strength Test in different postures. The COPDG was classified by the BODE Index and correlations between the tests performed and the BODE Index were found for the COPDG. Results: Intergroup analysis detected significant differences (p<0.05) in relation to ADL of lifting container to eye level ( E, CO 2 ), combing hair, lifting containers to above shoulder level, hanging out clothes on the clothesline and sweeping the floor ( CO 2 ) and in 6MWTC for DW, 6MWTT for velocity and STST for number of repetitions of sitting and standing from chair. The BODE Index presented a strong (r 0.66) to 6MWTT, STST and Hand Grip Strength. Conclusion: Individuals with COPD present a lower tolerance for physical effort compared to the CG during performance of the ADL and LL tests. The methods employed to evaluate the ADL did not reflect the functional limitation of the COPDG which was primarily composed of individuals with moderate obstructions. The Bode Index predictor of severity presented an association to limiting factors evaluated in the 6MWTT, STST and Hand Grip Strength Test for the COPDG; and thus suggests the possible use of these same tests to calculate physical exercise capacity in the BODE Index. Key Words: Respiratory Physiotherapy; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Activities of Daily Living; Lower Limb tests; Hand Grip Strength; BODE Index.

19 1 CONTEXTUALIZAÇÃO Nos indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) as alterações fisiopatológicas tendem a agravar-se com a progressão da mesma levando a diminuição da capacidade funcional e intolerância aos esforços; comprometendo o desempenho na realização das atividades da vida diária, (AVD) (VELLOSO et al, 2003) que envolvem os membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII); e a qualidade de vida (CELLI, 1995; REID e SAMRAI, 1995). Essa limitação funcional está relacionada à perda de peso significativa (WOUTERS, 2000), fraqueza dos músculos respiratórios (OROZCO-LEVI, 2003), redução da força e endurance dos MMSS e MMII (ENGELEN et al., 2000), bem como baixa capacidade funcional (MAN et al., 2003) e disfunção muscular esquelética (GOSSELINK et al., 2000) quando comparados aos indivíduos controle saudáveis. Alguns estudos (VELLOSO e JARDIM, 2006; REGUEIRO et al., 2006; JENG et al., 2003; VELLOSO et al., 2003; COUSER et al., 1996) relatam que os indivíduos com DPOC queixam-se freqüentemente da dificuldade em realizar as AVD, definidas como tarefas de desempenho ocupacional que o indivíduo realiza diariamente; como vestir-se, alimentar-se, tomar banho, pentear-se, habilidades como atender telefone, comunicar-se pela escrita, manipular correspondências, dinheiro, livros e jornais, além da própria mobilidade corporal, como a capacidade de virar-se na cama, sentar-se, mover-se ou transferir-se de um lugar para outro (VELLOSO e JARDIM, 2006). Apresentando maior ou menor dificuldade em realizálas, dependendo do comprometimento pulmonar e físico que apresentam. A perda muscular dos MMII, também evidenciada nesses indivíduos, desencadeia a limitação funcional, reduzindo sua capacidade aos esforços físicos (YOSHIKAWA et al., 2001). Assim, considerou-se que os testes de MMII como o Teste de Caminhada de Seis minutos em corredor (TC6Co), Teste de Caminhada de Seis Minutos em Esteira (TC6E), o Teste de Sentar e Levantar da Cadeira (TSLC), selecionados neste estudo, são bons preditores da avaliação funcional (ENRIGHT et al., 2003; OZALEVLI et al., 2007); visto que avaliam, ainda que indiretamente, a musculatura dos MMII, podendo contribuir para a elaboração de um programa de atividade física individualizado, que enfocaria a debilidade evidenciada, dando especial atenção e orientação aos indivíduos quanto a importância da realização dos mesmos e das AVD. Referente a avaliação da força de MMSS têm sido utilizados diferentes testes, entre eles o de preensão palmar pelo dinamômetro manual Jamar (FIGUEIREDO et al., 2007),

20 2 que constitui um indicador relevante na análise do estado geral de força do indivíduo, essencial para a realização da maioria das AVD. Enfim, a capacidade para realizar esforços físicos influencia, de forma independente, a sobrevida desses indivíduos (CELLI et al., 2004). Por isso e devido à gravidade das alterações citadas, Celli et al. (2004) realizaram um estudo multicêntrico para avaliar fatores determinantes do risco de mortalidade desses indivíduos desenvolvendo o índice BODE (Body mass index; airflow Obstruction; Dyspnea and Exercise capacity) que inclui quatro fatores principais presentes na DPOC: o estado nutricional pelo índice de massa corpórea (IMC), a limitação do fluxo aéreo verificado pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), o grau de dispnéia pela escala Medical Research Council (MRC) e a capacidade ao exercício verificada pelo TC6Co. Demonstrando que o escore BODE foi considerado o melhor preditor de sobrevida desses indivíduos quando comparado isoladamente com o IMC, o VEF 1, o escore de dispnéia e a distância percorrida no TC6Co. Confirmando a necessidade de avaliações completas que incluam a realização de testes que avaliem a tolerância ao exercício para determinar a sobrevida e o estado geral de saúde desses indivíduos. Assim, torna-se importante relacioná-lo as AVD, aos testes de MMII e ao teste de preensão palmar, para que possam ser classificados por critérios simples e de fácil aplicação na prática clínica. A contribuição original deste estudo é apontar para a possibilidade de associação das AVD e outros testes funcionais, como TSLC e teste de preensão palmar, com os preditores de gravidade, sugerindo a utilização dos mesmos, na determinação da capacidade de exercício no cálculo do índice BODE. Embora haja estudos em indivíduos com DPOC que tenham verificado as respostas ventilatória e metabólica durante a realização das AVD com os MMSS e testes de MMII; há escassez de estudos que correlacionam o comportamento das variáveis ventilatória e metabólicas, força e endurance muscular dos MMSS com o índice BODE durante a realização das AVD e testes MMII e MMSS. A realização deste estudo permitiu esclarecer quanto ao grau de limitação ventilatória e metabólica durante os testes avaliados e a relação dessas variáveis com o índice BODE. Além de fornecer informações importantes relacionadas à caracterização da limitação funcional e permitir melhor abordagem de tratamento dos indivíduos com DPOC. Assim, os objetivos foram demonstrar o comportamento da E, do O 2 e da CO 2 nas AVD e nos testes funcionais de MMII dos indivíduos com DPOC e controle; verificar se a

21 3 metodologia para a avaliação das AVD reflete a limitação funcional dos indivíduos com DPOC; observar se há correlação entre as variáveis avaliadas durante as AVD, o desempenho nos testes de MMII e o comprometimento muscular periférico de MMSS, avaliado pelo teste de preensão palmar em diferentes posturas, com o índice BODE nos indivíduos com DPOC. Este estudo foi intitulado Testes Funcionais e a Relação com o Índice BODE na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e submetido ao periódico Respiratory Medicine em janeiro de 2008 (ANEXO I). Referências Bibliográficas 1. CELLI, B.R. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med, v. 152, p.861-4, CELLI, B.R; COTE, C. G.; MARIN, J..M.; CASANOVA, C.; OCA, M..M.; MENDEZ, R. A.; PLATA, V. P.; CABRAL, H. J. The body-mass index, Airflow, Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med, v.350, p , COUSER, J.I.; MARTINEZ, F.J.; CELLI, B.R. Respiratory response and ventilatory muscle recruitment during arm elevation in normal subjects. Chest, v.101, p , ENGELEN, M.P.; SCHOLS, A.M.W.J.; DOES, J.D.; WOUTERS, E.F.M. Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr, v.71, p.733-8, ENRIGHT, P.L.; MCBURNIE, M.A.; BITTNER, V.; TRACY, R.P.; MCNAMARA, R.; ARNOLD, A. AND NEWMAN, A.B. The 6-min walk test. A quick measure of functional status in elderly adults. Chest, v. 123, p , FIGUEIREDO, I.M.; SAMPAIO, R.F.; MANCINI, M.C.; SILVA, F.C.M.; SOUZA, M.A.P. Teste de força de preensão utilizando dinamômetro Jamar. Acta Fisiatr, v.14, n.2, p , GOSSELINK, R.; TROOSTERS, T.; DECRAMER, M. Distribution of muscle weakness in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopul Rehabil, v.20, p , 2000.

22 4 8. JENG, C.; CHANG, W.; WAI, P.M.; CHOU, C.L. Comparison of oxygen consumption in performing daily activities between patients with chronic obstructive pulmonary disease and a healthy population. Heart & Lung, v. 32, p , MAN, W.; SOLIMAN, M. G. G.; GEARING, J.; RADFORD, S. G.; RAFFERTY, G. F.; GRAY, B. J.; POLKEY, M. I.; MOXHAM, J. Symptoms and quadriceps fatigability after walking and cycling in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, v. 168, p , OROZCO-LEVI M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? Eur Respir J, v.22 (supl. 46), p.41-51s, OZALEVLI, S.; OZDEN, A.; ITIL, O.; AKKOCLI, A. Comparison of sit-to-stand test with 6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, v.; 101, p , REGUEIRO, E.M.G.; PIRES DI LORENZO, V.A.; PARIZOTTO, A.P.D.; NEGRINI, F.; SAMPAIO, L.M.M. Análise da Demanda Metabólica e Ventilatória durante a Execução de Atividades de Vida Diária em Indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Rev Latino-Am Enfermagem, v.14, n.1, p.41-7, REID, W.D.; SAMRAI, B. Respiratory muscle training for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther, v. 75, p , VELLOSO, M.; JARDIM, J.R. Funcionalidade do paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica e técnicas de conservação de energia. J Pneumol, v.32, n.6, p , VELLOSO, M.; STELLA, S.G.; CENDON, S.; SILVA, A.C.E.; JARDIM, J.R. Metabolic and Ventilatory Parameters of Four Activities of Daily Living Accomplished With Arms in COPD. Chest, v.4, n.123, p , WOUTERS, E.F.M. Nutrition and metabolism in COPD. Chest, v. 117 (5 suppl.1), p S, YOSHIKAWA, M.; YONEDA, T.; TAKENAKA; H., FUKUOKA, A.; OKAMOTO,Y.; NARITA, N.; NEZU, K. Distribution of Muscle Mass and Maximal Exercise Performance in Patients With COPD. Chest, v.11, p.93-8, 2001.

23 5 ESTUDO (Artigo Original: versão na língua portuguesa) TESTES FUNCIONAIS E A RELAÇÃO COM O ÍNDICE BODE NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA. Introdução A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por limitação ventilatória e da musculatura periférica, dispnéia 1, 2 e redução da capacidade ao exercício com conseqüente diminuição da capacidade funcional; 3 comprometendo o desempenho na realização das atividades da vida diária (AVD) pela diminuição das reservas ventilatória e metabólica. 4 Essa limitação pode estar relacionada a perda de peso significativa 5, fraqueza dos músculos respiratórios 6, redução da força e endurance dos membros superiores (MMSS) e dos membros inferiores (MMII) 7 ocasionando aumento da mortalidade e pior qualidade de vida. Devido à gravidade dessas limitações, o risco de mortalidade para os portadores de DPOC tem sido avaliado pelo Índice BODE (B - body mass index; O - airflow obstruction; D - dyspnea e E - exercise capacity) considerado o melhor preditor de sobrevida desses indivíduos. 8 Nesse índice, a capacidade de exercício é verificada pela distância percorrida (DP) no Teste de Caminhada de Seis Minutos no Corredor (TC6Co), no entanto, devido aos comprometimentos presentes na DPOC, é necessário verificá-la por meio de outras atividades, como as AVD que envolvam a elevação dos MMSS e o desempenho dos MMII, e outros testes clínicos como o Teste de Caminhada de Seis Minutos em Esteira (TC6E), o Teste de Sentar e Levantar da Cadeira (TSLC) 9 e o Teste de Preensão Palmar. 10 As AVD são definidas como tarefas que o indivíduo realiza diariamente como: vestirse, alimentar-se, tomar banho, pentear-se, atender ao telefone, comunicar-se pela escrita, manipular correspondências, dinheiro, livros e jornais, além da própria mobilidade corporal, como a capacidade de virar-se na cama, sentar-se, mover-se ou transferir-se de um lugar para outro 11 implicam tanto os MMSS quanto os MMII, envolvidos nas AVD mais comuns do cotidiano; sendo que alguns músculos como o trapézio, peitoral menor, escalenos, esternocleidomastoides e intercostais, que participam no posicionamento dos MMSS passam a desempenhar funções ventilatórias além das posturais. 12 Portanto, a realização dos testes de

24 6 AVD na rotina das avaliações dos indivíduos com disfunções respiratórias torna-se imprescindível. Em relação aos testes de MMII selecionados em nosso estudo, considerou-se que são bons preditores da avaliação funcional como verificados por outros autores 13, 9, visto que avaliam ainda que indiretamente a musculatura dos MMII, debilitada nos indivíduos com DPOC. E referente a força da musculatura periférica dos MMSS, avaliou-se pela força de preensão palmar, que constitui um indicador relevante da força de preensão da mão e dos MMSS, da análise do estado geral de força do indivíduo 10, além de ser um bom indicador da avaliação funcional, sendo essencial para a realização das AVD. Entretanto, ainda há questionamentos sobre qual a metodologia mais adequada para avaliar as AVD e se há relação entre o desempenho das mesmas, dos testes de MMII e da preensão palmar com o índice BODE. Assim, este estudo teve como objetivos investigar o comportamento da E, do O 2 e da CO 2 nas AVD e nos testes funcionais de MMII dos indivíduos com DPOC e controle; verificar se os métodos empregados para a avaliação das AVD refletem adequadamente a limitação funcional dos indivíduos com DPOC; e se há correlação entre as variáveis avaliadas durante as AVD, o desempenho nos testes de MMII e o comprometimento muscular periférico de MMSS com o índice BODE nos indivíduos com DPOC. Materiais e Método Casuística Em atendimento a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição (parecer n o 46/2007); e todos os indivíduos assinaram um termo formal de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi realizado no Laboratório de Espirometria e na Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória da Instituição, no qual foram avaliados inicialmente vinte e um homens com faixa etária de 58 a 80 anos, sendo doze portadores de DPOC com obstrução moderada a muito grave 14 compondo o grupo DPOC (GDPOC) e nove saudáveis sem comprometimento respiratório compondo o grupo controle (GC). Um Power de 80% atendeu a uma amostra de nove indivíduos para ambos os grupos. No GDPOC iniciaram as avaliações dois indivíduos apresentando estádio muito grave da doença, quatro apresentando estádio grave e seis com grau moderado. Um indivíduo com

25 7 obstrução grave não conseguiu realizar os testes que envolveram a coleta dos gases e outro (moderado) desistiu do estudo alegando problemas pessoais. Concluíram as avaliações dez indivíduos (cinco moderados, três graves e dois muito graves), sendo que todos faziam uso de BD e sete associavam-no ao uso de corticoesteróide sob prescrição médica. Dos nove voluntários que compuseram o GC dois foram excluídos; um por não comparecer as avaliações por três sessões consecutivas e outro por apresentar hipertensão arterial anterior ao início dos testes. Critérios de Inclusão e Exclusão No GDPOC foram incluídos indivíduos do sexo masculino com diagnóstico clínico de DPOC constatado pela espirometria pós broncodilatador (BD) realizada por um pneumologista de acordo com os critérios do GOLD, classificados como indivíduos com obstrução moderada a muito grave, 14 que estivessem clinicamente estáveis, sem história de infecções ou exacerbação dos sintomas respiratórios ou mudança de medicamentos há pelo menos dois meses anteriores ao estudo; que não apresentassem doenças cardíacas, reumáticas e ortopédicas associadas que os impedissem de realizar a avaliação proposta e ex-tabagistas. Para o GC os critérios foram: apresentar função pulmonar dentro dos padrões de normalidade constatada pela espirometria, sem infecções pulmonares ou doenças cardíacas, reumáticas e ortopédicas associadas, não tabagistas ou ex-tabagistas. Seriam excluídos os indivíduos de ambos os grupos que modificaram o tipo de medicamento durante o estudo; que apresentaram hipertensão arterial não controlada; que eram hipoxêmicos (saturação periférica de oxigênio [SpO 2 ]) abaixo de 85% ao repouso e que não concordaram em assinar o termo de consentimento proposto. Procedimento Experimental Todos os indivíduos passaram por um teste espirométrico pré e pós BD sob responsabilidade médica seguindo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 15 sendo obtidas as medidas de Capacidade Vital Forçada (CVF), o VEF 1, o VEF 1 /CVF e Ventilação Voluntária Máxima (VVM). E responderam a um questionário relacionado à atividade física habitual que foi o questionário de Atividade Física de Baecke Modificado para Idosos (QBMI), 16, 17 visto que a maioria dos indivíduos na população estudada era idosa (GDPOC 80% e GC 86,7%). 18

26 8 Os indivíduos com DPOC encaminhados ao Serviço de Fisioterapia Respiratória da instituição e os indivíduos do GC foram submetidos a uma avaliação física geral e específica do sistema respiratório e receberam orientações quanto ao protocolo proposto. A avaliação completa ocorreu em cinco dias distintos; sendo a avaliação inicial e a aplicação dos questionários no primeiro dia, no segundo a avaliação antropométrica, no terceiro dia o TC6Co e o TC6E, com intervalo de 30 minutos entre ambos, no quarto foi realizado o teste de preensão palmar e no quinto dia o teste das AVD, que incluía o TSLC. Antropometria Foi realizada utilizando uma balança antropométrica (Welmy ), com o indivíduo descalço e semi-desnudo, mensurando o peso corporal total (PC) em kg, a altura em metros e calculado o índice de massa corpórea (IMC). Utilizou-se a classificação de IMC<20 kg/m 2 como baixo peso, IMC entre 20 a 24,9 kg/m 2 como peso normal, IMC de 25 a 29,9 kg/m 2 como acima do peso e IMC 30 kg/m 2 como obeso. 19 Índice BODE O escore do índice BODE que varia de zero a dez foi calculado para cada indivíduo do GDPOC somando os pontos de cada uma das variáveis: IMC, VEF 1, dispnéia pela escala Medical Research Council (MRC) e DP no TC6Co. Para a classificação os indivíduos foram divididos em quartis; sendo: primeiro quartil (Q1): pontuação de 0 a 2; segundo quartil (Q2) de 3 a 4; terceiro quartil (Q3) de 5 a 6 e quarto quartil (Q4) pontuação de 7 a 10; visto que quanto maior a pontuação maior a probabilidade de mortalidade dos indivíduos. 8 Teste das Atividades da Vida Diária As atividades que envolveram os MMSS e MMII foram: escovar os dentes, pentear os cabelos, tomar banho e enxugar-se, calçar o sapato, elevar e abaixar potes em uma prateleira na altura dos olhos, elevar e abaixar potes em uma prateleira acima da cintura escapular, estender roupa no varal e varrer; simuladas como as realizadas em casa. A ordem das atividades foi aleatória, realizada por sorteio no decorrer da avaliação, e o tempo de realização das mesmas não foi pré-determinado, sendo o indivíduo orientado apenas a completar a atividade; exceto a atividade varrer que teve duração de seis minutos. As atividades de elevar potes foram adaptadas da metodologia de Velloso et al. 4 O intervalo entre cada atividade foi de 3 a 5 minutos (min) ou até o retorno dos valores basais das variáveis avaliadas. A cada AVD foram monitoradas a SpO 2 por um

27 9 oxímetro de pulso (Oxypleth DX2405), a freqüência cardíaca (FC) por um frequencímetro (Polar ), a sensação de dispnéia pela escala de Borg modificada - CR10 e medida a pressão arterial (PA) verificada pelo Esfigmomanômetro (BD ) e Estetoscópio (Littmann ). Todas as variáveis foram anotadas no repouso, no término de cada atividade e no intervalo entre elas. As atividades foram simuladas sem a coleta dos gases dois dias antes do início do teste para eliminar o efeito do aprendizado. Teste de Caminhada de Seis Minutos no Corredor e na Esteira O TC6Co foi realizado em um corredor plano com 30 metros de comprimento, com duração de seis minutos. Durante o teste o indivíduo não foi acompanhado pelo avaliador 13, 20, 21 e recebia frases de incentivo em intervalos padronizados de 1 min. 20 Foram monitoradas a SpO 2, a FC, a sensação de dispnéia e a PA no repouso e durante os testes. O TC6E foi realizado em esteira rolante (Inbramed ) com velocidade em Km/h pré - estabelecida de acordo com a tolerância de cada indivíduo 22 com as mesmas padronizações do TC6Co. Para ambos foram realizados dois testes em dias alternados para eliminar o efeito do aprendizado. Teste de Sentar e Levantar da Cadeira O TSLC tem sido recomendado como uma alternativa de mensurar indiretamente a força dos MMII e considerado um preditor de gravidade por Ozalevli et al. 9 Em nosso estudo foi realizado em uma cadeira de 46 cm de altura sem apoio para os braços. Os indivíduos foram orientados a manter os MMSS na cintura e sentar e levantar da cadeira durante dois minutos sem apoiá-los, mantendo ainda as costas retas e os pés apoiados no chão de acordo com a metodologia descrita por Ozalevli et al. 9 Os indivíduos recebiam a cada minuto frases de incentivo pré-estabelecidas. Além disso, foram monitoradas a SpO 2, a FC, a sensação de dispnéia e a PA no repouso e durante o teste. Avaliação da Força Muscular dos MMSS A avaliação da força muscular isométrica dos MMSS foi mensurada pela medida da força de preensão palmar pelo dinamômetro manual Jamar (Jackson, MI USA) em quilograma-força (kgf); aparelho recomendado pela Sociedade Norte-Americana de Terapeutas da Mão (SATM). 23 No protocolo utilizado as medidas foram realizadas inicialmente no membro superior dominante seguido pelo não dominante. 24 As medidas

28 10 foram realizadas nas posturas sentado e em pé, em quatro angulações a saber: os indivíduos foram posicionados sentados com o membro superior aduzido paralelo ao tronco e apoiado no braço da cadeira, cotovelo fletido a 90 o e antebraço e punho em posição neutra; e na postura ortostática com o membro superior posicionado por um goniômetro nas angulações de 0 o, 90 o e 135 o, sendo essas selecionadas por retratarem as angulações realizadas durante a avaliação das AVD. Foram solicitadas cinco contrações voluntárias máximas (CVM) com repouso de 30s entre elas. 25 Considerou-se para a análise estatística, o valor da média das repetições para cada membro; tomando-se como referência os valores descritos por Mathiowetz et al. 10, 24 Análise dos Gases A coleta dos gases respiratórios foi realizada durante avaliação das AVD, do TC6E e do TSLC por um sistema metabólico modelo VO 2000 da MedGraphics (St Paul MN, USA), acoplado a interface a um software Aerograph para captação e armazenamento dos sinais. O sistema mede micro amostras dos gases expirados pelo método da coleta média de 20s. Os dados produzidos foram digitalizados para o computador, em tempo real, via porta serial e plotados em gráficos as seguintes variáveis selecionadas: E = volume de ar expirado em litros por minuto, expresso em BTPS (Body Temperature Pressure Saturated), O 2 = volume de oxigênio consumido em litros por minuto, expresso em STPD (Standard Temperature and Pressure Dry) e CO 2 = produção de gás carbônico consumido em litros por minuto, expresso em STPD. Para determinar o cálculo das variáveis foi utilizado um pneumotacômetro de fluxo bidirecional. A calibração foi realizada de acordo com a Normatização de Técnicas e Equipamentos para realização de Exames em Ergometria e Ergoespirometria. 25 O pneumotacômetro (de baixo fluxo) foi acoplado a uma máscara facial. Antes do teste os indivíduos permaneceram sentados para colocação da máscara e adaptação ao sistema. Como nos testes de MMII, a cada AVD foram monitoradas a SpO 2, a FC, a sensação de dispnéia e medida a PA. Todas as variáveis foram anotadas no repouso, no término de cada atividade e no intervalo entre elas. Análise Estatística Foi realizado o teste estatístico de Shapiro Wilk s para verificar a normalidade dos dados. Na análise intergrupos foi utilizado o teste de ANOVA Oneway e Mann-Whitney para dados não paramétricos, sendo expressos em médias ± desvios padrão, valores mínimos e

29 11 máximos. Para o estudo das correlações entre as variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson e Spearman quando necessário. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0 para Windows; e para o cálculo do Power o programa GraphPad StatMate. O nível de significância adotado foi de p<0,05. Resultados Os dezessete indivíduos incluídos no estudo foram caracterizados por sua função pulmonar após o uso de BD na espirometria, como demonstrado na Tabela 1A; sendo divididos em dois grupos: GDPOC (n=10) e GC (n=7), ambos do sexo masculino. Do total de indivíduos com DPOC que completaram este estudo, cinco apresentavam obstrução moderada (estádio II), três apresentavam obstrução grave (estádio III) e dois apresentavam obstrução muito grave (estádio IV). 14 Desses dez indivíduos, sete apresentavam distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), com redução da CVF por hiperinsuflação, dois apresentavam DVO apenas com redução da CVF e um indivíduo apresentava distúrbio ventilatório misto. 26 Desses, um indivíduo apresentava desnutrição por possuir o IMC<20 kg/m 2, um estava com peso normal apresentando IMC entre 20 a 24,9 kg/m 2 e oito indivíduos apresentavam sobrepeso, com IMC de 25 a 29,9 kg/m 2. Em relação ao GC completaram sete indivíduos que não apresentavam disfunções respiratórias constatadas pela espirometria; desses um apresentava peso normal, quatro eram sobre peso e dois obesos. 19 Quanto as variáveis antropométricas constatou-se diferença significativa apenas para o peso. Para aos valores espirométricos verificou-se diferença significativa em todas as variáveis (Tabela 1A). No que se refere a avaliação do QBMI houve diferença significativa entre os grupos, sendo que o menor escore foi para o GDPOC, classificando-os como menos ativos em relação ao GC (Tabela 1A). Em relação ao índice BODE (escore total) para o GDPOC, três indivíduos situavamse no Q1 e sete no Q2 (Tabela 1B). No que se refere a freqüência respiratória (FR) verificou-se diferença significativa somente na situação de repouso (basal), sendo maior no GDPOC. E, quanto as variáveis ventilatória e metabólicas de repouso, os maiores valores foram verificados no GDPOC, embora não tenha havido diferença significativa como demonstrado na Tabela 1B.

30 12 Durante a realização das AVD constatou-se diferença significativa na E e no CO 2 para a atividade de elevar potes na altura dos olhos; e somente no CO 2 para pentear os cabelos, elevar potes acima dos ombros, estender roupa no varal e varrer, sendo que para todas as atividades essas variáveis foram menores no GDPOC (Tabela 2). Para o O 2 não foi verificada diferença significativa entre os grupos nas AVD avaliadas. No que se refere ao tempo de realização das AVD observou-se diferença significativa entre o GDPOC e o GC apenas na atividade de estender roupa no varal, sendo maior para o GDPOC (Tabela 2). Em relação a essas variáveis no TC6E não foi constatada diferença significativa entre os grupos (Tabela 3A). O mesmo comportamento foi observado em relação a DP. Para a velocidade evidenciou-se diferença significativa sendo menor no GDPOC (Tabelae 3A). No que se refere à DP no TC6Co constatou-se diferença significativa entre os grupos com a menor distância apresentada pelo GDPOC, como demonstra a Tabela 3A. Para o TSLC verificou-se diferença significativa em relação a E e a CO 2, sendo menores no GDPOC. O mesmo comportamento foi observado em ao número de repetições ao sentar e levantar da cadeira (Tabela 3B). Para a força de preensão palmar não houve diferença significativa entre os grupos em nenhuma das posturas avaliadas (Figura 1), sendo que os menores valores foram apresentados pelo GDPOC. Constatou-se ainda que os valores de força foram maiores no membro superior dominante em ambos os grupos. E que, segundo os valores de referência descritos por Mathiowets et al., 24 em ambos os grupos foi constatada fraqueza muscular periférica dos MMSS. Correlações Em relação as correlações realizadas no GDPOC, o índice BODE (escore total) não se correlacionou com a velocidade do TC6E e com as variáveis E, O 2, CO 2 das AVD. Entretanto, correlacionou-se negativamente com a DP no TC6E (r = -0,86), com o número de repetições no TSLC (r = -0,66) e com a força de preensão palmar do membro superior direito (MSD) e membro superior esquerdo (MSE) nas posturas sentado (r = -0,83) e em pé 90 o (r = -0,76) e do MSD na postura em pé 135 o (r = -0,76) (Tabela 4). Em relação a DP no TC6Co observou-se que houve uma forte correlação positiva (r = 0,86) com a DP no TC6E e com a força de preensão palmar do MSD nas posturas sentado (r=0,86), em pé (r=0,81), em pé 90 o (r= 0,84) e em pé 135 o (r=0,91); e do MSE nas

31 13 posturas sentado (r=0,95), em pé 90 o (r= 0,88) e em pé 135 o (r=0,76). Porém, não houve correlação com o número de repetições no TSLC (Tabela 5A). Para a DP no TC6E verificou-se correlação com a força de preensão palmar do MSD nas posturas em pé (r=0,84) e em pé 135 o (r=0,91) e para o MSE em todas as posturas avaliadas (sentado: r=0,97; em pé: r=0,99; em pé 90 o : r= 0,99; em pé 135 o : r=0,95); não havendo correlação com o número de repetições no TSLC como demonstrado na Tabela 5B. Discussão A DPOC é uma doença sistêmica sendo que vários fatores são determinantes para seu prognóstico, como a intolerância ao exercício físico 27 associada as limitações do sistema ventilatório, trocas gasosas e a disfunção da musculatura esquelética periférica de MMSS e MMII. 1, 2 Assim, este estudo teve como objetivos investigar o comportamento da E, do O 2 e da CO 2 nas AVD e nos testes funcionais de MMII dos indivíduos com DPOC e controle; verificar se os métodos empregados para a avaliação das AVD refletem adequadamente a limitação funcional dos indivíduos com DPOC; e se há correlação entre as variáveis avaliadas durante as AVD, o desempenho nos testes de MMII e o comprometimento muscular periférico de MMSS com o índice BODE nos indivíduos com DPOC. Em relação aos valores da E, do O 2 e da CO 2 no repouso, previamente a realização das AVD, não foi constatada diferença entre os grupos, estando de acordo com os resultados de Velloso et al. 4 e Regueiro et al. 28 Entretanto, ao se iniciarem as atividades os mesmos tornaram-se menores nos indivíduos do GDPOC, refletindo a limitação no desempenho desses indivíduos na realização das AVD. A diferença encontrada na E (menor do GDPOC) na atividade de elevar potes na altura dos olhos pode ser explicada pelo menor tempo gasto pelos indivíduos do GC (GC: 65,14±36,06s em relação ao GDPOC: 93,88±44,41s) para a execução da mesma, levando a uma maior demanda ventilatória, ainda que não tenha havido diferença significativa entre ambos. O mesmo comportamento foi verificado para a CO 2, com diferença nas atividades de pentear os cabelos, elevar potes na altura dos olhos e acima dos ombros, estender roupa no varal e varrer o chão. Os valores da E e da CO 2, em média, nessas atividades também foram semelhantes aos encontrados por Velloso et al., 4 ainda que em nosso estudo tenham sido realizadas em um tempo menor. Referente ao O 2 durante a realização das AVD, nossos resultados mostraram que não houve diferença entre o GDPOC e o GC de acordo com os achados de Jeng et al. 29

32 14 Nos indivíduos com DPOC, dentre essas AVD, aquelas que exigiram a elevação dos membros superiores foram as que tiveram maiores respostas ventilatórias e metabólicas, assim como observado por outros autores. 28, Esse resultado pode ser justificado pela perda muscular periférica. No entanto, de acordo com os valores de referência descritos por Mathiowetz et al., 24 em nosso estudo, ambos os grupos apresentavam relativa fraqueza muscular de MMSS, o que difere dos resultados encontrados por Dourado 34, mas que não os impediu de realizar as AVD. O predomínio do uso dos MMSS na realização de AVD e o grande número de músculos da cintura escapular responsáveis pela elevação dos MMSS, que participam concomitantemente dos movimentos respiratórios durante a respiração forçada, tornam-se 35, 36 importante para a manutenção da força muscular desses membros, reduzindo o acometimento desses músculos periféricos pelo desuso, explicando o desempenho observado no GDPOC, ainda que menor em relação ao GC. Ainda referente ao comprometimento muscular periférico, alguns autores afirmam que há relação entre o baixo IMC e esse comprometimento, com conseqüente redução da capacidade ao exercício em indivíduos com DPOC Isso sugere que, quando o indivíduo apresenta um baixo IMC, pode haver não só a redução da massa muscular, como também depleção nutricional, resultando em baixas reservas energéticas, limitando a execução das AVD. 40 Entretanto, constatamos que os indivíduos de ambos os grupos apresentaram fraqueza muscular periférica de MMSS e o IMC foi em sua maioria de normal a sobrepeso. Esses achados estão de acordo com os achados de outros autores de que o IMC pode não identificar adequadamente a perda da massa muscular em indivíduos com DPOC. Diante disso, sugere-se que o padrão ventilatório e a deficiência da mecânica pulmonar, com provável hiperinsuflação pulmonar, os quais levam a uma dessincronia do compartimento tóraco-abdominal, tenham sido responsáveis pelas respostas ventilatórias e metabólicas encontradas nas AVD simuladas pelos indivíduos do nosso estudo corroborando Celli et al. 31, 32 Pudemos constatar que o índice BODE nos indivíduos com DPOC apresentou escore máximo de 4 no escore total justificada pela função pulmonar e menor tolerância ao exercício físico, verificadas pelos valores do VEF 1 e DP no TC6Co respectivamente. Esses resultados estão de acordo com Pitta et al. 43 e Celli et al., 8 os quais o índice como um preditor de gravidade que avalia indiretamente a capacidade ao exercício físico e o risco de morte. O escore de 4 apresentado pelos indivíduos com DPOC os classifica com baixo risco de mortalidade o que justifica os resultados encontrados nesse estudo. 41, 42

33 15 No que se refere aos testes de MMII, nossos resultados mostraram que houve diferença entre os grupos em relação à DP no TC6Co, na velocidade atingida no TC6E, o que está de acordo com outros estudos. 13, 44 O mesmo ocorre com o número de repetições realizadas no TSLC, como encontrado por Ozalevli et al.; 9 e com a E e a CO 2 nesta atividade, sendo que os menores valores foram apresentados pelo GDPOC; mostrando novamente seu menor desempenho físico; podendo estar relacionado a disfunção muscular periférica presente na DPOC de acordo com Spruit et al. 45 Em relação as correlações realizadas verificou-se que o índice BODE correlacionouse negativamente com a DP no TC6E, com o número de repetições no TSLC e com a força de preensão palmar. Esse resultado sugere que quanto menor o escore total do índice BODE, maior a força de preensão palmar, maior a DP no TC6E e maior o número de repetições no TSLC. Demonstrando a correlação do preditor de gravidade avaliado com o desempenho funcional não somente nos testes de MMII, mas de MMSS como a realização das AVD nos indivíduos com DPOC; sugerindo ainda que esses testes também sejam bons preditores da avaliação funcional, quando relacionados ao índice BODE, corroborando com Ozalevli et al. 9 No que se refere a DP no TC6Co e TC6E os resultados mostraram que houve uma forte correlação positiva entre os testes e de ambos com a força de preensão palmar; corroborando estudos prévios. 13, 46, 47 Demonstrando ainda, que a força de preensão palmar, além de ser uma medida direta da força muscular periférica da mão e dos MMSS, pode ser um preditor da DP no TC6Co em indivíduos com DPOC e idosos saudáveis, ressaltando a hipótese de ser um bom preditor de morte que possa posteriormente integrar o índice BODE. Os resultados encontrados no presente estudo sustentam a afirmativa da influência da força de preensão palmar na DP, como verificado por Dourado et al. 46 Mas, não se correlacionaram com o número de repetições no TSLC corroborando com Ozalevli et al. 9, ainda que sejam considerados bons preditores do status funcional de indivíduos com DPOC. Visto um menor desempenho no TSCL e na força de preensão palmar por esses indivíduos; sugere-se que esses testes também sejam inseridos no escore do índice BODE como avaliadores funcionais para predizer o risco de mortalidade. Em suma, ainda que os indivíduos com DPOC desse estudo tenham apresentado elevada demanda metabólica e ventilatória em algumas AVD, o que sugere pior desempenho em relação ao GC, e que os métodos empregados para a avaliação das AVD utilizados não refletiram a limitação funcional desses indivíduos, visto que a maioria deles era composto por indivíduos com moderada obstrução. Além disso, não foram verificadas limitações musculares que os incapacitasse funcionalmente a execução dessas AVD e dos testes de