FACULDADE FASERRA/BIOCURSOS. Pós-Graduacão em Fisioterapia Neurofuncional. Francyhellen da Silva Pereira

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1 FACULDADE FASERRA/BIOCURSOS Pós-Graduacão em Fisioterapia Neurofuncional Francyhellen da Silva Pereira Análise das escalas utilizadas para avaliar a fadigabilidade dos indivíduos com Esclerose Múltipla Manaus 2017

2 Francyhellen da Silva Pereira Análise das escalas utilizadas para avaliar a fadigabilidade dos indivíduos com Esclerose Múltipla Trabalho de Conclusão de Curso apresentado á Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional, Faculdade Faserra, como pré-requisito para obtenção do título de Especialista, sob a Orientação do Professor: Flaviano Gonçalves Lopes de Souza Manaus 2017

3 3 Análise das escalas utilizadas para avaliar a fadigabilidade dos indivíduos com Esclerose Múltipla Francyhellen da Silva Pereira 1 francy_gr@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza 2 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Faserra Resumo A esclerose múltipla (EM) é uma doença complexa e de caráter inflamatório com presumida origem autoimune. Um dos principais sintomas dessa patologia é a fadiga, sendo esta uma queixa comum e frequente em cerca 75-95% dos pacientes, causando morbidade e incapacidade. O objetivo deste estudo foi analisar as escalas mais utilizadas para avaliar a fadigabilidade dos indivíduos com EM. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, onde foram selecionados para a pesquisa 20 artigos publicados no período de 2009 a 2017, obtidos nas bases de dados Scielo e Lilacs. Foram analisadas escalas com foco unidimensional que fornecem uma medida global da intensidade da fadiga e multidimensional que oferecem maiores informações sobre as características e o impacto que ela causa nesses indivíduos. Conforme os dados analisados, constatou-se que o uso combinado das escalas é a melhor opção para o propósito de uma avaliação, devido à complexidade da fadiga existente nesses pacientes. Palavras-chave: Esclerose Múltipla; escala; fadiga. 1. Introdução A esclerose múltipla (EM) é uma doença complexa e de caráter inflamatório com presumida origem autoimune. Caracterizada pela destruição das bainhas de mielina (um material gorduroso e proteináceo que circunda determinadas fibras nervosas no cérebro e na medula espinhal), essa desmielinização resulta no comprometimento da transmissão dos impulsos nervosos e com essa neurodegeneração do sistema nervoso central (SNC) acaba alterando de forma intermitente as funções neurológicas 1,2. Essa patologia é comum em áreas de clima temperado, com alta prevalência geográfica na Grã-Bretanha, Escandinávia, norte dos Estados Unidos e Canadá, já no Brasil 1 Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional. 2 Fisioterapeuta pós-graduado em cardiopulmonar.

4 4 sua predominância é considerada baixa. Acredita-se, que seja uma doença autoimune pois o próprio sistema imunológico do organismo se auto ataca, entretanto, ainda não se sabe o porquê, apesar de ser associado a predisposição genética e a fatores ambientais, mas sua etiologia não está completamente esclarecida e por este motivo os mecanismos básicos da EM são alvo de pesquisa contínua 2. As manifestações clínicas vão desde diminuição das funções motoras (fadiga e espasticidade), sensitivas (parestesia), cerebelar (comprometimento do equilíbrio e coordenação), visual (relatado como embaçamento visual), cognitiva (alterações de memória) e urogenital (incontinência ou retenção urinária e fecal) 3,4. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual na execução de atividades de vida diária (AVD`s), refletindo diretamente na qualidade de vida destes indivíduos 5. Dentre os diversos sintomas frequentemente identificado na EM, a fadiga é considerada um dos fatores mais relevantes e agravantes, pois afeta cerca de 75-95% dos pacientes e é definida por eles como uma sensação de cansaço físico ou mental profundo, perda de energia ou mesmo exaustão, com características diferentes daquelas observadas na depressão ou fraqueza muscular. Para avaliar esse sintoma foram elaborados escalas padronizadas com fatores objetivos e subjetivos com questionários autoaplicáveis 6. Sendo assim, esta revisão de literatura tem como objetivo geral analisar as escalas mais utilizadas para avaliar a fadiga dos indivíduos com EM, tendo como objetivo específico relatar sobre a doença, entender a fadiga muscular que acomete esses indivíduos e verificar as principais escalas utilizadas para avaliar a fadiga desta referida patologia. 2. Fundamentação A EM é uma doença neurológica crônico, autoimune, com múltiplas áreas de inflamação no SNC, desmielinização, formando placas fibróticas a nível dos hemisférios cerebrais, podendo afetar o cerebelo e a medula espinhal, gerando uma deficiência na condução motora 7. Foi estabelecida como entidade clínica patológica em 1868 pelo neurologista francês Jean Martin Charcot que chamou de esclerose em placas descrevendo após ver em autópsia, áreas circunscritas endurecidas e disseminadas pelo SNC. 8 Apresenta uma distribuição geográfica peculiar com prevalência em regiões temperadas, no entanto, seu índice no Brasil é considerada baixo, quanto ao seu diagnóstico ocorre normalmente na terceira década de vida, com o aparecimento dos primeiros sintomas em adultos-jovens, afetando cerca de duas a três vezes mais mulheres em relação aos homens

5 5 com predomínio em etnia branca, sendo assim, raro em raça negra e antes da puberdade ou após os 60 anos de idade 7,9. Embora sua etiologia ainda não esteja totalmente elucidada, existe uma grande relação entre mecanismos imunológicos, suscetibilidade genética, infecções virais e fatores ambientais que podem influenciar no surgimento da patologia 7,8. As áreas mais comprometidas pela perda de mielina das fibras nervosas na EM são a substância periventricular, corpo caloso, trato óptico, cerebelo, tronco encefálico e medula, mas, esses danos não serão processados de forma simultânea em todo o encéfalo, no entanto, podem surgir inúmeras lesões com tamanho e localizações variadas e também em épocas diferente, assim, determinando a redução da velocidade da condução sináptica prejudicando a neurotransmissão dos impulsos nervosos. Recentes descobertas indicam que os axônios sofrem danos progressivos e irreversíveis em consequência do processo de cicatrização glióticas no SNC promovido pela desmielinização, levando assim, a longo prazo, a uma diminuição da capacidade funcional 8. A evolução clínica depende da região afetada e é marcada pela presença de surtos e remissões, que se manifestam de diferentes maneiras, por este motivo a EM foi classificada em 4 tipos, sendo eles:1- forma surto-remissiva que apresenta episódios claramente definidos de exacerbações (ataque ou surtos), com circunstância de agudização das funções neurológicas que são seguidas de recuperação parcial ou total (remissões) livres de progressão da doença, sendo, a mais comum no momento do diagnóstico; Já a 2- progressiva-primária caracteriza-se pela piora contínua e gradual de sinais neurológicos, sem surtos ou remissões distinguíveis, entretanto, quando a fase progressiva ocorre após um início em surto, nomeia-se 3- progressiva secundária, que inicialmente, apresenta um período de recorrências e remissões seguidas de uma piora ininterrupta das deficiências, e por último a 4- progressiva-recorrente, que, também manifesta um agravamento progressivo da doença desde sua instalação, porém, com quadro agudo de exacerbação, com ou sem recuperação total, evidenciando alterações neurológicas incapacitantes a cada surto 8. As manifestações da doença podem se desenvolver dentro de horas, dias ou semanas, apresentando frequentemente comprometimento do funcionamento neural levando ao aparecimento de sinais e sintomas de desordens sensoriais e motoras, entretanto, essas manifestações variam de um indivíduo para o outro. Os sintomas iniciais mais comuns são: fadiga (sendo esta a manifestação mais referida), fraqueza, espasticidade, parestesia, ataxia e incoordenação, podendo apresentar distúrbios visuais ocasionando diminuição da acuidade visual e visão dupla, déficit de equilíbrio, disfunções cognitivas, especialmente alteração de atenção ou perda de memória, comprometimento esfincteriano além da disfunção sexual,

6 6 entre outros 7. Portanto devido os sinais clínicos dessa doença serem divergente, pode-se dizer que a EM é imprevisível, pois, dois indivíduos com a mesma patologia sofrem variações ao longo do seu desenvolvimento, assim, adicionando uma incerteza significativa aos problemas físicos ocasionados pela mesma 10. A fadiga é uma queixa comum e frequente, causando morbidade e incapacidade nos pacientes com EM, e a presença de tantos fatores envolvidos na fisiopatologia e/ou exacerbação de fadiga torna extremamente difícil de ser compreendida, pois, é um sintoma altamente subjetivo e com muitas incertezas 11. A fadiga no entanto é dividida em central e periférica, sendo a primeira denominada por uma falha na condução dos impulsos nervosos, que interfere no funcionamento de unidades motoras e no disparo dos motoneurônios e essa é fadiga apresentada pelos indivíduos com EM, já a fadiga periférica está relacionada a alterações metabólica locais 7. O diagnóstico da EM é difícil, visto que seus sintomas são inúmeros podendo assemelhar-se a outras patologias, por conta disso, a investigação baseia-se em dados coletados na história clínica (queixas passadas e presentes), exames físicos e exames neurológicos 9. Embora não haja exames que possam, por si, determinar a EM verifica-se que a identificação precoce é crucial para evolução dos pacientes, levando em consideração a importância de evidenciar e identificar os sintomas, clarificando o diagnóstico, permitindo assim adequar as opções terapêuticas para o melhor prognóstico 12. A avaliação da fadiga na EM também não é uma tarefa fácil, tendo em vista o grande número de instrumentos que se propõe a avaliá-la, contemplando parâmetros objetivos e subjetivos com foco uni ou multidimensionais, assim, todas as escalas apresentam praticabilidade com questionários de fácil e rápida execução, além de apresentar baixo custo Métodos Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica que analisa as escalas de avaliação da fadiga de pacientes com EM. Para pesquisa, selecionaram-se artigos publicados no período de 2009 a 2017, obtidos nos bancos de dados do sistema Scielo (The Scientific Eletronic Library Online) e Lilacs, foram selecionados 20 artigos abrangendo definição, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e uma perspectiva das escalas utilizados para mensurar o nível de fadiga que acometem esses indivíduos, permitindo uma análise objetiva e atual a respeito do tema abordado. A busca foi feita utilizando as palavras-chave: Esclerose Múltipla, escala,

7 7 fadiga. Como critérios de inclusão foram utilizados revisão bibliográfica, ensaio clínico, artigos de validação e revistas de fisioterapia, enquanto os critérios de exclusão foram os artigos que fugissem da temática abordada, envolvendo outras doenças. 4. Resultados e discussão Autor/Ano N (Amostra) Objetivo Escala utilizada Resultados Lopes, Lavado e Maciel (2016) 14 N= 240 Adaptar transculturalmente e avaliar as propriedades psicométricas da versão Brasileira do NFI-MS (NFI- MS/BR) Braga et al N= 912 Verificar a correlação entre a (2016) 15 fadiga, sonolência excessiva Andrade, Seabra e Ramos (2015) 16 diurna e nível de incapacidade. N= 27 Identificar a correlação entre a fadiga e o desempenho ocupacional em atividade consideradas significativas por indivíduos com EM. Lopes et al N= 10 Analisar a qualidade meto- (2014) 17 dológica do desenvolvimento, Freitas e Aguiar (2012) 18 da adaptação transcultural para a língua portuguesa (Brasil) e das propriedades psicométricas dos instrumentos de autorrelato que avaliam a fadiga na esclerose múltipla e estão disponíveis no Brasil. N= 28 Investigar a relação entre esclerose múltipla e alterações cognitivas de atenção, memória e percepção. Lopes et al N= 30 Analisar a limitação funcional, (2010) 19 qualidade de vida e fadiga em indivíduos com a forma progressiva primária (EMPP). Nogueira et N= 61 Determinar o efeito das al (2009) 20 limitações funcionais e da fadiga na qualidade de vida (QV) de indivíduos com EM. Escala de Impacto de EM; NFI-MS/BR Escala de Gravidade da Fadiga (FSS) Escala de Severidade da Fadiga (ESF/BR); Escala de Severidade da Fadiga (ESF/BR); Escala modificada de impacto de fadiga (MFIS/BR); Escala modificada de impacto de fadiga (MFIS/BR) Escala de Gravidade da Fadiga (FSS) Escala de Severidade da Fadiga (ESF/BR); O NFI-MS/BR é um instrumento adaptado transculturalmente, válido e confiável para avaliar fadiga em indivíduos brasileiros com EM. Foi observado uma correlação positiva entre a incapacidade funcional, sonolência e fadiga. Legenda: N- Número de amostra; G C- Grupo controle e G EM- Grupo de portadores de Esclerose Múltipla Tabela.1 Artigos utilizados na revisão bibliográfica A não correlação entre as variáveis fadiga e desempenho ocupacional indicou ausência de interferência desse sintoma na realização das atividades consideradas importantes pelos participantes. Houve dificuldade em identificar um instrumento de autorrelato, que avalie adequadamente a fadiga na esclerose múltipla e seja exemplo de padrões metodológicos e psicométricos em sua concepção e administração. Foi constatado a presença de fadiga cognitiva, psicossocial e total. Pacientes EMPP apresentaram incapacidade grave, disfunção na marcha, fadiga e uma baixa qualidade de vida. Marcha, incapacidade, hipertonia dos membros inferiores e fadiga afetam negativamente a QV de indivíduos com EM. Conforme Lopes et al 19 para mensurar a fadiga é utilizado instrumentos com foco uni e multidimensional. As escalas unidimensionais tem como objetivo principal a intensidade da

8 8 fadiga como a FSS (Escala de Gravidade da Fadiga), que é um instrumentos simples e que fornece uma medida global da intensidade da fadiga. Entretanto, as escalas multidimensionais oferecem maiores informações sobre as características e sobre o impacto da fadiga no indivíduo e permitir um reconhecimento da natureza da fadiga e o tipo de resposta a intervenções, por isso, diversas escalas estão sendo desenvolvidas. De acordo com Braga et al 15 e Nogueira et al 20, a FSS é um questionário autoaplicável sobre a presença de fadiga nas últimas duas semanas, com nove afirmações onde o paciente escolhe um número de 1 a 7. O número 1 (um) significa que discorda completamente, já o número 4 (quatro) indica de que o paciente não discorda e nem concorda com a afirmação e o número 7 (sete) significa que concorda integralmente. A pontuação poderá variar de 9 a 63 pontos, no entanto será considerado indicativo da presença de fadiga apenas valores iguais ou maiores do que 28. A fadiga também pode ser analisada pela Escala Modificada de Impacto da Fadiga Brasileira (MFIS-BR), segundo Lopes et al 17 e Freitas e Aguiar 18, está escala é composto por 21 itens, estratificado em três domínios: físico (9 itens), cognitivo (10 itens) e psicossocial (2 itens). Para cada item o paciente terá quatro possibilidade de resposta, o escore 0 (zero) significa não apresentar problema e o escore 4 (quatro) reflete maior impacto da fadiga. O domínio físico permite escore de 0 a 36, já o cognitivo de 0 a 40 e o psicossocial de 0 a 8. O escore total é dado pela soma dos três domínios e varia de 0 a 84, valores abaixo de 38 correspondem a ausência de fadiga e acima deste valor é considerado a presença de fadiga. Embora a FSS e MFIS/BR tenha sido um dos instrumentos mais utilizados mundialmente para avaliar a fadigabilidade de pacientes com EM, no estudo analisado por Lopes et al 17, foram identificadas algumas limitações e falhas psicométricas nestas escalas, contatando que são instrumentos genéricos, contemplando apenas aspectos gerais da fadiga. Estudos utilizando o modelo estatístico de Rasch demonstraram que o FSS apresentou quatro itens e a MFIS/BR apenas oito, incompatíveis com a mensuração da fadiga na EM, ainda neste estudo foi relatado que o instrumento FSS e sua versão adaptada, ESF/BR, apresentaram mais falhas em demonstrar padrões de medidas aceitáveis dentre todos. Considerando as normas psicométricas vigentes, neste estudo, a versão MFIS/BR constitui o instrumento mais recomendado para avaliar a fadiga na EM. Andrade, Seabra e Ramos 16, utilizaram a Escala de Severidade da Fadiga (ESF/BR) composto por nove tópicos, que verificam a fadiga através de níveis de mensuração de 1 (menor nível de fadiga) a 7 (maior nível de fadiga). O escore total varia de 9 a 63, sendo a pontuação superior a 27 considerada indicativa de presença de fadiga, de 28 a 39 fadiga leve;

9 9 40 a 51 fadiga moderada e 52 a 63 fadiga grave. No estudo de Andrade, Seabra e Ramos 16, o instrumento foi aplicado em 27 pacientes com EM e foi constatado que a maioria dos participantes vivenciam a fadiga. Lopes et al 19, também utilizou essa escala para avaliar 30 pacientes com EM na forma progressiva primária com variação de idade entre 34 e 71 anos, e através da escala ESF foi detectada a presença de fadiga em 86,7% dos pacientes, sendo que 26,7% apresentaram fadiga grave. O mais novo instrumento de avaliação da fadiga segundo Lopes, Lavado e Maciel 14, é o Índice Neurológico de Fadiga na EM (NFI-MS/BR) validado para língua portuguesa. É um questionário com 23 itens, em quatro diferentes subescalas unidimensionais: física (8 itens), cognitivo (4 itens), alívio através do sono diurno ou repouso (6 itens) e sono noturno anormal e sonolência (5 itens). Numa pesquisa foram avaliados 240 indivíduos com EM e confiabilidade foi avaliada (coeficiente de correlação intraclasse entre 0,77 e 0,86), e a validade foi analisada testando 41 hipóteses sobre as correlações esperadas com confirmação de 36 hipóteses. Para os autores supracitado o instrumento é confiável para avaliar a fadiga em indivíduos com EM. 5. Conclusão Pode-se concluir que embora tenha várias escalas especificas para avaliar a fadiga dos pacientes com EM, ainda se encontra dificuldade para avaliá-la, portanto, deve-se levar em consideração que a escolha dos instrumentos devem ser adequadas por parte dos profissionais que lidam com esses pacientes e também que a escolha da escala depende, principalmente, do seu propósito e por esta questão é importante considerar qual delas apresenta a dimensão-alvo que se pretende avaliar e a propriedade psicométrica mais pertinente para isso. Devido à dificuldade em se identificar as escalas que avalie adequadamente a fadiga na EM e que seja exemplo de padrões metodológicos e psicométricos em sua concepção e administração, constatou-se que o uso combinado dos instrumentos é a melhor opção para o propósito de uma avaliação que considera diferentes fatores e adequação psicométrica devido à complexidade da fadiga, contudo, sugere-se que novos estudos sejam realizados. 6. Referência 1. FERREIRA, F. O.; LIMA, E. P.; VASCONCELOS, A. G.; LANA-PEIXOTO, M. A.; HAASE, V. G. Velocidade de processamento, sintomas depressivos e memória de trabalho: comparação entre idosos e portadores de esclerose múltipla. Psicologia:

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