Considerações sobre o trabalho do psicólogo em saúde pública

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1 ABR. MAI. JUN ANO X, N º INTEGRAÇÃO 181 Considerações sobre o trabalho do psicólogo em saúde pública ANGELA MARIA R.C. BRASIL* Resumo O presente artigo propõe uma reflexão sobre a atuação do psicólogo em saúde pública. De um lado, discute, em sua formação, a ausência de conhecimentos históricos, econômicos, políticos, sociais e culturais que permeiam suas práticas de acordo com as realidades encontradas. Por outro, propõe novos desafios a esses profissionais que irão atuar na construção de modelos na promoção da saúde e/ou prevenção da doença. Salienta as lacunas e ncontradas na formação, pois, embora a psicologia esteja incluída no rol das profissões de saúde devido ao know how clínico, não apresenta uma definição de seu objeto de estudo e metodologias adequadas para atuar em saúde pública. Critica o predomínio do modelo clínico direcionado para o exercício autônomo da profissão, a reprodução hegemônica do modelo médico, enfim, a ausência de paradigmas verdadeiramente psicológicos. Ressalta a interface, constituída pelo trabalho interdisciplinar, entre a psicologia e a educação, através dos diferentes níveis de atenção (primária, secundária e terciária) na saúde. Mostra que a institucionalização das novas profissões de saúde, tal como a psicologia, incorporadas às tradicionalmente inseridas no serviço público, exige o delineamento de uma identidade sólida e consistente pautada na reflexão crítica da realidade social. Palavras-chave formação, educação, saúde pública. Title Considerations on the psychologist s work in public health Abstract The present paper proposes a reflection upon the condition of the psychologist in the public health. On one hand, it discusses the psychologist s education in terms of their lack of knowledge on social, economical, political, historical and cultural features that pervade their practice in real contexts. On the other hand, it presents new challenges to such professionals that shall work on the construction of health promotion and/or illness prevention models. It points out the deficiencies on such educat ion for, even though the psychology is included in the roll of the health professions via the clinical know how, it lacks a definition concerning its study object as well as proper methodologies to use in the public health. It criticizes the prevalence of the clinical model, aimed at the autonomous working practice; the hegemony reproduction of the medical model; and, finally, the absence of genuinely psychological paradigms. It emphasizes the interface between psychology and educat ion through the different attention levels on health (primary, secondary and tertiary), constituting an interdisciplinary work. It shows that the institutionalization of the new health professions, such as the psychology, incorporated to the other professions traditionally enclosed in the public service demands the outlining of a solid and consistent identity, based on a critical reflection upon the social reality. Keywords lear ning, education, public health. A psicologia enquanto ciência existe há mais de cem anos no Brasil, dada a presença, desde o início desse período, de estudiosos que historicamente contribuíram para estruturar suas bases em nossa sociedade. Entretanto, atualmente comemorando quarenta anos de regulamentação da profissão Data de recebimento: 19/12/2003. Data de aceitação: 30/01/2004. * Mestre e dou tora em Psicologia pelo IP-USP, docente d o curso de Psicologia e Arte-Terapia, membro d o Núcleo d e Pesquisa em Psicologia, Educação e Saúde do C entro de Pesquisa da USJT. (Lei 4.119), não constatamos uma expressão significativa dessa área de conhecimento, em termos de seu reconhecimento social, isto é, em benefício das reais necessidades da maior parte da população brasileira. De acordo com o cenário apontado por Buarque (1991, p. 17), o Brasil mostra uma qualidade de vida pior que a dos mais pobres dos países do mundo: violências sob todas as formas, mortalidade infantil, desnutrição, baixo nível de escolaridade, péssimas condições habitacionais, elevado grau de endividamento externo, aviltamento monetário em relação ao contexto internacional,

2 182 INTEGRAÇÃO BRASIL Trabalho do psicólogo em saúde pública desarticulação social, corrupção, amplo processo de prostituição de todos os tipos, falta de solidariedade nacional, vandalismo, falta de confiança no futuro (...), fazem parte desse contexto quase 100 milhões de pessoas que vivem na pobreza, destas quase 60 milhões sobrevivem em condições de miséria e nada menos do que 20 milhões encontram-se em situação de total indigência 1. Constata-se que uma grande maioria, entre o contingente de brasileiros oriundos das camadas menos favorecidas, de distintas faixas etárias e formações culturais, é constituída dos excluídos sociais com condições de vida precárias, impossibilidade de acesso à distribuição de bens e assistência insatisfatória nos atendimentos dos serviços públicos de saúde, entre outros. Sabe-se que as diretrizes propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que objetivavam a democratização da saúde até o final no segundo milênio parecem ter sido inviabilizadas, pois inúmeros planos governamentais direcionados à saúde pública desconsideraram os fatores sócio-históricos, econômicos, políticos e culturais. Assim, médicos epidemiologistas e sanitaristas, entre outros profissionais enviados pelos EUA aos países da América Latina na década de 60, não lograram sucesso em suas ações preventivas junto a essas populações, acirrando ainda mais algumas questões sociais, tais como discriminação racial e de classe (ARCARO & MEJIAS, 1990). Segundo Minayo (2001), a concepção de saúdedoença revela que a realidade social na qual é construída, desse modo, a representação dominante em toda a sociedade é mediada de forma peculiar pela corporação médica. Intelectual orgânico na construção da hegemonia que se expressa em torno do setor saúde, o médico é ao mesmo tempo o principal agente da prática e agente do conhecimento. Sabe-se que, em uma sociedade capitalista como a nossa, as relações sociais fazemse a partir da diferenciação de classes, da desigualdade na atribuição de riquezas, ou seja, é marcada por contradições. Essas contradições apontam, por um lado, para as representações da classe dominante que disseminam padrões e concepções mais abrangentes do todo social (saber científico). De outro lado, reflete-se também nas representações das classes trabalhadoras que se subordinam à visão dominante e, de acordo com suas condições de existência, valores e interesses específicos, reinterpretam as formulações hegemônicas a seu modo (saber leigo), explicitando sua resistência ao estabelecido ou imposto. Como nos mostra Campos (1992), na saúde pública, a epidemiologia, vertente da medicina, progrediu, abriu frentes de análise sobre a influência das questões socioeconômicas e sobre o desequilíbrio ambiental no processo de saúde e doença, mas, ao mesmo tempo, colocou uma verdadeira camisa-de-força nas especificidades individuais. Em sua operacionalização, imaginou que seu saber permitiria que os problemas sanitários pudessem ser diagnosticados, suas possibilidades de prescrever ações e prevenir doenças fossem infinitas, mas não conseguiu explicar, por exemplo, por que, com tantas e importantes informações, os indivíduos não seguem suas recomendações, experimentando, muitas vezes, o que é contra eles próprios. Ao que tudo indica, as propostas de promoção da saúde e prevenção, em substituição à questionável e ultrapassada visão assistencialista da medicina, mostram que, na verdade, a saúde envolve em primeiro lugar a eliminação da fome, miséria, subnutrição, ignorância, e/ou qualquer forma de opressão e violência instituída na sociedade. Nesse segmento, acredita-se que só por meio da soma das atuações de profissionais das várias áreas relacionadas à saúde se possam suprir as lacunas identificadas na realidade social e, desse modo, mesclar estratégias que incluam educação e ação social (promoção de saúde) no trabalho junto à comunidade. O grande volume de conhecimentos científicos (teorias, técnicas, metodologias, estratégias) que a psicologia produziu acerca da natureza humana pode contribuir para a promoção de modos de vida mais saudáveis, pois, primordialmente, no fazer do psicólogo que trabalha a relação da subjetividade com o processo de saúde, não deixa de existir a intersecção com a educação, seja por meio do levantamento das necessidades percebidas no cotidiano dos indivíduos, seja nas condições que o social oferece, ou não, ao desenvolvimento

3 ABR. MAI. JUN ANO X, N º INTEGRAÇÃO 183 físico e emocional. Deverá o psicólogo desenvolver uma visão integrada entre as instâncias biológica, psíquica, social e cultural para perceber as contradições inerentes a sua prática, buscando eliminar os processos de desumanização e alienação de indivíduos, grupos e instituições responsáveis pelo sofrimento psíquico. Observa-se que muitos dos impasses vividos por esses profissionais, especialmente nas instituições públicas de saúde, são decorrentes do modelo teóricometodológico que elegem, e também da falta de flexibilidade e adaptação às realidades encontradas. Muitas vezes, neste caminho, estão ausentes também, suas habilidades e competências na interface que promova a educação em saúde. Segundo Rey (2001), os problemas de promoção de saúde nas camadas menos favorecidas, nos países do Terceiro Mundo, mostram que essas são mais receptivas a intervenções em suas formas de organização, quando se conhece o conjunto de suas crenças, valores, hábitos, linguagem, costumes, necessidades, como articulam suas práticas e sistemas de sentido 2. De acordo com o autor, o desafio no campo da saúde envolve os avanços do conceito de subjetividade que nos permitam representar o tecido social como um todo complexo. Nesses, os elementos de sentido de um campo da experiência do sujeito perpassam, de forma simultânea, todas as outras áreas de sua vida em distintos momentos de sua ação. Desse modo, o tecido social é também um tecido psicológico, em que o elemento central é o indivíduo. Refletindo sobre algumas características que modelam a cultura 3 e a identidade profissional dos psicólogos brasileiros, bem como o modelo de subjetividade utilizado em suas práticas no campo de saúde, Dimenstein (1997) aponta a predominância do modelo de atuação liberal privativista, sendo importante esclarecer, entre outras questões, a história e a ideologia da profissão em nossa sociedade. Para Botomé (1979) e Caniato (1997), a psicologia tem servido de suporte científico para as ideologias dominantes e auxiliado a perpetuação do status quo ao longo de seu percurso de legitimação social. Assim, esses autores mostram que a psicologia e os psicólogos abandonaram o papel questionador e transformador das instituições e nas relações interpessoais, contribuindo para a reprodução das estruturas sociais e das relações de poder. Na verdade, é possível identificar na história da psicologia a preocupação com a solução de problemas, desajustes e desvios da sociedade desde o final do século XIX, quando essa disciplina já vinha sendo ensinada nas faculdades de Medicina do país. O discurso e as ações da psicologia giravam em torno da definição de hábitos, costumes e padrões de comportamentos ditos normais, resultado do higienismo presente na época, cujo objetivo era promover modelos de comportamento a serem seguidos e, conseqüentemente, uma maior adaptação social dos indivíduos. Nesse caminho, a psicologia parece ter-se configurado como um instrumento auxiliar da medicina no controle social das populações (CASTELO B RANCO, 1998). Já nas primeiras décadas do século XX, com a influência do positivismo, desenvolveram-se na psicologia inúmeros laboratórios experimentais com a criação dos testes psicológicos, que visavam à observação, análise e medição dos comportamentos e seu ajuste à ordem social. A modalidade teórico-metodológica de ajustamento social objetivava aumentar a eficiência do indivíduo no sistema, sendo incorporada pelos psicólogos ingenuamente, pois, de certo modo, esses se comprometeram com as relações instituídas sem qualquer questionamento. Sob ações normalizadoras, esses profissionais passavam a atender mais as demandas do mercado, como alguém que remenda malfeitos da organização social, que escutar o usuário em sua história ou enxergá-lo como sujeito concreto, compreendê-lo e intervir em suas demandas de acordo com seu contexto. Como nos mostra Bezerra Jr. (1987), os profissionais de saúde não percebem a dimensão ideológica normatizadora, principalmente quando utilizam o mito da universalidade de toda atividade psíquica, ou seja, quando aceitam que todos os indivíduos afligem-se, emocionam-se e reagem da mesma forma em qualquer época e lugar. Situações como essas ocorrem principalmente porque os profissionais da área são preparados em sua

4 184 INTEGRAÇÃO BRASIL Trabalho do psicólogo em saúde pública formação para desempenharem funções usando métodos e técnicas que pressupõem sejam aplicáveis a todas e quaisquer situações, popu-lações e contextos. Conforme salienta o autor, na concepção de universalidade está embutida a concepção abstrata e a-histórica de sujeito, e, desse modo, é necessário proceder a uma revisão e aprofundamento, não importando se os conflitos, queixas, sintomas encontrados são frutos de uma estrutura desarmoniosa interna ou das manifestações do comportamento em relação ao meio. É importante salientar que a concepção de saúde adotada durante algum tempo, quando saúde e saúde mental eram consideradas categorias distintas, ajudou a isolar o individuo de sua realidade histórico-social, permanecendo uma visão dicotomizada que iria influenciar tanto o direcionamento de suas práticas, quanto sua atuação diante dos diferentes estratos sociais. Nessa vertente, de um lado, encontraríamos as terapias oferecidas às classes mais abastadas, servindo para a solução de conflitos causados por uma sociedade tecnológica, competitiva e destituída de trocas afetivas, e, por outro lado, teríamos os atendimentos ambulatoriais para as classes menos favorecidas economicamente, nos quais os problemas seriam destituídos de significado, tornando prescindível a intervenção psicológica, além de serem considerados conseqüências inevitáveis das circunstâncias externas. Segundo Silva (1992), no ideário dos profissionais de saúde há freqüentemente uma psicopatologização das características apresentadas pela população de baixa renda. Entre tantas questões, são constantes as justificativas quanto à impossibilidade ou aos insucessos de trabalho com essa clientela: seja pela inadaptação ao modelo de atendimento, seja por sua falta de interesse em beneficiarem-se do que lhes é oferecido. Ou, ainda, o que acaba acontecendo muitas vezes, ela é culpabilizada pelos seus próprios males. Para Moffat (1986), historicamente às camadas populares são atribuídas características que em si justificariam suas desvantagens e a sua falta de acesso aos bens sociais, e dessa forma são responsabilizadas por toda sorte de desgraças em que estão mergulhadas, ou seja, o que é conseqüência torna-se causa. No geral, os psicólogos não se dão conta de que a mera transposição de modelos teórico-metodológicos da clínica tradicional, direcionados aos padrões da classe média e média-alta, tem pouca probabilidade de sucesso, por estes serem distantes do modus operanti e modus vivendi das classes populares. Na maioria das vezes, a cultura dos psicólogos do Brasil, constituída por idéias e valores individualistas, com o predomínio o modelo liberalprivativista, reproduz em suas práticas teorias importadas de outras realidades, em que geralmente o tratamento oferecido é a psicoterapia individual de longa duração, realizada em consultórios particulares, com enfoque sobre os aspectos intrapsíquicos, tendo como pressuposto básico a concepção naturalizada da subjetividade (DIMENSTEIN, 1997). Já há algum tempo, a experiência tem demonstrado que os graduados em Psicologia geralmente saem dos cursos despreparados para uma atuação adequada nas áreas que os utilizam. Em sua grande maioria, a formação que recebem é distante e descontextualizada da realidade social, pois pouco conhecem sobre as perspectivas históricas da psicologia; sobre as políticas de saúde (movimentos e lutas); sobre os sistemas de saúde; e, principalmente, nada sabem sobre os problemas e as necessidades da população que vão atender. Inúmeros outros déficits são observados, desde o descompasso e a falta de atualização das grades curriculares e conteúdos programáticos, em que muitas vezes a temática micro e a macrossocial são exploradas insuficientemente, além de se evidenciar a falta de articulação entre a teoria e a prática, na condução do processo por docentes inexperientes em relação às prática institucionais. No conjunto desses fatores, encontramos ainda nos graduandos dificuldades em relação ao conhecimento e manejo de teorias, técnicas e metodologias condizentes com a problemática que elegem em seus projetos de pesquisa. Todas essas questões culminam com a indefinição de seu papel social e suas ações na comunidade, o que acarreta a inconsistência de sua identidade profissional. De acordo com Silva (1992), durante décadas a psicologia clínica foi pensada e planejada como uma prática autônoma, sendo a área de maior

5 ABR. MAI. JUN ANO X, N º INTEGRAÇÃO 185 preferência entre os estudantes de psicologia e psicólogos em geral. Este modelo de atuação tem sido retroalimentado pelos cursos de graduação questão já apontada por Mello (1975) e discutida por muitos autores, e ser psicólogo tornouse sinônimo de clínico especializado. A partir da VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), começou a haver uma mobilização para que tanto a psicologia quanto as demais profissões de saúde expandissem suas ações para além das instituições ambulatoriais e hospitalares, abrangendo as unidades básicas (centros de saúde, postos de atendimento, entre outros), para se chegar à atenção integral da saúde, abrangendo a identificação precoce de situações-problema, de sintomas, ou de queixas; orientação e informação necessárias ao desenvolvimento humano, além da proteção e tratamento da saúde. Desse modo, os psicólogos que atuavam apenas em saúde mental, restritos ao diagnóstico e à cura de fatores patogênicos no plano individual, deveriam ampliar suas práticas, acrescentando atividad es relativas aos aspe ctos educacionais (promoção de saúde), incorporando a seus objetivos dados sobre o funcionamento das instituições, realizando planejamento de programas conforme as necessidades da população e direcionando-os às condições encontradas, contribuindo com saberes de profissionais de outras áreas, atingindo dessa forma as diretrizes socialmente legitimadas. Na saúde pública o psicólogo é chamado a desenvolver estratégias para a adequação de seu instrumental teórico-prático, para que possa haver a reintegração e a ressocialização da clientela de risco por meio da atenção contínua. Necessitam desenvolver abordagens participativas, em que o usuário bem como seus familiares e a comunidade em geral sejam reconhecidos como atores políticos, contribuindo com a gestão (concepção, planejamentos, execução e avaliação) de políticas de saúde que possam gerar serviços descentralizados, flexíveis e adequados aos interesses específicos da clientela. Para isso, o psicólogo deve estar atento à avaliação de seus serviços e práticas no campo da saúde, pois mediante o fornecimento de informações relevantes podem fundamentar novas decisões, novas formas de atuar, possibilitando o aprimoramento da prestação de serviços. A especificidade do trabalho muitas vezes é difícil de ser avaliada, já que o que está em jogo são as diferentes orientações terapêuticas, com distintas diretrizes, em uma vasta gama de usuários que nem sempre compartilham os tipos de tratamento oferecidos. O que se observa na prestação de serviços psicológicos no setor público de saúde é que esta geralmente esbarra em dificuldades, tais como superar os interesses corporativos e a cultura profissional tradicionalmente incorporada, que dificulta a criação de novos modelos de prestação de serviços condizentes com a realidade dos usuários, da instituição e da região. Outro fator importante a ser citado é a ausência de tradição ou de crença entre os profissionais de saúde em que a sua atuação concreta, suas opiniões possam modificar a qualidade de seu trabalho na promoção de saúde. Talvez a avaliação de suas práticas possa fornecer elementos para redimensionar o papel da psicologia e do psicólogo e sua interface com a educação na saúde, e assim definir e ampliar seu objeto de estudo nos serviços públicos, por meio da construção de dispositivos cabíveis às situações encontradas no dia-a-dia social. De acordo com Moura (1999), na saúde pública, a clínica não se refere a um campo de atuação específico ou a uma modalidade da prática psicoterápica. A clínica deverá designar a especificidade do trabalho do psicólogo em olhar os fenômenos que ultrapassam a obviedade dos fatos, a busca no não-dito, nas entrelinhas, a interpretação intersubjetivamente construída e compartilhada juntamente com a clientela em torno dos fatos vividos no cotidiano social. A partir da dimensão das trocas intersubjetivas, apreendendo como se constroem e se articulam os processos coletivos de heteronomia, de lutas, disputas, jogos de poder e processos coletivos de autonomia, solidariedade e criatividade, é que se produzem modos de ser, pensar, sentir e agir, enfim, sensibilidades que se entrelaçam na extensa rede das dinâmicas sociais. De modo geral, pode-se dizer, por meio dos estudos citados e pela experiência acumulada por nós, docentes e supervisores do Centro de Psicologia Aplicada (CPA) da Universidade São Judas

6 186 INTEGRAÇÃO BRASIL Trabalho do psicólogo em saúde pública Tadeu (USJT), implantado desde 1993, que permanece a necessidade de estudos sistematizados e pesquisas que envolvam a psicologia, educação e saúde, dentro do contexto global. Temos nos confrontado continuamente com uma vasta gama de usuários (crianças e adolescentes abrigados, alcoolistas, drogaditos, desempregados, pacientes egressos de internações psiquiátricas, favelados, crianças e adolescentes com distúrbios de escolaridade, moradores de rua, aposentados, famílias desagregadas, enfim, os desassistidos das políticas sociais e econômicas que apresentam situações díspares), cuja situação transcende muitas vezes o atendimento apenas psicológico, ou seja, requer a ampliação de estratégias, o que só é possível mediante os recursos de prevenção e promoção da saúde objetivando a qualidade de vida. Referências bibliográficas ARCARO, N.T. & MEJIAS, N.P. A evolução da assistência psicológica em saúde mental: Do individual para o comunitário. Psicologia e Pesquisa, Vol. 6 (3), 1990, pp BEZERRA Jr., B. Considerações sobre terapêu ticas ambulatoriais em saúde mental. In: TUNDIS, S.A. & COSTA, N.R. (orgs.). Cidadania e loucura: Políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes/Abrasco, BOTOMÉ, S. P. A quem nós, psicólogos, servimos de fato? Psicologia e Profissão, Vol. 5 (1), 1979, pp BUARQUE, C. O colapso da modernidade brasileira e uma proposta alternativa. Rio de Janeiro: Paz e Terra, CAMPOS, G.B. A saúde mental e o processo saúde-doença: A subjetividade na afirmação/negação da cura. In: CAMPOS, F.C.B. (org.). Psicologia e saúde, repensando práticas. São Paulo: Hucitec, CANIATO, A. Reflexões sobre as implicações ideológicas na psicologia clínica: Os interesses em questão e o efetivo atendimento à saúde-doença mental. Psicologia e Práticas Sociais, Abrapso Sul, CASTELO BRANCO, M.I. Que profissional queremos formar? Psicologia, Ciência e Profissão, 18 (3),1998, pp DIMENSTEIN, M.A. A cultura profissional do psicólogo: Obstáculo à avaliação de serviços e práticas em saúde mental. Apresentado no XXVI Congresso Interamericano de Psicologia. São Paulo: PUC-SP, 1997, mimeo. LEFRÉVE, F. & LEFRÉVE, A.M.C. O dis curso do sujeito coletivo, um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: Educs, MELLO, S.L. Psicologia e profissão. São Paulo, Ática, MINAYO, M.C. de S. O desafio do conhecimento, pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, MOFFAT, A. Psicoterapia do oprimido: Ideologia e técnica da psiquiatria popular. São Paulo: Cortez, MOURA, E.P.G. Que profissional temos e a psicologia que queremos: Reflexões a partir das propostas das diretrizes curriculares (MEC/SESU) para os cursos de graduação em psicologia. Psicologia, Ciência e Profissão, 19 (2), 1999, pp REY, G.F. Os desafios teóricos da psicologia social e suas implicações para as ações e o compromisso social. In: CANIATO, A. & TOMANIK (orgs.). Psicologia e Práticas sociais, Abrapso Sul, SILVA, R.C. da. A formação em psicologia para o trabalho na saúde pública. In: CAMPOS, F.C.B. (org.). Psicologia e saúde, repensando práticas. São Paulo: Hucitec, Notas 1 Dados do Núcleo de Estudos do Brasil Contemporâneo, Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares da UnB (BUARQUE, 1991). 2 Segundo o autor, todo espaço da vida social se caracteriza pela manifestação simbólica em que signos e elementos de sentidos relacionam-se numa tensão permanente (REY, 2001, p. 38). 3 Cultura profissional representa o conjunto de idéias, visão de mundo e estilo de vida profissional adotado por um grupo profissional específico com adesão e preferência por certos modelos de atuação, certos referenciais teóricos, certos padrões, códigos e regras de relacionamento entre os pares e com a comunidade leiga (DIMENSTEIN, 1997).