Prevenção x tratamento: refl exões sobre o caminho a seguir

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1 Ano 01 Edição 04 Novembro 2014 Prevenção x tratamento: refl exões sobre o caminho a seguir Dra. Norma Labarthe CRMV-RJ Médica veterinária, doutora, professora do Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense (PPGMV/UFF). Dra. Flavya Mendes-de-Almeida CRMV-RJ Médica veterinária, doutora, professora do Departamento de Patologia e Clínica Veterinária da Universidade Federal Fluminense (PPGMV/UFF). Nossa profissão tornou-se de importância central na moderna visão de saúde. A partir do conceito one world, one health, o vínculo entre a saúde dos animais domésticos, silvestres, domesticados ou humanos e o risco que as doenças representam a todos, inclusive às pessoas, passou a ser respeitado em todo o mundo. Assim, a vigilância, a prevenção e o controle de doenças com interconexões entre diferentes espécies passaram a ser privilegiados, principalmente porque 70% das infecções emergentes ou reemergentes são transmitidas por vetores ou são zoonoses. Essa visão moderna exige investimentos em educação para aumentar nossa conscientização a fim de que, finalmente, seja possível à nossa classe profissional contribuir com a saúde de nossas famílias, de todos os animais e também do planeta. 1 Todos nós, clínicos veterinários de pequenos animais, temos a certeza de que é nosso dever manter nossos pacientes saudáveis, empenhando-nos em tratá-los quando houver necessidade, bem como evitando que agentes etiológicos possam circular entre eles e as famílias de nossos clientes. Hoje, em todos os campos das ciências da saúde, é mais importante prevenirmos doenças do que tratá-las. No contexto de doenças transmissíveis que circulam entre cães, gatos e humanos, tomaremos como exemplos duas das mais impactantes, ambas transmitidas por vetores artrópodes alados: leishmaniose e dirofilariose.

2 Leishmaniose A leishmaniose é constituída por duas formas clínicas distintas, cujos agentes etiológicos são parasitos intracelulares obrigatórios do gênero Leishmania (Ross, 1903). Os agentes parasitários são transmitidos aos hospedeiros definitivos por insetos pequenos, flebotomíneos, que têm aproximadamente 50% do tamanho dos mosquitos. As duas formas clínicas frequentemente observadas em cães são tegumentar (Leishmania braziliensis) ou visceral (Leishmania infantum; syn. L. chagasi), que resultam do parasitismo no sistema linfomonocitário, sendo que os macrófagos são os principais alvos para a replicação dos parasitos. As infecções raramente se traduzem em doença tanto em cães quanto em gatos. Entre os cães, em localidades endêmicas, apenas um entre cada cinco animais infectados desenvolverá a doença. Independentemente da forma clínica que a infecção venha a assumir, a gravidade da doença é dependente da resposta imune do hospedeiro. 2 As formas cutâneas (leishmaniose tegumentar americana) são caracterizadas pelo surgimento de lesão ulcerativa circunscrita, normalmente única no local da picada do inseto vetor, em geral em áreas expostas da pele. As lesões ulcerativas costumam ser indolores, com bordas elevadas, de fundo granuloso e sem exsudação, que podem curar-se espontaneamente em alguns meses. Raramente essas lesões ulcerativas são de difícil cicatrização, mas quando isso acontece, a gravidade é maior. Já a forma visceral, mais grave tanto para os cães quanto para os humanos (a taxa de letalidade pode chegar a 10%), cursa com sintomatologia inespecífica (Quadro 1). A leishmaniose está presente em 88 países com um número estimado de 2 milhões de novos casos humanos a cada ano e cerca de 350 milhões de pessoas expostas ao risco de contraí-la em todo o mundo. No Brasil, os parasitos que antes circulavam em áreas Quadro 1 - Sintomatologia da leishmaniose visceral canina Lesões cutâneas com alopecia (geralmente facial), descamação e dermatite não pruriginosa que pode ser ulcerativa, nodular ou papular Emagrecimento, claudicação e atrofia muscular Conjuntivite e outros sinais oculares Poliartrites Linfadenopatia Hepatoesplenomegalia Sinais de nefropatias Alterações laboratoriais como anemia, trombocitopenia, openia, azotemia e linfocitose 2 de natureza conservada atualmente adaptaram-se aos centros urbanos ou periurbanos devido aos desmatamentos, às mudanças climáticas globais e às modificações socioambientais, que trouxeram os elos da cadeia de transmissão para áreas construídas e, assim, os aproximaram dos animais domésticos e dos humanos. Dessa forma, os cães infectados passaram a servir como amplificadores da transmissão urbana de leishmaniose visceral, uma vez que apresentam grande carga parasitária na derme e, por isso, constituem-se em boa fonte de infecção para novos vetores. 3 O Brasil é um dos poucos países que indicam a retirada dos animais infectados do convívio de seus responsáveis como medida de controle da leishmaniose visceral. 4 Essa medida sanitária controversa e de eficácia duvidosa para o controle de casos humanos, com certeza, causa transtornos psicológicos às famílias afetadas e grandes conflitos sociais. 2

3 Dirofilariose Os agentes etiológicos da dirofilariose, em todo o mundo, são nematoides da espécie Dirofilaria immitis (Leidy, 1856), que dependem de culicídeos vetores (mosquitos culicídeos medem de 5 a 8 mm) para serem transmitidos entre os hospedeiros vertebrados. Embora várias espécies de mamíferos possam ser infectadas por esses parasitos, incluindo-se caninos, felinos, furões e humanos, os hospedeiros melhor adaptados aos parasitos são os canídeos e, dentre eles, os cães domésticos. Não há informações sobre o número de infecções humanas por D. immitis, entretanto, em São Paulo, sabe-se que são encontrados aproximadamente dois casos novos de dirofilariose pulmonar humana por ano. 5 Espécimes adultos desses helmintos medem entre 11 e 31 cm de comprimento e habitam, preferencialmente, os ramos distais da artéria pulmonar. Quando a carga parasitária é grande, os adultos podem ser encontrados também no tronco principal da artéria pulmonar, nas câmaras cardíacas direitas e nas veias cavas. Essas formas adultas liberam microfilárias (de Quadro 2 - Características das infecções caninas por Dirofilaria immitis ou por Leishmania sp. no Brasil Muitos cães infectados não apresentam sinais clínicos, o que favorece sua manutenção como amplificadores das infecções quando os médicos veterinários não buscam diagnóstico precoce Os cães apresentam riqueza parasitária à disposição dos vetores, o que os coloca como agentes de importância central na dinâmica das transmissões Existe tratamento curativo que envolve riscos à vida dos animais Há opções de prevenção para ambas as infecções caninas seis a sete meses após a infecção) que permanecem viáveis na circulação sanguínea dos cães por até dois anos em concentrações variáveis, geralmente entre 10 3 e 10 5 microfilárias/ml de sangue. Quando mosquitos alimentarem-se do sangue de cães portadores de microfilárias, serão infectados e infectarão novos hospedeiros definitivos, fechando o ciclo biológico. A apresentação clínica da dirofilariose canina depende de vários fatores, entretanto as lesões iniciais são reflexo da agressão mecânica que os helmintos promovem no endotélio dos vasos que habitam. Os sinais clínicos mais frequentes são: tosse, intolerância ao exercício, emagrecimento e derrames cavitários. Dentre os derrames cavitários, o mais comum é a efusão abdominal. Assim, ambas as infecções têm algumas características em comum, conforme o Quadro 2. Portanto, é imprescindível que os clínicos veterinários de pequenos animais se apropriem das ferramentas disponíveis no mercado brasileiro para garantir que seus pacientes recebam cuidados médico-veterinários de qualidade, evitando que adoeçam, para desfrutarem de convívio salutar com suas famílias humanas. Um dos argumentos mais frequentes para justificar a não recomendação ou a negligência de medidas profiláticas por profissionais ou por proprietários é o custo financeiro. A maior parte dos brasileiros tem convicção de que a profilaxia é uma prática excessivamente cara, inacessível à maioria. Entretanto, ao considerar que o tratamento inicial (18 meses) de um cão de 20 kg custa aproximadamente R$ ,00 no caso de leishmaniose e R$ ,00 no caso de dirofilariose valores suficientes para garantir a prevenção por mais de oito anos no caso da leishmaniose e mais de 10 anos no caso da dirofilariose, este argumento mostra-se inconsistente (Quadros 3, 4 e 5). Portanto, deixar um animal exposto ao perigo das doenças evitáveis não se constitui em 3

4 prática médico-veterinária recomendável, não garante economia financeira aos proprietários, poderá representar sofrimento intenso aos pacientes que venham a adoecer, demandará dedicação de longos períodos de tempo dos proprietários durante a realização de exames e aplicações de medicamentos aos animais e ainda poderá representar a morte do animal. Assim, quando a medicina veterinária de pequenos animais alinha-se com o que há de mais moderno nas ações de saúde no mundo globalizado, privilegia a profilaxia por entender que ela é o pilar da medicina veterinária de excelência, sem ônus financeiro ou de qualquer espécie aos responsáveis pelos animais de companhia. Para realizar a profilaxia de forma consciente, é necessário conhecer a epidemiologia local, as condições nas quais os animais são mantidos e as ferramentas preventivas disponíveis no mercado local. No caso de infecções transmitidas por vetores de grupos taxonômicos semelhantes, como é o caso dos agentes etiológicos da leishmaniose e da dirofilariose, frequentemente ao se instituir Quadro 3 - Custo da profilaxia e do tratamento inicial de leishmaniose e de dirofilariose caninas, considerando-se um paciente de 20 kg, no Brasil Agravo Prevenção 18 meses Tratamento Leishmaniose R$ 1.923,12 R$ ,56 Dirofilariose R$ 1.476,00 R$ 9.860,94 Quadro 4 - Comparação entre o custo financeiro do tratamento inicial e o custo da profilaxia, considerando-se um cão de 20 kg, portador de leishmaniose, no Brasil Duração do tratamento inicial = 18 meses Tratamento inicial = > 8 anos de prevenção (98,81 meses) Quadro 5 - Comparação entre o custo financeiro do tratamento inicial e o custo da profilaxia, considerando-se um cão de 20 kg, portador de dirofilariose, no Brasil Duração do tratamento inicial = 18 meses Tratamento inicial = > 10 anos de prevenção (120,26 meses) 4

5 medidas preventivas de uma infecção, é provável que se previna também a outra. O uso consciente de repelentes e inseticidas de acordo com a recomendação dos fabricantes, por exemplo, é importante e, dependendo das circunstâncias, poderá atuar em elos distintos da transmissão. Repelentes são importantes para evitar que vetores se aproximem dos animais, o que dificulta a infecção dos não infectados e evita que os vetores se infectem no caso de animais já portadores da infecção. Por outro lado, os inseticidas não evitam novas infecções, mas contribuem fortemente para que um flebotomíneo ou mosquito que tenha se infectado em um animal com produto inseticida não sobreviva para ser capaz de infectar um novo hospedeiro definitivo. As apresentações desses produtos sob a forma de coleiras ou pipetas de uso tópico apresentam a vantagem de aumentarem a adesão por parte dos responsáveis pelos animais por serem de fácil aplicação e apresentarem longa duração da ação desejada. Além do controle da atuação dos vetores, o arsenal disponível contra as infecções é de uso obrigatório. As leishmanioses não contam com produtos profiláticos específicos tão eficazes quanto os que previnem a dirofilariose, mas as vacinas disponíveis no mercado brasileiro contribuem para evitar a infecção canina. Já a dirofilariose conta com moléculas do grupo das lactonas macrocíclicas, disponíveis no mercado brasileiro em formulações específicas e eficazes para cães desde A evolução desses produtos, desde então, foi rápida e colocou opções distintas à disposição de médicos veterinários e proprietários. As moléculas recomendadas para profilaxia de dirofilariose são: ivermectina (oral e mensal), milbemicina oxima (oral e mensal), selamectina (tópica e mensal) e moxidectina (tópica e mensal ou injetável e semestral ou anual). Ivermectina e selamectina são moléculas do grupo das avermectinas, produto da fermentação de um mesmo microrganismo. Já milbemicina oxima e moxidectina são moléculas do grupo das milbemicinas, cada uma resultado da fermentação de um microrganismo diferente. O mecanismo de ação das moléculas consiste em bloquear as neurotransmissões nos helmintos, ocasionando paralisia flácida dos Apresentação clínica frequente de leishmaniose visceral canina. Notar lesões cutâneas com alopecia e descamação que podem ser confundidas com outras dermatopatias Exemplo de cadela mantida sob profilaxia, que sempre acompanha seus proprietários em viagens sem correr riscos e sem representar risco por onde passa músculos somáticos, o que impede que os helmintos se alimentem. Assim, as lactonas macrocíclicas, além da ação específica contra D. immitis, também atuam sobre parasitos intestinais, o que agrega valor ao seu uso sistemático. É importante ressaltar que nem todas as formulações à base da mesma molécula apresentam a mesma eficácia profilática, portanto é imprescindível que os clínicos de pequenos animais considerem todas as informações disponíveis sobre os produtos, além de sua própria experiência e observação ao decidirem o que recomendar aos seus clientes. Desde 1992, não há justificativa para um médico veterinário receitar formulações desenvolvidas e testadas para uso em bovinos Fonte: as autoras Fonte: Marcia Chame 5

6 como medicação profilática de dirofilariose canina, principalmente se forem formulações para uso injetável. Lactonas macrocíclicas são lipofílicas, logo qualquer apresentação injetável deverá ter a eficácia e a segurança determinadas para a espécie animal a que se destina. Paradoxalmente, a moxidectina, por ser fortemente lipofílica, o que a mantém por mais tempo que as outras lactonas macrocíclicas em concentrações tissulares elevadas, tem se mostrado mais eficaz em áreas de desafio muito alto. 6 Onde há grande concentração de cães portadores de microfilaremia e grandes populações de mosquitos transmissores, como em algumas partes dos Estados Unidos da América, a profilaxia da dirofilariose tem se mostrado difícil. Exatamente nessas localidades, onde o desafio é alto, é que a profilaxia deve ser realizada pela associação de procedimentos distintos, embasados em princípios diferentes. É quando o clínico responsável deve recomendar o uso de repelentes/inseticidas, associado à medicação de eleição. Portanto, nessas áreas, a profilaxia custará um pouco mais, entretanto não proteger os animais poderá significar infecção. Em áreas onde houver mais de 20% dos cães infectados por D. immitis, a estratégia de prevenção para todos os animais de companhia deve incluir medicação preventiva sistêmica para dirofilariose e coleiras ou pipetas com repelentes para afastar os mosquitos. É evidente que, nos últimos anos, as mudanças climáticas globais têm se mostrado mais do que uma ameaça; seus efeitos têm sido percebidos por todos. É nesse contexto que os animais, proprietários e médicos veterinários precisam adaptar-se rapidamente. Nas áreas tropicais, onde as altas temperaturas sempre favoreceram as populações de vetores, é provável que não ocorram alterações em médio prazo, no que se refere a vetores, agentes etiológicos e animais domésticos. Contudo, nas áreas de fronteira entre aquelas mais quentes, onde há grandes populações de vetores e aquelas onde o aquecimento global está alterando a paisagem e possibilitando a invasão por eles, é provável que infecções raras tornem-se frequentes sem serem percebidas facilmente. Assim, nessas áreas onde os animais de companhia estarão desprotegidos, as doenças transmitidas por artrópodes chegarão acompanhando a dispersão desses vetores e poderão aproximar os novos agentes etiológicos de suas famílias humanas. 7 É exatamente por isso, e porque essas doenças são desconhecidas dos médicos e dos médicos veterinários locais, que as comunidades dessas regiões precisam se conscientizar do perigo, monitorar a presença de novos vetores e de casos de infecção por esses agentes etiológicos e, principalmente, se utilizar das melhores e mais modernas estratégias profiláticas que houver à sua disposição. EM RESUMO: 1 A profilaxia de doenças transmitidas por insetos não é mais onerosa do que o tratamento das doenças. 2 A profilaxia justifica-se por garantir a saúde dos animais de companhia, evitando sofrimento desnecessário. 3 Em áreas de desafio extremo, deve-se empregar todo o arsenal profilático existente, utilizando estratégias que mesclem mecanismos de ação distintos. 4 Animais de áreas indenes e justapostas a áreas endêmicas para uma determinada doença transmitida por insetos vetores devem receber profilaxia antes que casos da doença se tornem reconhecidos localmente, uma vez que as mudanças climáticas globais ampliam as áreas de dispersão desses agentes etiológicos. 5 Cães mantidos em áreas onde houver risco de infecção por leishmaniose devem receber prevenção durante toda a vida. 6

7 Agradecimentos Ao Dr. Paulo Tabanez, Diretor do Hospital Veterinário Prontovet, Brasília/DF, pelas informações referentes aos tratamentos praticados no estabelecimento sob a sua responsabilidade técnica. Ao Dr. Renato Campello Costa, Diretor Técnico da Animália Clínica Veterinária e Pet Shop, Rio de Janeiro/RJ, não só pelas informações sobre os tratamentos que a Animália pratica, como também pelas longas discussões sobre os interesses da classe médico-veterinária de pequenos animais e seu futuro. As opiniões aqui refletidas são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Bayer. Referências: 1. One world, one health. Disponível em: acesso em 12 set Companion Animal Parasite Council. Leishmania [acesso em 16 set 2014]. Disponível em: < 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral. Normas e Manuais Técnicos; p. 4. Sykes JE, Baneth G, Petersen CA. Leishmaniosis. In: Sykes JE. Canine and feline infectious diseases. St. Louis: Saunders Elsevier, Campos JRM, Barbas CSV, Filomeno LT, Fernandez A, Minamoto H, Barbas Filho JV, et al. Human pulmonary dirofilariasis: analysis of 24 cases from São Paulo, Brazil. Chest 1997 Sep;112(3): Blagburn BL, Dillon AR, Arther RG, Butler JM, Newton JC. Comparative efficacy of four commercially available heartworm preventive products against the MP3 laboratory strain of Dirofilaria immitis. Vet Parasitol 2011 Mar 10;176(2-3): Brooks DR, Hoberg EP, Boeger WA, Gardner SL, Galbreath KE, Herczeg D, et al. Finding them before they find us: informatics, parasites, and environments in accelerating climate change. Comparative Parasitology 2014;81(2):

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