Amebas de vida livre potencialmente patogênicas

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1 Amebas de vida livre potencialmente patogênicas

2 Agente etiológico As amebas de vida livre têm distribuição mundial. Ubiquitárias. Gênero Acanthamoeba: É uma ameba unicelular (pequena) de vida livre. Tem apenas 2 estágios: cisto e trofozoíto. Trofozoíto: uni ou multinucleado. Cisto: 8 a 29 m. Trofozoíto é a forma infectante. Tanto cistos, quanto trofozoítos são encontrados nos tecidos. Causa doenças raras, porém severas. Mais comum em: água doce, solo e poeira. Pode estar presente em: umidificadores, ar condicionado, piscinas, torneiras e componentes de lentes de contato. Imagem 1 (CDC, 2015) (Rey, 2013)

3 Epidemiologia (gênero Acanthamoeba) Mais frequentes em água doce. Um dos responsáveis por causar: Ceratite Encefalite amebiana granulomatosa Ceratite: Pode acometer qualquer um, porém é mais frequente em usuários de lente de contato. Estima-se que ela ocorra em 33 indivíduos a cada 1 milhão de usuários de lente de contato em países desenvolvidos. Nos EUA, estima-se que 85% dos casos ocorrem em usuários de lentes. Encefalite Amebiana Granulomatosa (EAG): Acomete principalmente indivíduos imunossuprimidos. (CDC, 2015)

4 Agente etiológico Gênero Naegleria: É referida como a ameba comedora de cérebro. É um microrganismo unicelular e uninucleado. Apresenta 3 estágios: trofozoíto, flagelado e cisto. Cisto: 7 a 14 m Trofozoíto é a forma infectante. Presente no líquor e no tecido cerebral. Flagelado apenas no líquor. Forma flagelada: quando há condições não favoráveis no ambiente. Encontrada principalmente no solo e água doce. Se alimenta de outros microrganismos, como bactérias. Movimentação por um único pseudópode. Imagem 2 Imagem 3 (CDC, 2017) (Rey, 2013)

5 Epidemiologia (gênero Naegleria) Primeira infecção foi em 1965, na Austrália. No Brasil, primeiros casos em Amebas do gênero Naegleria tem distribuição mundial, em climas tropicais e temperados. Casos de infecções por amebas do gênero Naegleria têm sido registrados, de forma esporádica, em diversos países, como Bélgica, EUA, Brasil e Nova Zelândia. Nos EUA, foram registrados 143 casos de meningoencefalite amebiana primária (MAP) no período entre 1962 e Desses, apenas 4 sobreviveram. Gráfico 1 Gráfico 2 (CDC, 2017)

6 Agente etiológico Gênero Balamuthia: Organismo unicelular. Presente principalmente no solo. Foi declarada como uma nova espécie de ameba em Tem apenas 2 estágios: cisto e trofozoíto Cisto: 12 a 30 m Morfologicamente similar à Acanthamoeba. Epidemiologia (gênero Balamuthia) Mais de 200 casos de infecção foram diagnosticados ao redor do mundo, desde seu descobrimento em Afeta tanto pessoas saudáveis, quanto imunossuprimidos. Não houve casos de infecção transmitida de pessoa para outra, exceto em casos de transplante de órgãos.

7 Hospedeiro e Vetor São anfizóicos; apresentam a capacidade de invadir um hospedeiro e viver como parasitas; Homem e animais;

8 Ciclo de Vida das Amebas de Vida Livre Acanthamoeba spp Apresenta dois estágios: 1) um vegetativo, forma de trofozoíto 2) dormente, forma de cisto Trofozoíto A forma acantopodia permite que eles adiram a superfície e realizem movimentos celulares; Citoplasma granuloso, emissão de pseudópodes e presença de vacúolos pulsáteis; Os trofozoítos se alimentam de fungos, bactérias, algas e pequenas partículas orgânicas; Replicação por divisão binaria; Encontrado no solo, água e ar; Cisto Possui duas paredes celulares com poros; A forma de cisto protege contra dissecação, privação de alimento e de uma variedade de agentes químicos e físicos;

9 Naegleria fowleri Ciclo de Vida das Amebas de Vida Livre Naegleria fowleri 3 estágios: cisto, trofozoíto ameboide e trofozoíto flagelado; Trofozoíto Divisão por fissão binária; Pode apresentar até 4 núcleos; Forma flagelar é transitória; pseudópode bidirecional ( Y ); Encontrado em água fresca, lagos, córregos, piscinas de hidroterapia, aquários, esgotos e vias aéreas superiores; Cisto em situações adversas; citoplasma extremamente granuloso; com vacúolos digestivos; densa parede celular; contem dois poros preenchidos com muco; OBS: Trofozoito ameboide é a única forma replicativa;

10 Ciclo de Vida das Amebas de Vida Livre Balamuthia spp Dois estágios: cisto e trofozoíto; Trofozoíto Pleomórfico retículo endoplasmático acentuado (lamelipódios); um núcleo; Contaminação através do solo; Lesões na pele favorecem a contaminação; A contaminação também pode ocorrer por cistos transportados até o trato respiratório; Cisto Possui uma parede celular resistente, formada por 3 camadas; não possui poros;

11 Ciclo de Vida das Amebas de Vida Livre

12 Modo de transmissão Acanthamoeba spp. Invasão amebiana da pele, do aparelho respiratório ou das vias urinárias

13 Modo de transmissão Naegleria fowleri Contaminação da nasofaringe com águas naturalmente habitadas pelo parasita

14 Modo de transmissão Balamuthia mandrillaris Contato da pele com solo contaminado pelo parasita através de feridas abertas ou aspiração pela boca ou pelo nariz de poeira contendo o parasita

15 Aspectos clínicos Acanthamoeba spp. E Balamuthia mandrillaris Encefalite amebiana granulomatosa (EAG) Doença rara (150 casos descritos no mundo) Principal alvo: indivíduos com HIV/AIDS, diabéticos não compensados e pessoas transplantadas (imunossuprimidos) Disseminação hematogênica, atravessa a barreira hemato-encefálica e atinge o encéfalo Presença de cistos e trofozoítos, majoritariamente nos espaços perivascular no parênquima cerebral Morte no prazo de 2 a 6 semanas, mas pode durar até meses. Sintomas: Manifestações neurológicas Alterações comportamentais Cefaleia, febre baixa e letargia Distúrbios visuais Rigidez do pescoço Náuseas e vômitos Hemiparesia Convulsões e coma

16 Aspectos clínicos Acanthamoeba spp Ceratite amebiana Inflamação da córnea por espécies do gênero Acanthamoeba Os principais fatores de risco são: Uso prolongado de lentes de contato; Traumas ou injúrias na córnea; Soluções não-estéreis para manutenção de lentes de contato; Prática de natação em águas contaminadas Sintomas: Sensação de corpo estranho no olho Dor ocular intensa Vermelhidão nos olhos Visão turva Lacrimejamento *Acanthamoeba polyphaga foi isolada em pacientes com ulcerações da córnea. Evidência de que esse gênero não é restrito ao sistema nervoso central.

17 Aspectos clínicos Naegleria fowleri Meningoencefalite amebiana primária Infecção aguda, hemorrágica e fulminante Taxa de fatalidade acima de 97% Principais alvos: crianças e adultos jovens saudáveis com histórico de contato com água de rios, lagos ou piscina Sintomas: Cefaleia e ligeira febre (acompanhada de dor de garganta ou rinite) Vômitos e rigidez da nuca Desorientação Coma Irritação meníngea e hipertensão intracraniana Morte (entre 7 e 10 dias após o inicio dos sintomas) Proteínas da ameba que estão envolvidas no curso da infecção: Fosfolipase A e B, apresenta atividade citolítica, resultando na destruição da membrana plasmática Neuraminidase, que conduz à destruição tecidual Presença de proteínas perforinas-like, que possuem capacidade lítica sobre as células-alvo Liberação de proteínas que induzem o mecanismo de apoptose em células do hospedeiro

18 Diagnóstico: MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMÁRIA Semelhança com meningites bacterianas fulminantes. Análise do líquor cefalorraquidiano para possível avaliação citotológica, bioquímica, bacteriológica, micológica e parasitológica. Leucócitos aumentados, a mais 5000 células/mm3 (polimorfonucleares 90%). Hemácias podendo chegar a mais de células/mm3. Semeadura em meio ágar não nutriente com bactérias vivas ou mortas. Biópsia cerebral com avalição histopatológica (hematoxilina-eosina). Testes sorológicos não possuem importância clínica. Pós morte - por necropsia.

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20 Diagnóstico: ENCEFALITE GRANULOMATOSA AMEBIANA Acanthamoeba spp Tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética Punção lombar (leucócitos aumentados, mas raro conter trofozoítos) Biópsia de feridas da pele

21 Diagnóstico: ENCEFALITE GRANULOMATOSA AMEBIANA Acanthamoeba spp

22 Tratamento: MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMÁRIA E ENCEFALITE GRANULOMATOSA AMEBIANA Fármacos: Anfotericina B, rifampicina, ornidazol, miconazol, sulfametoxazol e cloranfenicol. Terapia tripla utilizando anfotericina B, fluconazol por via intravenosa e rifampicina por via oral. Anfotericina B e miconazol, ambos por vias intravenosa e intratecal, associados à rifampicina por via oral. Anfotericina B: infecções fúngicas progressivas potencialmente graves, e não tem efeito contra bactérias e vírus. Revelou distorções na superfície das membranas celulares, incluindo o envoltório nuclear, o retículo endoplasmático rugoso e liso e a membrana plasmática. O fármaco se liga ao ergosterol produzindo poros, provocando perda de pequenas moléculas.

23 Diagnóstico: CERATITE AMEBIANA Semelhança com ceratite fúngica ou viral, mas a falta de resposta ao tratamento pode sugerir a possibilidade de amebas. Raspado corneal para realização de esfregaços e culturas. Ágar não nutriente com Escherichia coli mortas. Biópsia corneal. Colhe estroma da região com maior infiltração corneal e uma região adjacente menos acometida. PCR por amostra de lágrima e raspado corneal. Biópsia positiva em 77% dos casos. Microscopia especular - parasita in vivo. Microscopia confocal, mas não muito utilizado. Imunofluorescência (cistos e trofozoítos).

24 Tratamento: CERATITE AMEBIANA CLÍNICO: Combinação de Isotionato de propamidina com PHMB (polihexametilbiguanida) a cada 30 min em 12 horas e depois 1h por 3 dias. Neomicina a cada 3h suspensa antes das outras medicações para evitar risco de toxicidade corneal. Pelo tratamento sistêmico, Ketoconazol 400mg por dia, duas doses, duas semanas. Diminuindo se tiver resposta. Mantidas por tempo prolongado. Controle de enzimas hepáticas pelo risco de hepatite medicamentosa. Corticóide teorias controversas, é evitado, exceto para reações inflamatórias exacerbadas. Tratamento cirúrgico em caso de perfuração. Transplante sem intervalo de segurança.

25 Profilaxia Evitar nadar e mergulhar em águas (lagos, rios) com o desconhecimento da presença de saneamento básico; Não frequentar piscinas, águas termais ou parques aquáticos sem tratamento adequado; Conscientização dos profissionais de saúde e da população em geral quanto a existência, os sintomas e os danos da infecção causada pelas AVLs; Criação de projetos educacionais de prevenção;

26 Profilaxia PAPEL DOS OFTALMOLOGISTAS: Orientar corretamente os seus pacientes quanto ao uso das lentes de contato, sua higienização e armazenamento. PAPEL DOS PACIENTES: O cumprimento das orientações dadas pelo oftalmologista. não devem ser lavadas com soluções salinas antigas; não usá-las em piscinas, chuveiro ou mar.

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29 Caso 1 Paciente mulher, 15 anos, imunocompetente, refere ter nadado numa lagoa de fonte desconhecida. Três dias depois, passou a apresentar sintomas como: cefaleia intensa e repentina, febre, náuseas e vômitos. Dias depois, iniciou quadro de confusão mental, sonolência e delírios. 1. Quais hipóteses diagnósticas poderíamos pensar nesse caso? Meningite, meningoencefalite bacteriana aguda, amebíase (Entamoeba histolytica), Encefalite Amebiana Granulomatosa e MENINGOENCEFALITE AMEBIANA PRIMÁRIA. 2. Quais os dados mais importantes para o raciocínio clínico? Jovem, imunocompetente, lagoa desconhecida. 3. Qual seria o possível agente etiológico causador da doença? Naegleria fowleri. 4. Quais os métodos diagnósticos poderiam ser utilizados no caso? Análise do líquor, biópsia cerebral.

30 Caso 2 Paciente homem, 50 anos, imunosuprimido, HIV positivo, etilista e diabético, refere ter tido uma lesão aberta no pé. Semanas depois, passou a apresentar sintomas como: cefaleia intensa e repentina, rigidez na nuca, febre, náuseas e vômitos. 1. Quais hipóteses diagnósticas poderíamos pensar nesse caso? Meningite, meningoencefalite bacteriana aguda, amebíase (Entamoeba histolytica), Meningoencefalite Amebiana Primária e ENCEFALITE AMEBIANA GRANULOMATOSA. 2. Quais os dados mais importantes para o raciocínio clínico? Imunossuprimido = HIV positivo, etilista e diabético. Ferimento aberto na pele. 3. Qual seria o possível agente etiológico causador da doença? Acanthamoeba spp. 4. Quais os métodos diagnósticos poderiam ser utilizados no caso? Tomografia computadorizada, punção lombar e biópsia de feridas da pele.

31 Caso 3 Paciente homem, 20 anos, refere fazer uso de lentes de contato por tempo prolongado, realizando o armazenamento e limpeza delas com solução caseira não esterilizada. Apresenta quadro de: vermelhidão, dor, fotofobia e lacrimejamento no olho esquerdo. 1. Quais hipóteses diagnósticas poderíamos pensar nesse caso? Irritação ocular por uso de lentes corretivas; conjuntivite; ceratites micóticas e herpéticas, além de CERATITE AMEBIANA. 2. Quais os dados mais importantes para o raciocínio clínico? Uso de lentes de contato e sua higiene inadequada. 3. Qual seria o possível agente etiológico causador da doença? Acanthamoeba spp. 4. Quais os métodos diagnósticos poderiam ser utilizados no caso? Raspado corneal, biópsia corneal, microscopia especular.

32 Referências Center for Disease Control and Prevention (CDC), Free Living Amebic Infections. Disponível em: < Acesso em: 23 de fevereiro de Rey, L. (2016). Bases da parasitologia me dica. 3rd ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan, pp Calixto et al. Aspectos biológicos das principais amebas de vida-livre de importância médica. Biotaamazonia 2014;4(2): Universidade de Caxias do Sul Centro de Ciências Agrárias e Biológicas Instituto de Biotecnologia, Acanthamoeba spp. em ambientes hospitalares eacadêmicos do Rio Grande do Sul. Disponível em: file:///c:/users/evolu/downloads/tese%20janice%20zanella.pdf. Acesso em: 24 de fevereiro de Departamento de Patologia e Laboratórios da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Isolamento de amebas de vida livre a partir de água mineral engarrafada. Disponível em: Acesso em: 24 de fevereiro de Faculdade Fedral do Rio Grande do Sul, Isolamento de amebas de vida livre potencialmente patogênicas em amostras de ambientes de Hospital de Clínicas de Porto Alegra- RS. Disponível em: file:///c:/users/evolu/downloads/ pdf. Acesso em: 24 de fevereiro de 2019.

33 Referências Alvarenga LS, Freitas D, Hofling-Lima AL. Ceratite por Acanthamoeba. Arq. Bras. Oftalmol. [Internet] Apr [acesso 2019 Feb 24] ; 63( 2 ): Disponível em: Siqueira-Batista R, et al. Neuroinfecção por Naegleria fowleri: aspectos clínico-terapêuticos, epidemiológicos e ecológicos. Ver. Neurociências (4) Internet [acesso em 2019 Feb 24]; Disponível em: Neves DP. Parasitologia humana. 13. ed. São Paulo: Atheneu, cap 16 pp em 01/03 às 23:00> Pearson RD. Encefalite amebiana granulomatosa. Manual MSD Internet [acesso em 2019 Feb 24]. Disponível em: BRBR786BR786&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwivorCDufgAhU1GLkGHVCdBf8Q_AUIECgD&biw=1366&bih=657#imgrc=-4lqvRdbhkYBKM: BRBR786BR786&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiV8NqUvOfgAhVAErkGHU_JCmgQ_AUIDigB&biw=1366&bih=657#imgr c=fs-irojcyldwfm <acessado em 01/03 às 23:00> <acessado em 01/03 às 23:00> (Pussard & Pons, 1977; Silva, 2001; Marciano-Cabral & Cabral, 2003). (Ho-Joon & Kyung, 2004;). (Khan, N.A., 2001; Crozetta et al., 2007).