PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO: A REALIDADE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEREIRA, Bárbara Nelvo

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1 PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO: A REALIDADE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEREIRA, Bárbara Nelvo VARGENS, Octávio Muniz da Costa RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo identificar as ações desenvolvidas pelo enfermeiro para a prevenção de úlceras de pressão em um Hospital Universitário do Rio de Janeiro, e analisar as dificuldades para implementação dessas ações. A pesquisa apóia-se principalmente nas concepções de Dealey (1996) e Caliri (1997). Este estudo é de natureza quantitativa descritiva. O campo de estudo utilizado foi um hospital Universitário do Rio de Janeiro. Os entrevistados foram 10 enfermeiros de diferentes unidades do referido hospital. A coleta de dados foi realizada através de entrevistas estruturadas. A análise dos dados foi feita por agrupamento de idéias afins, no qual puderam ser identificados três grupos de idéias distintas: a) As ações desenvolvidas pelo enfermeiro visando prevenir as úlceras de pressão; b) Dificuldades encontradas para implementar essas ações; c) Conseqüências geradas com o surgimento da úlcera de pressão para o profissional e para o paciente. Os resultados evidenciaram que os enfermeiros, de fato utilizam práticas preventivas de úlceras de pressão, porém suas ações não são realizadas de forma sistemática devido a fatores que dificultam essas ações. Esses fatores se referem principalmente a questões institucionais. Fica claro que não só o conhecimento sobre o assunto, mas também uma implementação eficaz de ações preventivas, poderá gerar uma assistência de enfermagem de qualidade. Palavras chave: úlceras de pressão, prevenção, ações de enfermagem. PREVENTION OF PRESSURE SORES: THE REALITY IN AN UNIVERSITY HOSPITAL PEREIRA, Bárbara Nelvo 1 VARGENS, Octávio Muniz da Costa 2 1 Bárbara Nelvo Pereira, Acadêmica do 7 período da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Rua Monte Santo, 140 apt 201, Vila da Penha, Cep , Rio de Janeiro RJ. babi_enf@yahoo.com.br 2 Enfermeiro Obstetra, Doutor em Enfermagem, Professor Titular do Departamento de Enfermagem Materno Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ.

2 ABSTRACT: This study aims to identify the actions developed by nurses for the prevention of the pressure sores in a University Hospital of Rio de Janeiro, and to analyze the difficulties for the implementation of these actions. It was mainly based on the conceptions of Dealey (1996) and Caliri (1997). This is a descriptive study with quantitative approach.the field was an University Hospital of Rio de Janeiro. The informants were ten nurses of different units of the hospital. Data collection was carried on by structured interviews. Data analysis was made by grouping of similar ideas, in which were identified three groups with distinct ideas: a) Actions developed by nurses aiming to prevent the pressure sores; b) Difficulties to implement these actions; c) Consequences of pressure sores sprouting - for the professional and for the patient. The results show that nurses do preventive procedures concerning to pressure sores, but because of many factors this procedures are not carried on by a systematic way. These factors are related to instiucional questions mainly. It is clearly that not only the knowledge on the subject, but also an efficient implementation of preventions actions, will be able to generate a better quality of nursing assistance. Keywords: pressure sores, prevention, nursing care. INTRODUÇÃO O presente estudo propõe investigar as ações desenvolvidas pelo enfermeiro para prevenção de úlceras de pressão em pacientes acamados de um Hospital Universitário, assim como analisar possíveis dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro na implementação destas

3 ações. A motivação para abordar este tema se deu a partir de observações durante as atividades de estágio supervisionado. Ao longo da graduação em Enfermagem aprendemos na teoria as formas de prevenção das úlceras de pressão, como tratá-las e evitar sua evolução. No entanto, com a observação da realidade no campo de prática verificamos que muitos pacientes acamados apresentavam este tipo de úlcera e dentre estes, identificamos casos em que já se encontravam em estágio avançado. A úlcera de pressão traz sofrimento para quem já tem uma patologia de base, e, após a sua instalação, surgem então, vários outros problemas intercorrentes, como a preocupação dos familiares, que nem sempre entendem a razão do seu aparecimento (PEREIRA, 2000, p.21). Outros fatores que nos impulsionaram a realizar este estudo foram leituras e discussões em palestras, que despertaram o interesse em aprofundar os conhecimentos sobre esta intercorrência, já que os cuidados em relação à úlcera de pressão são de responsabilidade da enfermagem. A úlcera, uma vez formada, necessita de grande esforço da equipe de enfermagem para a recuperação do paciente, por outro lado, a alta permanência do cliente no hospital onera a instituição e, no cliente, na maioria das vezes, deixa variadas seqüelas (PEREIRA, 2000; ROSELI,2003). Aproximadamente dos de pacientes hospitalizados a cada ano desenvolvem úlceras de pressão (SHANNON, 1984, p.27). Hoje, graças à tecnologia avançada, existem várias opções de tratamento dessas úlceras, quando já estão instaladas, ainda que este tratamento represente um custo consideravelmente alto para pacientes e hospitais. Porém, melhor que aplicar um processo curativo, é poder desenvolver um processo preventivo eficaz, proporcionando assim o bem estar ao paciente e uma melhor qualidade da assistência da enfermagem. A relevância do estudo está no fato de a investigação das ações desenvolvidas pelo enfermeiro para prevenção de úlceras de pressão em pacientes acamados assim como a

4 identificação e análise de possíveis dificuldades enfrentadas por esses enfermeiros podendo fornecer dados que propiciem uma melhor assistência de Enfermagem. Neste sentido, torna-se viável alcançar melhores resultados na área assistencial e, por conseqüência, proporcionar uma melhoria na qualidade de vida através de uma visão holística do indivíduo. A realização deste estudo é orientada pelas seguintes questões: Quais as ações desenvolvidas pelo enfermeiro para a prevenção de úlceras de pressão? Existem dificuldades para implementação de ações de prevenção de úlceras de pressão pelos enfermeiros? Para responder as questões norteadoras elaboramos os seguintes objetivos: Identificar as ações desenvolvidas pelo enfermeiro para prevenção de ulceras de pressão. Identificar e analisar as dificuldades para implementação dessas ações. REFERENCIAL TEÓRICO As úlceras de pressão também são comumente chamadas de úlceras de decúbito. São áreas localizadas de necrose celular que tendem a ocorrer pela compressão prolongada do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, mas comumente em conseqüência da imobilidade (CARPENITO,1999, p.176). Geralmente são provocadas por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação dos três (DEALEY, 1996, p.83). Fatores internos e externos ao paciente influenciam no aparecimento de úlceras de pressão. As saliências ósseas mais vulneráveis ao aparecimento deste tipo de úlcera são denominadas áreas de pressão. Entre elas estão o sacro, os ísqueos, os trocanteres, os calcanhares e os cotovelos. Segundo AHCPR (in Carpenito, 1999, p.16): Os fatores intrínsecos que determinam a suscetibilidade ao rompimento do tecido incluem a anemia, a desnutrição, a perda de sensibilidade, a mobilidade prejudicada, a idade avançada, o estado mental deficiente, a incontinência e a infecção. Os fatores extrínsecos que exercem força

5 mecânica sobre o tecido mole incluem a pressão, o deslizamento, a fricção e a maceração. Para Dealey (1996, p.84) as forças de cisalhamento podem deformar e arrebentar os tecidos e, conseqüentemente, lesar os vasos sanguíneos. A fricção ocorre quando duas superfícies entram em atrito. A causa mais comum disso é quando o paciente é arrastado na cama ao invés de ser levantado. Isso faz com que camadas superiores de células epiteliais sejam retiradas. A umidade exacerba o efeito da fricção.pode-se encontrar umidade na pele do paciente como conseqüência de um suor excessivo ou de incontinência urinária. De acordo com Dealey (1996) e AHCPR (1992) a incontinência urinária contribui para a maceração da pele, e conseqüentemente, aumenta o risco de fricção; assim como contribui para uma lavagem constante da pele que acaba removendo os óleos naturais do corpo, ressecando a pele. Os fatores extrínsecos e intrínsecos interagem produzindo a isquemia e a necrose do tecido mole nas pessoas suscetíveis. É importante salientar que a idade, mobilidade, higiene, patologias como diabete mellitus, problemas circulatórios, e principalmente o estado nutricional, são fatores que levam o paciente a um processo catabólico, e que contribuem para a instalação e processo de cura dificultoso das úlceras de decúbito, quando já instaladas (DECLAIR, 1994, p.28). As úlceras de pressão têm sido relatadas, como sendo objeto de preocupação da enfermagem desde o seu início com Florence Nightingale, porém o problema continua sendo bastante comum em pacientes cuidados nos hospitais. Hoje sabe-se que algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco no entanto a maior parte do problema pode ser evitado através do uso de materiais e equipamentos adequados para alívio da pressão, cuidados adequados com a pele e considerações com os aspectos nutricionais (CALIRI, 1998).

6 Avaliação do paciente em risco para úlcera de decúbito é extremamente importante já que torna possível identificar indivíduos em risco que necessitem de prevenção e os fatores específicos que estão colocando-os em risco (CALIRI, 1998; ROSELI, 2003; SILVA, 1998). Spira (1970, p.78) entende que o emprego de medidas profiláticas constitui o método de eleição no tratamento da úlcera de decúbito. Desse modo, torna-se imperativo evitar os efeitos prolongados da pressão e manter os tecidos em boas condições de nutrição e higiene, através de mudanças freqüentes de decúbito e a utilização de agentes medicamentosos adequados para a limpeza da pele. Consideramos assim, que todos indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se atenção particular às regiões de proeminência ósseas. Os resultados da inspeção da pele devem ser documentados no prontuário. Indivíduos restritos no leito ou na cadeira ou aqueles indivíduos que estão com dificuldade de reposicionamento, devem ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver úlcera de pressão. Esses fatores incluem imobilidade, incontinência e fatores nutricionais tais como uma ingestão dietética inadequada ou alteração do estado nutricional e alteração do nível de consciência (CALIRI, 1998; SILVA, 1998). Deste modo os indivíduos devem ser avaliados no momento da admissão nas unidades de internação ou reabilitação hospitalares; assim como o risco de úlcera de pressão deve ser reavaliado periodicamente e sempre que houver mudanças no estado do paciente e todas as avaliações de risco devem ser documentadas no prontuário. Diversos autores (AHCPR, 1992; CALIRI, 1998; FIGUEIREDO, 1996; ROSELI, 2003) descrevem as principais medidas de prevenção de úlceras de pressão, que podem estar sendo implementadas através da assistência de enfermagem, dentre estas, destacam-se: A pele deve ser limpa preferencialmente no momento que se sujar ou em intervalos de rotina. As proeminências ósseas não devem ser massageadas. Antigamente acreditava-se que

7 a massagem em regiões com hiperemia auxiliavam a melhorar o fluxo sangüíneo. As evidências atuais sugerem que massagem pode causar mais danos. Minimizar a exposição da pele à umidade devido à incontinência urinária, perspiração ou drenagem de feridas. Quando indivíduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma ingestão inadequada de proteínas ou calorias, os profissionais devem primeiro tentar descobrir os fatores que estão comprometendo a ingestão e então oferecer uma ajuda na alimentação. Para indivíduos comprometidos nutricionalmente um plano de suporte nutricional e ou suplementação deve ser implementada desde que atenda as necessidades do indivíduo e seja consistente com os objetivos gerais da terapia. Convém ressaltar que todas as intervenções e resultados devem ser monitorizados e documentados no prontuário. Estes autores consideram que a utilização de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica são de grande importância e tem o objetivo de proteger o paciente contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas como pressão, fricção e cisalhamento. Deste modo, qualquer indivíduo acamado que seja avaliado como estando em risco para ter úlcera de pressão deverá ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se não houver contraindicações relacionadas às condições gerais do paciente. Um horário por escrito deve ser feito para que a mudança de decúbito e reposicionamento sistemático do indivíduo sejam feitos sem esquecimentos. Materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de espuma podem ser usados para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície da cama. Mantenha a cabeceira da cama em um grau mais baixo de elevação possível, que seja consistente com as condições clínicas do paciente. Se não for possível manter a elevação máxima de 30º, limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada. Para aqueles pacientes que não conseguem ajudar na movimentação ou na transferência e mudanças de posição use o lençol móvel ou o forro da cama para a movimentação (ao invés de puxar ou arrastar).

8 Qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver úlcera de pressão deve ser colocado em um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água. Além do saber técnico e científico e imprescindível que o enfermeiro possua uma visão que perpasse os cuidados físicos e enxergue o paciente de modo integral. Figueiredo (1996 in Pereira, 2000, p.73) acredita que não é só mudança de decúbito o responsável pela prevenção. Se não for considerado o desejo interior de quem cuida e de quem é cuidado em manter a saúde, no tocar com amor, no olhar pesquisador para um diagnóstico precoce, e na persistência para um agir com determinação. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de natureza quantitativa descritiva, que segundo LUDKE e ANDRÉ (986, p.30) compreende um registro detalhado do que ocorre no campo em relação ao sujeito da pesquisa, o local, os eventos e as atividades. Na ótica de Triviños (1987, p.110) os estudos descritivos exigem do pesquisador uma série de informações sobre o que se deseja pesquisar, pretendendo descrever com exatidão os fatos e os fenômenos de determinada realidade. A técnica escolhida para a realização do estudo é a da entrevista. A entrevista é um procedimento utilizado para a coleta de dados ou para ajudar no diagnóstico ou no tratamento de um problema social, tendo como objetivo principal a obtenção de informações do entrevistado sobre determinado assunto ou problema. Além disso é bastante adequada para a obtenção de informações acerca das pessoas que sabem, crêem, esperam, sentem ou desejem, pretendem fazer ou fizeram (LAKATOS E MARCONI, 1991; GIL, 1999). O tipo de entrevista utilizada será a estruturada, que consiste em um roteiro sistematicamente elaborado, onde as perguntas direcionadas ao sujeito são pré-determinadas. De acordo com Minayo

9 (1996. p.99) o roteiro de entrevista deve ser direcionado tanto para o delineamento do sujeito do objeto da pesquisa, quanto à realidade empírica. A pesquisa teve como campo enfermarias de um Hospital Universitário da cidade do Rio de Janeiro. Esse campo foi escolhido por ser o hospital onde são realizadas as atividades práticas de estágio curricular. Além disso, durante essas atividades, pode-se observar uma grande incidência de úlceras de pressão em pacientes que se encontravam imobilizados no leito. A amostra constituiu-se de 10 enfermeiros(as), chefes das enfermarias referidas, pois consideramos que os cuidados relacionados à prevenção do aparecimento das úlceras de pressão, bem como o atendimento às necessidades básicas do indivíduo, são de responsabilidade da enfermagem. O estudo atendeu às recomendações contidas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os entrevistados foram informados que essa pesquisa visa promover a melhoria da assistência de enfermagem. Portanto, nosso trabalho é conduzido de modo a acima de tudo não causar dano ao sujeito, deixando claro que a relação risco/benefício aponta para benefícios humanitários decorrentes do conhecimento adquirido. Este estudo obedece as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). A técnica para análise de dados escolhida foi a de agrupamento de idéias afins a partir das questões obtidas através das entrevistas. RESULTADOS Através da análise dos dados foi possível identificar três grupos de idéias afins organizados a partir dos depoimentos dos enfermeiros. Esses grupos são: a) Ações de prevenção desenvolvidas pelo enfermeiro visando prevenir as úlceras de pressão; b)

10 Dificuldades encontradas para implementar essas ações; c) Conseqüências geradas com o surgimento da úlcera de pressão para o profissional e para o paciente. Os quadros contêm o número absoluto de vezes que a idéia foi encontrada nas entrevistas, representando então um maior ou menor grau de importância e significado para os enfermeiros. Grupo 1: Ações de prevenção desenvolvidas pelo enfermeiro Os enfermeiros mostraram conhecimento acerca da importância do assunto, assim como conhecimento das medidas que visam evitar o aparecimento de ulceras de pressão. A mudança de decúbito foi relatada como sendo a principal ação de responsabilidade da enfermagem com o objetivo de prevenir a ulcera de pressão. A utilização de recursos materiais foi vista com sendo implementada pela enfermagem quando estes se encontram disponíveis. Quadro 1. Descrição das ações de prevenção apontadas pelos enfermeiros como sendo as mais freqüentemente utilizadas, Rio de Janeiro, 2004 Ações de prevenção 1- Mudança de decúbito a cada 2 horas Evitar fricção da pele Manutenção de nutrição adequada 8 4- Colchão para redistribuição de peso corporal Uso de equipamentos que aliviem a pressão em proeminências ósseas 16 N o Grupo 2: Dificuldades para implementação dessas ações. Durante as entrevistas foram relatados diversos empecilhos para a aplicação das praticas de enfermagem que visam prevenir as ulceras de pressão. Muitos enfermeiros relataram que as condições de trabalho influenciam positivamente ou negativamente em suas ações. A falta de recursos humanos, que foi identificada como sendo um número de profissionais de enfermagem (auxiliares e técnicos) menor do que o necessário, acaba impossibilitando uma implementação eficaz das ações necessárias. A falta de tempo hábil foi

11 relacionada também a esse número insuficiente de profissionais. Os enfermeiros relataram a escassez de equipamentos que seriam essenciais para auxiliar na profilaxia das úlceras de pressão. Essas questões mais relacionadas a estrutura hospitalar e as condições de trabalho foram descritas conjuntamente pela maior parte dos enfermeiros. As condições clínicas do paciente foram descritas como sendo um fator que pode melhorar ou dificultar a ação de enfermagem. Quadro 2. Descrição das situações que dificultam a implementação das ações de prevenção das úlceras de pressão pelos enfermeiros, Rio de Janeiro, 2004, Dificuldades encontradas pelo enfermeiro 1- Pacientes mais graves Falta de tempo Falta de recursos humanos Escassez de equipamentos e materiais Falta de conhecimento/ atualização 1 N o Assim, pode-se notar que os profissionais se deparam diversas vezes com dificuldades que impedem que medidas profiláticas de úlceras de pressão sejam realizadas. Na maior parte dos casos, isso foi relacionado a condições de trabalho insuficientes e mesmo as condições gerais do pacientes. Grupo 3: Conseqüências das úlceras de pressão para o profissional e para o paciente. As conseqüências das úlceras de pressão são diferentes para o enfermeiro e para o paciente. Na visão do enfermeiro, esta intercorrência, piora o quadro clínico do paciente, além de aumentar os custos para a instituição, já que este tende a ficar mais tempo internado; além disso o tratamento da úlcera de pressão é cara e de longa duração. Os entrevistados relataram sentimentos ruins, de incapacidade, ou de que algo falhou em ralação as úlceras de pressão. Isso ocorre devido a responsabilidade que a equipe de enfermagem possui com relação aos cuidados gerais com o paciente.

12 Quadro 3. Descrição dos enfermeiros sobre as conseqüências das úlceras de pressão para si mesmo e para o paciente, Rio de Janeiro, Para o profissional Para o paciente Conseqüências das úlceras de pressão 1-Sentimentos de incapacidade 8 2-Maior tempo de assistência de enfermagem 14 3-Piora do quadro clinico do paciente 12 4-Maior tempo de internação e custo para a instituição 15 N o DISCUSSÃO: Após a análise foi possível identificar três grupos de idéias com significados distintos. O primeiro grupo identificado foi o das ações de prevenção das úlceras de pressão. Foi verificado que estas ações são influenciadas pelo segundo grupo de idéias identificado, que é o das dificuldades para implementação dessas ações. A impossibilidade de implementação de ações de prevenção propicia estabelecimento da úlcera de pressão no paciente, gerando conseqüências tanto para o profissional de enfermagem quanto para o paciente; essas conseqüências formam o terceiro grupo. Através dos resultados identifica-se que os enfermeiros possuem os conhecimentos científicos sobre como prevenir as úlceras de pressão. AHCPR (1992), Caliri (1998) e Silva (1998) recomendam que um indivíduo acamado deve ser reposicionado no leito pelo menos a cada duas horas, se não houver contra-indicações relacionadas as suas condições clínicas. Além disso, a prescrição de enfermagem deve ser feita para que a mudança de decúbito seja realizada sistematicamente sem esquecimentos. Com relação a essa ação de enfermagem, foi verificado que a sua realização não ocorre de maneira sistematizada, mas sim ao acaso, o que acaba interferindo nos resultados dessas ações. Dealey (1996, p.84) afirma que: as forças de cisalhamento podem deformar e arrebentar os tecidos e, conseqüentemente, lesar os vasos sanguíneos. A causa mais comum

13 disso é quando o paciente é arrastado na cama ao invés de ser levantado. Foi identificada uma preocupação dos enfermeiros em evitar a fricção da pele durante os cuidados. O uso de equipamentos e materiais para auxiliar na prevenção das úlceras de pressão está relacionado a sua disponibilidade na sua unidade de trabalho, porém, AHCPR (1992) destaca a importância da utilização deste tipo de equipamento para proteger o paciente contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas, como pressão, fricção e cisalhamento. SILVA (1998) afirma que [...] estudos tem indicado a má nutrição como um significante fator no desenvolvimento de úlceras de pressão. As deficiências de proteínas e vitaminas deixam os tecidos mais susceptíveis quando expostos à pressão. Apesar destas evidências, os enfermeiros estudados demonstraram pouca preocupação em auxiliar na manutenção de uma nutrição adequada dos pacientes. A implementação de ações de enfermagem que visem prevenir as úlceras de pressão é influenciada por diversas situações encontradas durante a prática assistencial. Essas situações foram descritas pelos enfermeiros como uma dificuldade que acaba impossibilitando uma assistência adequada. Essas dificuldades estão relacionadas principalmente a questões como o número insuficiente de profissionais com conseqüente falta de tempo, insuficiência de recursos materiais e situação clínica dos pacientes desfavorável. Como percebemos ao longo do estudo, as principais medidas para evitar o aparecimento de úlceras de pressão, demandam um maior tempo de assistência direta com o paciente, deste modo fica claro a necessidade de a quantidade de recursos humanos ser compatível com o número de pacientes. Devido a sua responsabilidade nos cuidados diretos com o paciente, o enfermeiros estudados entendem que existem conseqüências das úlceras de pressão não só para o paciente, mas também para ele próprio. Essas conseqüências para o enfermeiro são expressas através de sentimentos de incapacidade e também através da constatação de que se torna necessário um maior tempo da assistência de enfermagem. Os enfermeiros então demonstraram um

14 conhecimento sobre essas conseqüências, e expressaram uma grande preocupação sobre o assunto e o interesse em aprimorar suas técnicas de cuidados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste estudo verificou-se o conhecimento por parte dos enfermeiros, de como prevenir as úlceras de pressão. Assim como foi identificado também que os enfermeiros relatam diversas situações que dificultam a implementação dessas ações de prevenção. Essas ações efetivas de enfermagem que deveriam ser sistematizadas e devidamente registradas, acabam ocorrendo ao acaso, dificultando assim uma eficácia total e impedindo uma possível avaliação dos resultados dessas ações. Os enfermeiros também demonstraram interesse em conhecer mais sobre o assunto e continuarem a aprimorar o conhecimento e utilização adequada das técnicas de prevenção de úlcera de pressão. Concluímos pela importância na prevenção das úlceras de pressão, tendo em vista o custo do tratamento e o desconforto do cliente. Portanto, ressaltamos a necessidade de conhecermos mais sobre o prevenir através do nosso comprometimento com o próximo, que consiste em fazermos para aquele que necessite de nossos cuidados como se estivéssemos cuidando de nós mesmos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHCPR. Prevening pressure ulcers: a pacient s guide. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research Public Health Service, CALIRI, M. H. L.Úlceras de Decúbito. São Paulo, Disponível em : < Acesso em: 10 mar CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação. 2. ed. Porto alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

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