Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária em saúde entre 2008 e 2015 no Estado do Pará

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1 2266 Análise das Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária em saúde entre 2008 e 2015 no Estado do Pará Analysis of Hospitalizations for Conditions Sensitive to Primary Health Care between 2008 and 2015 in the State of Pará Análisis de las Internaciones por Condiciones Sensibles a la Atención Primaria en salud entre 2008 y 2015 en el Estado de Pará Ana Paula Oliva Reis 1 *, Márcia Maria Bragança Lopes 2, Sergio Beltrão de Andrade Lima 3, Márcia Cristina Corrêa Vasconcelos 1 RESUMO Objetivo: Analisar a série histórica das Internações por condições sensíveis a Atenção Primária em Saúde no Estado do Pará, no período entre 2008 e Metodologia: A partir de dados coletados no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde, foram analisadas as causas mais prevalentes de internações por condições sensíveis a atenção primária, tendo como unidade de estudo o Estado do Pará, dividido em suas 13 regiões de saúde, no período de 2008 a Resultados: As causas sensíveis a APS correspondem a 28,20% em relação às internações totais registradas no período analisado. Os dados mostraram redução em frequência absoluta destas internações de (2008) para (2015), bem como apresentou as principais causas de internação no período estudado, a saber: Gastroenterites Infecciosas e complicações; seguida de internações por Infecção no rim e trato urinário; e Asma. Na análise do panorama das internações, observa-se um padrão de relativo aumento, no último ano, de condições como: anemia, Infecções de ouvido, nariz e garganta, doenças pulmonares e úlcera gastrointestinal. Conclusão: Os resultados mostraram uma redução do número absoluto das internações por condições sensíveis a APS, ainda que de forma heterogênea no território analisado. Esses achados reforçam a necessidade de fortalecer a importância de intervir na melhoria do acesso e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, em especial nas regiões em que a redução foi menor. Palavras-Chave: Atenção primária à saúde, Indicadores de saúde, Hospitalização. ABSTRACT Objective: To analyze the historical series of hospitalizations for conditions sensitive to Primary Health Care in the State of Pará, between 2008 and Methodology: Based on data collected in the Hospital Information System of the Unified Health System, the causes more prevalent hospitalizations due to conditions that are sensitive to primary care, having as a unit of study the State of Pará, divided in its 13 health regions, from 2008 to Results: Sensitive causes of Primary Health Care correspond to 28.20% in relation to the total admissions registered in the analyzed period. The data showed a reduction in absolute frequency of hospitalizations from 138,818 (2008) to 119,139 (2015), as well as the main causes of hospitalization in the period studied: Infectious Gastroenteritis and complications; followed by admissions for infection in the kidney and urinary tract; and Asthma. In the analysis of the hospitalization scenario, a pattern of relative increase in the last year of conditions such as anemia, ear, nose and throat infections, lung diseases and gastrointestinal ulcer has been observed. Conclusion: The results showed a reduction in the absolute number of hospitalizations due to Primary Health Care sensitive conditions, although heterogeneous in the analyzed territory. These findings reinforce the need to strengthen the importance of intervening in improving access and quality of health actions in primary care, especially in regions where the reduction was lower. Keywords: Primary Health Care, Health Status Indicators hospitalization. 1 Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém-PA. anapaulaolivareis@gmail.com 2 Universidade Federal do Pará UFPA, Belém-PA. 3 Universidade do Estado do Pará (UEPA) e Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém-PA. DOI: /REAS292_2018 Recebido em: 4/2018 Aceito em: 5/2018 Publicado em: 10/2018

2 2267 RESUMEN Objetivo: Analizar la serie histórica de las Internaciones por condiciones sensibles a la Atención Primaria en Salud en el Estado de Pará, en el período entre 2008 y Metodología: A partir de datos recolectados en el Sistema de Información Hospitalaria del Sistema Único de Salud, se analizaron las causas más prevalentes de internaciones por condiciones sensibles a la atención primaria, teniendo como unidad de estudio el Estado de Pará, dividido en sus 13 regiones de salud, en el período de 2008 a Resultados: Las causas sensibles a APS corresponden al 28,20% en relación a las internaciones totales registradas en el período analizado. Los datos mostraron reducción en frecuencia absoluta de estas internaciones de (2008) a (2015), así como presentó las principales causas de internación en el período estudiado, a saber: Gastroenteritis Infecciosas y complicaciones; seguida de internaciones por Infección en el riñón y tracto urinario; y el asma. En el análisis del panorama de las internaciones, se observa un patrón de relativo aumento, en el último año, de condiciones como: anemia, Infecciones de oído, nariz y garganta, enfermedades pulmonares y úlcera gastrointestinal. Conclusión: Los resultados mostraron una reducción del número absoluto de internaciones por condiciones sensibles a APS, aunque de forma heterogénea en el territorio analizado. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de fortalecer la importancia de intervenir en la mejora del acceso y de la calidad de las acciones de salud en la atención primaria, especialmente en las regiones en que la reducción fue menor. Palabras clave: Atención primaria a la salud, Indicadores de salud, Hospitalización. INTRODUÇÃO O conjunto dos Princípios e Diretrizes do SUS envolve conceitos como universalidade, integralidade e equidade, além de propostas como o uso da epidemiologia para o estabelecimento das prioridades, alocação de recursos e a descentralização dos serviços para os municípios (BRASIL, 1988). Conforme define Mendes (2017) a Atenção Primária à Saúde (APS), na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde (RAS) deve configurar-se de modo a cumprir três funções: ser resolutiva a ponto de atender a 90% dos problemas de saúde mais comuns da população, que não necessariamente são os mais simples; ser coordenadora dos fluxos e contra fluxos de pessoas, produtos e informações ao longo das Redes de Atenção a Saúde (RAS); e a função de responsabilização pela saúde da população usuária que está adstrita às equipes de atenção primária. Os sistemas orientados pela APS apresentam resultados positivos em relação à oferta de melhores cuidados em saúde para suas populações, tanto no que se refere ao alcance de maior equidade e eficiência quanto em relação à continuidade da atenção e satisfação dos usuários. Os estudos recentes apontam a um consenso de que esta deve constituir-se como base do sistema de saúde com capacidade para organizá-lo em sua totalidade (MENDES, 2011), contanto que exista monitoramento contínuo de sua execução. Exatamente com o objetivo de avaliar o desempenho da atenção à saúde em um território, são utilizados indicadores de saúde que permitam identificar características das condições de saúde de uma população, de modo a promover melhor adequação entre gestão, uso de recursos e qualidade do atendimento (ALFREDIQUE et al., 2009). De especial relevância para o presente trabalho, consideram-se condições sensíveis à atenção primaria as morbidades que podem ser atendidas de forma oportuna e efetiva pela atenção primária, sem necessidade de hospitalização. E, assumindo que estas internações constituam um evento que pode ser prevenido, pode-se utilizar essas taxas de internação como uma forma complementar de avaliação do acesso, cobertura, qualidade e desempenho da atenção primária. Isso porque, elevadas taxas de internações por condições sensíveis à APS em um território podem indicar deficiências no acesso ou ineficiência dos serviços ofertados a uma população. Esse excesso de hospitalizações representa um sinal de alerta, que deve disparar mecanismos de monitoramento e avaliação para identificação da origem destes episódios. Em revista à literatura disponível, sugere-se que que as elevadas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária estejam associadas à baixa resolutividade e/ou baixa cobertura da rede assistencial em atenção primária (ALFREDIQUE et al., 2009). No Estado do Pará não existiam estudos sobre as internações por causas sensíveis a atenção primária. Pelo presente trabalho pretende-se apresentar a série histórica de internação por condições sensíveis a atenção primária e a análise de seu impacto no sistema de saúde, desde a publicação supracitada até o ano de 2015, propondo um instrumento virtual para acompanhamento e monitoramento deste indicador, capaz de ser uma ferramenta para tomadas de decisão no âmbito municipal, identificando oportunidades de melhoria no desempenho da APS.

3 2268 MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo ecológico, visto tratar-se da análise de grupos populacionais, das causas mais prevalentes de internações por condições sensíveis a atenção primária, tendo como unidade de estudo o Estado do Pará, dividido em suas 13 regiões de saúde, no período de 2008 a Os dados, secundários, foram coletados a partir da análise das Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), no período entre 2008 a A categorização das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) foi feita com base na Lista Brasileira publicada pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria SAS/MS nº 221, de 17 de abril de Para o cálculo da cobertura de equipes saúde da família em cada município e região do Estado do Pará foram utilizados dados secundários, disponibilizados no sitio eletrônico do Departamento de Atenção Básica, do Ministério da Saúde, com base no envio de informação pelo Sistema de Informação da Atenção Básica (ESUS-AB). RESULTADOS A análise dos dados permitiu a descrição da situação nacional, regional e estadual, considerando-se as internações hospitalares e cobertura das equipes saúde da família, período analisado. A análise da cobertura das equipes de saúde da família, no Brasil, exposta no Gráfico 1, demonstra uma tendência de crescimento ao longo do período estudado, onde todas as regiões seguem a mesma linha de crescimento da cobertura nacional. Entretanto, destaca-se que a região Nordeste do país está acima da média nacional, estando em 2015, com 77,35% da sua população coberta e a Região Sudeste do país com a menor cobertura populacional, estando com 49,95% de cobertura populacional. Enquanto a cobertura nacional registra ao final de 2015, 60,95% da população brasileira está coberta pela estratégia saúde da família. Acompanhando a análise do Gráfico 1, o Estado do Pará tem uma cobertura populacional, ao final de 2015, menor que a cobertura nacional que estava em 60,95%. Gráfico 1 - Porcentagem de cobertura das equipes de saúde da família, por região do Brasil, 2008 a ,72 60, ,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52, Região Norte 47,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52,75 57,72 60,33 2 Região Nordeste 70,64 70,69 72,84 72,54 72,55 75,56 76,95 77,35 3 Região Sudeste 36,93 38,07 39,95 41,88 44,24 44,34 49,51 49,95 4 Região Sul 47,83 49,37 50,83 51,72 53,69 56,51 61,43 63,52 5 Região Centro-Oeste 48,17 49,78 53,81 53,2 54,78 55,73 58,09 57,75 BRASIL 49,51 50,69 52,75 53,41 54,84 56,37 60,17 60,95 Fonte: SAGE/MS. Dados Expressos em porcentagem.

4 2269 Quando analisamos a cobertura populacional da região Norte, observamos que 60,33% da população está coberta pelas equipes de saúde da família, sendo o estado do Pará com a pior cobertura populacional da região, com 52,31% ao final de 2015 e o Estado do Acre com a melhor cobertura, 75,32% (Gráfico 2). Gráfico 2 - Cobertura das equipes de saúde da família, por Estado da Região Norte, nos anos 2008 a ,25 36,31 50,55 39,71 52,64 50,9 51,35 52,75 41,92 41,94 42,6 44,78 57,72 47,85 60,33 52, Acre 59,16 62,62 64,69 60,09 73,94 70,09 76,01 75,32 Amapá 66,57 72,56 74,88 63,03 58,09 58,06 70,76 68,88 Amazonas 49,68 49,97 50,35 48,14 47,64 48,69 53,83 56,34 Pará 36,31 39,71 41,92 41,94 42,6 44,78 47,85 52,31 Rondônia 47,82 52,31 58,44 58,05 58,62 61,22 67,31 67,48 Roraima 62,81 62,62 59,88 56,56 55,19 56,43 64,24 68,98 Tocantins 76,74 87,7 91,59 86,94 82,04 88,2 89,68 89,65 REGIÃO NORTE 47,25 50,55 52,64 50,9 51,35 52,75 57,72 60,33 Fonte: SAGE/MS. Dados Expressos em porcentagem. Quando analisamos a cobertura populacional por Região de Saúde, segundo preconizado pelo Decreto 7.508/11 e Resolução CIB/PA n. 90 de 12 de junho de 2013, temos como resultado o descrito no Gráfico 3. Este nos mostra que apesar de todas as regiões apresentarem tendência crescente de cobertura, não existe um crescimento homogêneo entre elas. Evidencia-se desta forma que, ao final de 2015, a região de melhor cobertura populacional é a Rio Caetés com 82,59%, seguida da Região Xingu com 70,25%. A região de pior cobertura populacional é a Região Metropolitana I, seguida da Região do Baixo Amazonas. A Região Metropolitana I, que engloba a Região Metropolitana de Belém, detém o maior quantitativo populacional do Estado e, com isso, a baixa cobertura, impacta significativamente na cobertura estadual. A análise das Internações por Condições sensíveis a APS seguiu a mesma metodologia da cobertura populacional, demonstrando a análise nacional, regional e estadual.

5 2270 Gráfico 3 - Cobertura das Equipes de Saúde da Família, por região do estado do Pará, 2008 a Araguaia 47,26 54,8 58,4 57,73 57,71 58,78 63,26 63,29 Baixo Amazonas 21,09 24,7 28,9 30,32 27,13 29,31 39,13 42,23 Carajás 31,47 37,34 38,38 38,18 39,05 43,94 44,76 49,47 Lago de Tucuruí 21,65 27,47 27,47 30,54 27,98 37,55 47,88 52,48 Metropolitana I 33,21 33,18 30,78 31,24 20,19 37,6 37,22 39,96 Metropolitana II 45,77 49,87 60,67 56,04 61,91 60,13 57,86 60,12 Metropolitana III 55,87 61,13 65,87 61,53 62,7 59,18 66,43 69,48 Rio Caetés 59,84 64,65 72,59 72,87 73,82 78,78 81,29 82,59 Tapajós 21,47 22,7 30,72 37,87 40,82 35,91 39,75 47,98 Tocantins 37,11 37,52 41,15 36,79 40,71 41,21 40,09 42,6 Xingu 38,48 47,9 49,05 46,32 51,08 51,54 64,81 70,25 Marajó I 22,29 26,37 31,64 31,08 25,74 26,92 24,67 51,6 Marajó II 22,9 32,99 32,86 37,49 25,8 25,39 25,88 47,47 ESTADO DO PARÁ 36,31 39,71 41,92 41,94 42,6 44,78 47,85 52,31 Fonte: SAGE/MS. Dados Expressos em porcentagem. Quando analisamos as ICSAP observamos que a proporção nacional está com tendência de diminuição, estando com 30,61% ao final de Nesta análise observamos que a Região que mais interna é a região Norte, com 36,62% e a região que menos interna é a Sudeste, com 26,74%, no último ano do período analisado (Gráfico 4). A análise dos estados da Região Norte, mostra que acompanham a tendência nacional de diminuição, porém destaca-se o Estado do Pará com o maior percentual de internação, com 41,07% e o Estado do Amapá com a menor proporção, 21,43%, no último ano do período analisado (Gráfico 5).

6 2271 Gráfico 4 - Proporção de Internações por Condições Sensíveis a APS, por região do país, 2008 a Região Norte 39,83 40,28 41,36 39,49 39,7 38,28 37,98 36,62 Região Nordeste 44 43,22 42,85 40,36 39,37 39,73 38,33 36,4 Região Sudeste 31,13 30,71 30,49 29,43 29,12 27,88 27,55 26,74 Região Sul 31,52 30,37 30,76 29,12 29,15 28,27 28,51 28,06 Região Centro-Oeste 34,18 33,68 34,32 32,85 33,18 31,84 31,39 29,36 BRASIL 35,77 35,31 35,35 33,7 33,22 32,49 31,9 30,61 Fonte: DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem. Gráfico 5 - Internações por Condições Sensíveis a APS, por Estado da Região Norte, 2008 a Rondônia 43,08 39,22 38,25 37,3 37,42 33,53 32,13 29,49 Acre 36,37 36,36 38,18 34,99 37,98 35,49 33,83 32,01 Amazonas 30,27 35,3 34,87 35,92 37,89 36,57 38,13 37,84 Roraima 32,9 36,54 30,86 31,47 25,9 26,4 25,95 27,64 Pará 43, ,29 43,65 43,77 42,89 43,03 41,07 Amapá 24,25 23,98 22,84 24,04 25,01 24,61 23,93 21,43 Tocantins 38,23 34,61 35,88 33,83 33,13 32,21 29,95 30,63 Região Norte 39,83 40,28 41,36 39,49 39,7 38,28 37,98 36,62 Fonte: DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem.

7 2272 A análise das Regiões de Saúde do estado do Pará, demonstra que a região que mais interna por condições sensíveis a APS é a Metropolitana 2 (50,99%), seguida da região Araguaia (47,14%) e Tocantins (47,13%), que se encontram com percentual muito próximo. Enquanto que a região que menos interna no Estado é o Marajó 2 com 28,49% (Gráfico 6). Gráfico 6 - Taxa das Internações por Condições Sensíveis a APS, por Região de Saúde do Estado do Pará, 2008 a Araguaia 43,69 45,13 46,86 42,35 43,02 44,31 46,7 47,14 Baixo Amazonas 40,77 41,33 40,59 37,89 37,32 35,33 33,44 30,89 Carajás 42,1 44,45 48,23 46,59 47,62 45,92 45,18 42,95 Lago de Tucuruí 45,75 46,95 45,73 43,91 48,41 49,79 44,76 43,52 Metropolitana I 43,75 45,42 48,96 42,46 42,47 42,2 40,54 38,56 Metropolitana II 50,83 51,33 57,42 56,68 55,92 51,13 53,47 50,99 Metropolitana III 48,78 46,77 47,18 47,64 49,66 47,01 47,55 43,97 Rio Caetés 34,38 34,92 39,74 37,48 36,68 38,28 39,6 35,11 Tapajós 45,38 48,1 48,22 42,7 41,94 38,31 39,12 37,69 Tocantins 46,85 44,51 45,98 45,17 42,82 43,12 42,98 47,13 Xingu 39,57 38,18 38,73 42,51 42,42 39,99 42,44 36,22 Marajó I 50,69 49,08 50,09 49,15 49,43 48,35 50,78 46,96 Marajó II 40,45 36,61 35,31 33,01 33,97 31,89 30,46 28,49 ESTADO DO PARÁ 43, ,29 43,65 43,77 42,89 43,03 41,07 Fonte: SIH/DATASUS/MS. Dados Expressos em porcentagem.

8 2273 A análise individualizada de cada condição sensível, durante todo o período em estudo, nos mostra pelo o que mais se interna no Estado do Pará. Com grande expressividade encontram-se as internações por Gastroenterites Infecciosas e complicações ( ) seguida de internações por Infecção no rim e trato urinário ( ) e Asma ( ) (Tabela 1). Quando se observa o panorama geral das internações, observa-se que há um padrão de diminuição destas internações, porém algumas delas apresentaram aumento no último ano, como anemia, Infecções de ouvido, nariz e garganta, doenças pulmonares, e úlcera gastrointestinal. Tabela 1 Causas das internações por condições sensíveis a APS, por tipo, em número absoluto, no Estado do Pará, nos anos de 2008 a Condições sensíveis a APS Total 1. Doenças preveníveis p/imuniz/condições sensív 2. Gastroenterites Infecciosas e complicações Anemia Deficiências nutricionais Infecções de ouvido, nariz e garganta Pneumonias bacterianas Asma Doenças pulmonares Hipertensão Angina Insuficiência cardíaca Doenças cerebrovasculares Diabetes melitus Epilepsias Infecção no rim e trato urinário Infecção da pele e tecido subcutâneo Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos Úlcera gastrointestinal Doenças relacionadas ao pré-natal e parto Total Fonte: SIH/DATASUS/MS A análise dos valores monetários repassados pelas internações totais e internações por CSAP estão descritos na Tabela 2 e no Gráfico 7. O que nos indica que foram gastos, no período analisado, R$ ,97 em internações por condições sensíveis a APS.

9 2274 Tabela 2 - Valores repassados para as AIH pagas por Internação por Condições Sensíveis a Atenção Primária à Saúde (ICSAP), no Estado do Pará, nos anos 2008 a 2015 Ano Nº DE INTERNAÇÕES (ICSAP) VALORES PAGOS (ICSAP) Nº TOTAL DE INTERNAÇÕES VALORES PAGOS - TOTAL DAS INTERNAÇÕES R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ , R$ ,33 Total R$ , R$ ,56 Fonte: SIH/DATASUS/MS. Gráfico 7 - Distribuição dos valores repassados por Internações totais e Internações por CSAP, no período de 2008 a 2015 no Estado do Pará. R$ ,97 R$ ,59 icsap internações totais Fonte: SIH/DATASUS/MS DISCUSSÃO Composta pelos estados Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia e Tocantins, a Região Norte apresenta a maior proporção de internações por condições sensíveis a APS no Brasil, no ano de 2015 (36,62) (GRAFICO 4). E possui, também, segundo informações do IBGE, a menor densidade populacional do país, menor PIB per capita, elevadas taxas de analfabetismo, menores coberturas de esgotamento sanitário e alta taxa de mortalidade materna e infantil, sendo a segunda região mais pobre do Brasil, depois da Nordeste (PAIM, 2012; MOURA et al., 2010). Estas condições são agravantes no desenvolvimento dessas condições de saúde (NEDEL et al. 2008; BILLINGS et al., 1996; BOTTLE et al., 2008; MAGÁN et al., 2011; FERNANDES et al., 2009). No período analisado de 2008 a 2015 foram realizadas, no Estado do Pará, internações hospitalares. As causas sensíveis a APS totalizaram hospitalizações, correspondendo a 28,20% em relação às internações totais registradas no período (TABELA 2). As ICSAP apresentaram redução em

10 2275 frequência absoluta de (2008) para (2015). A região de saúde que apresenta maior número de internações a Metropolitana 2 (50,99%), seguida da região Araguaia (47,14%) e Tocantins (47,13%), que apresentam percentual muito próximo. Enquanto que a região que menos interna no Estado é o Marajó 2 com 28,49%. (GRAFICO 6). O presente estudo demonstrou a redução dos números absolutos de ICSAP no Estado no Pará, no período analisado. Foi observada, também, a grande expressividade com que aparecem as internações por Gastroenterites Infecciosas e complicações ( ) seguida de internações por Infecção no rim e trato urinário ( ) e Asma ( ) (TABELA 1). Quando se observa o panorama geral das internações, observa-se que há um padrão de diminuição destas internações, porém algumas delas apresentaram aumento no último ano, como anemia, Infecções de ouvido, nariz e garganta, doenças pulmonares, e úlcera gastrointestinal. Conforme destacado por Nedel et al. (2008), o aumento do poder aquisitivo da população (através de programas sociais) e ampliação do número de equipes e da cobertura da Estratégia Saúde da Família pode ter favorecido a redução do número de casos de gastroenterites infecciosas e suas complicações, bem como de asma, que representarem os grupos diagnósticos mais frequentes de ICSAP no estado (TABELA 1). Precisa-se considerar que das causas apresentadas, possivelmente a gastroenterite seja a que mais recebe interferência de outros fatores que extrapolam as ações dos serviços de saúde, o que nos remete às considerações teóricas realizadas ao longo deste estudo acerca da importância de considerar os determinantes sociais no processo saúde/doença numa abordagem integral, suscitando a necessidade de ações intersetoriais. Sendo assim, entendemos que a análise das internações por gastroenterite não pode ser realizada sem a sua contextualização, considerando aspectos específicos (NEDEL et al., 2008; BILLINGS et al., 1996; BOTTLE et al., 2008; MAGÁN et al., 2011, FERNANDES et al., 2009). Embora estes fatores extrapolem o âmbito do setor saúde, a manutenção da frequência observada neste indicador reporta à necessidade de avaliar as ações de controle desenvolvidas pelos serviços existentes, assim como as estratégias de intervenção utilizadas para este controle. Nesse momento, é fundamental a compreensão por parte das equipes de saúde, da realidade vivenciada pelas famílias residentes no território adscrito (GUSMANO et al., 2006; ALFREDIQUE et al., 2009). Fica claro que a promoção da saúde envolve outros aspectos para além do setor saúde, no entanto, ter este entendimento não exime a responsabilidade do setor frente aos problemas detectados de forma a intervir de forma preventiva, evitando um desgaste maior para o setor saúde e principalmente para a internação considerada evitável (STARFIELD, 2004). Entendemos que compete ao setor saúde identificar condições de acompanhamento e vigilância do processo de adoecimento, sendo importante considerar as diferenças existentes entre a promoção e prevenção em saúde e ter acesso aos cuidados no estado da doença. Assim, para cada população, são necessárias ações e serviços de natureza e complexidade variada, atuando articulada e integralmente com diversos setores visando à redução dos riscos de doença. De acordo com a discussão proposta por O Dwyer (2009), o evidente aumento na frequência de certos diagnósticos (em específico as infecções de ouvido, nariz e garganta; infecções do rim e trato urinário; Infecção da pele e tecido subcutâneo; e doenças relacionadas ao pré-natal e parto) está relacionado a diversos fatores, inclusive a melhoria no registro nos sistemas de informação em saúde. Não obstante, devem ser também possíveis alterações na acessibilidade e/ou resolutividade da atenção primária à saúde. Podendo ser consideradas alterações na sensibilidade a esses diagnósticos e mudanças operacionais da rede de atenção (perfil dos profissionais na assistência, compromisso do gestor com a APS, entre outros). Inclusive, num contexto mais recente, a procura por serviços de urgência e emergência em detrimento da APS para tratar problemas evitáveis de saúde também pode estar causando impactos nesse resultado. Entendemos a relevância de considerar os aspectos sociais e sua influência no processo de adoecimento da população, pois a simples oferta de serviços na atenção primária não elimina os efeitos dos determinantes sociais e ambientais, embora tenham um papel importante na redução da probabilidade de hospitalizações,

11 2276 através do monitoramento adequado dos agravos existentes no território, através da atuação com medidas preventivas e de acompanhamento sistemático. Nesse contexto, é preciso reforçar o pensamento exposto por diversos autores, destacados Ansari et al., (2006; 2007); Bermudez-Tamayo et al. (2004); Saha et al. (2007); e Jia et al. (2009), para os quais, no momento em que o monitoramento e avaliação de políticas e programas de saúde ganham destaque nas três instâncias de governo, as ICSAP representam um instrumento importante, no acompanhamento das intervenções implementadas pela Saúde da Família, possibilitando apontar potencialidades e desafios que precisam ser trabalhados para sua consolidação como estratégia de fortalecimento da APS. Muito embora a promoção da saúde não constitua responsabilidade restrita ao setor saúde, mas de uma integração entre diversos setores das três esferas governamentais, os quais articulam políticas públicas que culminam com a melhoria das condições de vida da população (NEDEL et al., 2008), o que pôde ser evidenciado, quando a análise quantitativa aponta a gastroenterite como a principal causa de internação no Estado do Pará, demonstra que só investir nos serviços de saúde, na aquisição de equipamentos e construção de Unidades não é o bastante para alterar as condições de saúde da população. Esta análise nos remete, mais uma vez, ao debate sobre os determinantes sociais. No entanto, a incorporação deste debate, mesmo que essencial na interpretação dos dados apresentados, não pode desviar a importância dos serviços de saúde no processo de melhoria da qualidade de vida da população. Entendendo que esse tem um papel fundamental na redução das internações consideradas evitáveis, por meio do desenvolvimento adequado das ações, como afirmam os autores Caminal et al. (2003) e Starfield (2004). Apesar de alguns problemas permanecerem como a desigualdade das condições de saúde e no acesso à atenção a saúde, decorrentes da variação de oferta no território associada à disponibilidade de recursos; as estratégias saúde da família e agentes comunitários de saúde que se expandiram progressivamente, no país e no estado, proporcionaram melhoria no acesso aos serviços de saúde, principalmente àqueles em situação de vulnerabilidade social. Paim (2012) considera que esses programas foram estratégias governamentais para reestruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS, impulsionando o desenvolvimento da APS através do processo de descentralização com o objetivo de oferecer acesso universal, expandir a cobertura e implantar ações intersetoriais de promoção a saúde e prevenção a doenças centradas na família com ênfase ao atendimento ambulatorial em detrimento a lógica hospitalocêntrica. Apesar da não homogeneidade encontrada entre as regiões, houve uma tendência positiva em relação a equidade na utilização dos serviços públicos de saúde, indicando provável consolidação do SUS depois de duas décadas de sua implantação. Mackinko et al. (2011) acrescentam que as desigualdades na utilização dos cuidados a saúde estão diminuindo no Brasil. Paim (2012) alega que as equipes de saúde da família é um elemento compensador das desigualdades sócio econômicas e regional da atenção primária em saúde no Brasil. Esses dados remetem a redução a ICSAP em números globais, seja no Brasil, nas grandes regiões ou mesmo no Estado do Pará, em razão da expansão da estratégia Saúde da Família, conforme pode ser evidenciado nos resultados deste estudo. O que precisa ser considerado, entretanto, é que apesar dos estudos apoiarem uma redução das ICSAP em localizações em que a atenção primária a saúde apresentou uma expansão, o território brasileiro, e não diferente se aplica ao território paraense, apresenta extensa diversidade. Estas características variam desde a população, condições socioeconômicas e políticas internas de saúde. Assim, outras variáveis podem influenciar na não associação direta da ampliação da atenção primária através da ESF com o percentual das ICSAP. As condições socioeconômicas são mencionadas em diversos estudos como variáveis que influenciam nas taxas de ICSAP. Estudos também demonstram que a ampliação da atenção primária reduz as ICSAP com maior evidência em populações de baixa renda.

12 2277 Sugere-se, portanto, que embora os valores quantitativos e das proporções das ICSAP tenham apresentado tendência de redução, a ideia de cessação e/ou redução a valores mínimos, como se é desejável, possivelmente não ocorra diante dos inúmeros desafios que são impostos a efetiva consolidação da APS como ordenadora e coordenadora das Redes de Atenção a Saúde. Uma vez que os programas desenvolvidos a este fim são focais, fragmentados e com foco incipiente para as condições agudas e deficitárias em relação às condições crônicas que, na atualidade, detém a maior quantidade da morbimortalidade, seja resultante da transição sócio demográfica ou das peculiaridades loco regionais. Agregam-se a esse cenário, as consequências da crise econômica e financeira que atravessamos, que exigirá ajustes de gastos e foco nas ações prioritárias, exigindo eficiência na tomada de decisão dos gestores. Sabe-se que o acesso adequado ao cuidado em saúde e as políticas de recursos humanos que estimulem os profissionais - principalmente os médicos - a permanecerem nos serviços aliados à oferta de uma atenção clínica competente são fatores efetivos já reconhecidos na redução das internações. No caso da utilização de um indicador indireto para avaliar os serviços de APS cuja população tem maior carga de doenças e é mais vulnerável do ponto de vista socioeconômico, o monitoramento deve ser contínuo e sistemático, em séries temporais e deve servir para o planejamento e gestão dos serviços de saúde pelas autoridades locais, regionais e nacionais, tanto em busca de um padrão de qualidade, como para tomar decisões e corrigir rumos. Índices elevados de internações por condições sensíveis à atenção primária geram custos altos que dificultam investimentos e custeio de outras ações em saúde, gerando sobrecarga nos demais níveis de atenção à saúde, além de tornar indisponíveis leitos hospitalares que deviam ser destinados ao cuidado por causas diversas. As políticas de saúde devem centrar-se na abordagem das causas das desigualdades em saúde e concentrar esforços na redução das exposições de risco, no apoio aos comportamentos saudáveis, na redução da severidade das condições crônicas e em atenuar os efeitos da privação socioeconômica (STARFIELD, 2004). O acesso à Estratégia Saúde da Família, presente em áreas de maior risco social, está associada à redução de internações preveníveis por condições agudas, mostrando a importância da APS na redução das iniquidades. Por outro lado, mostra a necessidade de melhorar o manejo das doenças crônicas pela APS, com intervenções reconhecidamente efetivas para o controle dessas doenças, seus fatores de risco e complicações. As ações que devem ser incorporadas na rede de serviços para impactar nas condições crônicas são multifacetadas e multiprofissionais, e exigem um número maior de pacientes sob controle para reduzir a morbi-mortalidade por essas causas. Por outro lado, as condições agudas prevalentes, como é o caso das pneumonias, deve ter seu diagnóstico e gravidade avaliados num tempo correto para evitar óbito na população mais vulnerável. As internações hospitalares por condições sensíveis à APS, numa população com acesso à APS podem ser utilizadas para apontar o quanto as intervenções de efetividade e eficiência já comprovada estão sendo conduzidas adequadamente e se estão atingindo a população mais vulnerável (MENDES, 2011). Num contexto de desigualdades, a APS deve proporcionar o equilíbrio entre as duas principais metas de um sistema nacional de saúde, que é melhorar a saúde da população e promover a equidade (STARFIELD, 1998). Portanto, ainda faltam informações consistentes sobre o assunto em nosso país. Isso se torna extremamente evidente quando tentamos analisar um território amplo e com tanta diversidade como o Brasil. Faz-se necessária a intensificação dos estudos referentes a ICSAP. Em tese, as prováveis implicações das condições de vida das famílias, exigem das equipes de saúde envolvidas no cuidado o uso de caminhos não convencionais baseados em protocolos, evidenciando a necessidade da conformação de novas estratégias de cuidados factíveis. Esta perspectiva ancora-se na identificação das necessidades em saúde, cuja abordagem demanda uma análise conjunta de aspectos individuais e coletivos, evidenciando a relevância da identificação dos determinantes sociais que refletem nas formas de adoecimento e morte da população (MENDES, 2012) e, consequentemente, nas ICSAP. Contudo, os resultados encontrados não impedem a interpretação da forma que se deve intervir nessa realidade, objetivando a redução das ICSAP e, automaticamente, na economia gerada com a queda desse indicador. Esta economia, conforme discutido por Ferreira et al. (2014), pode contribuir para a melhor alocação

13 2278 dos recursos em saúde e refletir positivamente sobre os indicadores de saúde da população adstrita a um território sanitário. A alocação destes recursos economizados pode se dar por meio do investimento da própria Atenção Primária à Saúde, melhorando o acesso da comunidade, aumentando a cobertura da Estratégia Saúde da Família, capacitando os profissionais para o atendimento baseado na determinação social da saúde, entre outros. Desta forma o uso de indicadores na gestão dialoga com a necessidade de estabelecer estratégias de mensuração do desempenho e investir na qualificação e mobilização do corpo técnico e gerencial, bem como na melhoria da informação. Entre essas estratégias o monitoramento e a avaliação do desempenho apresentam papel de destaque. Estes são entendidos como estratégias complementares que permitem dotar a gestão de maior responsabilidade, transparência e qualidade. Os sistemas de gerenciamento de desempenho, de forma geral, requerem articulação entre as atividades de monitoramento e de avaliação, de forma que permitam melhorar a governança e as práticas administrativas. O monitoramento do desempenho recebe papel de destaque enquanto atividade inerente ao processo gerencial e é entendido como prática reflexiva de acompanhamento das intervenções, que permite uma apreciação continuada dos programas governamentais de modo a prover a administração de informações sintéticas que subsidiem o processo de tomada de decisão (MENDES, 2011). Na literatura, pouco se discute sobre a prática e o uso do monitoramento. A maioria dos trabalhos está relacionada à avaliação de programas, serviços e sistemas de saúde. O monitoramento, por vezes, fica restrito a uma etapa anterior ou de subsídio à avaliação, sendo pouco exploradas suas potencialidades e perspectivas de uso na gestão em saúde. Portanto, este estudo avançou ao propor uma reflexão sobre o perfil das ICSAP e a magnitude dos gastos com estas internações no estado, evidenciando a necessidade e urgência da análise conjunta entre estes dados e os determinantes sociais desta população. Dessa forma, sugere-se que o financiamento adequado da APS contribuirá com a redução das ICSAP, porém há que atentar para os outros setores governamentais que incidem sobre a saúde, reunindo uma assistência integral e resolutiva com potencialidade na diminuição dos gastos desnecessários com a saúde pública. Foi considerada como especial limitação do presente estudo as questões relacionadas à fonte secundária para coleta de dados, no caso a base do SIH/SUS. Embora seja a base oficial e a qualidade das informações disponíveis venha melhorando em função das constantes incorporações tecnológicas, é preciso cautela na interpretação dessas informações, dado que: (1) o mesmo não considera as internações em unidades hospitalares sem vínculo com o SUS (ignorando um quantitativo aproximado em 30% das internações no país); (2) não é possível filtrar a contagem cumulativa de internações de um mesmo paciente pela mesma causa; e (3) pela possibilidade de falhas na codificação da causa de internação (fator humano), capazes de interferir nos resultados do indicador. CONCLUSÃO Os indicadores de saúde são instrumentos para a gestão em termos de avaliação, monitoramento e planejamento de ações. Aqui, em especial, observou-se o indicador de proporção de internações por condições sensíveis a APS como forma de avaliar a resolutividade do primeiro nível de atenção no nosso Estado. As ICSAP são importantes para o monitoramento e avaliação da atenção básica, bem como de todo o sistema de saúde, uma vez que permite a observação de possíveis problemas no acesso e na qualidade dos serviços de saúde. Desse modo, contribui para a efetiva discussão dos princípios e das diretrizes do SUS, quais sejam, integralidade, acessibilidade, universalidade, bem como a intersetorialidade. Nesse sentido, ele pode contribuir para a reflexão dos limites e das possibilidades da prática, tanto dos profissionais envolvidos na assistência a saúde, quanto daqueles responsáveis pela gestão das políticas locais, regionais e nacional de saúde.

14 2279 Embora ainda alarmante, a redução da quantidade de ICSAP no Estado do Pará ficou clara nos resultados apresentados. É preciso continuar monitorando esse indicador, especialmente para a busca de investimentos e/ou mudanças de estratégia que possam melhorar os resultados (atualmente heterogêneos) e todas as regiões de saúde. A análise feita sugere que os resultados alcançados são decorrentes dos investimentos crescentes na Estratégia Saúde da Família. Portanto, é importante continuar investindo na melhoria do acesso e da qualidade das ações de saúde na atenção primária, especialmente nas áreas em que a redução (dos resultados do indicador) foi menor. Assim, previne-se a demanda excessiva e se evitam custos desnecessários com a assistência de média e alta complexidade do SUS. Este estudo comprova sua relevância na medida em que permitiu quantificar e qualificar o perfil das ICSAP, permitindo reflexões sobre a magnitude dos gastos com estas internações no estado, evidenciando a necessidade e urgência da análise conjunta entre estes dados e os determinantes sociais desta população. A diversidade e complexidade da situação de saúde observáveis na extensão territorial do Pará indicam a necessidade de novas pesquisas, mais abrangentes e diversificadas, que considerem especificidades regionais, além de justificar a institucionalização da avaliação das ações de atenção primária por parte dos gestores de saúde, nas diversas esferas de governo. REFERÊNCIAS 1. ALFREDIQUE ME, BONOLLO PF, DOURADO I et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP Brasil). Cad Saúde Pública, 2009; 25(6): ANSARI Z, LADITKA JN, LADITKA SB. Access to health care and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions. Med Care Res Rev Dec; 63(6): ANSARI Z. The concept and usefulness of ACSC as indicators of quality and access to PHC. Aus J Prim Health. 2007; 13(3): BERMÚDEZ-TAMAYO, C MÁRQUEZ-CALDERÓN S, RODRÍGUEZ DEL ÁGUILA MM et al. Características organizativas de la atención primaria y hospitalización por los principales ambulatory care sensitive conditions. Aten Primaria. 2004; 33(6): BILLINGS J, ANDERSON GM, NEWMAN LS. Recent findings on preventable hospitalizations. Health Aff. Millwood, 1996; 15(3): BOTTLE A, MILLET C, XIE Y et al. Quality of primary care and hospital admissions for diabetes mellitus in England J Ambul Care Manage, 2008; 31(3): CAMINAL J, STARFIELD B, CASANOVA C. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. Eur.J.Public Health. 2004; 14(3): FERREIRA JBB, BORGES MJC, SANTOS LL. Internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde em uma região de saúde paulista, 2008 a Epidemiol. Serv. Saúde, 2014; 1(23): FERNANDES VB, CALDEIRA AP, FARIA AF et al. Hospitalizations sensitive to primary care as an evaluation indicator for the Family Health Strategy. Rev Saude Publica, 2009; 43(6): GUSMANO MK, RODWING VG, WEISZ D. A New Way To Compare Health Systems: Avoidable Hospital Conditions In Manhattan And Paris. Health Affairs, 2006; 25(2): JIA H, CHUANG HC, WU SS et al. Long-term effect of home telehealth services on preventable hospitalizations use. JRRD. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2009; 46(5): MACINKO J, OLIVEIRA BD, TURCI MA. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, Am J Public Health. 2011; 101(10): MAGÁN P, ALBERQUILA A, OTERO A et al. Hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions and quality of primary care: their relation with socioeconomic and health care variables in the Madrid regional health service (Spain). MedCare, 2011; 49(1): MENDES EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011, 554 p. Acessado e: 18 de agosto; Disponível em: 095&alias=1402-as-redes-atencao-a-saude-2a-edicao-2&Itemid= MENDES EV. O acesso à Atenção Primária. Brasília: CONASS, 2017, 171 p. Acessado em: 18 de agosto de 2018; Disponível em: MOURA BLA, CUNHA RC, ROSANA, A et al. Principais causas de internação por condições sensíveis à atenção primária no Brasil: uma análise por faixa etária e região. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010; 10(1): NEDEL FB, FANCHINI LA, MARTIN-MATEO M. Programa Saúde da Família e condições sensíveis à atenção primária, Bagé (RS). Rev Saude Publica, 2008; 42(6): PAIM JS. Atenção Primária a Saúde: uma receita para todas as estações? Saúde em Debate, 2012; 36(94): SAHA S, SOLOTAROFF, R; OSTER, A; BINDMAN, AB. Are preventable hospitalizations sensitive to changes in access to primary care? The case of the Oregon Health Plan. Med Care 2007; 45(8):