DESAFIOS E ESTRATÉGIAS PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAU COMO MÉTODO PREVENTIVO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO

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1 DESAFIOS E ESTRATÉGIAS PARA REALIZAÇÃO DO EXAME DE PAPANICOLAU COMO MÉTODO PREVENTIVO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO CHALLENGES AND STRATEGIES FOR INCREASE IN PAPANICOLAU EXAMINATION AS A PREVENTIVE METHOD OF CERVICAL CANCER RESUMO Isis Mazzini Ribeiro de Camargo 1 Tatiane Ferreira Petroni 2 O câncer de colo do útero (CCU), também chamado de câncer cervical, é o terceiro tumor mais frequente na população feminina, sendo a quarta causa de mortes de mulheres por câncer no Brasil. O exame de Papanicolau é um esfregaço citopatológico, considerado um método eficaz e utilizado para apuração de carcinomas de colo do útero e indicado para mulheres que tenham iniciado a vida sexual e estão entre 25 e 64 anos. Mesmo com a facilidade e baixo custo, a realização do exame não atinge a média esperada e decorrente disso, os casos de CCU aumentam em progressão. O objetivo deste trabalho foi identificar os fatores limitantes à realização deste exame para prevenção do câncer cervical e propor estratégias para melhora destes índices. Palavras-chave: Câncer cervical; Desafios; Estratégias; Papanicolau. ABSTRACT Cervical cancer (CC) is the third most frequent tumor in the female population, and is the fourth leading cause of cancer deaths in Brazil. The Pap smear is a cytopathological smear, considered an effective method and used for screening for cervical carcinomas and indicated for women who have started sex life and are between 25 and 64 years old. Despite facility and low cost, the test does not reach the expected average and as consequence, cases of CC increase in progression. The objective of this study was to identify the challenges to the accomplishment of this examination for the prevention of cervical cancer and to propose strategies for the improvement of these indices. Key words: Cervical cancer; Challenges; Strategies; Papanicolau. 1.Discente do Curso de Biomedicina- Unitoledo 2.Docente do Curso de Biomedicina-Unitoledo

2 1. INTRODUÇÃO O câncer possui uma diferenciação em relação a seus tipos e esta é feita a partir da velocidade de propagação das células e a sua capacidade de produzir metástase. Uma célula normal torna-se maligna quando uma mutação genética acontece, modificando a atividade das mesmas, alterando proto-oncogenes inativos em oncogenes, os quais dispõem do potencial para tornarem-se malignos. Pode também ocorrer a intervenção de carcinógeno que acarreta um distúrbio dos genes supressores de tumor, retirando sua habilidade de reparar as mudanças na célula ou impedir a indução a apoptose das células que foram alteradas (INCA, 2017). O câncer do colo do útero (CCU), também chamado câncer cervical, é caracterizado por um crescimento descontrolado de células da cérvice uterina, inicialmente com a mudança morfológica de células normais em pré-cancerosas, que normalmente não apresentam sintomas. Possui um avanço lento, podendo perdurar no mesmo estágio por um longo período, aproximadamente até 20 anos. Quando as células tornam-se cancerosas, os sintomas variam de aparecimento de secreção amarelada, corrimento, ciclo menstrual irregular e sangramento vaginal incomum até dor após relações sexuais e/ou exames ginecológicos. Neoplasia intra-epitelial é o nome dado a essas mudanças na morfologia celular, desde as lesões iniciais até o CCU (ROTINAS EM GINECOLOGIA, 2017). O colo do útero é dividido anatomicamente em duas partes, a externa (ectocérvice) e o canal endocervical (Figura 1). O ectocérvice é perceptível no exame vaginal e revestido por um epitélio escamoso consecutivo com a parede vaginal. O epitélio escamoso conflui em uma pequena fenda central nomeada de orifício externo, que permanece com o canal endocervical. O endocérvice é coberto por um epitélio colunar secretor de muco. A posição onde o epitélio escamoso e o colunar encontram-se é chamado de junção escamocolunar (JEC). O posicionamento da JEC transmuta com a idade e com interferência hormonal, mas em maioria, a junção sobe por toda a extensão do canal endocervical com o tempo. O âmbito epitelial singular do colo uterino o faz imensamente propenso a infecções por Papilomavírus humano (HPV). As células epiteliais metaplásicas escamosas imaturas na extensão de alteração são mais predispostas à infecção por HPV resultando em lesões e cânceres precursores cervicais desenvolvidos nessa região (ROBBINS, 2016).

3 Figura 1 Divisão do útero entre colo e corpo, e as subdivisões do colo: endocérvix e ectocérvix. O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, é causado pela infecção persistente por alguns tipos (chamados oncogênicos) do Papilomavírus Humano - HPV. A infecção genital por este vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das vezes. Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão evoluir para o câncer. Estas alterações das células são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como Papanicolau) e são curáveis na quase totalidade dos casos. Por isso é importante a realização periódica deste exame (INCA, 2017). De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2017), o CCU é o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva, estágio mais avançado da doença. Atualmente, 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, chamada in situ, sendo esta última, localizada. Ainda assim, a estimativa foi de novos casos para 2016, com mortes. A desinformação é considerada um dos motivos do ainda elevado número de casos de CCU, aliado ao baixo nível de escolaridade e a não realização do exame citológico (Papanicolau). A vergonha e o medo associados ao exame justificam a não realização periódica deste, o que contribuem para os números de incidência e mortalidade apresentados (ROTINAS EM GINECOLOGIA, 2017). A mortalidade não irá diminuir apenas com a realização do exame Papanicolau. Tão importante quanto a realização do exame é o esclarecimento das pacientes quanto aos resultados do exame. Porém, a falta de controle significativo de mulheres que não

4 realizam exames complementares, como o de colposcopia, proporciona a permanência dos altos números de mortes (Zeferino, 2008). Desta forma torna-se importante conhecer os fatores limitantes à realização periódica do exame de Papanicolau e assim poder intervir para a redução na incidência e mortalidade por CCU. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Identificar os fatores limitantes à realização periódica do exame de Papanicolau. a. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Descrever o câncer de colo do útero quanto a sua etiologia, patogenia, epidemiologia e diagnóstico laboratorial. - Identificar os fatores limitantes à não realização periódica do exame de Papanicolau, uma das formas de prevenção do câncer de colo de útero. - Propor estratégias para aumentar a adesão ao exame preventivo. 3. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo, baseado em revisão da literatura por meio de busca eletrônica de publicações científicas nas bases de dados: SCIELO, LILACS, PubMed e sites governamentais, além de livros didáticos de Patologia disponíveis na Biblioteca Central do Unitoledo. 4. DESENVOLVIMENTO Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) existem mais de 150 tipos diferentes do vírus HPV, dentre eles, pelo menos 13 tipos são considerados oncogênicos, manifestando maiores riscos e/ou possibilidade de ocasionar infecções persistentes e lesões precursoras. Os tipos 16 e 18 são observados em 70% dos casos de

5 CCU, sendo classificados de alto risco. O ponto nevrálgico para a modificação maligna do epitélio é decorrente das proteínas virais E6 e E7 desenvolvidas pelos HPVs de alto risco que dispõem da capacidade de ligar-se às proteínas p53 e inutilizar as proteínas prb do hospedeiro, que são genes supressores tumorais (INCA, 2017; ROTINAS EM GINECOLOGIA, 2017). A infecção pelo HPV até a evolução para CCU passa por etapas, sendo elas: Infecção do epitélio metaplásico da zona de transformação cervical; Persistência da infecção viral; Progressão do epitélio persistentemente infectado a pré-câncer cervical e Invasão através da membrana basal do epitélio. O diagnóstico ocorre em sua maioria na faixa etária dos 50 anos, o que dificilmente ocorre com os outros cânceres como o de mama, pulmão e ovário. A cura pode ser obtida em 80 a 95% dos casos, quando nos estádios iniciais (I e II), e até 60% das mulheres com a doença em estádio III (Tabela 1). Tabela 1 Estadiamento do CCU. Descrição de onde e como ocorre a invasão no colo uterino. ESTÁDIO DESCRIÇÃO Estádio I Câncer confinado ao colo do útero, podendo medir desde milímetros (Ia) até centímetros (IB) Estádio II Câncer que invade estruturas próximas, como a vagina e o paramétrio. Envolve terço superior e médio da vagina ou invade paramétrio, sem chegar à parede pélvica ou ao terço inferior da vagina Estádio III Câncer que invade estruturas vizinhas, porém mais distantes da pelve. Atinge parede pélvica, terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante. Fonte: Rotinas em Ginecologia, O exame papanicolau, também conhecido por esfregaço cervicovaginal tem como base a análise citológica do colo de útero, no intuito de prevenção e diagnóstico de alterações na morfologia, podendo então identificar estágio e gravidade de uma possível lesão inicial que precede lesões pré-cancerosas, podendo estas ser totalmente passíveis de cura. Tem como vantagens a realização de forma acessível e rápida, quase indolor, embora algumas mulheres ainda apresentem tensão e/ou desconforto na realização do exame (ROTINAS EM GINICOLOGIA, 2016).

6 O exame é indicado para mulheres que tenham iniciado a vida sexual e estão entre 25 e 64 anos. Deve ser preferencialmente colhido fora do período menstrual, podendo ser realizado uma vez a cada três anos, caso os dois primeiros anos, necessariamente consecutivos, não tenham acusado nenhuma anormalidade (INCA, 2017; ROBBINS, 2016; ROTINAS EM GINECOLOGIA, 2016). O esfregaço citopatológico é um método eficaz e utilizado para apuração de carcinomas de colo do útero, habitualmente em estágio in situ. As células cancerígenas mostram adesividade diminuída e apontam uma variedade de mudanças morfológicas, representadas pelo termo anaplasia, que nada mais é que a alteração celular em seu desenvolvimento e inibição de suas características de função e forma. Desta forma, o esfregaço pode ser avaliado em associação às particularidades de anaplasia indicativas da produção de células a partir de um tumor. Com isso, a caracterização deve ser embasada nas singularidades das células individuais, ou, até mesmo, em conjunto de células, porém sem que tenha evidência de perda de orientação celular em relação às outras, e principalmente sem evidência de invasão. O método proporciona a distinção entre celular normais, displásicas e malignas, permite também o reconhecimento das mudanças celulares representativas do carcinoma in situ (ROBBINS, 2016). A obtenção das amostras vem após um exame ginecológico, feito com um espéculo que concede a visualização do canal vaginal e do colo do útero. Prontamente, é inserido uma pequena escova no óstio cervical, com abertura do útero na vagina, proporcionando a obtenção de células da região. Em uma lâmina de vidro é feito um esfregaço único e uniforme, aplicando um fixador de imediato e encaminhado para um laboratório onde será feito uma análise microscópica. O diagnóstico precoce permite o início imediato do tratamento, aumentando a sobrevida e a probabilidade de cura. (INCA, 2017; ROTINAS EM GINECOLOGIA, 2017). De acordo com o INCA (2011) e o Ministério da saúde (2011), as amostras podem ser consideradas satisfatórias ou insatisfatórias para avaliação, dependendo de particularidades para a classificação. As amostras insatisfatórias são as que não proporcionam uma leitura perfeita, ora por razões técnicas ora por conteúdo celular. Material com falta de célula, que pode estar contaminado por partículas externas ou intensa sobreposição celular, presença de sangue, dentre outros, tendo como recomendação uma nova coleta após 6 a 12 semanas. Para que uma amostra seja considerada satisfatória é necessário a apresentação de células em número desejado para

7 leitura, de forma bem distribuída, coradas e fixadas, possibilitado um diagnóstico decisivo. Destas células, é esperada a presença das representantes dos epitélios do colo do útero, sendo elas: escamosas, glandulares e metaplásicas. As metaplásicas, representantes da junção escamocolunar, são vistas como um modelo de qualidade da coleta, uma vez que boa parte do número total dos CCU são representativos desse local. O epitélio escamoso estratificado não queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocérvice e da vagina. Na fase reprodutiva, o epitélio escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal, intermediária e superficial. As células basais raramente são vistas nos esfregaços, exceto em casos de atrofia intensa ou ulceração da mucosa. As células intermediárias são as células mais comuns nos esfregaços no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e na menopausa precoce. As células superficiais são as mais comuns nos esfregaços no período ovulatório do ciclo menstrual. Elas são aproximadamente do mesmo tamanho das células intermediárias, também são poligonais, porém o citoplasma é mais aplanado e transparente, geralmente eosinofílico (Figura 2) (LIMA, 2012). Figura 2. Amostra cervicovaginal, Papanicolaou (100x) contendo células superficiais, com núcleo picnótico e células intermediárias, com núcleo vesicular. Fonte: LIMA (2012). A metaplasia escamosa é um evento fisiológico adaptativo que ocorre após a eversão do epitélio endocervical pela ação hormonal. As células metaplásicas apresentam tamanho variado, dependendo do seu grau de maturação. As células metaplásicas imaturas são do tamanho aproximado das células escamosas parabasais.

8 Elas podem ser redondas, ovais, triangulares, estreladas ou caudadas, com citoplasma delicado ou denso, eventualmente com coloração bifásica (ectoplasma/endoplasma) ou vacúolos. Os núcleos são um pouco maiores que aqueles das células intermediárias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular regularmente distribuída e às vezes nucléolo. Essas células se dispõem frequentemente em agrupamentos frouxos, como um calçamento de pedras. As células metaplásicas maduras lembram as células escamosas maduras originais, porém as primeiras apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas citoplasmáticas mais arredondadas. As células metaplásicas maduras também podem reproduzir um calçamento de pedras (Figura 3). Figura 3 Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, exibindo células metaplásicas escamosas maduras (esquerda) e células metaplásicas escamosas imaturas (direita). Fonte: LIMA, (2012). Quanto aos critérios citológicos de malignidade, dentre as inúmeras alterações possíveis quanto ao núcleo, cabe destacar: hipertrofia nuclear, variação do tamanho nuclear, hipercromasia, alterações no nucléolo, mitoses. E quanto ao citoplasma: variação da quantidade, coloração e relação da borda citoplasmática e nuclear são algumas das alterações possíveis (LIMA, 2012).

9 Figura 4. Características citológicas de malignidade. Binucleação com cromatina finamente granular com distribuição irregular (à esquerda); Aumento nuclear e inversão da relação núcleo-citoplasma (ao centro) e núcleo volumoso, com espessamentos focais da borda nuclear, e cromatina finamente granular irregularmente distribuída (à direita). Fonte: LIMA, 2012 Mesmo com a facilidade e baixo custo, a realização do exame não atinge a média esperada e decorrente disso, os casos de CCU aumentam em progressão. São inúmeros os fatores que dificultam essa realização, como dificuldade no agendamento do exame; localização dos locais de atendimentos (serviços de saúde, UBS, postos); ausência do conhecimento sobre a importância e eficácia da realização do exame, que podem ser relacionadas com a falta de interesse, desinformação e objeções ginecológicas; não se sentir confortável com o profissional designado para a realização do exame; características sociodemográficas; não ter o acompanhamento ginecológico anual há algum tempo; insegurança; receio quanto a dores que acreditam que irão sentir. Além dos obstáculos externos, algumas mulheres possuem distúrbios sexuais como o vaginismo, também conhecido como contrações espasmódicas e involuntárias dos músculos da parede vaginal durante a penetração causando dor, com isso há associação da dor durante a introdução do espéculo (INCA, 2017). Em um estudo realizado por Cirino et al (2011) com mulheres, na faixa etária dos 15 a 49 anos, na região sul do Brasil, das quais 97% das mulheres já haviam tido relações sexuais, destas, 70% antes dos 20 anos, 57% não haviam feito o exame nenhuma vez. Foi observado que quanto menor a idade, maior a chance de não realização do exame. E, além das dificuldades relacionadas a idade, outros fatores contribuem para a pouca realização do papanicolaou, como: a cor, baixo nível de escolaridade, baixa renda familiar e a falta de parceiro. Com um estudo qualitativo, com mulheres que realizavam o exame pela primeira vez em um Centro de Saúde Escola, foi visto que são inúmeros os motivos que favorecem a não realização do mesmo, dentre eles estão: medo quanto ao procedimento do exame; medo de resultados positivos para CCU; falta de conhecimento sobre o CCU, do procedimento e da necessidade do exame; vergonha e dificuldade para acesso ao serviço. Barcelos et al. (2017), em Inquérito realizado em serviços de saúde das cinco regiões brasileiras em 2012, composto por usuárias de unidades básicas de saúde participantes do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica,

10 observaram que a falta de acesso, atraso na realização do exame e falta de recebimento de orientações foram de 6,7%, 11,2% e 19,2%, respectivamente. Os problemas de qualidade foram menores de acordo com o aumento do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e da renda familiar per capita, aumentando com o porte populacional e a cobertura municipal da Estratégia Saúde da Família. A região Centro- Oeste do país apresentou as maiores ocorrências dos desfechos de baixa qualidade. As mulheres de raça indígena e amarela tiveram as maiores prevalências dos desfechos. As mulheres com companheiro, que recebiam o benefício do Programa Bolsa Família e tinham trabalho remunerado tiveram menos falta de acesso, menos atraso na realização do exame e menos falta de recebimento de orientações. O processo de trabalho adequado nos serviços de saúde diminuiu a probabilidade de baixa qualidade em todos os indicadores. Em trabalho de Barbosa (2014), em que a equipe de Estratégia Saúde da Família (ESF) realizou uma intervenção maior em uma comunidade por um curto período de tempo, já foi possível observar um aumento de 10,78% no número de coletas. Esta maior disponibilidade na oferta do exame, com horários pré-agendados com as enfermeiras, arquivo rotativo para melhor acompanhamento, busca ativa das faltosas e aumento de vínculo das mulheres com a Equipe, contribuíram para o aumento da adesão ao exame. De acordo com Del Peloso (2014) o êxito no rastreamento de CCU depende da reorganização da assistência ginecológica às mulheres na unidade de saúde, da capacitação dos profissionais, da qualidade e continuidade das ações de prevenção e controle da doença. O estabelecimento de intervenções mais humanizadas e equitativas, respeitando as diferenças culturais entre as mulheres e focalizadas em eliminar barreiras e iniquidades no acesso e utilização dos serviços preventivos, além aperfeiçoar o senso de responsabilidade dos membros da equipe em relação ao acolhimento dessas mulheres também são fatores determinantes. CONSIDERAÇÕES FINAIS É essencial que profissionais de saúde informem a população feminina que o exame Papanicolau está à disposição das mulheres nos serviços de saúde públicos e

11 também nos privados, e da importância deste exame no diagnóstico precoce e respectivo tratamento do Câncer de colo do útero. REFERÊNCIAS AGUILAR, Rebeca Pinheiro; SOARES, Daniela Arruda. Barreiras à realização do exame Papanicolau: perspectivas de usuárias e profissionais da Estratégia de Saúde da Família da cidade de Vitória da Conquista-BA. Physis: Revista de Saúde Coletiva, [s.l.], v. 25, n. 2, p , jun FapUNIFESP (SciELO). ALMEIDA, Ayla Carolina de; OLIVEIRA, Karen Brajão de. CÂNCER DE COLO UTERINO: DESENVOLVIMENTO, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E MARCADORES MOLECULARES. Re, [s.l.], v. 7, n. 1, p , jan./abr BARBOSA, J.L. EXAME DE PAPANICOLAU: ESTRATÉGIAS PARA MELHORIA DA ADESÃO DAS MULHERES ENTRE 25 E 64 ANOS. Trabalho de Conclusão de Curso- Especialização. 19p. Uberaba-MG, BARCELOS, Mara Rejane Barroso et al. QUALITY OF CERVICAL CANCER SCREENING IN BRAZIL: EXTERNAL ASSESSMENT OF THE PMAQ. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 51, 67, Disponível em: Acesso em 18 desembro BELDA JUNIOR, Walter. Doenças Sexualmente Transmissíveis. [s. L.]: Atheneu, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer Câncer de colo do útero. Disponível em: BOYLE P, LEVIN B, editors. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report Lyon: IARC; CAMPOS, Edemilson Antunes de et al. Uma doença da mulher : experiência e significado do câncer cervical para mulheres que realizaram o Papanicolau. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, [s.l.], v. 21, n. 61, p , jun FapUNIFESP (SciELO). CIRINO, Ferla Maria Simas Bastos; NICHIATA, Lúcia Yasuko Izumi; BORGES, Ana Luiza Vilela. Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e hpv em adolescentes. Escola Anna Nery, [s.l.], v. 14, n. 1, p , mar FapUNIFESP (SciELO). CORREA, Michele da Silva et al. Cobertura e adequação do exame citopatológico de colo uterino em estados das regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, [s.l.], v. 28, n. 12, p , dez FapUNIFESP (SciELO).

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