RhythmNews. St. Jude Medical. Apresentação...1. Ensite/NAVx Eletrofisiologia sem R aio-x...2. QuickFlex μ Eletrodo de VE...6. Confirm...

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1 St. Jude Medical RhythmNews Ano 2 - Volume 3 Apresentação...1 Ensite/NAVx Eletrofisiologia sem R aio-x....2 Equipe do Rio Grande do Sul apresenta caso prático. QuickFlex μ Eletrodo de VE...6 Alto rendimento em qualquer anatomia. Confirm...7 Monitoração implantável com tecnologia SenseAbilty. Prezado Doutor, Em edições passadas mostramos que é possível reduzir a exposição dos profi ssionais e pacientes à radiação durante o estudo eletrofi siológico por meio de um novo sistema de mapeamento chamado Ensite/NAVx. O Serviço de Eletrofi siologia do Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul testou o sistema e apresenta aqui suas conclusões. A equipe do Dr. Gustavo Glotz de Lima ressaltou a importância da postura de ZERO irradiação, já adotada em diversos laboratórios, e também a rapidez com que foram concluídos os estudos. Os dois casos realizados no instituto são diferentes, e em cada um deles, foi necessário o posicionamento do cateter de forma diferente. A St. Jude Medical disponibiliza os melhores recursos para aumentar a efi ciência nos procedimentos, sem se esquecer das pessoas que estão envolvidas. O sistema Ensite/NAVx reduz os riscos sem perder efi ciência no estudo, pelo contrário, reduz também o tempo de procedimento. Nesta edição conheça o mais fino eletrodo para seio coronário do mercado. Também falamos sobre o Confirm, o menor monitor cardíaco implantável do mundo. Conheça melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site br.sjm.com Atenciosamente, Equipe editorial da St. Jude Medical 1

2 Eletrofisiologia Livre de R aios-x SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA DO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL Dr. Tiago Luiz Luz Leiria PhD Dr. Leonardo Martins Pires MSc Dr. Marcelo Lapa Kruse MSc. Dr. Gustavo Glotz de Lima PhD Nos últimos anos observamos grandes avanços em eletrofisiologia cardíaca. Cada vez mais dispomos de métodos tecnológicos que agregam valor e precisão nos procedimentos ablativos. Desde o início da era da eletrofisiologia cardíaca terapêutica, a utilização de raios-x tem sido a forma universalmente aceita para a colocação de cateteres diagnósticos e terapêuticos no interior das cavidades cardíacas para execução dos procedimentos. A introdução de métodos de mapeamento eletroanatômico trouxe, aos diversos laboratórios ao redor do mundo, uma diminuição significativa do uso de fluoroscopia durante a realização dos procedimentos eletrofisiológicos 1,2. Contudo um pouco de raio-x sempre é dado ao paciente em algum momento do procedimento. Recentemente alguns laboratórios adotaram uma postura de ZERO radiação 3-5. Com essa filosofia iniciamos a adoção dessa postura em nossa Instituição. Aqui está o relato dos dois primeiros casos onde não foi utilizado em nenhum momento radioscopia. Todo o procedimento é feito apenas com o sistema de navegação NAVx/Ensite, desde a punção até a subida dos cateteres ao coração, que é feita de forma orientada para evitar a entrada em outras estruturas como veias renais e hepáticas, tudo é monitorado apenas com o uso do sistema não-fluoroscópico. Caso 1 Paciente de 67 anos de idade, com flutter atrial típico que foi submetido à ablação do istmo cavotricuspídeo (ICT), meses antes em outro serviço, apresentou recorrência clínica um mês após o procedimento (Figura 1). Paciente foi agendado para novo estudo eletrofisiológico e eventual re-ablação. O procedimento foi realizado sem uso de fluoroscopia. Após punções venosas foram introduzidos três eletrocateteres multipolares que foram posicionados no interior do seio coronariano, outro na parede lateral do átrio direito e um cateter de ablação foi utilizado para reconstrução tridimensional da geometria do átrio direito. Foram medidos tempos de ativação septo-lateral e latero-septal antes da ablação que foram 98 e 110ms respectivamente. Após, foi realizado mapeamento de voltagem que demonstrou que no ICT havia presença de tecido com voltagem normal (>1,5mv), intermediário (0,5-1,5mV) e cicatricial (<0,5mV) (Figura 2) Um total de 250 pontos foram realizados na construção do mapa. Com isso foi decidido iniciar ablação nas áreas de tecido viável no ICT. Foi utilizado cateter de ponta 8mm com potência de 70W e temperatura limite de 60 o C para realização das lesões na região de interesse. Após ablação foi realizado novo mapa de voltagem que demonstrou ausência de tecido viável onde previamente podíamos encontrá-lo (Figura 3). Foram medidos tempos de ativação septo-lateral e latero-septal após a ablação que foram de 150 e165ms respectivamente. Tempo total de procedimento 45 minutos. Figura 1 - Recidiva documentada do Flutter Atrial em derivação DII. 2

3 Figura 2 - Pré-Ablação: reconstrução geométrica do átrio direito, veias cava superior e interior evidenciando presença de tecido eletricamente viável no ICT. Observa-se cateter no seio coronariano fora da geometria e sombra de cateter demarcando região do feixe de His. Imagem da esquerda: obliqua esquerda e imagem da direita: obliqua anterior direita. Figura 3 - Pós-Ablação: Reconstrução geométrica do átrio direito, veias cava superior e interior evidenciando ausência de tecido eletricamente viável no ICT. Observa-se cateter no seio coronariano fora da geometria e sombra de cateter demarcando região do feixe de His. Imagem da esquerda: obliqua esquerda e imagem da direita: obliqua anterior direita. 3

4 Caso 2 Mulher de 23 anos é encaminhada para estudo eletrofisiológico por palpitação de taquicardia recorrente, refratária ao tratamento clínico. Após punções venosas foram introduzidos três eletrocateteres multipolares no interior do coração. Com o cateter decapolar, foi mapeada a região do feixe de His e registrados os sinais desse feixe e do ramo direito, simultaneamente, para se definir uma zona de segurança durante a ablação (Figura 4). Após, o cateter decapolar foi colocado no seio coronário e foi criada uma geometria dessa estrutura com delineamento de seu óstio anatômico. O cateter quadripolar foi colocado na região do feixe de His, já previamente demarcada. Manobras de estimulação atrial evidenciaram a presença de dupla via de condução nodal com indução de TSV com ativação atrial retrógrada concêntrica (Figura 5). Manobras de sobrestimulação ventricular com o cateter de ablação encarrilharam a taquiarritmia e evidenciaram resposta tipo VAV após o término da estimulação sem a extinção da taquiarritmia. Houve diferença entre o intervalo pós-estimulação e o ciclo da taquiarritmia maior que 115ms. O cateter de ablação foi retirado da ponta do VD e posicionado na região anatômica da via lenta. Foram feitas 8 aplicações de energia nessa região (7 de 15 seg.) sendo que a última foi seguida de ritmo juncional lento. Após o procedimento, mesmo sob infusão de isoproterenol, não foi mais possível desencadear a taquiarritmia. O tempo total do procedimento foi de 60 minutos. Figura 4 - Posicionamento dos cateteres durante a ablação de taquicardia por reentrada nodal. A imagem da esquerda (visão em obliqua anterior direita) mostra sombra dos cateteres com identificação do ramo direito e região do feixe de His. Ressalta-se que foi identificado potencial de His em uma região de até 1cm de altura. Na visão em obliqua anterior esquerda (imagem da direita) nota-se esse fato, onde temos três níveis de His, um mais caudal, outro intermediário e outro mais cranial. Em parte isso pode ser decorrente da movimentação do coração e da modificação de impedância torácica durante inspiração profunda, porém é importante delimitar bem essa região para realizar uma aplicação segura de radiofrequência. A estrutura em lilás é o seio coronariano. O ponto em azul (próximo a entrada do seio coronariano) demonstra local onde obtivemos ritmo juncional lento. Em vermelho são outras regiões onde a aplicação de energia (15 segundos) não desencadeou ritmo juncional lento. 4

5 Figura 5 - Registro da taquicardia supraventricular iniciada com a introdução e extra-estimulos atriais cada vez mais precoces. Nota-se intervalo VA<60ms durante a taquicardia e ativação atrial retrógrada concêntrica. Pelo que sabemos os dois casos são, provavelmente, os primeiros realizados no Brasil sem utilização de fluoroscopia. Os cateteres foram colocados nas regiões de interesse de acordo com os eletrogramas locais e posições anatômicas do NAVx/Ensite utilizando como referência a região do eletrograma do feixe de His. No segundo caso não foi realizada a construção anatômica total do átrio direito, como no primeiro paciente, já que a zona de interesse (trígono de Koch) foi adequadamente delimitada pelo criação da anatomia do seio coronário, localização do feixe de His e definição da região da válvula tricúspide (relação dos eletrogramas A-V). O uso do sistema NAVx/Ensite proporciona a identificação e a manipulação dos cateteres no interior do paciente com segurança e precisão, que ao nosso ver, dispensa a necessidade do uso de raios-x. Com isso, não adicionamos o risco extra da radiação ionizante ao paciente e à equipe médica. Devemos ressaltar que essa idéia não é exclusiva do nosso grupo; outros centros, ao redor do mundo, já vem utilizando apenas o mapeamento não fluoroscópico para o tratamento das arritmias cardíacas. REFERÊNCIAS 1..Pachon M, Arias MA, Castellanos E, Puchol A. No fluoroscopy for cavotricuspid isthmus-dependent right atrial flutter ablation. Heart Rhythm Mar;6(3): Casella M, Pelargonio G, Dello Russo A, Riva S, Bartoletti S, Santangeli P, et al. Near-zero fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the NAVx/Ensite NavX mapping system: personal experience and review of the literature. J Interv Card Electrophysiol Mar Von Bergen NH, Bansal S, Gingerich J, Law IH. Nonfluoroscopic and Radiation-Limited Ablation of Ventricular Arrhythmias in Children and Young Adults: A Case Series. Pediatr Cardiol Mar Gist K, Tigges C, Smith G, Clark J. Learning curve for zero-fluoroscopy catheter ablation of AVNRT: early versus late experience. Pacing Clin Electrophysiol Mar;34(3): Smith G, Clark JM. Elimination of fluoroscopy use in a pediatric electrophysiology laboratory utilizing three-dimensional mapping. Pacing Clin Electrophysiol Apr;30(4):

6 QuickFlex μ - Eletrodo de VE O MAIS FINO ELETRODO BIPOLAR PARA MELHORAR O ACESSO ÀS VEIAS MAIS FINAS Perfil baixo e Corpo Flexível.Corpo do eletrodo mais fino: 4,3 French Ponta do eletrodo menor: 4,0 French Disponível para ser utilizado com um cateter interno de 5 French Espaçamento de ponta-anel de 20mm Formato da curva em S para maior estabilidade O formato de curva em S é projetado para fornecer uma melhor estabilidade do eletrodo em diferentes tamanhos de veias. O eletrodo QuickFlex TM μ (micro) oferece uma nova opção para acessar as veias de VE que no passado eram inalcançáveis. A ponta que pode ser guiada para realizar uma manobra à uma anatomia de veia menor e fina, o formato da curva em S é desenhado para uma melhor estabilidade do eletrodo. Quando utilizado com os CPS Aim SL família de cateteres internos, o eletrodo QuickFlex μ pode ser direcionado diretamente à veia selecionada. O cabo eletrodo QuickFlex μ é a mais recente novidade à uma gama abrangente e complementar de cabos e ferramentas da St. Jude Medical, projetado para reduzir o tempo de implante e aumentar a previsibilidade, a fim de melhorar o controle de acesso, a colocação e a fixação no VE. Estabilidade e rendimento excepcional em qualquer anatomia O cabo eletrodo QuickFlex μ apresenta o menor diâmetro em eletrodos bipolares da St. Jude Medical na família QuickFlex μ CRT. Os eletrodos de VE da família QuickFlex são projetados para fornecer opções, para implantes mais previsíveis, independente da anatomia venosa do paciente. O mecanismo de fixação de curva em S fornece estabilidade com um índice de deslocamento de 1% - o menor na indústria 1. Eletrodo com isolamento Optim O isolamento Optim é a primeira mistura siliconepoliuretano um co-polímero criado especificamente para a utilização em eletrodos cardíacos. A combinação da bioestabilidade e flexibilidade do silicone com a durabilidade, lubricidade e resistência a abrasão do poliuretano. REFERÊNCIA 1 As informações dos cabos eletrodos da família QuickSite representa os dados agrupados dos cabos eletrodos QuickSite modelos 1056K e 1056T procedentes do Estudo sobre o ICD RHYTHM/cabo QuickSite modelo 1056K (162 pacientes) e o Estudo sobre o ICD RHYTHM/cabo QuickSite modelos 1056T (144 pacientes) [Manual do Usuário para os cabos Quick- Site modelos 1056K e 1056T] St. Jude Medical.23:

7 SJM Confirm tm MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTINUA PARA DIAGNÓSTICO MAIS EFICIENTE DA SÍNCOPE O SJM Confirm TM é o menor monitor cardíaco implantável do mundo (MCI) minimamente invasivo. O MCI realiza ECG subcutâneos para ajudar a diagnosticar e monitorar as arritmias cardíacas. Implantase o dispositivo embaixo da pele mediante uma intervenção ambulatorial e é utilizado com o ativador do paciente. O SJM Confirm TM pode simplificar o manejo do paciente e melhorar a eficiência das decisões terapêuticas nos pacientes com sintomas inexplicáveis tais como síncope, dor torácica, enjôo, palpitações e dificuldade para respirar. assistolia e frequência cardíaca, recuperáveis com o programador Merlin. Detecção exata de uma extensa gama de amplitudes de sinal A comprovada tecnologia SenseAbility TM permite detectar de formar exata os sinais de baixa amplitude de muitos tipos de arritmias ventriculares. Tecnologia SenseAbility TM Foi demonstrado clinicamente que os monitores cardíacos implantáveis como o Confirm são mais eficazes que os dispositivos Holter ou os gravadores de circuito externo para diagnosticar os casos de síncope inexplicável 1,2. Estudos recentes mostraram que: Os pacientes que apresentam uma síncope inexplicável constituem um grupo de alto risco com predisposição ao ataque e morte súbita cardíaca por patologia cardiovascular 3,4. As limitações do registro das atuais ferramentas diagnósticas externas fazem com que as causas da síncope inexplicável se tornem difíceis de detectar 5. Com um MCI, é possível diagnosticar até 90% dos pacientes com síncope inexplicável 6. O SJM Confirm TM pode registrar informação diagnóstica valiosa durante os episódios de síncope, permitindo diagnosticar as suas causas. A informação mais exata pode conduzir a melhores decisões terapêuticas. Tenha uma imagem mais clara dos ritmos cardíacos de seus pacientes S JMC o n fi r m TM foi desenvolvido para fornecer: Melhor detecção de episódios A localização de eletrodos nas partes anterior e posterior do dispositivo permite um contato constante na interface tisular para uma detecção mais exata. Tranquilidade para seus pacientes Os 6,5cm³ que ocupam o Confirm TM poderiam ajudar a reduzir o risco de infecção durante o implante, já que requerem uma incisão e uma loja subcutânea de menor tamanho. Uma superfície pequena também pode reduzir os tempos de implante e supõe uma menor troca da imagem corporal para o paciente. Volume Massa SJM Confirm 6,5 cc 12 gramas Memória flexível para monitorar os ritmos cardíacos dos pacientes de forma contínua. Os relatórios diagnósticos possuem resumos rápidos e exatos sobre a taquicardia, bradicardia, Comprimento Altura Espessura 56,3 milímetros 18,5 milímetros 7,5 milímetros 7

8 REFERÊNCIAS 1 Peter R. Nierop et al. Heart rhythm during syncope and presyncope: result of implantable loop recorders, Pace 2000; 23: Joseph Rossano et al. Efficacy of implantable loop recorders in establishing symptom-rhythm correlation in young patients with syncope and palpitations, Pediatrics 2003; 112; e228-e Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000; 343: Soteriades ES, Evans JC, Larson MG et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: Linzer M, Yang EH, Estes NAM III et al. Diagnosing syncope. Value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med 1997; 126: Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation 1999; 99: O RhythmNews é um boletim informativo da St. Jude Medical Brasil, uma publicação trimestral, distribuído 0gratuitamente aos médicos. Redação e Revisão: Alessandro Freitas, Eduardo Wacatosse, Kalyne Chagas, Leonardo Annunziato, Lucas Tominaga Colaboração: Cassiano Couto Editoração e Impressão: Kids Bureau e Gráfica - Visite nosso site: br.sjm.com Entre em contato pelo rhythmnewsbrasil@sjm.com St. Jude Medical Brasil Ltda. Rua Itapeva, 538-5º ao 8º andar São Paulo - Brasil Tel Fax ST. JUDE MEDICAL, o símbolo com nove quadrados e MORE CONTROL. LESS RISK. são marcas registradas da St. Jude Medical, Inc. e das suas empresas coligadas St. Jude Medical. Todos os direitos reservados.