AMIB- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva DIABETE X UTI

Transcrição

1 AMIB- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva DIABETE X UTI Cuiabá, Outubro de 2011

2 GUILHERME GRASSANI SILVA DIABETE X UTI Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Medicina Intensiva, em cumprimento à exigência para obtenção do título de especialista. Cuiabá, Outubro de 2011

3 AGRADECIMENTOS Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito.

4 EPÍGRAFE Que bela a invenção do homem Willian Sheskepeare

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO FISIOPATOLOGIA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO Controle glicêmico restrito em terapia intensiva HIPERGLICÊMIA X CONROLE GLICÊMICO EM PACIENTE CRÍTICO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO Controle da glicemia através da bomda de infusão CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 24

6 INTRODUÇÃO A glicemia é a quantidade de glicose no sangue (GUYTON AC, HALL JE., 2002). As medições destes parâmetros são importantes na detecção e prevenção da hiperglicemia e da hipoglicemia. A hiperglicemia é um achado comum nos pacientes graves internados na unidade de terapia intensiva (UTI). Este estado provoca uma série de problemas sobre vários órgãos e sistemas, como problemas cardiovasculares, cerebrovasculares isquêmicos, insuficiência renal aguda, septicemia e disfunções orgânicas, provocando maior chance de morte. Na última década, vários estudos foram publicados sobre o controle glicêmico no ambiente de terapia intensiva. Estudos com base na fisiopatologia da glicose e glicotoxicidade celular permitiram compreender melhor o impacto deletério da hiperglicemia no paciente crítico, enquanto estudos epidemiológicos revelaram forte associação entre hiperglicemia e mortalidade na UTI. Portanto, evidenciar a importância do controle glicêmico intensivo no paciente crítico, tem se tornado foco de grande importância nos ensaios clínicos mais recentes. Quase oito anos após a publicação do estudo pioneiro de VAN DER BERGHE et al., (2001) o controle glicêmico se tornou um cuidado extensamente implementado e priorizado no atendimento de pacientes internados em UTI. Contudo, meta análises recentes demonstraram que o controle glicêmico rígido melhorou os resultados clínicos dos pacientes envolvidos. Ademais, a utilização de um protocolo de controle glicêmico com insulinoterapia endovenosa tem demonstrado redução da morbidade e mortalidade em uma unidade de terapia intensiva. Desde então, o desafio dos novos estudos tem sido revelar os benefícios significativos usando esta estratégia e definindo como deve ser o controle glicêmico em pacientes de terapia intensiva, sem colocar em risco a segurança do paciente e, sobretudo,

7 avaliando sub populações de pacientes que podem se beneficiar desta abordagem terapêutica. No entanto a mensuração precisa dos níveis glicêmicos e a utilização de insulinoterapia venosa é um tratamento complexo e o resultado depende de implementação adequada do protocolo. Uma vez que, o cuidado intensivo dispensado a paciente crítico torna-se mais eficaz quando desenvolvido em unidades específicas, que propiciam recursos e facilidades para a sua progressiva recuperação. Portanto, a UTI é uma área restrita que reúnem profissionais heterogêneos, restritamente capacitados, no intuito de prestar assistência aos pacientes em estado crítico. E que, a equipe de enfermagem deve estar preparada para a qualquer momento atender pacientes com alterações em seus padrões fisiológicos, as quais requerem conhecimento específico e técnico assim como, destreza para tomar decisões e implementálas em tempo hábil. Diante disso, autoras da presente pesquisa, consideram de suma importância levantar discussões literárias sobre o controle glicêmico, com o intuito de embasar a assistência de enfermagem intensivista, para que esta seja oferecida com qualidade aos clientes envolvidos. Esta idéia de trabalhar este tema está em concordância com o atual conceito vigente em terapia intensiva, a qual se observou que a normalização das variáveis fisiológicas e os níveis glicêmicos podem estar diretamente associados com benefícios clínicos.

8 2.0-FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia da hiperglicemia aguda no doente crítico, difere do diabete melito. No diabetetipo I há uma deficiência absoluta de insulina que resulta da destruição autoimunomediada das células beta, produtoras de insulina. No diabete tipo II, a fisiopatologia é multifatorial e está geralmente acompanhada por uma síndrome metabólica. Esta inclui não apenas, a intolerância àglicose, mas também resistência à insulina, obesidade, dislipidemia e hipertensão, todos fatores de risco para doença cardiovascular. Ao contrário do diabete tipo I, ela é caracterizada pela resistência à insulina que resulta na deficiência relativa na produção deste hormônio (TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK HC., 2006). A hiperglicemia do doente crítico envolve principalmente, a resposta neuroimunoendócrina ao estresse, onde há secreção aumentada de ACTH, GH, endorfinas, prolactina, cortisol, glucagon e adrenalina, assim como, uma diminuição na secreção e ação da insulina2,8. Este desequilíbrio hormonal favorece a hiperglicemia por promover glicogenólise, gliconeogênese e resistência periférica e hepática à insulina. Em situações de estresse como na sepse, a liberação de citocinas pró-inflamatórias como IL-1, IL-6 e principalmente, o TNF-α promovem, além da secreção de glucagon, o aumento da resistência periférica e hepática à insulina (menor expressão dos receptores GLU- 4) e o up regulation de receptores GLUT-1 e GLUT-3 (não-insulino dependentes). Isso determina entrada de glicose dependente da glicemia plasmática no sistema nervoso central e periférico, hepatócitos, células endoteliais e imunológicas, túbulos renais e na mucosa gastrointestinal. Outros fatores relacionados a hiperglicemia em pacientes de UTI são: a administração exógena de glicose, nutrição enteral e parenteral; o repouso prolongado no

9 leito; e emprego de fármacos como: catecolaminas, diuréticos tiazídicos, difenilhidantoína, corticosteróides e outros imunossupressores (ciclosporina e tracolimus). O efeito deletério da hiperglicemia no doente crítico é agudo, ao contrário dos indivíduos com diabete e tratados ambulatorialmente. Os mecanismos envolvidos não estão completamente esclarecidos, porém recentemente foi demonstrado que a normoglicemia reduz a produção de superóxidos, melhorando a função mitocondrial dos hepatócitos. Questiona-se também, uma proteção mitocondrial dos neurônios. Níveis glicêmicos elevados alteram a função imunológica, e um controle glicêmico adequado, melhora a função de macrófagos/neutrófilos. A insulina exerce efeito antiinflamatório que foi demonstrado pela queda na produção de proteína C-reativa. Ela tem efeito anabolizante, melhora os níveis lipídicos, melhora a função endotelial e tem efeitos favoráveis na coagulação e fibrinólise. VAN DEN BERGHER, e colaboradores em 2006 descreveram como único efeito adverso da insulinoterapia intensiva, a hipoglicemia. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001) (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al., 2006). E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI.

10 3.0- UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO As primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de 50 na Europa e EUA, no auge dos acontecimentos dramáticos da epidemia de poliomielite. Surgiram [...] para um adequado atendimento aos pacientes com crescentes níveis de complexidade e cuidados (SILVA E., 2005) em virtude do crescente número de pacientes gravemente enfermos [...] admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo demandando intervenções em geral, de alta complexidade (APPOLINÁRIO RS.,2007). No entanto, estas unidades hospitalares devem estar providas de tecnologia e com características próprias para o atendimento de pacientes. A UTI é uma unidade hospitalar destinada a diagnosticar, tratar e manter estáveis doentes em iminente risco de morte, porém com quadro clínico potencialmente reversível. Essas unidades diferenciam-se de outros setores do hospital justamente por oferecer tratamento especializado e intensivo para o paciente crítico com uso de equipamentos sofisticados juntamente com recursos materiais necessários, auxílios tecnológicos e humanos diferenciados para uma melhor abordagem ao paciente grave. E que também dispõem de assistência de enfermagem ininterruptas. DIAS et al., (2006) conceitua pacientes críticos como aqueles com desequilíbrio de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, mas que apresentam alguma chance de recuperação. Vale salientar que pacientes críticos são também, aqueles que apresentam lactato aumentado, hemodinâmica instável ou com sinais de sepse grave, mais ainda, choque séptico, acidente vascular encefálico e hemorragia intracraniana. Incluindo aqueles que fazem uso de drogas vasoativas com sinais claros de hipoperfusão periférica e pacientes sem resposta a insulina subcutânea.

11 Tais pacientes devem ser mantidos em sistema de vigilância contínua, sendo esta necessária em vista de mudanças rápidas em seus parâmetros clínicos, podendo agravar o estado do doente (APPOLINÁRIO RS., 2007). Com isso são necessárias decisões imediatas para evitar o desequilíbrio clínico do paciente. O objetivo das UTI vai pouco a pouco se delineando para uma melhora do nível de qualidade dos serviços hospitalares, mediante a redução da mortalidade de casos graves recuperáveis. No entanto as Unidades de Tratamento Intensivo devem funcionar atendendo a um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente. [...] O direito à sobrevida, assim como uma assistência humanizada, uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos (VARGAS D., BRAGA AL.,2002). Salienta-se que a UTI constitui um grupo homogêneo de atendimento aos pacientes críticos, possuindo além da clínica geral outras especialidades, podendo compreender unidades cardiológica, coronariana, neurológica, respiratória, trauma, queimados, dentre outras. Portanto, as unidades de tratamento intensivo são serviços que reúnem diversos profissionais, especialmente treinados e qualificados, no intuito de prestar assistência aos pacientes em estado crítico. E não devemos esquecer que a admissão de um paciente na UTI comumente requer uma rápida intervenção, já que o paciente apresenta alto risco de instabilidade de um ou mais sistema fisiológico, com possíveis agravos à saúde, cuja vida pode encontrar-se no limite com a morte Controle Glicêmico Restrito em Terapia Intensiva A glicemia é a medida de concentração de glicose no plasma sanguíneo, no qual varia de acordo com as alterações metabólicas. A dosagem glicêmica normal em jejum está entre

12 110 e 125 mg/dl. Por conseguinte, a glicemia em condições normais é mantida por vários mecanismos regulatórios do ser humano e interações de diversos hormônios. O controle glicêmico é feito freqüentemente com pequenas amostras de sangue em uma linha arterial, venosa ou capilar, sendo que os aparelhos para determinação da glicemia permitem a monitorização a partir de uma gota de sangue. Lembrando que as micropunções devem ser individualizadas e várias vezes ao dia. Esse é um procedimento imprescindível e de substancial importância na avaliação do estado do paciente. Um controle glicêmico rigoroso requer medidas glicêmicas de hora em hora até estabilizar três valores consecutivos dentro de uma faixa alvo. Após a estabilização nos níveis glicêmicos medir a glicemia de 2/2h e, se estável por 12 à 24 hora. O controle glicêmico pode ser espaçado para 4/4 horas se não houver alteração significativa na condição clínica do paciente e este não sofrer alteração no suporte nutricional. Porém se ocorrer um dos seguintes elementos como, qualquer alteração na taxa de infusão de insulina (glicemia capilar fora da faixa alvo), alteração significativa na condição clínica do paciente, início ou interrupção de vasopressores ou corticoesteróides, mas ainda, início ou interrupção de terapia dialítica renal ou modificação de terapia nutricional, com isso, deve-se considerar o reinício horário da glicemia capilar até estar estabilizado novamente (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006). Entretanto, esse controle glicêmico envolve diversos cuidados como padronização de protocolos, treinamento do pessoal de enfermagem e utilização de equipamentos adequados a fim de evitar riscos excessivos de hipoglicemia e ineficácia do controle. VAN DEN BERG, et al., (2006) em seu estudo observou que, o controle glicêmico restrito e a utilização de terapia insulínica endovenosa contínua visando glicemias entre 80 e 110mg/dl, diminuíram a letalidade de 8% para 4,6% como também, em 41% a insuficiência

13 renal aguda. Além disso, houve diminuição do tempo de permanência em UTI, diminuição da necessidade de suporte ventilatório e incidência reduzida de sepse. No estudo de, DE LA ROSA, et al.,(2008), o controle glicêmico melhorou significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia em 46% e o diagnóstico de polineuropatia em 44% nos pacientes críticos. Estes valores resultaram de um estudo no qual os pacientes foram submetidos à intervenção com insulinização intensiva em uma UTI. Porém, BRANCO, et al., (2007) em seu estudo, verificou que o risco de morte se associou linearmente com o grau de hiperglicemia. Assim, as principais organizações mundiais de terapia intensiva passaram a recomendar o controle estrito da glicemia como parte da terapia padrão em pacientes na UTI. Estudos recentes comprovam que a hiperglicemia acentuada com níveis acima de 180mg/dl é prejudicial ao paciente com enfermidade aguda grave. Com isso, esforços vigorosos devem ser empregados para evitá-la. Todavia, evidências disponíveis em estudos, indicam que valores inferiores a 150mg/dl proporcionam os melhores benefícios com menor risco de hipoglicemia. Paralelamente foram implementados protocolos de infusão de insulina IV destacados para o controle da hiperglicemia nos pacientes em estado crítico permitindo melhorar o controle glicêmico sem aumentar significativamente a incidência de hipoglicemia. Destarte, um descontrole nas taxas glicêmicas dos pacientes em estado crítico pode influenciam no prognóstico. Uma vez que um controle glicêmico com uma manutenção estrita da euglicemia contribui para redução de complicações e melhora a situação clínica do paciente. Portanto, para que o controle glicêmico seja implementado com sucesso, é necessário esforços e percepções de enfermeiros intensivistas, visto que são responsáveis pelo monitoramento da glicemia e ajuste da dose de insulina nos pacientes envolvidos.

14 Por conseguinte, a monitorização da glicemia é primordial para direcionar as ações que envolvem o tratamento de pacientes críticos. Pois, os resultados obtidos permitem reavaliar a terapêutica instituída mediante os ajustes de doses de insulina, proporcionando melhora da qualidade de vida e diminuição das complicações decorrentes do mau controle metabólico. Todo esse controle ora mencionado é realizado na unidade de terapia intensiva - dispondo de uma infra-estrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos totalmente especializados - e se destina ao tratamento de pacientes enfermos, que, através de uma prática assistencial segura e contínua, busca restabelecer as funções vitais do corpo.

15 4.0- HIPERGLICEMIA X CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES CRÍTICOS Já foi demonstrado que a hiperglicemia é um marcador de mau prognóstico para pacientes graves, tanto clínicos quanto cirúrgicos (RODRIGUES RC., 2008). Porém, outros estudos demonstraram que a hiperglicemia pode ser desencadeada por motivos bem característicos de uma rotina de UTI, e como principais causas temos o estresse, no qual se deve provavelmente a um excesso de hormônios endógenos. Temos ainda as patológicas, cirúrgicas e trauma que também, podem influenciar na liberação de mediadores inflamatórios, com isso levando à resistência à insulina e causando hiperglicemia. Como também o diabetes pré-existentes, agentes farmacológicos e as intervenções nutricionais (BALDASSO E, GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. 2006). Tudo isso pode contribuir para que o paciente venha sofrer episódios de hiperglicemia na UTI. Assim, identificar e compreender os fatores que levam a ocorrência de quadros hiperglicêmicos em pacientes críticos são importantes para que se possa intervir no desenvolvimento de estratégias para controlar essa combinação de fatores. Por isso, a estratégia de controle glicêmico rígido com insulinoterapia endovenosa, tem demonstrado redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva. A elevação da glicemia durante um período de enfermidade crítica, e um quadro glicêmico previamente ignorado ou descrito como adaptativo, tornou-se alvo de importância terapêutica depois que o estudo de VAN DEN BERGHE, et al., (2001) demonstrou que o controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de mg.dL-1) reduziu a mortalidade e morbidade em pacientes críticos. Mais recentemente, RADUAN, (2009) em seu estudo no qual avaliou pacientes com Insuficiência Aguda do Miocárdio (IAM), com um diagnóstico prévio de diabetes mellitus ou não, evidenciou que a hiperglicemia aumenta a mortalidade em

16 até quatro vezes após o evento cardiovascular, bem como amplia as chances de um paciente crítico desenvolver insuficiência cardíaca e choque cardiogênico. No entanto, uma diminuição na mortalidade foi observada em um subgrupo de pacientes tratados com o controle intensivo da glicemia. Já estudos de KRINSLEY, (2003), afirmam que o controle glicêmico, numa população mista de pacientes críticos, reduziu significativamente a incidência de disfunção de órgãos, a mortalidade e o tempo de permanência na UTI. O benefício do controle rigoroso da glicemia concerniu com a redução na taxa de mortalidade, mas também aos efeitos antiinflamatórios da insulina, levando a menor produção de radicais livres e contribuindo para menor glicotoxicidade e conseqüentemente protegendo o metabolismo mitocondrial e sua ultra-estrutura. Uma vez que, a glicotoxicidade é responsável por um estresse oxidativo crônico ao nível tecidual, tendo um importante papel na gênese das complicações crônicas (MARCONDES JAM., 2003). Esses fatores mencionados justificam a introdução de tecnologias cada vez mais aprimoradas na tentativa de preservar e melhorar a vida do paciente em estado crítico, através de terapêuticas e controle glicêmico intensivo, assim como manter um constante monitoramento destes pacientes. E para tal, são necessários profissionais de saúde altamente capacitados e habilitados (VARGAS D., BRAGA AL., 2002). A finalidade de um controle glicêmico é ajudar na prevenção de complicações e no monitoramento dos parâmetros vitais de um paciente crítico, e também diminuir cada vez mais a mortalidade, através de cuidados mais intensivos e da observação individual, contínua e integral de acordo com as necessidades de cada paciente. Visto que, esse controle pode proporcionar melhor compreensão acerca dos fatores que desencadeiam as complicações advindas da doença.

17 Além disso, a construção de um perfil glicêmico favorece conhecer a detecção de excursões glicêmicas do paciente, e podem diagnosticar a apresentação de episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia, levando em consideração a importância de tais distúrbios endócrinos. A hipoglicemia pode levar o paciente ao coma se não for tratado, e suas manifestações clínicas são: sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitações e manifestações neuroglicopênicas como cefaléia, confusão mental e convulsões. Porém, a detecção desses episódios hipoglicêmicos nos pacientes críticos fica dificultada principalmente nos inconscientes e naqueles que fazem uso de ventilação mecânica (DIAS AT; MATTA PO; NUNES WA., 2006). Por esse motivo, um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinações freqüentes de glicemia com recomendações específicas para alterar as taxas de infusão e exigir administração imediata de glicose hipertônica na vigência de um evento hipoglicêmico. Em contrapartida, tem-se a hiperglicemia, uma reação natural do organismo ao estresse metabólico, devido às alterações hormonais. Entretanto, os cuidados ao paciente crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, com o uso de corticosteróides, terapia com vasopressores, agentes adrenérgicos e terapia nutricional rica em glicose. Os níveis glicêmicos elevados estão associados ao aumento de morbi-mortalidades após queimaduras, cirurgia, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM), traumatismo craniano (TCE) e sepse (ULLER, AR., 2007). Atualmente a hiperglicemia é reconhecida como um sinal de mau prognóstico, incluindo a mortalidade. Em nível cerebral, estudos demonstraram que a concentração elevada de glicose sanguínea em pacientes críticos tem vários efeitos deletérios sobre a função neurológica, enquanto que a prevenção da hiperglicemia com insulinoterapia intensiva durante os cuidados intensivos protege contra danos ao sistema nervoso central e periférico.

18 A partir dos resultados de VAN DEN BERGHE et al., (2001,2003), a abordagem da hiperglicemia nos pacientes críticos e o controle estrito da glicemia com o uso de infusão de insulina endovenosa foi rapidamente incorporado como técnica terapêutica na UTI. Conseqüentemente, pesquisas foram iniciadas procurando evidenciar se o efeito benéfico observado se atribuía à insulina, ao controle glicêmico estrito ou a somatória de ambos. Baseados em estudos, autores concluem que a diminuição dos níveis de glicose sanguínea, ou os efeitos refletidos pela normoglicemia mais do que a quantidade de insulina utilizada, é que estão relacionados com os efeitos protetores sobre a morbidade e mortalidade vistos na terapia intensiva com insulina (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ, MILANTS I, et al.,2006). Todavia, o único efeito oposto da insulinoterapia intensiva é a hipoglicemia. Em vista disso, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI. Conseqüentemente, os prováveis motivos do aumento na incidência de hipoglicemia são: o excesso de insulina administrada, deficiência na resposta ao glucagon e à epinefrina, níveis de consciência rebaixados quando glicemia (< 70mg.dL), sedação, como também a interrupção do suporte nutricional e disfunções dos sistemas orgânicos. Portanto, a monitorização, assim como o registro freqüente da glicemia nestes pacientes, contribui para alcançar a faixa glicêmica alvo e prevenir efeitos adversos relacionados à hipoglicemia. Vale salientar que, a monitorização da glicemia dos pacientes admitidos em uma terapia intensiva é por sua vez, um excelente recurso utilizado para retratar as flutuações glicêmicas e com isso, avaliar o estado hemodinâmico do paciente. Além disso, é uma ferramenta bastante utilizada pela equipe de enfermagem no acompanhamento dos pacientes em esquema de tratamento intensivo. Seu objetivo principal é a obtenção de dados que

19 possibilitam um diagnóstico rápido de alterações dos sistemas vitais e propiciar intervenções terapêuticas imediata. Desta forma um controle glicêmico junto á uma assistência podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir o desenvolvimento de complicações.

20 5.0- PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO Baseado nos benefícios do controle glicêmico alcançado pelo uso de infusão contínua de insulina e controle estrito da glicemia no cenário de pacientes criticamente doentes, foi sugerido um modelo de protocolo clínico com conduta para o manejo dos pacientes enfermos, no qual inclui o controle da glicemia capilar, o preparo e administração da solução de insulina, suplementação em bolus, e principalmente a vigilância do doente. Esse controle pode ser utilizado no intuito de controlar precoce e mais efetivamente os pacientes críticos durante sua internação na unidade de terapia intensiva. Autores sugerem que seu uso seja considerado em pacientes com e sem diabetes após infarto agudo do miocárdio, após cirurgias cardíacas e em indivíduos criticamente doentes. O presente estudo baseou-se no protocolo de Yale, no qual os resultados demonstraram que ele foi efetivo e melhorou significativamente o controle glicêmico numa população de pacientes graves internados em uma UTI. O respectivo protocolo se mostrou de fácil aplicabilidade, seguro e eficaz no seu objetivo em manter um controle estrito da glicemia em pacientes críticos. Este protocolo exige mensurações inicialmente horárias de glicemia e taxa de infusão de insulina corrente. (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006). Em vista disso, o protocolo de controle glicêmico implantado em uma UTI visa ser mister para a normatização dos níveis glicêmico ou manter a glicose sanguínea em valores consideráveis, com isso melhorar os resultados clínicos dos pacientes envolvidos. Ademais, é de suma importância manter um controle estrito da glicemia nestes pacientes, assim como a atuação direta para prevenir complicações tardias. O protocolo de controle glicêmico ao paciente crítico abrange ações programáticas como:

21 a) Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica); b) Verificar se o paciente obedece aos critérios de inclusão no protocolo, que são: Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dl mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum. c) Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente usa-se a bureta de bomba de infusão. d) Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo préestabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os valores glicêmicos. e) Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma) f) Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga, astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma). g) Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. h) Estar atento para possíveis arritmias cardíacas. i) Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias. j) Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dl. k) Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/dl com paciente em uso de insulina endovenosa Controle da Glicemia através da Bomba de Infusão A infusão da glicemia por meio de bomba de infusão IV é o sistema mais empregado por ser o mais eficiente, seguro e fácil de controlar para a monitorização da glicemia. Consiste na

22 administração de insulina de ação rápida habitualmente na concentração de 1 UI de insulina para cada 1 ml de solução salina a 0, 9%. Os protocolos de infusão de insulina utilizados em estudos mais recentes estabelecem metas predefinidas e empregam escalas dinâmicas para a administração da insulina de acordo com os resultados das glicemias, são os que costumam oferecer melhores resultados no que se refere ao controle glicêmico e à baixa freqüência de hipoglicemia4. Portanto, para estabelecer um protocolo em determinado centro é importante considerar as características de cada hospital e adaptá-lo a elas, além de incluir as seguintes considerações. 1. Indicar o momento de início bem como a quantidade de glicose e a dose ou algaritimo de insulina inicial. 2. Incluir suficientes determinações de glicemia capilar para controlar adequadamente os níveis glicêmicos. Em geral, são recomendados controles de horários, até se atingir algumas glicemias dentro da meta proposta, e continuar com o controle a cada 2 hora. 3. Permitir a adaptação às necessidades de cada paciente de acordo com a sensibilidade individual à insulina e incluir mecanismos para alterar a velocidade de infusão na ocorrência de alterações importantes da glicemia. 4. Ser seguro. O principal fator que contribui para a segurança do protocolo é a freqüência da monitorização da glicemia, mas existem outros aspectos também importantes, como utilizar taxas de infusão relativamente baixa na faixa das glicemias próximas à euglicemia, estabelecer metas menos estritas, ao menos inicialmente, e contemplar a atuação em caso de hipoglicemia e as situações nas quais o médico deve ser avisado.

23 CONCLUSÃO Diante dos resultados em estudos pode-se concluir que a utilização do controle glicêmico em pacientes críticos, realizado por uma equipe de enfermagem contribui de forma direta para o diagnóstico clínico mais favorável destes pacientes. Haja vista que, as mensurações dos níveis glicêmicos com maior frequência pode assegurar maior proteção contra os efeitos da hiperglicemia, e uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes. 1. O Controle glicêmico intensivo em pacientes críticos contribui para a redução da mortalidade em UTI. 2. Níveis glicêmicos altamente elevados e a ausência do controle glicêmico estão fortemente correlacionados com a morbimortalidade nos pacientes críticos As medidas glicêmicas influenciam para diminuir significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia, polineuropatia e a insuficiência renal aguda dos pacientes críticos. 4. Verificou-se que o controle glicêmico realizado pela equipe de enfermagem em UTI, contribui de forma direta para o seguimento clínico mais favorável do pacientes. 5. Os cuidados de enfermagem diante do controle glicêmico visa a mensuração dos níveis glicêmicos, a taxa de variação da glicemia e a infusão de insulina corrente assim como o preparo e administração de insulina, programar a velocidade de infusão e ajustá-la conforme a dose, esta atento para os sinais de hipoglicemia e hiperglicemia assim como, direcionar as ações que envolve o tratamento uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes críticos.

24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APPOLINÁRIO RS. Educação Profissional: vivências do educando no cuidado ao doente crítico. Ribeirão Preto: [online] Dissertação de Mestrado [apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP] Programa de Pós-graduação em Enfermagem. [capturado 18 set. 2009]; 119 f. Disponível em: < BALDASSO E, GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. Hiperglicemia e uso da insulina na criança criticamente enferma.[ online]. Scientia Medica. [online]. Porto Alegre, 2006 abr./jun. [capturado 04 mai. 2009]; 16(2).Disponível em: < bases.bireme.br/. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, p. BRANCO RG, TASKER RC, GARCIA PC, PIVA JP. Controle glicêmico e terapia insulínica em sepse e doença crítica. [online]. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, (5 ). [capturado 15 nov. 2009]; Disponível em:< CAVALCANTE AB. Estudo randomizado, aberto, para Avaliação da Eficácia e Segurança de dois Protocolos para Infusão de Insulina Endovenosa e um Protocolo para Administração de Insulina Subcutânea, em Pacientes Gravemente Enfermo. [online]. São Paulo, Tese

25 [apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências]. [capturado 19 set. 2009]; Disponível em:< CERQUEIRA MP. Terapia Insulínica nos Doentes Críticos. Instrutor do CET Hosp São Rafael-BA. [online]. Bahia, 2006/2007. (Membro do Serviço de Anestesiologia e de Terapia Intensiva do Hosp São Rafael-BA). [capturado 18 out. 2009]; cap 100. Disponível em: < bases. bireme. DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS. Avaliação da Efetividade e Segurança do Protocolo de Infusão de Insulina de Yale para o Controle Glicêmico Intensivo. [online]. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Florianópolis SC; 2006 jul/ set; 18 (3). [capturado 23 nov. 2009]; Disponível em:< 6 >. DIAS AT, MATTA PO, NUNES WA. Índices de Gravidade em Unidade de Terapia Intensiva Adulto: Avaliação Clínica e Trabalho da Enfermagem. [online]. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, 2006 Julho Setembro. 18(3). [capturado 15 out. 2009]; Disponível em:< DE LA ROSA GDC, DONADO JH, RESTREPO AH, QUINTERO AM, GONZÁLEZ LG, SALDARRIAGA NE et al. Estrito Controle Glicêmico em Pacientes Internados em um Misto de Medicina e Terapia Intensiva Cirúrgica Unidade. [online]. A Randomized Clinical Trial [capturado 28 set. 2009]; Disponível em:< www. Scielo.br.reeusp>.

26 EUCLIDES F. DE A. CAVALCANTI. Metanálise - Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva. [online]. Canadian Medical Association Journal CMAJ [capturado 02 mai. 2009]; Disponível em: < search?q=metan%e1lise+controle+glic%eamico+intensivo+na+unidade+de+terapia+intensi va&hq=&ie=iso &oe=iso >. GUYTON AC, HALL JE. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; KRINSLEY JS. Associação entre Hiperglicemia e Aumento da Mortalidade Hospitalar em Uma População Heterogênea de Pacientes em Estado Crítico. [online]. Mayo Clin Proc. 2003, 78: [capturado 18 jun. 2009]; Disponível em: < MARCONDES JAM. Diabete Melito: Fisiopatologia e Tratamento. [online]. Rev. Fac. Ciências Médicas. Sorocaba, (1). [capturado 18 jun. 2009]; Disponível em: < ase=lilacs&la MAICÁ AO, SCHWEIGERT ID. Avaliação nutricional em pacientes graves. [online]. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Rio de Janeiro, 2008 agos; 20(3). [capturado 18 out. 2009]; 19 (1). Disponível em: o+nutricional+em+pacientes+graves.

27 MARTINS JT, ROBAZZI MLCC. O Trabalho do Enfermeiro em Unidade de Terapia Intensiva: Sentimentos de Sofrimento. [online]. Rev Latino-am Enfermagem, São Paulo, 2009, janeiro-fevereiro. 17(1). [capturado 07 jun. 2009]; Disponível em: < MOSACHI AM, NELSON L, SOUZA ES. O Hospital: Manual do Ambiente Hospitalar. 3 ed.ribeirão Preto: Manual Real; MURAKAMI A, GUTIERREZ MA, LAGEM SHG, REBELO MFS, RAMIRES JAF. Um Sistema de Monitoramento Contínuo de Glicose em Pacientes Críticos da Unidade de Terapia Intensiva. CBEB, [online]. São Paulo, [capturado 27 mai. 2009]; Disponível em:< NASCIMENTO KC, ERDMANN AL. Cuidado Transpessoal de Enfermagem a Seres Humanos em Unidade Crítica. [online]. R Enferm UERJ. Rio de Janeiro, 2006 jul/set; 14(3). [capturado 10 nov. 2009]; Disponível em: < 1&q=Cuidado+Transpessoal+de+Enfermagem+a+Seres+Humanos+em+Unidade+Cr%EDtic a.+&submit>. ORLANDO J, MOOCK M. História: o início da terapia intensiva no Brasil e a trajetória da AMIB. In: David CM. Medicina Intensiva. [online]. Editora Revinter. Rio de Janeiro, [capturado 23 jun. 2009]; p.1-7. Disponível em: < >.

28 RADUAN RA. Controle de glucose nos pacientes críticos: um ACCORD intra-hospitalar. São Paulo: Europa Press, RODRIGUES RC. Comissão de Controle de Qualidade, Setor de Terapia Intensiva: Protocolo de Controle Glicêmico. UNIFESP. [online]. São Paulo, 2008 abr. [capturado 22 set. 2009]; Disponível em: < SILVA E. Medicina Intensiva intervenções baseadas em evidências. [online]. einstein. São Paulo, [capturado 15 out. 2009]; Disponível em: < TELES JM, SILVA E, SALOMÃO R, MACHADO FR, BERNARDO WR. Instituto Latino Americano de Sepse. Sepse: Controle Glicêmico. Associação de Medicina Intensiva Brasileira Sociedade Brasileira de Infectologia. [online] [capturado 18 jun. 2009]; Disponível em: < bases.bireme.br/ TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK HC: Diabetes and hyperglycemia: Strict glycemic control. Crit Care Med 2006;34(Suppl.): ULLER AR. Até onde investir no paciente grave? Decisões envolvendo a prática médica na UTI. [online] Dissertação [apresentada como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública]. [capturado 10 mai. 2009]; Disponível em:<

29 VAN DE WERF F, ARDISSIMO D, BETRIU A, COKKINOS DV, FALK E, FOX KA, et al.-management of acute miocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ESC task-force report. EurHeart J 2003; 24:28-66 VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F, VERWAEST C, BRUYNINCKX F, SCHETZ M et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. [online]. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society [capturado 11 mai. 2009]; 345: Disponível em: < VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al: Intensive insulin therapy in medical ICU. N Engl J Med 2006;354: VARGAS D, BRAGA AL. O Enfermeiro de Unidade de Tratamento Intensivo: Refletindo sobre seu Papel. [online]. Rev. Latino. Am. Enfermagem. Ribeirão Preto, mar/abr, 2002, 10(2). [capturado 03 agos. 2009]; Disponível em: <. VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ, MILANTS I, et al. Intensive insulin therapy in the Medical ICU. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society. 2006; 354(5). [capturado 11 mai. 2009]; Disponível em:< medline. pubmed. nejm.highwire.org rh.dk/artikler/BS_vanderBerghe_NEJM_2006.pdf. VAN DEN BERGHE G, WOUTERS PJ, BOUILLON R, WEEKERS F, VERWAEST C, SCHETZ M, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin

30 dose versus glycemic control. [online].crit Care Med. Bélgica Fev; 31(2) [capturado 18 jun. 2009]; Disponível em: <